Решение по адм. дело №1560/2025 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 59, ал. 13 и чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във вр. с чл. 421, ал. 3 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г. и чл. 462, ал.3 от НРД № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за МД между НЗОК и БЛС за 2023 – 2025 г.

Образувано е по жалба от „Амбулатория медицински център за специализирана медицинска помощ „Транспортен медицински център“ ЕООД (наричан по нататък лечебното заведение – ЛЗ), представлявано от д-р Г. Г. Х., подадена чрез адв. д-р О. Н. Т.-К., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-137/11 от 17.04.2024 г. на Директора на Регионална здравноосигурителна каса – Варна (РЗОК).

С обжалваната заповед на оспорващия са наложени общо 38 санкции, както следва: две санкции „финансова неустойка“ в размер на по 100 лв. всяка от тях на основание чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. (т.1 и т.2 от заповедта); една санкция „финансова неустойка“ в размер на 100 лв. на основание чл. 457, ал. 1 във връзка с чл. 453, ал. 7 от НРД за МД за 2023-2025 г. (по т.3 - т.12, вкл. от заповедта); тридесет и пет санкции „прекратяване на договора“ частично по точно определени пакети по отношение на конкретни лекари на основание чл. 59, ал. 11, т. 1 ЗЗО и чл. 462, ал. 1, буква „а“ от НРД за МД за 2023-2025 год. (от т.13 до т.47, вкл. от заповедта).

Настоящото производство се явява повторно разглеждане на делото.

С Решение № 7404 от 04.07.2025 г. на ВАС по адм. дело № 1491/2025 г. е отменено Решение № 12831 от 29.11.2024 г. по адм. дело № 1031/2024 г. на АдмС – Варна и е върнато делото за ново разглеждане от друг състав на АдмС – Варна, при съобразяване на указанията, дадени в мотивите на решението.

С жалбата се настоява, че оспорената заповед е постановена при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправните норми, както и в несъответствие с целта на закона. Според оспорващия обстоятелствата във връзка с извършената проверка сочат на тенденциозност в подхода на РЗОК. Заявява се, че след като пациентите са били „привиквани“ и са декларирали неща, които впоследствие се сетили, че не са така, т.к. в РЗОК са им били задавани подвеждащи въпроси, част от пациентите са пожелали декларират писмено пред управителя на лечебното заведение, че в действителност наистина са били преглеждани и са им извършвани съответните дейности. Конкретно се твърди следното: По т. 1 – 12, включително всички пациенти са посетили кабинетите на съответните медицински специалисти, които са издали съответните амбулаторни листи в два екземпляра, единия от които е предоставен на пациентите, като е бил подписан от всеки от тях и им е бил поставен подпис и печат на лекаря. При всички случаи съответните лекари са пропуснали да представят за подпис от пациентите екземпляра, който остава в лекарския кабинет. Сочи се, че целта на посочената нарушена разпоредба е да гарантира информираност на пациента и неговото надлежно деклариране, което в случая е спазено. Твърди се, че извършената дейност е надлежно и в срок отчетена към РЗОК-Варна, съответно налагането на санкции е неоснователно и прекомерно. По т. 13 – 47, включително се изтъква, че медицинските дейности са извършени, документирани и отчетени, като не е ясно защо са привиквани пациенти и на база на какво проверяващите са достигнали до предположение, че не са извършени съответните прегледи. По т. 21, т. 30, т. 31 и т. 32 невярно е прието, че в декларираните от пациентите заплатени суми в размер на 150 лева за вливания се включва и заплащане за преглед във физиотерапевтичен кабинет, като се изтъква, че преди извършване на всяко вливане се извършват отделен набор от прегледи в СИМП, за което са издадени съответните документи. По т. 24 се настоява, че е прието наличието на нарушение на база декларираното от пациента, че не си спомня да е посещавал лекаря на 17.11.2023 г., въпреки неоткриването на пропуски в наличната медицинска документация. По т. 25 – 29, вкл. и т. 44-46, вкл. се твърди, че за нуждите на освидетелстването от ТОЛЕК пациентите са били прегледани от съответните специалисти в СИМП, за което са били издадени съответните медицински документи и отчетени въпросните прегледи. На следващо място оспорващият изтъква, че лечебното заведение е единственото за извънболнична помощ в Североизточна България, приоритетно обслужващо лица, ангажирани във всички видове транспорт и съобщения и едно от 5-те лечебни заведения в страната, част от структурата на което е Транспортната областна лекарска експертна комисия (ТОЛЕК). Пояснява се, че тези комисии дават право на хората с увреждания да шофират е да преиздават документи си за управление на МПС, като ТОЛЕК дава мнение, че са годни да шофират, което е също предпоставка да не бъде прекъсвана дейността на лечебното заведение вследствие прекратяване на договорните отношения на значителен брой от медицинските специалисти.

С жалбата е отправено искане за отмяна на оспорената заповед, като се претендира присъждане на съдебно-деловодни разноски и адвокатско възнаграждение. В хода на устните състезания при повторното разглеждане на делото се поддържа жалбата и искането за отмяна на оспорената заповед, като се претендират разноски за настоящата инстанция и за пред ВАС.

Ответникът – Директорът на РЗОК - Варна, чрез процесуалния си представител – гл. юриск. П. И.-С., поддържа становище за неоснователност на жалбата, както и че оспорената заповед е правилна и законосъобразна. Позовава се на представената писмена защита при предходното разглеждане на делото и отправя искане за отхвърляне на жалбата и присъждане в полза на РЗОК – Варна на разноски за разглеждане на делото пред всички инстанции.

Жалбата е редовна - отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 АПК.

По допустимостта на оспорването:

Жалбата, подадена чрез РЗОК – Варна на 07.05.2025 г., е от заинтересовано лице – адресат на акта, в 14-дневния срок за оспорване по чл. 149, ал. 1 АПК, с оглед получаване на 25.04.2025 г. на съобщението за постановяването й (чрез ССЕВ, л. 9, гръб от настоящото дело).

По аргумент от чл. 59, ал. 13 и чл. 76, ал. 5 ЗЗО заповедта за прекратяване на договора или налагане на финансова санкция подлежи на оспорване по реда на АПК, жалбата е насочена срещу годен за оспорване акт.

След даване ход на устните състезания на 11.09.2025 г., с писмена молба с.д. 14972/17.09.2025 г. оспорващият заявява, че оттегля жалбата си в частта по отношение на т. 14, 15, 18, 20, 23, 24, 28, 29, 32, 35, 37 и 43 от Заповед № РД-11-137/11/ от 17.04.2024 г. на Директора на РЗОК – Варна, като сочи, че е отпаднал правният му интерес от водене на настоящото производство, доколкото д-р С. С. и д-р Г. П. понастоящем не се намират в каквито и да било правоотношения с лечебното заведение и е без значение какъв ще е изходът на спора. Отправено е и искане за прекратяване на делото в горепосочената част.

Частичното оттегляне на оспорването изхожда от надлежно упълномощен за оттегляне на жалбата пълномощник – адв. д-р О. Т.- К., и е в съответствие с предвидената с чл. 155, ал. 1 и ал. 3 АПК възможност при всяко положение на делото оспорващият с писмена молба (когато е извън съдебно заседание) да може да оттегли оспорването изцяло или отчасти.

Подаването на жалба и разглеждане по същество на спора от съда е обусловено от волята на оспорващия като носител на правото да оспори постановен административен акт. Ето защо същият разполага с процесуално -*правомощие във всеки един момент в хода на производството да оттегли жалбата си. Упражняването му не е обвързано в случая със становище, респ. съгласие или несъгласие от страна на административния орган.

Оттеглянето на оспорването по своята правна същност представлява десезиране на съда от разглеждането на административноправния спор по същество и по аргумент от чл. 159, т. 8 АПК е налице основание за оставяне без разглеждане на жалбата и за прекратяване на съдебното производство в частта, в която е оттеглено оспорването.

Съобразявайки посочените от оспорващия основания, изразените становища на страните и фактите, които се извличат от събраните по делото доказателства, както и с оглед на разпоредбата на чл. 168 АПК, определяща обхвата на съдебната проверка, административният съд приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Административното производство по издаване на оспорения акт е започнато с възлагане, на основание чл. 72, ал. 3 ЗЗО, със Заповед №РД-11-137/23.01.2024 г. на Директора на РЗОК - Варна проверка в срок до 29.03.2024 г. на оспорващото ЛЗ по изпълнение на Договор № 030850/25.10.2023 г. с НЗОК, със задача: Проверка на специализирана извънболнична медицинска помощ, съгласно разпоредбите на ЗЗО, ИД, НРД №РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за МД между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г. и НРД №РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022 година. Заповедта за назначаване на проверката е връчена на управителя на Амбулаторията на 24.01.2024 година.

Във връзка с установени данни за отчетена, но неизвършена дейност от лекари по различни пакети на определени ЗОЛ и предоставена възможност в хода на проверката за изразяване на становище по този повод, с писмо вх. № РД-11-000137/2/01.03.2024 г. и писмо вх. № РД-11-000137/4/18.03.2024 г., в отговор на писма на РЗОК – Варна изх. № РД-11-137/1/27.02.2024 г. и изх. № РД-11-137/3/15.03.2024 г. (л. 148 – л. 153 от адм. пр.), от управителя на ЛЗ е представено становище, с което се посочва, че всички описани пациенти в двете писма на РЗОК Варна са прегледани на съответните дати от съответните специалисти, за което има съставен амбулаторен лист.

За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-11- 137/5/25.03.2024г. /от л. 6 до л. 153 от адм. пр./, в съответствие с чл. 74, ал. 3 ЗЗО и чл. 442, ал. 2 и ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. Екземпляр от протокола е връчен на представляващия дружеството на 29.03.2024 година. В указания 7-дневен срок от връчване на протокола, съобразно чл. 74, ал. 4 ЗЗО и чл. 443 от НРД за МД за 2023¬2025 г., за становище по направените с протокола констатации, такова не е подадено от проверяваното ЛЗ.

На 17.04.2024 г., след запознаване с цялата административна преписка, на основание чл. 74, ал. 5 ЗЗО и чл. 463, ал. 1 от НРД за МД за 2023- 2025 г., Директорът на РЗОК – Варна издава оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкции № РД-11-137/11/17.04.2024 г., в която изцяло са възприети констатациите от Протокол № РД-11- 137/5/25.03.2024 година.

С обжалваната заповед на оспорващия са наложени общо 38 санкции, както следва:

-две санкции „финансова неустойка“ в размер на по 100 лв. всяка от тях на основание чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 год. (т.1 и т.2 от заповедта) за нарушения на установените изисквания за работа с първична медицинска документация, съгласно чл. 218, ал. 2, т. I, б. Б и чл. 219, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., състоящо се съответно в липса в Амбулаторен лист (АЛ) № 23149102948D/29.05.2023 г. (по т. 1 от заповедта) и в АЛ № 231853016Е77/04.07.2023 г. (по т. 2 от заповедта) на подпис на пациент (родител, настойник/приемен родител) за информирано съгласие за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати, подпис и печат на лекаря;

- една санкция „финансова неустойка“ в размер на 100 лв. на основание чл. 457, ал. 1 във връзка с чл. 453, ал. 7 от НРД за МД за 2023-2025 год. (по т.3 - т.12, вкл. от заповедта), за нарушения на изискванията за работа с първична медицинска документация по чл. 244, ал. 2, т. І, б. Б, ал. 4, ал. 6, и ал. 7 и чл. 245, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г., състоящо се в липса на подпис на пациент (родител, настойник/приемен родител) за информирано съгласие за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати, и/или липса на подпис на лекаря съответно в АЛ №23305900D6D3/31.10.2023 г., АЛ № 23340201D3FA/06.12.2023 г., АЛ № 23345D072BCD/11.12.2023 г., АЛ № 24018901E555/18.01.2024 г., АЛ № 2334790504D1/13.12.2023 г., АЛ № 2334750398E7/13.12.2023 г., АЛ № 23347А0446ВС/13.12.2023 г., АЛ № 23352909FF99/14.12.2023 г., АЛ № 23352D0D2D7D/18.12.2023 г., АЛ № 23352C0A4EF0/18.12.2023 г.;

- тридесет и пет санкции „прекратяване на договора“ частично, по точно определени пакети по отношение на конкретни лекари на основание чл. 59, ал. 11, т. 1 ЗЗО и чл. 462, ал. 1, буква „а“ от НРД за МД за 2023-2025 год. (от т.13 до т.47, вкл. от заповедта) за нарушение на посочените разпоредби, състоящо се в документиране и отчитане на дейност - прегледи, подробно посочени в заповедта, които реално не са извършени по отношение на визираните в заповедта пациенти.

Към представената от ответника административна преписка са приложени: регистър на лекарите, изпълнители в ЛЗ, работните графици на лекарите, АЛ, разпечатка на отчетените прегледи на ЗОЛ, справка за м.11 и м. 12.2023 г. за прегледи на едно ЗОЛ при повече от един специалист в структурата на ЛЗ и други писмени доказателства в подкрепа на констатациите на контролните органи.

Ответникът прилага към административната преписка декларации на ЗОЛ, дадени пред РЗОК - Варна, в които се сочи, че не са извършвани конкретни медицински дейности, отчетени от ЛЗ като извършени пред РЗОК – Варна, а именно: декларации от лицата К. В. Т. (л. 64), К. Г. К. (л. 72), И. В. У., М. А. Е., М. И. С., К. К. М. (л. 110), Г. Д. Г. (л. 116), Н. С. А. (л. 126), С. Е. Б. (л. 131) и С. М. Р. (л. 140), които подкрепят тезата на ответника за осъществени състави на описаните в заповедта нарушения – т.е. че описаните в конкретно посочените АЛ прегледи и процедури реално не са извършени от съответните специалисти.

В хода на съденото производството са разпитани като свидетели част от пациентите на здравното заведение, за които се твърди въз основа на дадените от ЗОЛ декларации през РЗОК, че реално не са били прегледани или не са получили съответните медицински услуги така, както са описани в отчетените пред РЗОК – Варна амбулаторни листи, както и че не са подписали амбулаторните им листи от тях и/или и от лекаря, а именно пациентите - Ц. Д. П., В. Д. И., И. В. У., Н. С. А., М. А. Е. и М. И. С..

Фактите, които съдът приема за установени въз основа на писмените декларации на ЗОЛ, дадени пред РЗОК-Варна, разгледани поотделно и в съвкупност с показания на тези ЗОЛ-пациенти, дадени в качеството им на свидетели пред съда, ще бъдат подробно обсъдени при преценката законосъобразността на всеки отделен извод в оспорената заповед за извършено нарушение от ЛЗ по отношение на отделените отчетени пред РЗОК – Варна дейности от ЛЗ като изпълнени.

Съдът няма основание да приема и да кредитира представените от оспорващия писмени декларации от Ц. Д. П., Н. С. А., В. Д. И., И. В. У., М. А. Е., М. И. С. и Ю. К. И., доколкото в субсидиарно приложимия ГПК не е предвиден такъв вид доказателствено средство, а и процесните декларации не са с посочена дата на деклариране, като твърдението на оспорващия е, че са направени пред управителя на ЛЗ, след посещението на лицата в РЗОК – Варна и декларираните пред контролните органи данни. От друга страна, представените от оспорващия декларации съдържат прекалено конкретна и точна информация за дата и час на посещението при конкретен лекар, с конкретна специалност, които данни са за отдалечено назад посещение в ЛЗ, поради което, съдът намира, че въпросните декларации са съставени по предоставени от оспорващия данни и са във връзка с изградената защитна на оспорващото ЛЗ теза.

За установяване на фактите, релевантни за изхода на правния спор, са разпитани трима от лекарите-специалисти, работещи в оспорващото лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ – д-р Е. Й. К. (изпълнител по пакет „Кардиология“), д-р Г. Л. И. (изпълнител по пакет „Образна диагностика“) и д-р Д. С. А. (изпълнител по пакет „Урология“). И тримата обясняват подробно единствено принципно по какъв начин протичат прегледите на пациентите в тяхната практика, като описаното и от тримата е идентично – всяко действие се документира, след като предварително в системата са въведени идентифициращите пациента данни – три имена, ЕГН и други. Свидетелите заявяват, че след извършване на прегледа и съответните манипулации, ако такива са извършени, амбулаторният лист се разпечатва на хартия и върху него пациентът и лекарят се подписват, като единият екземпляр остава за архива на лекаря, а другият се дава на пациента. И тримата свидетели са единодушни в становището си, че няма как да се документира фиктивен преглед, т.е. преглед, който реално не е извършен, и при тях няма такъв случай.

На конкретно поставени от процесуалния представител на оспорващото здравно заведение въпроси д-р Г. Л. И. отговаря, че не може да си спомни дали е преглеждал пациентите С. Б. и С. Р..

В съдебно заседание д-р Г. Г. Х. в качеството на управител на оспорващото здравно заведение и специалист „Нервни болести“ в него прави изявления и потвърждава описания по-горе начин на извършване на прегледите в ръководеното от него ЛЗ. Пояснява, че в лечебното заведение идват за преглед и процедури много пациенти, някои от които го посещават регулярно, други – периодично, а трети – еднократно. Заявява също, че знае, че във връзка с извършваната проверка някои от регулярните пациенти на лечебното заведение са били викани в РЗОК-Варна, където са им задавани въпроси дали са преглеждани от определени специалисти на това лечебно заведение. Сочи, че там са попълвали и декларации. Д-р Х. обяснява, че някои от пациентите са заявили, че при явяването си пред РЗОК са се чувствали притеснени, като им е казано, че ще бъдат повикани с призовки.

Съдът намира, че не са налице основания да не кредитира свидетелските показания на разпитаните лекари. Поради липса на конкретика обаче заявеното от тези свидетели не способства за изясняване на релевантните факти – извършването на конкретната отчетена от тях дейност по отношение на конкретните пациенти, визирани в оспорената заповед, и спазването на изискването за подписване на АЛ от пациента и/или лекаря, а представляват принципни пояснения за механизма на извършване на медицински преглед и изготвянето на документацията във връзка с прегледите.

 

При преценката на законосъобразността на оспорената заповед в обжалваната й част, предвид обхвата на дължимата проверка, регламентиран с разпоредбата на чл. 168 АПК, съдът установява следното:

Оспорената заповед е издадена от орган с функционална и материална компетентност – Директорът на РЗОК – Варна, респ. не е нищожна.

Именно директорът на РЗОК е компетентният орган, който съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО е оправомощен да издаде заповед, с която налага санкция при констатирани нарушения. Същата компетентност на директора на РЗОК – да определи вида и размера на санкциите „финансовите неустойки“ е регламентирана и в чл. 413 и чл. 414, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г.

Съгласно чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., действащ към момента на извършване на нарушенията по т. 1 и т. 2 от заповедта, когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лева (нарушенията по т. 1 и т. 2 от заповедта). Аналогични са и разпоредбите на чл. 457, ал. 1 вр. чл. 453, ал. 7 от НРД за МД за 2023–2025 г., на основание на които е наложената санкция по т. 3 - т. 12, вкл. от заповедта, а именно когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лева.

Съгласно чл. 59, ал. 13, изречение първо ЗЗО, Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Описаните в оспорената заповед нарушения (от т. 13 до т. 47 вкл.) попадат в приложното поле на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО.

По отношение изискването за спазване на установената форма:

Оспорената заповед е писмена, а от посочените в нея фактически и правни основания, стават ясни юридическите факти, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право, респ. в този аспект не се установяват основания за отмяна на заповедта.

По отношение съобразяването с административнопроизводствените правила:

В съответствие с чл. 35 АПК, административният орган е издал заповедта, след като е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая.

Административното производство е образувано въз основа на надлежно издадена на основание чл. 72, ал. 2 ЗЗО заповед от Директора на РЗОК – Варна, която е връчена на ЛЗ. В хода на проверката от контрольорите е предоставена възможност на ЛЗ да изрази становище по повод установени данни за отчетена, но неизвършена дейност. Събрани са доказателства за изясняване на обстоятелствата и фактите във връзка с оказваната медицинска помощ от ЛЗ.

В съответствие с чл. 74, ал. 3 ЗЗО е съставен протокол, описващ установените факти във връзка с констатираните нарушения, който протокол е надлежно връчен на ЛЗ и съдържа указание за възможността за изразяване на становище от ЛЗ. Предвид неподаването, в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3, пред директора на РЗОК на писмено становище от проверяваното ЛЗ по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, на основание чл. 74, а 5 ЗЗО е издадена оспорената заповед, с която на ЛЗ – жалбоподател са наложени санкции.

Не се установява наличието на нарушения на административнопроизводствените правила, които да опорочават оспорената заповед в степен, че да бъде отменена, в какъвто смисъл е и приетото от ВАС.

 

По отношение съответствието на оспорената заповед с материалноправните норми:

Не е спорно, че оспорващото ЛЗ е изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ съгласно Индивидуален договор № 030850/25.10.2023 г. с НЗОК и Индивидуален договор № 030850/14.02.2020 г.

По аргумент от чл. 55, ал. 2, т. 5 и т. 2 ЗЗО както документацията и документооборота, така и условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО се съдържат в НРД.

По т. 1 и т. 2 процесните по делото санкции - „финансови неустойки“ в размер на по 100 лв., са наложени на оспорващия на основание чл. 416, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г., съгласно която норма, когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв.

По т. 1 е прието, че на 29.05.2023 г., д-р Г. П., изпълнител по пакет „Хирургия“, е издал АЛ № 23149102948D/29.05.2023 г. на ЗОЛ К. Д. М., в който липсва подпис на пациент и подпис и личен печат на лекар.

По т. 2 е прието, че на 04.07.2023 г., д-р Г. П., изпълнител по пакет „Хирургия“, е издал АЛ № 231853016Е77/04.07.2023 г. на ЗОЛ С. Е. Т., в който липсва подпис на пациент и подпис и личен печат на лекар.

Така приетото от административния орган правилно е определено като нарушение на изискванията за работа с първична медицинска документация, състоящо се в това, че АЛ не отговарят на изискванията на Приложение № 2б към НРД за МД 2020-2022 г. - липсват подпис на пациент (родител, настойник/приемен родител) за информирано съгласие за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати, подпис и печат на лекаря.

Доколкото не се установява по делото посочените в т. 1 и т. 2 от заповедта АЛ да съдържат подписи на пациент и лекар, правилно ответникът се позовава на чл. 219, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно която разпоредба документите по чл. 218, ал. 1, сред които и АЛ, се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в Приложение № 2б, както и че нормата на чл. 218, ал. 2, т. I, б. Б от НРД за МД за 2020-2022 г. изисква екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от лекаря специалист и ЗОЛ, да се води по ред, определен от лечебното заведение, и към него да се прилагат всички медицински документи и да се съхранява в кабинета на лекаря.

 

По т. 3 - т.12, вкл. процесната по делото санкция - „финансова неустойка“ в размер на 100 лв., е наложена на оспорващия на основание чл. 457, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г., която норма е идентична с нормата на чл. 416, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г. Според посочената в оспорената заповед също като основание за налагане на въпросната една санкция по т. 3 – т. 12 от заповедта, разпоредба на чл. 453, ал. 7 от НРД за МД за 2023-2025 г., по изключение, извън случаите по ал. 2 – 6, за констатирани нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация от раздел X от глава седемнадесета и раздел XII от глава деветнадесета, за първо нарушение се налага една санкция, независимо от броя на констатираните нарушения.

По т. 3 е прието, че на 31.10.2023 г. д-р Г. П. - изпълнител по пакет „Хирургия“, е издал на хартиен носител АЛ № 23305900D6D3/31.10.2023 г. на ЗОЛ Д. Г. М., съхраняван и електронно в специализирания медицински софтуер, в който АЛ липсва подпис на пациент и подпис на лекар.

По т. 4 е прието, че на 06.12.2023 г. д-р К. К. - изпълнител по пакет „Психиатрия“, е издала на хартиен носител АЛ № 23340201D3FA706.12.2023 г. на ЗОЛ Н. Д. Д., в който АЛ липсва подпис на пациент и подпис на лекар.

По т. 5 е прието, че на 11.12.2023 г. д-р К. К. - изпълнител по пакет „Психиатрия“, е издала на хартиен носител АЛ № 23345D072BCD/11.12.2023 г. на ЗОЛ Ц. Г. Г., в който АЛ липсва подпис на пациент и подпис на лекар.

По т. 6 е прието, че на 18.01.2024 г. д-р Е. К., изпълнител по пакет „Кардиология“, е издала на хартиен носител АЛ № 24018901Е555/18.01.2024 г. на ЗОЛ Р. А. З., в който АЛ липсва подпис на пациент и подпис на лекар.

По т. 7 е прието, че на 24.01.2024 г. д-р Е. К., изпълнител по пакет „Кардиология“, не съхранява на хартиен носител АЛ № 2334790504D1 от 13.12.2023 г. на ЗОЛ Ц. Д. П., като същият се съхранява електронно в специализирания медицински софтуер, но липсва подпис на пациент.

По т. 8 е прието, че на 24.01.2024 г. д-р Е. К., изпълнител по пакет „Кардиология“, не се съхранява на хартиен носител АЛ № 2334750398Е7 от 13.12.2023 г. на ЗОЛ Н. С. А., като същият се съхранява електронно в специализирания медицински софтуер, но липсва подпис на пациент.

По т. 9 е прието, че на 24.01.2024 г. д-р Е. К., изпълнител по пакет „Кардиология“, не се съхранява на хартиен носител АЛ № 23347А0446ВС от 13.12.2023 г. на ЗОЛ Н. С. А., като същият се съхранява електронно в специализирания медицински софтуер, но липсва подпис на пациент.

По т. 10 е прието, че на 24.01.2024 г. д-р Е. К., изпълнител по пакет „Кардиология“, не се съхранява на хартиен носител АЛ № 23352909FF99 от 14.12.2023г. на ЗОЛ В. Д. И., като същият се съхранява електронно в специализирания медицински софтуер, но липсва подпис на пациент.

По т. 11 е прието, че на 24.01.2024 г. д-р Е. К., изпълнител по пакет „Кардиология“, не се съхранява на хартиен носител АЛ № 23352D0A2D7D от 18.12.2023 г. на ЗОЛ С. Е. Б., като същият се съхранява електронно в специализирания медицински софтуер, но липсва подпис на пациент.

По т. 12 е прието, че на 24.01.2024 г. д-р Е. К., изпълнител по пакет „Кардиология“, не се съхранява на хартиен носител АЛ № 23352C0A4EF0 от 18.12.2023 г. на ЗОЛ Ю. К. И., като същият се съхранява електронно в специализирания медицински софтуер, но липсва подпис на пациент.

Така установеното правилно е определено от ответника като нарушение на изискванията за работа с първична медицинска документация. АЛ не отговарят на изискванията на Приложение № 2 към НРД за МД 2023-2025 г. - липсват подпис на пациент (родител, настойник/приемен родител) за информирано съгласие за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати, подпис и печат на лекаря.

Съгласно чл. 245, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. документите по чл. 244, ал. 1, сред които и АЛ, се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в Приложение № 2, а нормата на чл. 244, ал. 2, т. I, б. Б от НРД за МД за 2023-2025 г. изисква АЛ за всеки проведен преглед да се издава от лекаря специалист като електронен документ, като пациентът подписва АЛ, с което удостоверява, че е информиран за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати, като с подписа си декларира, че към момента на прегледа не е хоспитализиран. Регламентираните начини за подписване от пациента, според нормата на чл. 244, ал. 4 от НРД за МД 2023-2025 г. са посочени в оспорената заповед.

на РЗОК приема, че по т. 7-12 от заповедта е допуснато нарушение и на чл. 244, ал. 6 и ал. 7 от НРД за МД за 2023-2025 г., съгласно които разпоредби изпълнителите на СИМП съхраняват първичните медицински документи, издадени от тях като електронни документи и подписани електронно, в своя специализиран медицински софтуер, като първичните медицински документи, в които е предвиден подпис на пациента и същият е положен на хартиен носител се съхраняват на хартия в лечебните заведения.

По отношение установените нарушения от ЛЗ по т. 1 – 12 от заповедта оспорващият не твърди и не доказва въпросните АЛ да са надлежно подписани от пациентите (родител, настойник/приемен родител) и за част от АЛ, че са подписани и от лекарите, както и че АЛ по т. 7 – 12 от заповедта, че се съхраняват на хартия в ЛЗ. Както се посочи ЛЗ не е и направило възражения срещу протокола от извършената проверка по отношение на така описаните нарушения.

На въпрос дали помни дали му е издаван някакъв документ за прегледите в ЛЗ и съответно дали му е предоставян за подпис екземпляр, свидетелят В. Д. И. (ЗОЛ, във връзка с нарушението по т. 10 от заповедта) изрично заявява, че: Не може да каже със сигурност специалистите, които е посетил; Посетил 5 кабинета – кардиолог, УНГ и хирург със сигурност, като носил само обходен лист, с който се е явявал в кабинета и не си спомня друг документ да му е издаван. Свидетелят Ц. Д. П. (ЗОЛ, във връзка с нарушението по т. 7 от заповедта) заявява, че: На 13.12.2023 г. посетил медицинския център; Мисли, че цялата седмица от 12.12.2023 г. са му правили „доста неща“; Минал през неврологичен кабинет и оттам минал на процедури за вливане на някакво лекарство; Ходил и на физиотерапия; Мисли, че е минал и „през кабинета по кардиология“; Сочи, че сигурно трябва да са му издали АЛ; Има някакви документи, които са му дали и не вярва да не са му издали. Съдът кредитира показанията на двамата свидетели, но отчита, че от заявеното от двамата свидетели не се установява безспорно релевантният за спора факт – наличието на съхранявани в ЛЗ екземпляри от конкретните АЛ на хартиен носител, които екземпляри да съдържат подпис на пациента и на лекаря. От друга страна, както се посочи, от свидетелските показания на разпитаните лекари и обясненията на представляващия ЛЗ, не се установява, процесните АЛ да са подписани от пациентите, а и някой от АЛ не са подписани и от лекаря.Спецификата на процесните нарушения – неподписване на АЛ, не предполага възможност за оборване на извода за извършване на вменените нарушения със свидетелски показания.

Дали съответната дейност, за която са издадени посочените в т. 1 – т. 12 от оспорената заповед АЛ, е извършена е без значение за настоящото съдебно производство. Посочените в обжалвания акт като нарушени норми са относими към нарушения на установените изисквания за работа на ЛЗ с медицинска документация. Безспорно се установява по делото, че въпросните АЛ не са подписани от пациентите, а и част от тях и от лекаря (освен това част от АЛ не се съхраняват в ЛЗ на хартиен носител), като това е и формалният акт на нарушението – медицинската документация не е попълнена надлежно. В този смисъл е и Решение № 300 от 22.03.2023 г. по адм. д. № 6396/2022 г. на ВАС.

След като нормативна уредба изрично изисква АЛ да бъде подписан от ЗОЛ, то това е задължителен реквизит. Това изискване е и гаранция, препятстваща възможността лекарите да съставят АЛ, които са първични медицински документи, без знанието на пациентите, което би нарушило законни права и интереси на пациентите. Разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 4 от Закона за здравето изрично прогласява принципа на зачитане на правата на пациента, като част от правото на достъпна медицинска помощ. Член 86, ал. 1, т. 13 от същия закон регламентира правото на пациента на достъп до медицинската документация, свързана със здравословното му състояние. Не случайно в § 1, т. 4 от ДР на НРД за МД за 2023-2025 г. подобен пропуск в документацията (неподписване на АЛ от пациент) не попада в хипотезата на "маловажен случаи". Горните норми са императивни и не налагат различно тълкуване или пък наличието на обстоятелства, в зависимост от които да се прилагат.

Същността на изискването пациентът да положи подпис в АЛ е да се удостовери наличието от страна на пациента на информирано съгласие за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати. Липсата на подпис на пациента всъщност е липса на нормативно установените изисквания за наличие на гаранции за информирано съгласие на пациента за оказаната му медицинска помощ. Без значение е обстоятелството дали процесните нарушения, изразяващи се в липса на реквизита подпис на пациента, се отразяват на обема и съдържанието на предоставената медицинска помощ, след като няма данни за наличие на информирано съгласие на пациента за обема и съдържанието на предоставената медицинска помощ.

От 12-те АЛ, които са приети като доказателства по делото, безспорно се установява, че в същите липсва положен подпис на пациента (родител, настойник/приемен родител). Административният орган надлежно е установил неизпълнението от страна на оспорващото ЛЗ на посочените в заповедта изисквания на НРД за МД за 2020-2022 г. и НРД за МД за 2023-2025 г.

Правилно ответникът е отнесъл установените факти към приложимите санкционни норми – чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., и чл. 457, ал. 1, във вр. с чл. 453, ал. 7 от НРД за МД за 2023-2025 г.

В този смисъл правилни и в съответствие с материалноправните норми са изводите на ответника за наличие на нарушенията, описани в т. 1 – т. 12, вкл. от заповедта.

Наложените санкции по т. 1, т. 2 и т. 3 от заповедта са законосъобразно определени като вид и като размер и не са налице основания за редуцирането на размера на наложените финансови корекции. Определеният размер на финансовите неустойки е обоснован от административния орган и съдът напълно споделя изложените в заповедта съображения.

При мотивиране размера на определената със заповедта санкция в размер на по 100 лева за нарушенията по т. 1 и по т. 2, административният орган се позовава на задължителното съставяне на АЛ при всеки преглед и значимостта му, обуславяща се от отразяването на оказаната медицинска помощ и правото на пациента да се запознае с информацията, съдържаща се в АЛ, за да е наясно с диагнозата си, назначената терапия и препоръки. Директорът на РЗОК – Варна е посочил и че АЛ е официален удостоверителен документ и с подписа си на АЛ пациентът удостоверява, че е информиран за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните резултати и декларира, че към момента на прегледа не е хоспитализиран. На следващо място размерът на санкцията ответникът обосновава с обстоятелството, че с извършването на установените нарушения се засягат обществените отношения във връзка с документирането на извършените медицински дейности, които обществени отношения оказват влияние, както върху правата на пациентите, така и върху обществения интерес във връзка с оказването на медицинска помощ и разходването на бюджета за тази помощ, и върху правата на РЗОК, която следва да заплаща извършената от ЛЗ медицинска помощ, не само в случаите, когато тя е извършена, но и когато е надлежно документирана. При определяне на размера на санкциите – финансови неустойки, в размер над минимално предвидения в НРД, правилно административния орган е съобразил посочените в мотивите му обстоятелства, както и тежестта на извършените нарушения по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 6 от заповедта - липса на подпис на пациента за информираност за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия, както и тежестта на извършените нарушения по т. 7, т. 8, т. 9, т. 10, т. 11 и т. 12 от заповедта – несъхраняване на хартиен носител на АЛ, отчетен в РЗОК с електронен отчет за извършена дейност.

 

По отношение на нарушенията в оспорената част на заповедта, а именно по т. 13, т. 16, т. 17, т. 19, т. 21, т. 22, т. 25, т. 26, т. 27, т. 30, т. 31, т. 33, т. 34, т. 36, т. 38, т. 39, т. 40, т. 41, т. 42, т. 44, т. 45, т. 46 и т. 47:

В тази оспорена част със заповедта на Директора на РЗОК – Варна, са наложени санкции „прекратяване на договора“ по отделни пакети по отношение на конкретни лекари. Позовавайки се на декларации на съответните пациенти, е прието, че ЛЗ е подало отчет за оказана извънболнична медицинска дейност, в който са включени АЛ за извършени прегледи от лекари, изпълнителни по различни пакети в структурата на ЛЗ, като лекарите са документирали и отчели прегледи на пациенти, които прегледи реално не са извършени.

Констатираните нарушения са във връзка с внесен на 01.12.2023 г. от оспорващото ЛЗ електронен отчет по договор № 030850/25.10.2023 г. за оказаната през месец ноември 2023 г. извънболнична медицинска дейност, в който, според ответника, неоснователно са включени АЛ за прегледи, процедури и др., а останалите са във връзка с внесения отчет за месец декември 2023 г.

По т. 13 – отчетени АЛ № 2330860028С2 от 02.11.2023 г. и АЛ № 233132055F96 от 07.11.2023 г. за извършени първичен и вторичен преглед на ЗОЛ К. В. Т. от д-р Г. Х., изпълнител по пакет „Нервни болести“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 2330860028С2 от 02.11.2023 г. от д-р Г. Х., е на основание издадено медицинско направление (МН) /бл. M3- НЗОК № 3/ № 23308В000465/02.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ.

Съдът намира, че правилно ответникът приема, че д-р Г. Х. е документирал и отчел прегледи на пациента, които реално не са извършени и правилно е наложена санкцията „Прекратяване на договора“ по пакет „Нервни болести” - частично, по отношение на д-р Г. Г. Х., изпълнител на пакет „Нервни болести”.

К. В. Т. писмено е декларирал на 26.01.2025 г. пред служители на РЗОК - Варна, че не е посещавал лекаря на 02.11.2023 г. и 07.11.2023 г. и че положеният подпис в АЛ № 2330860028С2/02.11.2023 г. и АЛ № 233132055F96/07.11.2023 г. не е негов, както и че не е посещавал д-р С. О. на 02.11.2023 г. и не са му издавани медицински направления към други лекари-специалисти.

При даване на обяснения в съдебно заседание в качеството му на представляващ оспорващото ЛЗ, д-р Г. Х. заявява, че К. В. Т. „трябва да е преглеждан“ и че се спазват изискванията при изготвянето на документацията по отношение на прегледите, както и че част от пациентите, които са дали декларации в РЗОК са споделили, че са били притеснени. Обясненията на д-р Г. Х. не обуславят категоричен извод, че на посочените в двата АЛ дати са извършени конкретните прегледи на конкретното ЗОЛ К. В. Т.. Тези обяснения, разгледани в съвкупност с изрично декларираното от ЗОЛ, че не е посещавало на въпросните дати както д-р Г. Х., така и д-р С. О. и че подписът на съответните АЛ не е негов, сочат на правилност на извода на административния орган за отчитане на дейност, която не е извършена и за законосъобразност на наложената процесната санкция по т. 13 от заповедта.

По т. 16 – отчетени АЛ № 2330860062АО от 02.11.2023 г. и АЛ № 23314D0181BD от 07.11.2023 г. за извършени първичен и вторичен преглед на ЗОЛ К. В. Т. от д-р Д. А., изпълнител по пакет „Урология“ в структурата на същото ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 2330860062А0 от 02.11.2023 г. от д-р Д. А., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 23308000046А/02.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ.

Съдът намира, че правилно ответникът приема, че д-р Д. А. е документирал и отчел прегледи на пациента, които реално не са извършени и правилно е наложена санкцията „Прекратяване на договора“ по пакет „Урология” - частично, по отношение на д-р Д. С. А., изпълнител на пакет „Урология”.

ЗОЛ К. В. Т. писмено е декларирало пред служители на РЗОК – Варна, на 26.01.2024 г., че не е посещавал лекаря на 02.11.2023 г. и 07.11.2023 г., и че положеният подпис в АЛ № 2330860062АО от 02.11.2023 г. и АЛ № 23314D0181BD от 07.11.2023 г. не е негов, както и че не е посещавал д-р С. О. на 02.11.2023 г. и не са му издавани медицински направления към други лекари-специалисти.

От свидетелските показания на д-р Д. А. се установява единствено принципно механизмът при прегледите, без заявеното от този свидетел да способства за извеждане на извод за извършени от лекаря прегледи на конкретния пациент на посочените дати. Свидетелските показания на д-р Д. А., разгледани в съвкупност с изрично декларираното от ЗОЛ, че не е посещавало на въпросните дати както д-р Д. А., така и д-р С. О. и че подписът на съответните АЛ не е негов, сочат на правилност на извода на административния орган за отчитане на дейност, която не е извършена и за законосъобразност на наложената процесната санкция по т. 16 от заповедта.

По т. 17 – отчетени АЛ № 2330890040EF от 03.11.2023 г. и № 23313705363D от 07.11.2023 г. за извършени първичен и вторичен преглед на ЗОЛ К. Г. К. от д-р Г. Х., изпълнител по пакет „Нервни болести“ в структурата на същото ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 2330890040EF от 03.11.2023 г, от д-р Г. Х., е на основание издадено МН /бл. M3- ШОК № 3/ № 233081000A4F/03.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ за СИМП.

Съдът намира, че правилно ответникът приема, че д-р Г. Х. е документирал и отчел прегледи на пациента, които реално не са извършени и правилно е наложена санкцията „Прекратяване на договора“ по пакет „Нервни болести” - частично, по отношение на д-р Г. Г. Х., изпълнител на пакет „Нервни болести”.

К. Г. К. писмено е декларирал на 01.03.2024 г. пред служители на РЗОК - Варна, че на 03.11.2023 г. се е явил пред комисия ТОЛЕК в Транспортна болница и не е посещавал лекаря на 03.11.2023 г. и 07.11.2023 г., положеният подпис в АЛ № 2330890040EF от 03.11.2023 г. и АЛ № 23313705363D от 07.11.2023 г. не е негов, като не е посещавал и д-р С. О. на 03.11.2023 г. и не са му издавани медицински направления към други лекари- специалисти.

Обясненията на д-р Г. Х., дадени пред съда в качеството му на представляващ ЛЗ, не обуславят категоричен извод, че на посочените в двата АЛ дати са извършени конкретните прегледи на конкретното ЗОЛ. Тези обяснения, разгледани в съвкупност с изрично декларираното от ЗОЛ, че не е посещавало на въпросните дати както д-р Г. Х., така и д-р С. О. и че подписът на съответните АЛ не е негов, сочат на правилност на извода на административния орган за отчитане на дейност, която не е извършена и за законосъобразност на наложената процесната санкция по т. 17 от заповедта.

По т. 19 – отчетени АЛ № 23310А09Е05С от 03.11.2023 г. и № 23314601567Е от 07.11.2023 г. за извършени първичен и вторичен преглед на ЗОЛ К. Г. К. от д-р Д. А., изпълнител по пакет „Урология“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 23310А09Е05С от 03.11.2023 г. от д-р Д. А., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233089000A8F/03.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ.

Съдът намира, че правилно ответникът приема, че д-р Д. А. е документирал и отчел прегледи на пациента, които реално не са извършени и правилно е наложена санкцията „Прекратяване на договора“ по пакет „Урология” - частично, по отношение на д-р Д. С. А., изпълнител на пакет „Урология”.

К. Г. К. писмено е декларирал на 01.03.2024 г. пред служители на РЗОК - Варна, че на 03.11.2023 г. се е явил на комисия ТОЛЕК в Транспортна болница и не е посещавал лекаря на 03.11.2023 г. и 07.11.2023 г., положеният подпис в АЛ № 23310А09Е05С от 03.11.2023 г. и АЛ № 23314601567Е от 07.11.2023 г. не е негов, както и че не е посещавал д-р С. О. на 03.11.2023 г. и не са му издавани медицински направления към други лекари- специалисти.

Както вече се посочи, от свидетелските показания на д-р Д. А. се установява единствено принципно механизмът при прегледите, без заявеното от този свидетел да способства за извеждане на извод за извършени от лекаря прегледи на конкретния пациент на посочените дати. Свидетелските показания на д-р Д. А., разгледани в съвкупност с изрично декларираното от ЗОЛ, че не е посещавало на въпросните дати както д-р Д. А., така и д-р С. О. и че подписът на съответните АЛ не е негов, сочат на правилност на извода на административния орган за отчитане на дейност, която не е извършена и за законосъобразност на наложената процесната санкция по т. 19 от заповедта.

По т. 21 – отчетени АЛ № 23317В071145 от 13.11.2023 г. и № 23321B00AC7D от 17.11.2023 г. за извършени първоначален специализиран преглед, двадесет физиотерапевтични процедури и заключителен преглед на ЗОЛ И. В. У. от д-р Р. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 23317В071145 от 13.11.2023 г. от д-р Р. Р., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 23317А062744/13.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ

И. В. У. писмено е декларирал на 01.03.2024 г. пред служители на РЗОК - Варна, че през месец ноември имал „вливки“, за които заплатил 150 лв., като преминал прегледи във физиотерапевтичен кабинет, както и че не познава д-р С. О. и не му е извършвала преглед и не му е издавала направление.

В съдебно заседание, в качеството си на свидетел И. В. У. заявява следното: през месец ноември 2023 г. посетил МЦ, като точно ноември не си спомня да е бил преглеждан; общо за всички вливания, които са му правени през годините, само в 3 кабинета е влизал – в кабинета на д-р Д., който бил „тук“ (в съда), физиотерапевт и неврологичен кабинет и никъде другаде не е влизал; д-р П. – образна диагностика, който бил тук (в съда) като свидетел, му правил ехография; мисли, че само в неврологичния кабинет му е бил предоставен амбулаторен лист; не са му давали документи, само касова бележка, защото си плащали вливанията; не е попълвал в Транспортна болница декларация кога и какви прегледи са му извършвани, само в неврологичния кабинет е писал, нещо му диктувала сестрата. На предявената на свидетеля Декларация от И. В. У. (л. 11 от делото при първото разглеждане на жалбата), свидетелят заявява, че: това не е неговият почерк; не е преглеждан от хирург, нито от невролог, нито от уролог, нито от д-р С. – УНГ, като твърди, че ходи на уролог само при д-р П. в Сити център, където е диспансеризиран; на неговия подпис прилича подписът в декларацията, но почеркът не е негов „сякаш“.

Съдът съобразявайки възрастта на свидетеля – 81 години, и частично напълно несъстоятелните му изявления (посочването на д-р Д., който бил в съда, а такъв лекар не е разпитван, посочването на д-р П. – образна диагностика, който също бил в съда, а такъв лекар също не е разпитван от съда), намира, че все пак следва да се кредитират показанията на свидетеля И. В. У. по отношение на факта, че е посетил на 13-ти и 17-ти ноември 2023 г. физиотерапевтичен кабинет, където са му извършени двата прегледа, обективирани в двата АЛ, посочени в т. 21 от заповедта. Така приетото корелира с посоченото в дадената в РЗОК – Варна декларация от У., с която У. също сочи, че е посетил месец ноември физиотерапевтичен кабинет. Същевременно не следва да се подценява обстоятелството, че в декларацията от 01.03.2024 г. У. посочва, че не познава д-р С. О. и тя не му е извършвала преглед и не му е издавала направление. Така заявеното от пациента И. В. У. следва да бъде разгледано в съвкупност с изрично заявеното от свидетелката (също пациент) М. И. С., която заявява, че заплатената също във връзка с „вливания“, също в размер на 150 лева дава право и на три прегледа по избор на пациента, като следва да се има предвид и недоказаността на твърдението на ответника, че в заплащаната от пациентите сума – 150 лева, не са включени прегледи. Ответникът не ангажира доказателства за основанието и за конкретната медицинска дейност, която съответства на заплатената сума в размер на 150 лева, поради което поддържаната теза от ЛЗ се явява недоказана. Предвид изложеното съдът приема, че и прегледът на У. от физиотерапевта всъщност се явява платен преглед от лицето, а не преглед, който подлежи на заплащане от НЗОК.

Така установеното от съда сочи на правилност на извода на ответника за наличие на отчетена неизпълнена дейност по процесните по т. 21 два АЛ, поради което правилно по т. 21 от заповедта е наложена санкцията „Прекратяване на договора“ по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ - частично, по отношение на д-р Р. П. Р., поради което в тази част следва да се отмени оспорената заповед.

По т. 22 – отчетен АЛ № 233182011Е96 от 14.11.2023 г. за извършен първичен преглед на ЗОЛ И. В. У. от д-р Д. А., изпълнител по пакет „Урология“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният от д-р Д. А. АЛ № 233182011Е96 от 14.11.2023 г. е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233178062С2Е/13.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ.

И. В. У. писмено е декларирал на 01.03.2024 г. пред служители на РЗОК, че: не е посещавал д-р Д. А. на 14.11.2023 г.; положеният подпис в АЛ № 233182011Е96 от 14.11.2023 г. не е негов; не познава д-р С. О., тя не му е извършвала преглед и не му е издавала медицински направления.

Предвид и горепосочените по т. 21 показания на И. В. У., дадени в качеството му на свидетел по делото (подробно обсъдени и анализирани от съда по т. 21 и съдържащи изрично посочване, че лицето посещава друг уролог), както и предвид свидетелските показания на д-р Д. А., от които се установява единствено принципният механизъм на прегледите, съдът намира, че ответникът не доказва в настоящото производство реалното извършване на прегледа на процесното ЗОЛ, на посочената в АЛ дата.

Изводът на административния орган за отчитане на дейност, която не е извършена, респ. за наличието на основания за налагане на процесната санкция по т. 22 от заповедта - „Прекратяване на договора“ по пакет „Урология“ - частично, по отношение на д-р Д. С. А., изпълнител по пакет „Урология“, се явява правилен.

По т. 25 – отчетени АЛ № 2332120346Е4 от 16.11.2023 г. и АЛ № 23324А0943Е8 от 20.11.2023 г. за извършени първичен и вторичен преглед на ЗОЛ М. А. Е. от д-р Г. Х., изпълнител по пакет „Нервни болести“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 2332120346Е4 от 16.11.2023 г. от д-р Г. Х., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233210012FE8/16.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ.

М. А. Е. писмено декларира на 09.02.2024 г., че през м. Ноември 2023 г. се е явил на комисия ТОЛЕК в оспорващото ЛЗ, като не е посещавал д-р Г. Х. на 16.11.2023 г. и 20.11.2023 г. и положеният подпис в АЛ № 2332120346Е4 от 16.11.2023 г. и АЛ № 23324А0943Е8 от 20.11.2023 г. не е негов, както и че не е ходил на преглед при д-р С. О. и не му е издавала медицински направления към други лекари-специалисти. Лицето е декларирало изрично, че на 16, 17 и 20 ноември не е преглеждан от д-р Г. Х., д-р Н. З., д-р Р. Р., д-р С. и д-р Г. П., както и че на представените от служителите на РЗОК – Варна 7 бр. АЛ, поставените подписи за пациент не са негови.

По отношение на ЗОЛ М. А. Е. са описаните в заповедта, в оспорената й част, нарушенията по т. 25, т. 26 и т. 27.

Пред съда в качеството му на свидетел Е. заявява следното: Във връзка с явяване пред Транспортна областна лекарска експертна комисия (ТОЛЕК) е посетил Транспортна болница през месец ноември 2023 г., като през октомври или ноември, свидетелят заявява, че не си спомня, са го отхвърлили първия път, т.к. не получил нужната заверка от офталмолог, защото му открили катаракта на дясното око. След като се оперирал и възстановил от операцията на окото, повторно се явил на комисия. Пояснява, че работи като шофьор и има определени от ТЕЛК 85% неработоспособност – сменени са му тазобедрените стави. При повторното явяване минал успешно през всички кабинети на специалисти за втори път и получил решението, че може да работи като шофьор. На зададени въпроси от процесуалния представител на ответника заявява, че не е посещавал специалист – физиотерапевт, както и такъв по вътрешни болести. Уточнява, че не е посещавал ортопед извън Комисията. Твърди, че е посещавал „останалите“ специалисти (без да посочва кои точно) във връзка с издаването на документ от ТОЛЕК, но не и по повод издадено направление от лекар.

Обясненията на д-р Г. Х., дадени пред съда в качеството му на представляващ ЛЗ, не обуславят категоричен извод, че на посочените в двата АЛ дати са извършени конкретните прегледи на конкретното ЗОЛ. Тези обяснения, разгледани в съвкупност с изрично декларираното от ЗОЛ пред РЗОК, че не е посещавало на въпросните дати както д-р Г. Х., така и д-р С. О. и че подписът на съответните АЛ не е негов, както и предвид липсата на свидетелски показания (нито на пациента, нито на лекарите), от които категорично да се установи, че на въпросното ЗОЛ са извършени отчетените прегледи, сочи на правилност на извода на административния орган за отчитане на дейност, която не е извършена и за законосъобразност на наложената процесната санкция по т. 25 от заповедта.

Неоснователно и недоказано е твърдението на оспорващия, че „за нуждите на освидетелстването“ на пациентите, явили се на ТОЛЕК са били издадени съответните медицински документи и отчетени въпросните прегледи, респ. че не е допуснато нарушението по т. 25, т. 26, т. 27, т. 44, т. 45 и т. 46.

Съгласно чл. 13, ал. 2 от Наредба № I-157 от 1.10.2002 г. за условията и реда за издаване на свидетелство за управление на моторни превозни средства, отчета на водачите и тяхната дисциплина, изискванията към лицата, които са придобили свидетелство за управление на МПС на база заключение за физическата си годност от ТОЛЕК или ТЦЛЕК, са нормативно уредени в Наредба № 3 от 11 май 2011 г. за изискванията за физическа годност към водачите на моторни превозни средства и условията и реда за извършване на медицинските прегледи за установяване на физическата годност за водачите от различните категории (ДВ, бр. 39 от 2011 г.).

Прегледите и експертизите на ТОЛЕК не попадат в обхвата на оказваната медицинската помощ, заплащана от НЗОК – арг. от чл. 45 от Закона за здравното осигуряване. Със Заповед № РД 08-486 от 14.10.2011 г. на министъра на транспорта, информационните технологии и съобщенията за определяне на реда за работа на Транспортната централна лекарска експертна комисия, в Раздел ІІ е определен и редът за работа на ТОЛЕК. Съгласно Раздел ІІ, т. 5, т. 6, т. 7 и т. 8 от посочената заповед: Лицата, подлежащи на експертна оценка, следва да представят пълна медицинска документация за състоянието си и в случай на липсваща такава се насочват за експертна клинична оценка в многопрофилната транспортна болница, а при необходимост и към други лечебни заведения; Експертизата се осъществява от председателя на ТОЛЕК и лекари специалисти - интернист-кардиолог, невролог, хирург, отоларинголог, офталмолог и психиатър, а при необходимост и от ортопед-травматолог; Прегледите на лицата, подлежащи на експертна оценка, се извършват в съответните кабинети на лечебното заведение, в работно време от 8.00 - 14.00 ч. всеки работен ден; Лекарят специалист, извършващ експертизата, по своя преценка при необходимост, може да насочи лицето, подлежащо на експертна оценка, за допълнително клинично-болнично прецизиране и консултации.

Предвид така регламентирания ред за работа на ТОЛЕК, следва да се вземе предвид в случая липсата на данни за евентуално насочване от специалист от комисията ТОЛЕК на М. А. Е. за експертна клинична оценка в оспорващото ЛЗ и допълнителни консултации от лекари специалисти, различни от състава на комисията. Като последното е относимо и за ЗОЛ К. Г. К. (т. 17 от заповедта), за ЗОЛ С. Е. Б., за ЗОЛ С. М. Р. (съответно за нарушенията, описани в т. 41, т. 42, т. 44, т. 45, т. 46 и т. 47 от заповедта).

С оглед изложеното, констатациите на ответника не се явяват оборени в хода на съдебното производство, поради което правилно е наложена санкцията по т. 25 - „Прекратяване на договора“ по пакет „Нервни болести“ - частично, по отношение на д-р Г. Г. Х., изпълнител по пакет „Нервни болести“.

По т. 26 – отчетен АЛ № 23324С0А3080 от 16.11.2023 г. за извършен първичен преглед на ЗОЛ М. А. Е. от д-р Н. З., изпълнител по пакет „Ортопедия и травматология“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 23324C0A3O8O от 16.11.2023 г. от д-р Н. З., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 23321D013441/16.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ.

Съдът взема предвид горепосочените съображения на съда по т. 25 от заповедта по отношение извличащите се факти от: 1/ писмената декларация на М. А. Е. пред РЗОК, че не е посещавал д-р Н. З. на 16.11.2023 г. и положеният подпис в АЛ № 23324С0А3080 от 16.11.2023 г. не е негов и че не е ходил при д-р С. О. и не му е издавала медицински направления към други лекари; 2/ заявеното от Е. в качеството му на свидетел по делото, че не е посещавал ортопед, извън ТОЛЕК; 3/ редът за работа на ТОЛЕК, разгледани поотделно и в съвкупност. Така установяващото се, сочи, че следва да се приеме, че правилно ответникът приема, че документираният и отчетен преглед, визиран в т. 26 от заповедта, не е реално извършен, поради което основателно е наложена санкцията по т. 26 от заповедта - „Прекратяване на договора“ по пакет „Ортопедия и травматология“ - частично, по отношение на д-р Н. И. З., изпълнител по пакет „Ортопедия и травматология“.

По т. 27 -отчетен АЛ № 23321506481D от 16.11.2023 г. и № 23328201АСЕ8 от 22.11.2023 г. за извършени първоначален специализиран преглед, двадесет физиотерапевтични процедури и заключителен преглед на ЗОЛ М. А. Е. от д-р Р. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 23321506481D от 16.11.2023 г. от д-р Р. Р., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233213013151/16.11.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ за СИМП. ЗОЛ М. А..

За преценката за законосъобразността на приетото от ответника нарушение по т. 27 от заповедта, следва да се имат предвид горепосочените съображения на съда по т. 25 и т. 26 от заповедта по отношение извличащите се факти от: 1/ писмената декларация на М. А. Е. пред РЗОК, че не е посещавал д-р Р. Р. на 16.11.2023 г. и положеният подпис в 7-те броя АЛ, сред които и процесният, не е негов и че не е ходил при д-р С. О. и не му е издавала медицински направления към други лекари; 2/ заявеното категорично от Е. в качеството му на свидетел по делото, че не е посещавал физиотерапевт; 3/ редът за работа на ТОЛЕК. Разгледани поотделно и в съвкупност доказателствата по делото отнесени към правото сочат на извод, че правилно ответникът приема, че документираните и отчетени два прегледа, визирани в т. 27 от заповедта, не са реално извършени, поради което основателно е наложена санкцията по т. 27 от заповедта - „Прекратяване на договора“ по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ - частично, по отношение на д-р Р. П. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“.

По т. 30 – отчетени АЛ № 23324С076438 от 20.11.2023 г. и № 23328004FE10 от 24.11.2023 г. за извършени първоначален специализиран преглед, двадесет физиотерапевтични процедури и заключителен преглед на ЗОЛ М. И. С. от д-р Р. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ от структурата на ЛЗ.

ЗОЛ М. И. С., писмено декларира на 31.01.2024 г. (л. 100), че от 20.11.2023 г. до 24.11.2023 г. е посетила Транспортна болница за вливания, за което е заплатила 150 лв., прилага касов бон, издаден от „МБАЛ-ВАРНА“ ЕООД, като посочва и че в тази сума се включват ехография, кардиограма и прегледи в кабинети по избор, като тя е посетила физиотерапевт, уролог, УНГ и за други не си спомня.

Разпитана в качеството на свидетел по отношение на която са констатирани нарушенията по т. 30, т. 31 и т. 32 от оспорената заповед М. И. С. заявява следното: Потвърждава, че края на 2023 г. е платила 150 лева и всички лекари, които е искала и от които е имала нужда са я преглеждали след направеното вливане. Регулярно (през около 6 месеца) посещава д-р Г. Х., който има най-задълбочени наблюдения върху нейното здравословно състояние като при необходимост й издава направления за консултация с други специалисти и е преглеждана от различни специалисти в Транспортна болница. На въпрос на представителя на ответника свидетелката заявява, че не си спомня да е ходила месец ноември при специалист с фамилия Р., но, доколкото става дума за специалист-физиотерапевт, потвърждава, че е ходила на физиотерапия в Транспортна болница („отдолу, в мазата е физиотерапията“). Не си спомня дали е ходила на преглед при хирурга д-р П.. Заявява, че тогава е ходила на преглед без направление, т.к. срещу 150 лева имала право да си избере три прегледа при трима лекари.

От писмената декларация на С. и от заявеното от нея при разпита й като свидетел се установява, че във връзка с извършеното й вливане през ноември 2023 г. е заплатила сумата в размер на 150 лева, като срещу тази сума е имала право на три прегледа при трима лекари, т.е. прегледите са били платени от нея, респ. не са по Здравна каса. В подкрепа на така приетото е и фактът, че оспорващото ЛЗ не се позовава на издадено направление за процесните прегледи по т. 30, т. 31 и т. 32 от заповедта, а и С. изрично посочва в показанията си като свидетел, че е нямала медицинско направление за прегледите. Освен това свидетелката не заявява ясно и недвусмислено, че на 20.11.2025 г. й е извършен преглед от д-р Х., а и посочва, че не познава д-р Р., независимо че свидетелства, че е посещавала физиотерапията в ЛЗ.

Изложеното сочи на извод, че правилно е прието, че д-р Р. Р. е документирал и отчел прегледи на пациент и физиотерапевтични процедури, които реално не са извършени в съответствие с изискванията на здравната каса и не подлежат на заплащане от здравната каса. В този смисъл правилно е наложена и санкцията по т. 30 от заповедта - „Прекратяване на договора“ по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ - частично, по отношение на д-р Р. П. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“

По т. 31 – отчетен АЛ № 233241080767 от 20.11.2023 г. за извършен първичен преглед на ЗОЛ М. И. С. от д-р Г. Х., изпълнител по пакет „Нервни болести“ в структурата на ЛЗ.

Предвид обстоятелството, че както и самата свидетелката М. И. С. сочи, че се движи в орбитата на д-р Х., като регулярно го посещава, но същевременно в показанията си пред съда не заявява категорично и еднозначно, че и на 20.11.2023 г. е била прегледана точно от д-р Г. Х., и предвид извършените й прегледи срещу заплащане, а не по здравна каса, и с оглед обстоятелството, че липсва издадено на С. медицинско направление за специалист, какъвто се явява д-р Х., съдът намира, че правилно ответникът приема, че д-р Х. е документирал и отчел преглед на пациент, който реално не е извършен по здравна каса, поради което правилно е наложена санкцията по т. 30 от оспорената заповед - „Прекратяване на договора“ по пакет „Нервни болести” - частично, по отношение на д-р Г. Г. Х., изпълнител на пакет „Нервни болести”.

По т. 33 – отчетени АЛ № 233319064С37 от 27.11.2023 г. и № 233384019В18 от 01.12.2023 г. за извършени първоначален специализиран преглед, двадесет физиотерапевтични процедури и заключителен преглед на ЗОЛ К. К. М. от д-р Р. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ в структурата на ЛЗ.

К. К. М., писмено декларира, че не е посещавал д-р Р. Р. на 27.11.2023 г. и на 01.12.2023 г., не са му извършвани физиотерапевтични процедури и че положеният подпис в АЛ № 233319064С37 от 27.11.2023 г. и АЛ № 233384019В18 от 01.12.2023 г. не е негов.

При така декларираното от ЗОЛ – ясно и категорично заявяване от страна на ЗОЛ и липсата на ангажирани доказателства от страна на оспорващия, които да обуславят различен извод , следва да се приеме, че действително д-р Р. Р. е документирал и отчел прегледи на пациент и физиотерапевтични процедури, които реално не са извършени, поради което правилно за нарушението на т. 33 от заповедта е наложената санкцията „Прекратяване на договора“ по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ - частично, по отношение на д-р Р. П. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“,

 

Вменените на оспорващото лечение нарушения по т. 34, т. 36, т. 38 и т. 39 от заповедта следва да се разгледат заедно:

По т. 34 – отчетени АЛ № 2333960110ВЕ от 04.12.2023 г. и АЛ № 2333900119DA от 05.12.2023 г. за извършени първичен и вторичен преглед на ЗОЛ Г. Д. Г. от д-р Г. Х., изпълнител по пакет „Нервни болести“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 2333960110ВЕ от 04.12.2023 г. от д-р Г. Х., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233393008827/04.12.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в ЛЗ.

По т. 36 – отчетени АЛ № 23342003С402 от 04.12.2023 г. и АЛ № 23342B051E2F от 08.12.2023 г. за извършени първоначален специализиран преглед, двадесет физиотерапевтични процедури и заключителен преглед на ЗОЛ Г. Д. Г. от д-р Р. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 23342003С402 от 04.12.2023 г. от д-р Р. Р., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 2333930089С5/04.12.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ.

По т. 38 – отчетен АЛ № 23339В044Е85 от 05.12.2023 г. за извършени първичен преглед на ЗОЛ Г. Д. Г. от д-р Д. А., изпълнител по пакет „Урология“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 23339В044Е85 от 05.12.2023 г. от д-р Д. А., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233391008BEF/04.12.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ за СИМП.

По т. 39 – отчетен АЛ № 233455034011 от 06.12.2023 г. за извършени първичен преглед на ЗОЛ Г. Д. Г. от д-р Е. К., изпълнител по пакет „Кардиология“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 233455034011 от 06.12.2023 г. от д-р Е. К., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК Хе 3/ Хе 233397012093/05.12.2023 г. от д-р Г. Х., специалист „Нервни болести“ в същото ЛЗ.

Г. Д. Г., писмено декларира на 26.01.2024 г. пред служители на РЗОК, че не е посещавал д-р Х. на 04.12.2023 г. и 05.12.2023 г. и че положеният подпис в АЛ № 2333960110ВЕ/04.12.2023 г. и АЛ № 2333900119DA/05.12.2023 г. не е негов, както и че не е посещавал д-р С. О. и не му е издавала медицински направления към други лекари-специалисти. ЗОЛ декларира и че на 04.12.2023 г. не е посещавал д-р С. С. и не е подписвал издадения от него АЛ, не е посещавал на 04.12.203 г. и на 08.12.2023 г. д-р Р. Р., не са му правени физиотерапевтични процедури и не подписвал АЛ за това, не е посещавал на 05.12.2023 г. д-р Г. П. – хирург и не е подписвал АЛ, както и че на 05.12.2023 г. не е посещавал д-р Д. А. в ЛЗ и не е подписвал АЛ за преглед, не е посещавал кардиолог на 06.12.2023 г. и не подписвал амбулаторен лист, не е посещавал д-р С. О. и същата не му е издавала направление за консулт с други лекари.

Така декларираното от ЗОЛ е ясно и категорично – не са му извършвани въпросните прегледи и физиотерапия. От друга страна следва да се има предвид посоченото от съда по-горе по отношение на обясненията на д-р Г. Х. и свидетелските показания на д-р Д. А., които са общи и принципни и не обуславят категоричен извод, че на посочената в АЛ дати са извършвани съответните прегледи конкретно на ЗОЛ Г. Д. Г.. Също принципни и не конкретно по отношение на извършен преглед на 06.12.2023 г. на Г. Д. Г. са и свидетелските показания на д-р Е. К., която обяснява само общо механизма на преглед и издаване на направление за консултация с друг специалист.

На следващо място, съдът съобрази и липсата на ангажирани доказателства от страна на оспорващия, които да обуславят извод, различен от направения от ответника.

Разгледани поотделно и в съвкупност фактите, установяващи се от посочените по-горе доказателства сочат, че действително д-р Г. Х., д-р Р. Р., д-р Д. А. и д-р Е. К. са документирали и отчели прегледи на пациент и физиотерапевтични процедури, които реално не са извършени.

С оглед изложеното правилно за нарушенията по т. 34, т. 36, т. 38 и т. 39 от заповедта са наложени санкции съответно: „Прекратяване на договора“ по пакет „Нервни болести” - частично, по отношение на д-р Г. Г. Х., изпълнител на пакет „Нервни болести”, „Прекратяване на договора“ по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ - частично, по отношение на д-р Р. П. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“, „Прекратяване на договора“ по пакет „Урология“ - частично, по отношение на д-р Д. С. А., изпълнител по пакет „Урология“, „Прекратяване на договора“ по пакет „Кардиология” - частично, по отношение на д-р Е. Й. К., изпълнител по пакет „Кардиология”,

По т. 40 – отчетени АЛ № 23338504E84F от 04.12.2023 г. и АЛ № 23342700Е7А9 от 08.12.2023 г. за извършени първоначален специализиран преглед, двадесет физиотерапевтични процедури и заключителен преглед на ЗОЛ Н. С. А. от д-р Р. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ в структурата на ЛЗ.

ЗОЛ Н. С. А., писмено декларира на 01.03.2024 г. – л. 126 от адм. пр., че не е посещавала д-р Р. Р. на 04.12.2023 г. и 08.12.2023 г., не са й правени физиотерапевтични процедури и че положеният подпис в АЛ № 23338504E84F от 04.12.2023 г. и АЛ № 23342700Е7А9 от 08.12.2023 г. не е неин. ЗОЛ декларира и че месец декември е посетила д-р Г. Х. с направление от личен лекар на първичен и вторичен преглед.

В качеството си на свидетел по делото, Н. С. А. заявява пред съда, че: месец декември 2023 г. е посетила Медицински транспортен център по повод на заболяване, което имала; посещавала е невролог, кардиолог и съответно рехабилитация; Рехабилитацията била при д-р Р., като тя мислела, че е рехабилитация, но била направена физиотерапия; Сочи, че имала дискова херния, дископатия и шипове във врата; Д-р Р. я прегледал, а една друга жена й направила физиотерапията; Направила само един курс; Посещавала д-р Р. само един път – за прегледа, като датата била 04.12.2023 г. Свидетелката посочва, че причината за противоположните й показания на декларираните от нея данни е, че когато й се обадили от здравна каса била на работа и нямала право да говори по телефона и за да ги „разкара“, казала, че е „ходила, по погрешка“, после трябвало да отиде и да представя документи и за да не стане несъответствие с отговора й.

Съдът намира, че не следва да кредитира показанията на свидетелката Н. С. А. по отношение факта, че й е извършен преглед от д-р Р. и че са й извършени двадесет физиотерапевтични процедури. Не намира опора в логическите правила заявеното от свидетелката, че е казала по телефона, че е „ходила“, „за да ги разкара“ /телефониралите й от здравната каса/, да й е извършен преглед от д-р Г. Х., да й е извършен преглед и от д-р Р., както и да й са извършени двадесет физиотерапевтични процедури, да е отишла в РЗОК – Варна да подаде сведения, а същевременно да не декларира пред РЗОК, че й е извършен преглед при д-р Р. и че са й извършени въпросните процедури. Свидетелката посочва, че веднъж й е извършен преглед при д-р Р., а същевременно се установява, че д-р Р. е отчел пред РЗОК и втори АЛ от д-р Р. – за извършен втори преглед на 08.12.2025 г. Освен това при разпита на свидетелката, последната не заявява изрично, че подписът върху процесните два АЛ е нейн, докато в декларацията пред служители на РЗОК Варна посочва изрично, че подписът на АЛ не е нейн, а и съдът установява видима разлика в подписа на Н. С. А., положенна АЛ, издаден от д-р Х., с подписите на А. в процесните два АЛ, издадени от д-р Р..

Предвид установеното от съда при извеждане на фактите от доказателствата по делото, последните разгледани поотделно и в съвкупност, следва да се приеме, че д-р Р. Р. е документирал и отчел прегледи на пациент и физиотерапевтични /процедури, които реално не са извършени, поради което правилно за това нарушение е наложена и санкцията - „Прекратяване на договора“ по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ - частично, по отношение на д-р Р. П. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“,

 

Приетото от ответника по отношение на т. 41 и т. 42 от заповедта, следва да се разгледа заедно, доколкото става въпрос за едно и също ЗОЛ.

По т. 41 – отчетен АЛ № 233519001069 от 14.12.2023 г. за извършен първичен преглед на ЗОЛ С. Е. Б. от д-р Д. А., изпълнител по пакет „Урология“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 233519001069 от 14.12.2023 г. от д-р Д. А., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233510000А9С/14.12.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ за СИМП.

По т. 42 – Направление за медико-диагностична дейност № 23351400193С от 15.12.2023 г., за извършено образно изследване 06.29 /Рентгенография на гръбначни прешлени/ на ЗОЛ С. Е. Б., отчетено като изпълнено на 15.12.2023 г. от д-р Г. И., изпълнител по пакет „Образна диагностика“ в структурата на ЛЗ.

ЗОЛ С. Е. Б., писмено декларира на 01.02.2024 г. пред служители на РЗОК – Варна, че на 14.12.2023 г. се явил на ТОЛЕК в оспорващото ЛЗ с направление от общопрактикуващия лекар и в тази връзка посетил кабинетите на специалистите – ортопед, УНГ, очен, кардиолог. Изрично ЗОЛ е декларирало, че не е посещавало уролог и не му е правен ренген, като на представените му от здравна каса шест броя АЛ подписите не са негови. На проверяващия екип е предоставена разпечатка от Лабораторната информационна система /ЛИС/ на ЛЗ на името на ЗОЛ С. Е. Б. с назначено изследване с код: - 06.29 /Рентгенография на гръбначни прешлени / от дата 15.12.2023 г.; В ЛИС в графа сума и резултат има данни за извършване на МДД. Оспорващият обаче не е ангажирал доказателства, че въпросната ренгенография е на гръбначните прешлени именно на С. Е. Б..

Показания на разпитаните в качеството им на свидетели - д-р Д. А. и д-р Г. И., както вече се посочи, разясняват принципно механизма на провеждане на прегледите, без обаче свидетелите да заявяват ясно и категорично, че са извършили конкретно отчетените медицински дейности по т. 41 и т. 42 от заповедта. Д-р Г. Л. И. не си спомня пациента С. Б., като пояснява как протича принципно документооборота от прегледа, като заявява, че не е възможно отчитане на дейност, която не е извършена, т.к. трябвали данни за пациента.

Заявеното от двамата лекари пред съда като свидетели, разгледано в съвкупност с установяващото се от събраните сведения от ЗОЛ С. Е. Б. в хода на административното производство – декларацията му от 01.02.2024 г., и предвид посоченото по-горе по отношение организацията на работата на ТОЛЕК /респ. налице са в ЛЗ данните за пациента/, обуславя извод, че правилно ответникът приема по т. 41 и т. 42 от оспорената заповед, че д-р Д. А. и д-р Г. И. са документирали и отчели съответно преглед на пациент и ренгенография на гръбначни прешлени, които реално не са извършени. Правилно ответникът по т. 41 и т. 42 от заповедта постановява съответно „Прекратяване на договора“ по пакет „Урология“ - частично, по отношение на д-р Д. С. А., изпълнител по пакет „Урология“ и „Прекратяване на договора“ по пакет „Образна диагностика“ - частично, по отношение на д-р Г. Л. И., изпълнител по пакет „Образна диагностика“

 

Приетото от ответника по отношение на т. 44, т. 45, т. 44 и т. 47 от заповедта също следва да се разгледа заедно, доколкото става въпрос за едно и също ЗОЛ.

По т. 44 – отчетен АЛ № 233495067FDB от 14.12.2023 г. за извършен първичен преглед на ЗОЛ С. М. Р. от д-р Д. А., изпълнител по пакет „Урология“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 233495067FDB от 14.12.2023 г. от д-р Д. А., е на основание издадено MН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 2334920408DE/14.12.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ.

По т. 45 – отчетен АЛ № 233 516001 СОС от 14.12.2023 г. за извършен първичен преглед на ЗОЛ С. М. Р. от д-р Г. Х., изпълнител по пакет „Нервни болести“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 233 516001 СОС от 14.12.2023 г. от д-р Г. Х., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233498040470/14.12.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ за СИМП.

По т. 46 – отчетени АЛ 23349С055С54 от 14.12.2023 г. и № 233564005D06 от 20.12.2023 г. за извършени първоначален специализиран преглед, двадесет физиотерапевтични процедури и заключителен преглед на 30Л С. М. Р. от д-р Р. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ в структурата на ЛЗ.

Отчетеният АЛ № 23349С055С54 от 14.12.2023 г. от д-р Р. Р., е на основание издадено МН /бл. M3- НЗОК № 3/ № 233498040638/14.12.2023 г. от д-р С. О., специалист „Вътрешни болести“ в същото ЛЗ

По т. 47 - Направление за медико-диагностични дейности /НМДД/ № 233519001С39 от 14.12.2023 г., за отчетено извършено образно изследване 06.29 /Рентгенография на гръбначни прешлени/ на ЗОЛ С. М. Р. изпълнено на 15.12.2023 г. от д-р Г. И., изпълнител по пакет „Образна диагностика“ в структурата на ЛЗ. На проверяващия екип е предоставена разпечатка от Лабораторната информационна система /ЛИС/ на ЛЗ на името на ЗОЛ С. М. Р. с назначено изследване с код: - 06.29 /Рентгенография на гръбначни прешлени/ от дата 15.12.2023 г.; В ЛИС в графа сума и резултат има данни за извършване на МДД.

Отчетеното НМДД № 233519001СЗ9 от 14.12.2023 г. от д-р Г. И., е на основание издадено АЛ /бл. M3- НЗОК № 1/ № ********* СОС/14.12.2023 г. от д-р Г. Х., специалист „Нервни болести“ в същото ЛЗ

ЗОЛ С. М. Р., писмено декларира на 02.02.2024 г. пред служители на РЗОК Варна, че на 14.12.2023 г. се е явил на комисия ТОЛЕК в оспорващото ЛЗ, както и че няма прегледи на 14.12.2024 г. по здравна каса при лекари, а именно: Не е посещавал д-р Д. А. на 14.12.2023 г. и положеният подпис в АЛ № 233495067FDB от 14.12.2023 г. не е негов; Не е посещавал д-р Г. Х. на 14.12.2023 г. и положеният подпис в АЛ № ********* СОС от 14.12.2023 г. не е негов; Не е посещавал д-р Р. Р. на 14.12.2023 г., не са му правени физиотерапевтични процедури и положеният подпис в АЛ № 23349С055С54 от 14.12.2023 г. и АЛ № 233564005D06 от 20.12.2023 г. не е негов; Не е посещавал д-р Г. И. на 15.12.2023 г. и не му е правен рентген на гръбначни прешлени; Не е посещавал д-р С. О. и не му е издавала медицински направления към други лекари.

Показания на разпитаните в качеството им на свидетели - д-р Д. А. и д-р Г. И., както и обясненията на д-р Г. Х., както вече се посочи, разясняват принципно механизма на провеждане на прегледите, без обаче свидетелите да заявяват ясно и категорично, че са извършили конкретно отчетените медицински дейности по т. 41 и т. 42 от заповедта. Д-р Г. Л. И. пояснява как протича принципно документооборота от прегледа, като заявява, че не е възможно отчитане на дейност, която не е извършена, т.к. трябвали данни за пациента.

Заявеното от тримата лекари пред съда, разгледано в съвкупност с установяващото се от събраните сведения от ЗОЛ С. М. Р. в хода на административното производство – декларацията му от 02.02.2024 г., и предвид посоченото по-горе по отношение организацията на работата на ТОЛЕК /респ. налице са в ЛЗ данните за пациента/, обуславя извод, че правилно ответникът приема по т. 44 - т. 47 от оспорената заповед, че д-р Д. А., д-р Г. Х. и д-р Р. Р. са документирали и отчели прегледи, които не са извършили, а д-р Г. И. е документирал и отчел съответно преглед на пациент и ренгенография на гръбначни прешлени, които реално не са извършени. Правилно ответникът по т. 44, т. 45, т. 46 и т. 47 от заповедта постановява съответно „Прекратяване на договора“ по пакет „Урология“ - частично, по отношение на д-р Д. С. А., изпълнител по пакет „Урология“, „Прекратяване на договора“ по пакет „Нервни болести” - частично, по отношение на д-р Г. Г. Х., изпълнител на пакет „Нервни болести”, „Прекратяване на договора“ по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ - частично, по отношение на д-р Р. П. Р., изпълнител по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ и „Прекратяване на договора“ по пакет „Образна диагностика“ - частично, по отношение на д-р Г. Л. И., изпълнител по пакет „Образна диагностика“.

Наложените санкции от Директора на РЗОК Варна по т. 13 – 47, в оспорената част на заповедта, са в съответствие с разписаното в чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ 330 и чл. 462, ал. 1, б. „а“ от НРД №РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за МД между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г.

Описаните в заповедта нарушения (от т. 13 до т. 47 вкл.) в оспорената част на заповедта попадат в приложното поле на чл. 59, ал. 11, т. 1 ЗЗО. По аргумент от чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ ЗЗО директорът на съответната РЗОК има правомощието да прекрати договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД в случай на отчитане на дейност, която не е извършена.

Съгласно чл. 59, ал. 13, изр. първо ЗЗО, Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД.

В съответствие с разписаното в ЗЗО е и нормата на чл. 462, ал. 1, б. „а“ от НРД за МД за 2023-2025 г., а именно: Директорът на РЗОК – Варна налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.

Правилно в случая Директорът на РЗОК – Варна е установил фактите и правилно ги е отнесъл към приложимите материалноправни норми по отношение оспорената част от заповедта. Предвид установената от съда законосъобразност на обжалваната заповед в оспорената й част, следва жалбата да се отхвърли.

Неоснователно е възражението на оспорващия за липсата на основания за извършване на проверка дали действително е оказана отчетената медицинска дейност от ЛЗ, доколкото документално същата е обоснована. В правомощията на служителите на РЗОК е да извършват контрол върху отчетените за извършени медицински дейности – изрично нормативно установено е това правомощие (ЗЗО и НРД), а и е регламентирано в индивидуалния договор с оспорващото ЛЗ и в НРД. Освен това съгласно чл. 436 от НРД за МД за 2023-2025 г. е предвидена възможност ЗОЛ да могат да бъдат поканени за съдействие на контролните органи на НЗОК/РЗОК за уточняване на обстоятелства във връзка с дейността на ИМП, включително и в писмен вид. Обстоятелството, че процесната по делото медицинска е документирана и отчетена, а съответните АЛ съдържат подписи, това не е пречка да контролните органи да извършат проверка за реалното предоставяне на медицинската дейност.

Неоснователен е доводът на оспорващия за незаконосъобразност на обжалваната заповед, позовавайки се на обстоятелството, че оспорващото ЛЗ е единственото в Североизточна България, приоритетно обслужващо лица, ангажирани във всички видове транспорт и съобщения и в структурата на което е ТОЛЕК, която осъществява дейността си в тясна връзка с медицинския център. Именно сочената от оспорващия специализираност на ЛЗ в посочените области сочи и на още по-големи изисквания към извършваната медицински дейност и към надлежното й документиране. Не е налице непропорционалност на наложените санкции, доколкото с наложените санкции се преследва легитимна цел, както и ответникът посочва в оспорената заповед. Действително общественият интерес изисква, от една страна, разходване на бюджета на НЗОК в съответствие с въведените нормативни условия, от друга страна, съблюдаване правата на ЗОЛ.

Постановявайки законосъобразен административен акт в оспорената част Директорът на РЗОК – Варна е съобразил целта на закона – да бъдат налагани санкции за безспорно установени нарушения на НРД за МД, за да се обезпечи извършването на медицинската дейност от ЛЗ при регламентираните условия и ред за предоставянето й, каквато всъщност цел имат и правилата за документирането й, и за извършването на медицински дейности.

По разноските:

На ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер общо на 300 лв. за всички инстанции. На основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, предвид фактическата и правната сложност на казуса, конкретните процесуални действия на процесуалния представител на ответника, съдът определя на ответника по 100 лв. юрисконсултско възнаграждение за всяка инстанция.

На основание чл. 159, т. 8 и чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

РЕШИ:

ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ жалбата от „Амбулатория медицински център за специализирана медицинска помощ „Транспортен медицински център“ ЕООД, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-137/11 от 17.04.2024 г. на Директора на РЗОК – Варна, В ЧАСТТА по отношение на т. 14, 15, 18, 20, 23, 24, 28, 29, 32, 35, 37 и 43 от Заповед № РД-11-137/11/ от 17.04.2024 г. на Директора на РЗОК – Варна.

ПРЕКРАТЯВА ПРОИЗВОДСТВОТО по адм. д. № 1560/2025 г. на Административен съд – Варна, В ЧАСТТА по отношение на оспорването по т. 14, 15, 18, 20, 23, 24, 28, 29, 32, 35, 37 и 43 от Заповед № РД-11-137/11/ от 17.04.2024 г. на Директора на РЗОК – Варна.

ОТХВЪРЛЯ жалбата от Амбулатория медицински център за специализирана медицинска помощ „Транспортен медицински център“ ЕООД, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-137/11 от 17.04.2024 г. на Директора на РЗОК – Варна, В ЧАСТТА по отношение на т. 13, т. 16, т. 17, т. 19, т. 21, т. 22, т. 25, т. 26, т. 27, т. 30, т. 31, т. 33, т. 34, т. 36, т. 38, т. 39, т. 40, т. 41, т. 42, т. 44, т. 45, т. 46 и т. 47: от Заповед № РД-11-137/11/ от 17.04.2024 г. на Директора на РЗОК – Варна.

ОСЪЖДА „Амбулатория медицински център за специализирана медицинска помощ „Транспортен медицински център“ ЕООД, ЕИК *********, да заплати на РЗОК - Варна, сумата в размер на 300 (триста), представляваща направени по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Решението, в частта, в която е прекратено производството има характер на определение и подлежи на обжалване в 7-дневен срок пред Върховния административен съд на РБ., а в останалата част - в 14-дневен срок от получаване на съобщението за постановяването му.