Решение по адм. дело №2025/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/, вр. с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария" ЕООД, с [ЕИК] и адрес: [населено място], [жк], [улица], подадена чрез упълномощен представител адв. К. – БАК, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-1631/02.10.2025 г. на директора на РЗОК Бургас, с която на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и чл. 464, ал. 3 и чл. 473, ал. 5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г. на дружеството са наложени санкции по 4 отделни точки, всяка в размер от 200 лева, на обща стойност от 800 лева.

Жалбоподателят излага доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, противоречие с материалния закон и липса на мотиви. Моли за отмяната й като незаконосъобразна и присъждане на разноски. В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се явява. От упълномощения представител е депозирана молба, с която жалбата се поддържа по първоначално изложените доводи.

Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна каса - Бургас, чрез процесуален представител – началник отдел „Административно и правно обслужване на дейността“ в РЗОК-Бургас - И., оспорва жалбата и иска да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административният съд, като прецени събраните по делото доказателства и доводите на страните и въз основа на тях извърши проверка за законосъобразността на оспорения индивидуален административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, прие за установено следното:

В качеството си на възложител НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас, е сключила с „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” ЕООД договор №020903/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури

Със Заповед № РД-25-1172/08.07.2025г. Директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с адрес на лечебното заведение: [населено място], [жк], [улица] (корпус 1 и 2), със срок на проверката до 31.07.2025г., поставени конкретни задачи и определени длъжностни лица за извършването на проверката.

За изпълнението на поставените със заповедта задачи е съставен Протокол № 1157/31.01.2025г., в който във връзка с поставените със заповедта задачи по т. 1.1. – Проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за МД за 2023-2025г. за м. юни 2025г. по Приложение № 1 и Приложение № 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, която НЗОК заплаща извън цената на КП и медицински изделия, заплащани извън стойността по КП, проверяващите служители са констатирали нарушения при документиране хоспитализацията в първичния медицински документ ИЗ на пациенти. В протокола са посочени в т. 2 – нарушение към ИЗ № 11828 за ЗОЛ Н. С., хоспитализирана от 24.06.2025г. до 29.06.2025г. по КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“; в т. 3 – нарушение към ИЗ № 11602 на ЗОЛ С. Й., хоспитализирана от 20.06.2025г. до 25.06.2025г. по КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“; в т. 4 - нарушение към ИЗ № 11832 на ЗОЛ Р. А., хоспитализирана от 24.06.2025г. до 29.06.2025г. по КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“; в т. 5 - нарушение към ИЗ № 10421 на ЗОЛ Т. Б., хоспитализирана от 04.06.2025г. до 08.06.2025г. по КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“; В протокола е посочено, че нарушенията се изразяват в това, че в Част I, блок „Важно“ от ИЗ не е вписан определения диетично-лечебен режим съгласно изискванията „Указания за попълване на История на заболяването“ от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД за 2023-2025г. Съгласно изготвена от лечебното заведение „Подробна справка към ИЗ“ по време на болничния престой, пациента е заплатил суми за допълнително избрана услуга „Меню за хранене по избор“, която трябва да е съобразена с определения диетично-лечебен режим. Посочено е, че са нарушени разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 421 във връзка с чл. 425, ал. 1, т. 8 от НРД за МД за 2023-2025г. Дадени са задължителни предписания за спазване на изискванията на НРД за МД за 2023-2025г. и ЗЗО при хоспитализацията на пациенти в лечебното заведение със срок за изпълнение – незабавно.

Съставеният протокол № 1157/31.07.2025г. е връчен на управителя на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД на 21.08.2025г., като в него е указано е, че в 7-дневен срок от връчването може да бъде подадено писмено становище по повод направените в протокола констатации. На 26.08.2025. управителят на дружеството е подал писмено възражение срещу констатираните с протокола нарушения, в което е посочено, че за посочените нарушения няма изрично нормативно задължение и диетично-лечебния режим не е задължителен компонент в болничното лечение при родилки.

С Писмо с изх. № 62-01-56/27.08.2025г. Директора на РЗОК – Бургас е поискал, във връзка с постъпилото възражение, председателя на РК на БЛС – Бургас да посочи представители със специалност „Акушерство и гинекология“, които да участват в арбитражна комисия. По подаденото писмо не е постъпил отговор.

Във връзка със съствения и връчен протокол е изготвен Доклад № 02/РД-25-1172з/17.09.2025г. до директора на РЗОК – Бургас от проверяващите контрольори в отдел ДКБМП. В частта, касаеща констатациите по протокол № 1157/31.07.2025г., е посочено установеното при проверката и са описани констатираните 4 нарушения с предложение за налагане на 4 броя санкции „финансова неустойка“ съгласно чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. в размер от 200 до 500 лева. Посочено е също, че БЛС не е представил членове за участие в арбитражна комисия в срока по чл. 76, ал. 5 от ЗЗО, поради което остават в сила констатираните нарушения. Крайните резултати от проверката са приети от Директора на РЗОК – Бургас и са определени санкции в размер на 200 лева за всяко едно от установените нарушения.

Във връзка с издадения доклад е издадена и оспорената в настоящото произвдоство Заповед № РД-25-1631/02.10.2025г. на Директора на РЗОК – Бургас, с която на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и чл. 464, ал. 3 и чл. 473, ал. 5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г. по т. 1-4 от заповедта, на дружеството са наложени санкции по точки 2, 3, 4 и 5 от Протокол № 1157/31.07.2025г., всяка в размер от 200 лева, на обща стойност от 800 лева. В заповедта е посочено, че санкциите се налагат за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 421 във връзка с чл. 425, ал. 1, т. 8 във връзка с чл. 324, т. 2, предл. първо от НРД за МД за 2023-2025г. В мотивите на заповедта е обсъдено постъпилото възражение от лечебното заведение, като мотивите в него са приети за неоснователни. Посочено е, че съгласно Указания за попълване на ИЗ/ИБР от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД за 2023-2025г. в Част I, блок „Важно“ от ИЗ се вписва диетично-лечебния режим, ако пациента има такъв. В констатираните случаи за всички пациентки е начислена допълнително поискана услуга „Меню за хранене по избор“, която съгласно чл. 24а, ал. 1, т. 2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, може да бъде избрана едва след определяне на диетично-лечебен режим, като е посочено и че трикратното хранене на ден влиза в цената на клиничната пътека съгласно чл. 374, ал. 1, т. 1, б. „б“ от рамковия договор.

Заповедта е връчена на 07.10.2025г., а жалбата е подадена чрез административния орган на 20.10.2025г.

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:

Жалбата е депозирана от лице с правен интерес, насочена е срещу годен за обжалване административен акт и е подадена в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, поради което е процесуално допустима.

Настоящата инстанция приема, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма.

Съгласно чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната РЗОК. От изложеното е видно, че директорът на РЗОК - Бургас е компетентният административен орган по налагането на финансови санкции с процесната заповед.

Съгласно чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия. В настоящия случай се установява, че по изпратеното писмо с изх. № 62-01-56/27.08.2025г. от Директора на РЗОК – Бургас, не са посочени участници, поради което правилно е приложен реда по чл. 76, ал. 4 от ЗЗО.

Заповедта е издадена при спазване на изискванията за писмена форма и съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. Административният акт е мотивиран - съдържа както фактически, така и правни основания.

В административното производство не са допуснати процесуални нарушения. Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е запознало със съдържанието на съставения протокол от нея. То е възразило надлежно, по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, срещу констатациите описани в протокол № 1157/31.07.2025г., изготвен от проверяващите служители на РЗОК.

Обжалваната заповед е постановена в нарушение на материалния закон.

Заповедта е обжалвана изцяло, като с нея са наложени санкции по четири отделни точки, но за установени идентични нарушения, като са изложени мотиви и са посочени за нарушени едни и същи правни норми. Във връзка с това, настоящата инстанция ще разгледа приложението на материалното право по всички отделни точки, без да излага мотиви за всяка една отделно.

Съгласно посоченото от административния орган, за нарушени са посочени нормите начл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и чл. 421 във връзка с чл. 425, ал. 1, т. 8 във връзка с чл. 324, т. 2 от НРД за МД за 2023-2025г.

Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО – Националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота.

Съгласно чл. 421 от НРД - Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 323, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството.

Съгласно чл. 425, ал. 1, т. 8 от НРД - Първичните медицински документи са: "История на заболяването", а съгласно чл. 324, т. 2 от НРД - Документиране в хода на хоспитализацията: хоспитализацията на пациента се документира в ИЗ (съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 2) и в част II на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7);

Видно от изложеното съдържание на сочените за нарушени разпоредби, административният орган е приел, че е извършено нарушение свързано със съдържанието на първични медицински документи. В оспорения административен акт е конкретизирано, че нарушението се изразява в липса на вписване в Част I, блок „Важно“ в ИЗ на определения диетично-лечебен режим съгласно изискванията на „Указания за попълване на ИЗ“ от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД за 2023-2025г.

Видно от посочените указания в Блок "Важно" се вписват наличие на алергии (към медикаменти, храни и др. ) по данни на пациента, попълва се и кръвната група, след нейното определяне, а диета и хранителен режим се попълва ако пациентът има такива. За да е налице определена диета или хранителен режим, подлежаща на вписване в блок „Важно“, е необходимо специфичното състояние на пациента да изисква определянето на такава. В хода на административното производство не са събрани доказателства по отношение на отделните пациенти да е било установено необходимост от определяне на хранителен режим или диета, което да налага вписване на това обстоятелство в посочения раздел на ИЗ.

Доколкото твърдяното нарушение е свързано с правилно попълване на медицинска документация, за да е налице материалноправната предпоставка за санкциониране на същото, следва на първо място административният орган да обоснове, че пациентите са имали хранителен режим и диета, за да възникне и задължение за лечебното заведение да документира същите по съответния ред, което в случая не е сторено.

Административният орган е квалифицирал нарушенията като свързани с документооборота, като изискванията на посочените материалноправни разпоредби са свързани с правилно водене и съхранение на документацията, в това число на историята на заболяването на всеки пациент. В посочените по-горе "Указание за попълване на история на заболяването от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД за 2023-2025г. ясно е посочено, че диета и хранителен режим се попълва, ако пациентът има такива. При липсата на предписание за хранителен режим или диета, като част от специфичното състояние на здравето на пациента, то и изискването за вписване в титулната част на история на заболяването не би могло да се подведе под посоченото от административния орган нарушение на правната норма. В този смисъл и Решение № 11125/17.10.2024г., постановено по адм. дело № 1693/2024г. на Върховния административен съд.

С оглед изложеното жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария" ЕООД се явява основателна, поради което обжалваната Заповед за налагане на санкции № РД-25-1631/02.10.2025 г. на директора на РЗОК Бургас, с която на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и чл. 464, ал. 3 и чл. 473, ал. 5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г. на дружеството са наложени санкции по 4 отделни точки, всяка в размер от 200 лева, на обща стойност от 800 лева, като незакосъобразна, следва да бъде отменена изцяло.

При този изход на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК основателно се явява своевременно направеното от процесуалния представител на жалбоподателя искане за присъждане на разноски в размер на заплатената държавна такса, които следва да бъдат възложени в тежест на ответника.

Предвид изложеното, и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария" ЕООД, с [ЕИК] и адрес: [населено място], [жк], [улица], Заповед за налагане на санкции № РД-25-1631/02.10.2025 г. на директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА НЗОК – София да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария" ЕООД, с [ЕИК] сумата от 50 лева или 25,56 евро, представляваща заплатена държавна такса.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.