Р Е Ш Е Н
И Е № 629
гр.Пловдив, 15.11.2019
г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, ХVІ гр.с., в открито съдебно
заседание на петнадесети октомври две хиляди и деветнадесета година, в състав
СЪДИЯ:
Росица Кюртова
секретар: Мая Крушева,
като разгледа докладваното от съдията т.дело №415
по описа на съда за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Съдът е сезиран с обективно
съединени искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД и чл.86, ал.1 ЗЗД.
Ищецът “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., твърди, че е лечебно
заведение за болнична помощ, регистрирано по съответния ред и имащо разрешение
от МЗ да осъществява лечебна дейност. Ответното юридическо лице съответно
осъществява дейностите по задължително здравно осигуряване съгласно ЗЗО.
Регионална структура на НЗОК е Районната здравно осигурителна каса със седалище
в гр.Пловдив – второстепенен разпоредител с бюджетни средства. Твърди, че между
ищеца, от една страна, и ответника, чрез директора на РЗОК Пловдив, е сключен
договор №162313/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
с който ответникът се е задължил да заплаща за извършената от ищеца и отчетена
болнична медицинска помощ в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Твърди,
че ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, оказана през месеците април, юни, ноември,
декември 2016 г. и март 2017 г., като дължими са сумите: 21 799 лв. по дебитно
известие №1756/09.06.2016 г. и ф-ра №1752/30.05.2016 г. за м.04.2016 г.; 965
лв. по дебитно известие №1772/08.07.2016 г. и ф-ра №1770/08.07.2016 г. за
м.06.2016 г.; 5 773 лв. по дебитно известие №1890/12.12.2016 г. и ф-ра
№1851/09.12.2016 г. за м.11.2016 г.; 345 лв. по дебитно известие
№1891/12.12.2016 г. и ф-ра №1852/09.12.2016 г. за м.11.2016 г.; 31 808 лв. по
дебитно известие №1898/11.01.2017 г. и ф-ра №1892/11.01.2017 г. за м.12.2016
г.; както и 620 лв. по дебитно известие №1921/11.04.2017 г. и ф-ра
№1916/11.04.2017 г. за м.03.2017 г., като общо дължимата сума е 61 310 лв.
Твърди, че посочените дебитни известия и фактури са издадени след извършени
проверки от РЗОК Пловдив по изпълнение на договорения пакет болнична помощ и
след съобразяване с резултатите от проверките, за които са съставени
констативни протоколи от 01.07.2016 г., 02.12.2016 г., 29.12.2016 г. и
31.03.2017 г. Поддържа, че са налице всички договорени предпоставки за заплащане
на извършените дейности, съответно липсват основанията, предвидени в договора,
за отхвърляне на плащането. Развива подробни съображения в тази насока,
базирайки се на нормите на чл.52, ал.1 от Конституцията на Република България;
чл.2, ал.1, чл.4, чл.5, т.5, чл.45, ал.2 и чл.55а ЗЗО; Закон за бюджета на НЗОК
за 2016 г.; Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2
ЗБНЗОК за 2016 г. Поддържа, че клаузите от договора, въвеждащи лимит за
заплащане на медицинската помощ, са нищожни поради противоречие със закона и
добрите нрави – лечебното заведение оказва здравна помощ на осигурени лица, при
които своевременното диагностициране и лечение е от значение за запазване и подобряване
здравето на пациентите. Лишаването на лечебното заведение от възможността да
оказва своевременна медицинска помощ, какъвто би бил резултатът от незаплащане
на „надлимитната“ помощ, според ищеца влиза в противоречие с правото на живот
на пациента, прогласено в чл.28 от Конституцията. По-нататък се твърди, че ответникът
е в забава, поради което освен горепосоченото неплатено възнаграждение дължи и
обезщетение за забава в размер, уточнен конкретно по фактури, общо 15 907 лв.
за период от падежа по всяка фактура до 23.05.2019 г. Въз основа на горното е
формулиран петитум на следните искове: за заплащане на сумата от общо 61 310
лв. по горепосочените дебитни известиия и фактури, дължима за извършена
болнична помощ по клинични пътеки през месеците април, юни, ноември, декември
2016 г. и март 2017 г., ведно с мораторно обезщетение в размер общо 15 907 лв.
за период от падежа по всяка фактура до 23.05.2019 г. и ведно със законна лихва
за забава, считано от 24.05.2019 г. до окончателното плащане.
Ответникът Национална
здравноосигурителна каса (НЗОК), седалище и адрес на управление гр.София,
ул.“Кричим“ №1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., оспорва исковете. Не
оспорва сключването на процесния договор и предмета на същия. Възразява, че
ищецът претендира заплащане на дейности, надвишаващи стойността на лимитите (на
утвърдения болничен бюджет, определен по реда на Закона за бюджета на НЗОК).
Възразява, че закупува медицинска помощ в рамките на обемите, определени в
Националния рамков договор за съответната година и в съответствие с параметрите
на разходите по бюджета на НЗОК. Възразява, че заплаща отчетената дейност в
рамките на установените лимити, посочени в Приложение №2 към процесния договор.
Дейността в рамките на лимитите, договорени с договора и допълнителни
споразумения към него, е изцяло заплатена, поради което оспорва да е неизправна
страна по договора. Твърди, че ежемесечно е изпращано месечно известие,
подписано с усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или
упълномощено лице, съгласно чл.17, ал.11 от Методиката за заплащане дейностите
по БМП по приложение 2Б от ПМС №57/2015 г., с което лечебното заведение е
уведомявано за неговата надлимитна дейност. Оспорват се доводите, че
индивидуалният договор е в противоречие със ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица. Прави и възражение за изтекла погасителна давност по
чл.111, б.в) ЗЗД. По изложените съображения счита исковете за неоснователни и
моли същите да бъдат отхвърлени. Претендира разноски.
В допълнителната
исковата молба ищецът оспорва възражението за погасителна давност, счита същото
за неоснователно. Поддържа, че извършваната лечебна дейност от съответното
лечебно заведение не е ограничена нито от закона, нито от договора, поради
което и задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези лечения по силата на
здравното осигуряване. Твърди, че в договора не е предвидено задължение за
лечебното заведение като изпълнител на болнична медицинска помощ след
изчерпване на лимита да поеме направените разходи за лечение на
здравноосигурени лица. Оспорва възражението на ответника, че Приложение №2
определя границата на отговорност по НЗОК и сочи, че същото противоречи на
договора. Оспорва и възражението, че отказът да заплати претендираните от ищеца
суми е наложен от ограничения финансов ресурс, с който НЗОК разполага съобразно
ЗБНЗОК за 2016 г.
В отговор на допълнителната
исковата молба ответникът заявява, че подържа своите възражения. Поддържа, че
отказът на НЗОК за увеличаване на месечните лимити подлежи на съдебен контрол,
а такъв не е проведен от ищеца, поради което и предвид факта, че срокът на
действие на договора е изтекъл, счита иска за неоснователен. Твърди, че е
изправна страна по сключения договор, както и че е заплатил уговореното, което
е още едно основание за отхвърляне на иска.
Съдът, като прецени
събраните по делото доказателства, поотделно и в съвкупност, намира за
установено следното от фактическа страна:
Не се спори, че ищецът е
лечебно заведение за болнична помощ и през 2016 и 2017 г. е извършвал болнична
медицинска помощ. Ответникът от друга страна съгласно чл.6, ал.1 ЗЗО е
юридическо лице с предмет на дейност осъществяване на задължителното здравно
осигуряване.
Установява се, че между ищцовото
дружество и ответника, представляван от директора на РЗОК, е сключен договор
№162313/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Ищецът
е изпълнител по договора, който се задължава да оказва на здравноосигурени
лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. (за акушерска
помощ по чл. 82, ал.1, т.2 ЗЗ) и на лицата по § 7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г.,
болнична помощ по клинични пътеки, посочени конкретно в договора, а ответникът
е възложител, който се задължава да заплаща на изпълнителя дейностите, визирани
в договора. Според чл.5 от договора изпълнителят е длъжен да осигури
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по отношение
здравноосигурените лица съгласно условията в НРД за 2015 г., да разполага по
всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти и да не
изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, предмет
на договора. В чл.28 и сл. от договора е предвидено, че дейностите се заплащат
след представяне от изпълнителя на първични медицински и финансовоотчетни
документи, изчерпателно посочени. Документите се представят ежемесечно до осмия
работен ден на месеца, следващ месеца на дейността. Възложителят заплаща за
извършена и отчетена дейност ежемесечно след проверка на документите. В
договора е уреден е редът за отчитане на дейностите, както и задължение на
възложителя да изпраща на изпълнителя месечно известие, даващо информация за
потвърдената за заплащане дейност, съответно отхвърлената за заплащане дейност
и основанията за отхвърляне. В чл.32, ал.13, т.т.1-6 от договора са уредени
основанията за отхвърляне на заплащане, в това число основание за това е „дейност,
надвишаваща стойността по чл.42“. В чл.35 от договора е уговорено, че
плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Според чл.42, ал.1 от договора стойността по
финансово-отчетните документи по чл.28 и чл.52, ал.1 не следва да надвишава
размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015
г., посочени в приложение №2. Според чл.42, ал.4 отхвърлената от заплащане
медицинска дейност, надвишаваща стойността по ал.1 и посочена в месечното
извлечение, се заплаща от възложителя с решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Прието е като
доказателство по делото допълнително споразумение №33/27.05.2016 г. към горния
договор, с което същият се изменя и допълва във връзка с приемането на Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от Закона за
здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна
касa (ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г.). Със споразумението са въведени промени
относно клиничните пътеки, по които се осъществява дейността, заплащана от
възложителя. Предоговорени са цените на дейностите по клинични пътеки. Създаден
е нов раздел VІ „Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ“ – чл.31 и сл., с който е договорено ежедневно електронно
отчитане от изпълнителя на оказаната за денонощието дейност, включена в
предмета на договора. Уговорено е, че възложителят не заплаща за дейност, която
не е подадена в електронния отчет. След окончателна обработка на данните от
дневните отчети, на седмия ден от края на отчетния месец, РЗОК изпраща по
електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от
заплащане дейност и основанията за отхвърляне – чл.31, ал.10. Основанията за
отхвърляне на плащането са изброени в чл.31, ал.12. В чл.32 са посочени
първичните медицински и финансовоотчетни документи, които следва да бъдат
представени от изпълнителя за извършване на плащане от възложителя. След
допълнителното споразумение чл.33, ал.1 от договора придобива следното
съдържание: „Възложителят определя стойности на дейностите за болнична
медицинска помощ, съобразно Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4,
ал.1 и ал.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г., приети на основание чл.4,
ал.3 от ЗБНЗОК за 2016 г. от Надзорния съвет на НЗОК.“ Уговорено е в чл.34,
ал.1 от договора, изменен с цитираното допълнително споразумение, че
възложителят закупува от изпълнителя дейности съгласно този договор в рамките
на стойностите и обемите, определени по чл.33. Уговорено е месечните стойности
на заплащаните дейности да се определят в Приложение №2 към договора. Уговорено
е също така потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия в месечните
известия по чл.31 да са в рамките на стойностите за съответния месец в
Приложение №2 към договора. Според уговореното в чл.37, ал.3, в месечните
известия по чл.31 възложителят посочва дейностите и медицинските изделия,
отхвърлени поради надвишаване на стойностите за съответния месец в Приложение
№2 към договора. В чл.39, ал.2 от изменения със споразумението договор е
предвидено, че при извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност в приложение №2, изпълнителят подава
в сроковете за отчитане по чл.31, ал.10 писмено заявление до възложителя за
увеличаване на месечната стойност и посочва причините за допускане извършването
на такива хоспитализации. В този случай възложителят извършва проверка на
цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя, след което изготвя доклад до управителя
на НЗОК с мотивирано искане за корекции на стойностите, който се внася за
разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК, който според чл.40, ал.2 и ал.3 от
договора утвърждава корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска
помощ на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за болнична помощ на национално ниво и взема
решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на
потвърдените дейности. В този случай съгласно чл.41, ал.1, т.2 от договора не
се прилага редът по чл.4, ал.2, предвиждащ заплащане на лихва за забава, в
случай че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност
в сроковете, определени в договора. Според уговореното в чл.43, ал.1 възложителят
заплаща ежемесечно договорената, извършената и отчетена дейност след проверка
на документите по чл.32. Уговорено е плащането да се извършва по реда,
предвиден в Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на
Националната здравноосигурителна касa – чл.43, ал.3 от договора.
Представени са като
писмени доказателства допълнителни споразумения към горния договор, с които се
приема и актуализира приложение №2, неразделна част от договора, което отразява
утвърдените от НС на НЗОК стойности на дейностите за болнична помощ за
месеците, обхванати от ищцовата претенция.
Установява се, че ищецът
е издател на следните дебитни известия към фактури с получател РЗОК Пловдив: дебитно
известие №1756/09.06.2016 г. на стойност 21 799 лв. към ф-ра №1752/30.05.2016
г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки през м.април 2016 г.; дебитно
известие №1772/08.07.2016 г. на стойност 1 165 лв. към ф-ра №1770/08.07.2016 г.
за извършена болнична помощ по клинични пътеки през м.юни 2016 г.; дебитно
известие №1774/15.07.2016 г. на стойност 200 лв. към ф-ра №1770/08.07.2016 г.
за извършена болнична помощ по клинични пътеки през м.юни 2016 г. (няма спор,
че сумата 200 лв. по това известие е платена на ищеца); дебитно известие
№1890/12.12.2016 г. на стойност 5 773 лв. към ф-ра №1851/09.12.2016 г. за извършена болнична
помощ по клинични пътеки през м.ноември 2016 г.; дебитно известие №1891/12.12.2016
г. на стойност 345 лв. към ф-ра №1852/09.12.2016 г. за извършена болнична помощ
по клинични пътеки през м.ноември 2016 г. (ищецът признава, че сумата 345 лв.
по това дебитно известие му е платена от ответника); дебитно известие №1898/11.01.2017 г. на
стойност 46 253 лв. към ф-ра №1892/11.01.2017 г. за м.12.2016 г.; дебитно
известие №1900/18.01.2017 г. на стойност 13 755 лв. към ф-ра №1892/11.01.2017
г. за м.12.2016 г.; дебитно известие №1901/18.01.2017 г. на стойност 345 лв.
към ф-ра №1892/11.01.2017 г. за м.12.2016 г.; дебитно известие №1902/18.01.2017 г. на стойност
345 лв. към ф-ра №1892/11.01.2017 г. за м.12.2016 г. (няма спор, че сумата от
общо 14 445 лв. по последните три дебитни известия е платена на ищеца);
както и дебитно известие №1921/11.04.2017 г. на стойност 620 лв. към ф-ра
№1916/11.04.2017 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки през м.март
2017 г. Всеки от горепосочените документи е придружен от спецификация за
извършената болнична дейност.
Представени са писмени
искания от ищцовото дружество до директора на РЗОК за заплащане на извършената
от лечебното заведение дейност по горепосочените спецификации и дебитни
известия.
Установява се от
приложените по делото заповеди и протоколи на РЗОК Пловдив, че в периода от
29.06.2016 г. до 31.03.2017 г. трикратно е възлагана и извършвана проверка по
изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ за процесния период
от време, като нарушения по тази част от проверката не са били констатирани.
Установява се, че на
17.01.2017 г. е прието Решение №РД-НС-04-11 на Надзорния съвет на НЗОК, с което
е решено: 1.) да се закупи отчетената дейност на изпълнителите на болнична
медицинска помощ, които имат отчетена и незаплатена дейност по клинични пътеки,
клинични процедури и амбулаторни процедури и приложените по тях медицински
изделия, извършени през периода м. април 2016 г. - м. ноември 2016 г., чиято
стойност надвишава утвърдените стойности по Приложение 2 към сключените
договори със съответните изпълнители.; 2.) възлага на управителя на НЗОК да
разпореди на директорите на РЗОК в срок до 23.01.2017 г. да изпратят доклади,
съгласно чл.221, ал.15 от Решение № РД-НС-04- 24-1/29.03.2016 г. на Надзорния
съвет на НЗОК, за резултатите от извършените проверки и да заявят необходимите
средства за потвърдените при проверките стойности на незаплатената дейност.; 3.)
проверените и потвърдени стойности, съгласно докладите и заявките по т.2 от
настоящото решение, да бъдат изплатени след приемане от Надзорния съвет на НЗОК
на месечно разпределение на средствата по бюджета на НЗОК за 2017 г., в месеца
в който са осигурени заявените средства по т. 2 от настоящото решение. 4.) сумите
на заплатените по т.3 от настоящото решение медицински дейности и медицински
изделия да се добавят към съответните стойности в Приложения №2 към
индивидуалните договори на изпълнителите на болнична медицинска помощ в месеца,
в който е извършено плащането от РЗОК.
При така установената
фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното:
Между страните е
възникнало правоотношение по договор за извършване на медицинска дейност срещу
заплащане, по който бенефициенти са трети здравно осигурени лица. През месец
април 2016 г. е действащ договора от 19.02.2015 г. със съдържанието,
представено по делото, а за останалата част от исковия период – за месеците
юни, ноември, декември 2016 г. и март 2017 г. – същият договор, но изменен с
цитираното по-горе допълнително споразумение от 27.05.2016 г. Уговорено е
задължение за изпълнителя да осигурява ежедневна 24-часова медицинска помощ по
отношение лицата, потърсили такава. Същевременно възложителят се е съгласил да
заплаща за дейностите ежемесечно в рамките на предварително определени
стойности (наричани от страните лимити). Няма спор между страните, че ищецът
през посочените в исковата молба месечни периоди е извършил надвишаваща
уговорените лимити медицинска дейност по клинични пътеки, включени в основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Няма спор, че е отчел
същата дейност. Няма спор и за стойността на тази т.нар.“надлимитна дейност“,
посочена в исковата молба по периоди. Не се спори за това, че възложителят за
същите периоди е изпращал на изпълнителя месечни известия, с които е отхвърлил
посочената дейност от заплащане по причина, че същата е свръх уговорената в
договора стойност. Установява се, че ищецът е отправил до ответника мотивирано
искане за коригиране на стойността за всеки от посочените периоди, както и, че
за същите са извършени проверки относно извършването и отчитането на дейността,
при които не са констатирани нарушения. Последното е видно и от представените
по делото писмени доказателства. Предмет на спора е каква
сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на
заплащане от НЗОК – дали само стойността в рамките на т.нар.“лимити“ или цялата
стойност на извършените от лечебното заведение дейности, включени в основния
пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. По този въпрос съдът намира следното:
Съгласно чл.52, ал.1 и
ал.2 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон. Този закон е Законът за здравното осигуряване. С чл.4 ЗЗО
е гарантирано право на здравноосигурените лица на свободен достъп до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса. Според чл.2, ал.1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по
управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни
вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения – районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Последният за 2016 г.
е приет със Закон за бюджета на НЗОК за 2016 г., където в чл.1, ал.2 са приет
общият размер на разходите за дейността по здравно осигуряване. Прието е в чл.4
от същия закон, че в рамките на общата стойност на разходите НЗОК утвърждава за
всяка районна здравноосигурителна каса (РЗОК) годишна обща стойност на
разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци, и разпределя
договорените годишни обеми по чл.55, ал.2, т.3а от Закона за здравното
осигуряване на видовете медицинска помощ по районни здравноосигурителни каси.
Според чл.4, ал.1, б.в) от същия закон НЗОК има правомощие да анализира и
коригира разпределените обеми в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до
размера на договорения в Националния рамков договор годишен обем медицински
дейности. Съгласно чл.3, ал.3 ЗБНЗОК, условията и редът за наблюдение, анализ и
контрол по изпълнението на обемите по чл.55а ЗЗО и стойностите се определят в
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2016 г., а ако не е
приет такъв – в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване.
Съответно чл.55а ЗЗО в редакцията му към процесния период от време гласи, че
НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ
по чл.55, ал.2, т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови
договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК,
определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година.
За 2016 г. не е приет
Национален рамков договор, действа този за 2015 г., както и цитираното в
допълнителното споразумение между страните Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016
г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 ЗЗО на НС НЗОК (ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г.)
Съгласно чл.5 от Решението НЗОК закупува видовете медицинска помощ по чл.45, ал.1 ЗЗО по обеми и цени, определени в Решението. Медицинската помощ по ал.1 е
определена като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. В гл.ІV от
Решението е приета финансовата рамка на здравноосигурителните плащания в
определен размер, като е предвидено, че размерът на средствата може да се
променя със средства от "Резерв, включително за непредвидени и неотложни
разходи" или други средства по реда на ЗБНЗОК за 2016 г. и за 2017 г. В
раздел VІ от Решението са уредени обемите и цените на закупуваните от НЗОК
дейности в болничната медицинска помощ. Съгласно разпоредбите на чл.199 от
Решението, НЗОК закупува медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО в рамките на
обемите по чл.193 – 198 и в съответствие с бюджета на НЗОК за 2016 г. и 2017 г.
НЗОК извършва текущо
наблюдение и анализ за изпълнението на обемите, както и за изпълнение на
бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания към 31.08.2016 г., към
31.12.2016 г. и към 31.03.2017 г. В случай че при анализа по ал. 2 се установи превишение
или неизпълнение на обемите по определени здравноосигурителни плащания, НС на
НЗОК приема решение с коригирани обеми в рамките на оставащите средства по
бюджетния параграф за здравноосигурителни плащания за БМП.
В аспекта на горните
норми, съдът намира, че, за да се гарантира на здравноосигурените лица
въведения с основния закон и със ЗЗО свободен достъп до болнична медицинска
помощ и за да се осигури на всяко осигурено лице т.нар. „основен пакет“
медицински дейности, който да бъде гарантиран от бюджета на НЗОК, плащането на
предоставената на гражданите помощ от типа, описан в чл.45 ЗЗО (основния пакет)
е задължително, като това плащане следва да се извърши в полза на изпълнителите
на болничната помощ за сметка бюджета на НЗОК. На това задължение за плащане
съответства задължението на изпълнителите на болнична помощ, въведено с
индивидуалните договори, в т.ч. с процесния договор, да оказват такава
непрекъснато на всяко здравно осигурено лице, а на неосигурените – при
определени със закон обстоятелства. Както в договора, така и в нормативните
актове, цитирани по-горе, са заложени определени обеми на дейностите, подлежащи
на заплащане периодично. Ето защо съдът намира, че договорът не противоречи на
закона и клаузите от същия, въвеждащи т.нар.“лимити“, не са нищожни. Последното
обаче не означава, че възражението на ответника за това, че същият е длъжен да
заплаща само в рамките на лимитите, е основателно. Напротив, както в цитираните
по-горе актове, така и в индивидуалния договор, е предвидено задължение на
възложителя да заплаща и дейностите, надхвърлящи определените обеми, които
дейности попадат в рамките по чл.45 ЗЗО. Въведена е процедура за това,
включваща искане от изпълнителя, контрол от страна на възложителя, анализ и
коригиране на обемите и плащанията с решение на НС на НЗОК. Или, и според
закона, и според договора възложителят е задължен да заплати за тези дейности, но
това заплащане е предвидено да стане по друг ред и в по-късен момент, различен
от обичайния падеж на месечното задължение, касаещо дейностите в рамките на
уговорените обеми. Което е разбираемо, с оглед факта, че цялата дейност по
здравно осигуряване и изпълнение на медицинска помощ по отношение осигурените
лица е ограничена предварително с определен размер на разходите, въведен със
Закона за бюджета на НЗОК. В последния закон, както и в останалите цитирани
нормативни актове, е въведен механизъм за коригиране на обемите от дейности,
поради което същите подлежат на заплащане, независимо от това дали са в рамките
на прогнозните обеми, заложени в договора, или извън тях. В тази насока са и
разпоредбите на чл.25 и чл.26 ЗЗО, според които в бюджета на НЗОК задължително
се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи, като със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. От
посоченото следва извод, че в законодателството е създадена възможност за
заплащане на всички дейности, попадащи в обхвата на чл.45 ЗЗО, същите са
гарантирани от бюджета на НЗОК и не могат да бъдат за сметка нито на
осигурените лица, нито на изпълнителите на болнична помощ.
В конкретния случай се
установява, че за периода от м.април 2016 г. до м.ноември 2016 г. е взето
решение на НС на НЗОК да се закупи отчетената дейност на изпълнителите на
болнична помощ по клинични пътеки, чиято стойност надвишава утвърдените
стойности по Приложение 2 към сключените договори със съответните изпълнители –
приложеното по делото Решение №РД-НС-04-11/17.01.2017 г. Това решение, обаче,
не е изпълнено, тъй като няма спор между страните по делото, че отчетената от
ищеца дейност над обемите в Приложение 2 към договора за процесния период не му
е заплатена. Ето защо съдът намира, че главните искове са основателни и следва
да бъдат уважени. Това се отнася и за претенцията за периода м.март 2017 г.,
тъй като цитираното по-горе Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл.54,
ал.9 и чл.59а, ал.6 ЗЗО на НС НЗОК е действащо до 31.03.2017 г., включително. В
него е предвидена методика и ред, по който да се извърши заплащането на дейността
от НЗОК, като отсъствието на решение за този период на Надзорния съвет е само
индиция, че редът не е спазен от ответника. Задължението за плащане е
възникнало в края на бюджетната 2017 г., тъй като в този момент е възможен окончателен
анализ на това за кои лечебни заведения е налице преразход на бюджета, за кои
той не е разходван в пълния му размер и е или не е налице излишък. Ето защо
съдът намира, че вземането за месец март 2017 г. също е възникнало и е
изискуемо към настоящия момент, поради което и този иск е основателен и следва
да се уважи изцяло, доколкото спор по неговия размер не е формиран.
Възражението за
погасителна давност е неоснователно. Задължението за плащане на дейностите,
извършени през 2016 г. над уговорените лимити, е възникнало в края на
бюджетната 2016 г., когато е възможно вземане на решение на НС НЗОК за тяхното
финансиране чрез бюджетни средства. Считано от този момент не е изтекла
давността по чл.110 ЗЗД (не е изтекла и тригодишна давност, в случай, че се
приеме, че вземанията са за периодични плащания).
Що се отнася до
акцесорните искове за присъждане на мораторно обезщетение, съдът намира
следното:
Срокът за плащане,
предвиден в договора и в чл.225 от Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., а
именно – до 30-о число на месеца, следващ отчетния, в аспекта на всички клаузи
на договора, касаещи отчитането и заплащането на дейността, и в аспекта на
цитираните норми от действащото през периода законодателство, е относим
единствено към стойностите на медицинска дейност, уговорени в Приложение 2 към
договора, за които предварително е осигурен бюджет. По отношение т.нар.
надлимитни дейности, бюджетът се осигурява след изтичане на този срок и при
наличие на средства. За анализа, който НЗОК следва да извърши по постъпилите
доклади от регионалните каси във връзка с подадените до тях искания за плащане
на надлимитна дейност, както и за вземане на решение за изплащането им от НС на
НЗОК не е предвиден срок. Не е уговорен, нито предвиден и срок, в който
регионалните каси следва да извършат плащането в полза на изпълнителите на
болнична помощ. Ето защо съдът намира, че е налице хипотеза по чл.84, ал.2 ЗЗД
– когато няма определен ден за изпълнение, длъжникът изпада в забава, след като
бъде поканен от кредитора. Исканията, приложени по делото, с които ищецът е
пожелал да му бъде изплатена надлимитната дейност, както и дебитните известия,
издадени от него, нямат характер на такава покана – същите са единствено в
насока да стартират предвидената в договора процедура по извършване на контрол
и анализ, освен това, както се каза вече, самият анализ не може да бъде
извършен от НЗОК на национално ниво преди края на бюджетната година, когато ще
е налице яснота относно излишъците или относно недостигът на бюджетни средства,
респективно яснота относно необходимостта от използване на резервните средства,
заложени в бюджета. Ето защо съдът намира, че характер на покана по смисъла на
чл.84, ал.2 ЗЗД има единствено исковата молба, с която е сезиран, за това и
лихва за забава може да бъде присъдена, считано от 23.05.2019 г., но не и преди
този момент. (В тази насока може да бъде тълкувана и клаузата на чл.41 от
допълнителното споразумение от м.май 2016 г., според която при недостиг на
средства редът по чл.4, ал.2 от договора, предвиждащ заплащане на лихва за
забава, не е приложим, т.е. страните сами са уговорили в хипотеза като
настоящата обезщетение за забава да не се дължи.) По изложените съображения
акцесорните искове се намират за неоснователни и същите следва да бъдат
отхвърлени. Претендираните главни вземания следва да бъдат присъдени, ведно със
законна лихва от 24.05.2019 г. – от деня, следващ датата на исковата молба,
както е поискал ищецът, до окончателното им плащане.
При този изход на спора
и с оглед заявеното от страните искане, на всяка от тях следва да се присъдят
деловодни разноски на основание чл.78, ал.1 и ал.3 ГПК. Ищецът е заплатил
държавна такса в размер 3 088,68 лв., като с оглед уважаване на главните
искове в общ размер 61 310 лв. му се следва такса от 2 452,40 лв. (4%
от размера на уважените искове). В списък на разноските се претендира и
адвокатско възнаграждение в размер 2 800 лв., заплатено изцяло в брой,
видно от приложения по делото договор за правна защита и съдействие. От него,
съразмерно на уважената част от общата искова претенция, на ищеца следва да се
присъди сумата 2 223,19 лв. Общият размер на разноските на тази страна,
подлежащ на заплащане от ответника, се равнява на 4 675,59 лв.
Ответникът е
представляван от юрисконсулт и претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Последното следва да бъде определено по реда на чл.78, ал.8 ГПК
във връзка с чл.37 от Закона за правната помощ, чл.1 и чл.25, ал.1 от Наредба
за заплащането на правната помощ, в размер 300 лв., от които съразмерно на
отхвърлената част от исковата претенция, в полза на ответника и в тежест на
ищеца следва да се присъди сумата 61,80 лв.
Мотивиран от горното,
съдът
Р Е Ш И
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 21 799 лв. (двадесет и една хиляди седемстотин
деветдесет и девет лева) – неплатено възнаграждение за извършена над
договорения лимит за м.април 2016 г. болнична медицинска помощ по договор
№162313/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за
която сума е издадено дебитно известие №1756/09.06.2016 г. към ф-ра
№1752/30.05.2016 г., ведно със законна лихва от 24.05.2019 г. до окончателното
плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединения иск за заплащане на сумата 6 582 лв. –
обезщетение за забава в плащането на горното парично задължение за периода от
01.06.2016 г. до 23.05.2019 г., като неоснователен.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 965 лв. (деветстотин шестдесет и пет лева) – неплатено
възнаграждение за извършена над договорения лимит за м.юни 2016 г. болнична
медицинска помощ по договор №162313/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, за която сума е издадено дебитно известие №1772/08.07.2016
г. към ф-ра №1770/08.07.2016 г., ведно със законна лихва от 24.05.2019 г. до окончателното
плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединения иск за заплащане на сумата 275 лв. –
обезщетение за забава в плащането на горното парично задължение за периода от
01.08.2016 г. до 23.05.2019 г., като неоснователен.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 5 773 лв. (пет хиляди седемстотин седемдесет и три лева) –
неплатено възнаграждение за извършена над договорения лимит за м.ноември 2016
г. болнична медицинска помощ по договор №162313/19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, за която сума е издадено дебитно известие
№1890/12.12.2016 г. към ф-ра №1851/09.12.2016 г., ведно със законна лихва от
24.05.2019 г. до окончателното плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединения иск за
заплащане на сумата 1 399 лв. –
обезщетение за забава в плащането на горното парично задължение за периода от
01.01.2017 г. до 23.05.2019 г., като неоснователен.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 345 лв. (триста четиридесет и пет лева) – неплатено
възнаграждение за извършена над договорения лимит за м.ноември 2016 г. болнична
медицинска помощ по договор №162313/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, за която сума е издадено дебитно известие №1891/12.12.2016
г. към ф-ра №1852/09.12.2016 г., ведно със законна лихва от 24.05.2019 г. до
окончателното плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединения иск за заплащане на сумата 83
лв. – обезщетение за забава в плащането на горното парично задължение за
периода от 01.01.2017 г. до 23.05.2019 г., като неоснователен.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 31 808 лв. (тридесет и една хиляди осемстотин и осем лева) –
неплатено възнаграждение за извършена над договорения лимит за м.декември 2016
г. болнична медицинска помощ по договор №162313/19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, за която сума е издадено дебитно известие №1898/11.01.2017
г. към ф-ра №1892/11.01.2017 г., ведно със законна лихва от 24.05.2019 г. до
окончателното плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединения иск за заплащане на сумата 7
439 лв. – обезщетение за забава в плащането на горното парично задължение за
периода от 01.02.2017 г. до 23.05.2019 г., като неоснователен.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 620 лв. (шестстотин и двадесет лева) – неплатено
възнаграждение за извършена над договорения лимит за м.март 2017 г. болнична
медицинска помощ по договор №162313/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, за която сума е издадено дебитно известие №1921/11.04.2017
г. към ф-ра №1916/11.04.2017 г., ведно със законна лихва от 24.05.2019 г. до
окончателното плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединения иск за заплащане на сумата 129
лв. – обезщетение за забава в плащането на горното парично задължение за
периода от 01.05.2017 г. до 23.05.2019 г., като неоснователен.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 4 675,59 лв. (четири хиляди шестстотин седемдесет и пет лева
и 59 ст.) – деловодни разноски в производството по т.д.№415/2019 г. по описа на
ПОС, ТО, ХVІ с.
ОСЪЖДА “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., да заплати на Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., сумата 61,80 лв. (шестдесет и един лева и 80 ст.) – юрисконсултско
възнаграждение за производството по т.д.№415/2019 г. по описа на ПОС, ТО, ХVІ
с.
Решението подлежи на
обжалване пред Апелативен съд Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
СЪДИЯ: