Р Е
Ш Е Н
И Е
№260001, 13.01.2021 год., гр.Търговище
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Търговищкият районен съд, шести състав, в открито заседание на
петнадесети декември през две хиляди и двадесета година в следния състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ : ВЯРА МАРКОВА
Секретар : Стела Й. ,
като разгледа докладваното от Председателя гр.д. № 407
по описа на ТРС за 2020 год., за да се произнесе, взе предвид следното :
Предявени са искове с правно основание чл.286
във вр. с чл.280 и сл. от ЗЗД във вр.
с чл.79 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД, с обща цена
27 429.60 лв.
Ищеца е предявил обективно
съединени искове иск за сумата от 27 429.60 лв., представляваща стойността
на незаплатени медицински дейности по клинични пътеки за периода януари 2019
год. – април 2019 год. в размер на 24 879 лв. и лихва за забава в размер
на 2551.60 лв., считано от падежа на вземането за съответния месец до
предявяване на иска. В молбата се твърди, че между страните на 22.05.2018 год.
е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключени
при условията на чл.59, ал.1 от ЗЗО, като ищеца твърди, че съобразно поетите
задължения е оказвал болнична помощ по клинични пътеки и е отчитал извършената
дейност в сроковете и по реда, посочени в договора. Така за месеците януари –
април 2019 год. извършената и отчетената медицинска дейност по клинични пътеки е
била отчетена и заявена за плащане от ответника, но последния изплатил част от
дължимото. Ищеца твърди, че въпреки издадените фактури и спецификации към тях,
удостоверяващи реално извършена дейност по клинични пътеки за сочения период
ответника не одобрил и неизплатил пълния размер, като останал задължен със сумата от 24 879 лв., оказвайки да я
изплати, с аргумента, че надвишава по стойност определения месечен лимит.
Твърди се в молбата, че всички клаузи, които поставят лимит на плащането на
извършената от ищеца дейност по договора са недействителни. Ищеца е изложил
доводи за нищожност на същите на осн. чл.26, ал.1,
пр.1 от ЗЗД, поради това, че в ЗЛЗ, ЗЗО, НРД и другите нормативни актове, регулиращи
предоставянето на медицинска помощ не се съдържат разпоредби, поставящи лимит,
като в същото време създават права за здравноосигурените лица на достъп до
болнична помощ и задължение за болничните заведения да предоставят такава на
здравноосигурени лица, без ограничения. Наведени са доводи за нищожност на
разпоредби съдържащи лимит на болничната помощ и нейното заплащане и поради
противоречие с добрите нрави. Ищеца счита, че предвид действащата нормативна
уредба и самия договор не е на лице правна възможност да се поставят лимити,
които да освобождават НЗОК от това да заплати реално извършена медицинска
дейност, респективно болничното заведение, което я предоставя да покрива само
разходите по нейното предоставяне, а отказа на НЗОК да заплати извършената
медицинска болнична дейност води до неоснователното обогатяване на ответника за
сметка на ищеца. Поради това ищеца моли съда да постанови решение с което да
осъди ответника да му заплати исковите суми, като поради забавата на ответника
претендира и лихви за забава от падежа на вземането за всеки месец до подаване
на иска в размер на 2551.60 лв., ведно с
разноските по делото. В съдебно заседание предявените искове се подържат от
ищеца, чрез процесуалния представител.
В дадения месечен срок ответника е упражнил правото си
на отговор. Предявените искове са
оспорени както по основание, така и по размер, като се твърди, че
ответника е изпълнил задълженията си към ищеца за визирания в исковата молба
период, като е заплатил извършената от последния дейност по клинични пътеки, в
съответствие с действаща нормативна уредба и по заложените в договора и
неговите приложения стойности. Ответника твърди в отговора, че съществуват
редица ограничения в нормативната уредба, регламентиращи лимитиране в заплащането
на медицинската дейност, поради което като не е спазил тези ограничения и е
лекувал болни в превишение на определените му и
договорени стойности с Приложение № 2 към договора сам е допринесъл за
преразход на средства, които следва да останат за негова сметка. Съображения
относно наведените от ответника доводи за неоснователност на иска подробно са
изложени в отговора. Ответника моли съда да постанови решение с което да
отхвърли исковете. В съдебно заседание поддържа становището, отразено в писмения отговор,
чрез процесуалния си представител.
Съдът след преценка на
събраните по делото доказателства прие за установено следното : Безспорно е по
делото, че на 22.05.2018 г. между
Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от Директора на РЗОК Търговище в качеството на възложител и Многопрофилна
болница за активно лечение - Попово“ ЕООД в качеството на изпълнител на
основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за
медицинските дейности, сключен между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2018 г.,
е сключен договор № 250181 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Съгласно чл.1 от сключения между страните договор изпълнителят се задължава да
оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени
лица по § 2, ал.1 Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и на лицата по § 9, ал.1
ЗБНЗОК за 2018 г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от
приложение № 9 към чл.1 на Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, срещу договорно
регламентираното задължение на възложителя да заплаща определените с НРД обеми и цени на извършената и отчетена БМБ (
чл.3, ал.1, т.3 от договора ), като цените на всяка една КП е посочена в чл.19
от договора. Видно
от чл.31, раздел VI на договора, касаещ
цените, реда и условията за заплащане на изпълнителя от възложителя,
заплащането на договорената, извършена и отчетена дейност по чл.1, ал.1 от
договора се извършва ежедневно, а след проверка на съответните финансово-отчетни
и медицински документи, плащането се извършва чрез РЗОК до 25-то число на месеца,
следващ отчетния / чл.46 от договора/. Към
договора са сключени Допълнително
споразумение № 22 / 22.02.2019 год., Допълнително споразумение № 23 /
11.03.2019 год., Допълнително споразумение № 24 / 12.03.2019 год. и
Допълнително споразумение № 32 / 05.06.2019 год., представени по делото, с
които е изменяно Приложение № 2, част Б към договора относно утвърдени месечни
стойности за различни периоди на 2019 год.
Ответника не е оспорил, че
ищеца е изпълнявал задълженията си по договора, предоставяйки болнична
медицинска помощ, в това число и в процесния период
месец януари 2019 год. – април 2019 год. и е отчел извършените
медицински дейности, подлежащи на заплащане по начините и в сроковете, съгласно
договора. По делото са приложени фактури, издадени от ищеца за процесния период, въз основа на които ответника е одобрил и
изплатил на ищеца дейност по клинични пътеки в размер на 883 032 лв., като
отчетена дейност за същия период от ищеца е възлизала на стойност 938 529
лв., като видно от приложеното по делото становище ( л.20 ) и приложените
месечни справки ( л.11 -25) незаплатените
дейности по клинични пътеки за периода януари 2019 год. – април 2019 год.,
отчетени от ищеца, отказани за плащане от ответника на осн.
чл.38, ал.4 и ал.6 от договора, като надвишаващи договорените месечни
стойностите за съответните месеци възлиза общо на 24 528 лв. Ответника не
е оспорил обстоятелството, че тези дейности не са заплатени на ищеца.
От заключението на назначената по делото комплексна
експертиза, в икономическата й част се установява, че дейността на ищеца е
отчетена в съответствие с договора и утвърдените от НЗОК ежедневни и месечни
електронни отчети, като за периода
януари 2019 год. – април 2019 год. ищеца е отчел медицинска дейност по КП на
стойност 938 529.00 лв., като заплатената от ответника дейност за същия период
е в размер на 883 032 лв., а дейността
по КП на стойност 24 528.00 лв. не е заплатена поради надвишаване
на лимита. От заключението и изслушването на вещото лице в съдебно заседание се
установи, че мораторната лихва върху главницата в
размер на 24 580. 00 лв. възлиза на общо на 2448.72 лв., изчислена за всеки едни
от процесните месеци, считано от изпадане на
ответника в забава, т.е. от 26-то число на месеца, следващ отчетения, съгласно
чл.46 от договора до завеждане на иска и в размер на 2518.15 лв., изчислена от
датата на издаване на съответната фактура до завеждане на иска, съгласно
заявената претенция от ищеца.
От заключението на
комплексната експертиза, в медицинската й част и от изслушването на вещите лица
се установи, че отчетените от ищеца за периода януари 2019 год. – април 2019
год. медицински дейности по КП, които
ответника е приел, че надвишават лимита за съответния месец и поради това е
отказал плащане, действително са извършени от ищеца съобразно, предвиденото в
договора и нормативните изисквания. Както е посочено и в заключението и при
изслушване на вещото лице Д.Ж. всички медицински дейности в процесния
период са извършени, в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм за
съответната клинична пътека, при съобразяване на медицинските стандарти и
отговарят на изискванията за заплащане от НЗОК. От изслушването на вещото лице
в съдебно заседание се установи, че за месец февруари 2019 год. ответника е
отхвърлил и не е заплатил на ищеца медицинска дейност по КП Р218 по ИЗ № 708 в
размер на 1257.00 лв. и стойността на медицинско изделие в размер на 1080 лв.,
което е вложено при изпълнение на клиничната пътека на пациента по ИЗ № 708,
като надвишаващи лимита, като стойността на медицинското изделие се отчита и
заплаща отделно от медицинската дейност, но самата клинична пътека включва като
изпълнение влагането на медицинско изделие, което също подлежи на заплащане.
При така установеното съдът
прави следните изводи : Съгласно чл. 28, ал.1 НРД за 2018 год., приложим към настоящия случай изпълнителите на медицинска
помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените
дейности при условията и по реда на сключения между страните договор.
Безспорно е между страните по делото и от представените
доказателствата се установява, че са обвързани от договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 250181/
22.05.2018 г., по силата на който ищецът, като изпълнител
на медицинска помощ, се е задължил да
предоставя описаните в договора услуги по оказване на болнична помощ по клинични пътеки срещу договорено заплащане.
Съгласно договора задължително условие за заплащане от страна на ответника е
извършената дейност по КП да е в рамките на стойностите по КП, предвидени в приложение № 2 към договора.
Сключеният договор е регламентиран от Закона за
здравното осигуряване и от Национален рамков договор за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г.
Договорът,
който Националната здравно-осигурителна каса сключва с изпълнителите на
медицинска помощ на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/,
представлява по своята същност съглашение между равнопоставени
правни субекти, насочено към постигането на правен резултат, желан и от двете
страни. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани
от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и Българския
лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз. Предвиждането на подобни
ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на изпълнителите
на медицинска помощ.
В договора между страните е уговорено, че ищецът е
длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените
лица /чл. 1, чл. 5, т.1 и т. 2 /; да спазва
правата на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и
да осигурява условия, които гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и
т.15/.
В разпоредбата на чл.4 от ЗЗО е гарантирано правото на
здравноосигурените лица на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват
и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с районна здравноосигурителна каса и това право е валидно за цялата
територия на страната, а в чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за
собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ, пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор
от осигурените на изпълнители на медицинска помощ.
Според нормата на чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК.
Законът дава
право на здравноосигурените лица, срещу
задължителното им участие при набиране на здравните вноски, да получат медицинска помощ, като изберат болничното заведение и лекуващия лекар.
За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури
бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало
да се лекува.
С оглед
правната регламентация по Конституцията
на РБ, ЗЗО, ЗЗдр, ЗЛЗ, ЗБНЗОК, ЗЗД, НРД и други
законови и подзаконови нормативни актове, субекти на провоотношенията
по индивидуалния договор от 22.05.2018 г. са: 1. Възложителят НЗОК, финансиращ
медицинската дейност, организирайки управлението и разпределението на
средствата за задължително здравно осигуряване в рамките на бюджета на неговото
осъществяване, т. е. ограничен от задължителните правила за разходване на
средствата; 2. Изпълнителят на медицинската помощ, осъществяващ публичноправното задължение на държавата по чл. 52, ал. 1-2
от Конституцията на РБ, задължен да оказва качествено, непрекъснато, своевременно
и достъпно за пациента медицинско обслужване, носещ административна, гражданска
и наказателна отговорност в противния случай и 3. Потребителите на медицинската
услуга, в чиято полза е сключен договорът и които срещу задължението за внасяне
на здравноосигурителни вноски имат право на достъпна медицинска помощ, при
спазване на принципа на равенство и право на избор на изпълнител, както и при
липсата на задължение за доплащане на получената помощ. При така констатираната
конкуренция, както на права, така и на задължения, предвид изискванията на чл.
15, ал. 3 от ЗНА за прилагане на Конституцията и другите нормативни актове
от по-висока степен, предпочитание следва да бъде отдадено на висшия интерес за
опазване живота и здравето, защитен чрез конституционно закрепеното право за
задоволяване медицинската потребност на здравноосигурените лица в чл. 52 от
основния закон. В тази насока, следва да се има предвид тълкуването на
Конституционния съд на РБ на понятието "достъпна медицинска помощ",
което съгласно решение № 32/1998 г. по к. д. № 29/1998 г. означава
"възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на
заболяване и равни условия, и еднакви възможности за ползване на
лечението", а съгласно решение № 2/22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г.,
конституционната разпоредба "гарантира свободен достъп на осигурените лица
до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата". В решение №
3/08.03.2016 г. по к. д. № 6/2015 г. се приема, че законодателят може да
определя обем на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване и
нейното разделяне в един или повече здравни пакети, т. е. допустимо е
ограничение до определени по вид, обхват и обем здравни дейности, но при
спазване на принципите на основния закон, сред които основополагащ е принципът
на равенство в чл.
6, ал. 1 от Конституцията, изразяващ се в еднакво третиране на всички лица.
При тези доводи, договорните клаузи, предвиждащи
лимити на разходите за реализацията на законоустановените
здравни пакети са нищожни, тъй като са в пряко нарушение на чл. 6 от Конституцията на РБ, респ. на чл. 4, ал. 1-2 и чл. 5, т. 5 от ЗЗО, поради това,
че ограничават правата и поставят в риск живота и здравето на пациенти, потърсили
медицинска помощ след разходване на определените за месеца средства. Тези
нищожни клаузи не пораждат целените с тях правни последици, като същевременно
не препятстват и не опорочават останалата част от договора- чл. 26, ал. 3 от ЗЗД, обуславящо
извод, че изпълнителят на медицинската дейност има право да получи заплащане на
извършената в съответствие с КП болнична помощ, а ответникът е задължен да
заплати пълната стойност на договорената, реално извършена и отчетена болнична
медицинска дейност.
Не се
спори по делото, че ищецът е извършил дейности, изискващи
финансиране, в размер по-голям от
договорения за процесния
период януари 2019 год. – април 2019 год., но следва да
се има предвид, че ищецът е извършил тези
дейности, отчитайки законните права на здравноосигурените лица, които са
потърсили лечение при него и изпълнявайки своите задължения по договора. Установи се от приетата експертиза, че ищецът е
направил действителни разходи за извършване на медицинската дейност по
клиничните пътеки, по които е обслужвал здравноосигурените пациенти за процесните периоди,
както и че извършените от него дейности съответстват на договора и медицинските
стандарти и подлежат на заплащане. Ищеца е отчел в съответствие с договора
извършените от него дейности в пълния им обем, като единственото основание за отказа на ответника да ги заплати е това, че те надвишават
определената съгласно Приложение № 2 сума за месеца.
При събраните по делото доказателства съдът
счита, че ищеца е изправна страна по процесното
договорно правоотношение, като в изпълнение за задълженията си, при липса на предвидена
възможност в договора, след изчерпване на предварително определени стойности
лечебното заведение да прекрати извършването на определените в договора
дейности, е оказал медицинска помощ по процесните КП,
в процесните периоди, които са включени в пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК и НРД за МД за 2018 г. Както
беше посочено по-горе във всички случаи са спазени критериите за достъпност и качество на медицинската помощ,
визирани в ЗЗО. Осъществената болнична помощ, в изпълнение на
сключения между страните договори, следва да бъде заплатена в изпълнения обем, вкл. и
за надлимитните дейности, след като е извършена
съобразно изискванията на сключените
договори между болницата и здравната каса и е отчетена пред възложителя, който
е приел отчета. Ищецът е извършил
възложената от ответника работа, която е отчетена по надлежния ред. Липсва
твърдение, тази работа да е
некачествена, или в отклонение от
медицинските стандарти, поради което ответника дължи заплащане
на всички дейности, съобразно
стойностите, уговорени между страните. Поради
изложеното, съдът намира, че направените действителни разходи по
извършване на медицински дейности по КП в периода януари 2019 год. – април 2019
год. от ищеца в общ размер на 24 528.00 лв., които не са възстановени, подлежат на заплащане, в това число и сумата от 1080 лв., представляваща стойността на
медицинско изделие, вложено при извършване на медицинска дейност по КП през
месец февруари 2019 год., доколкото в чл.19, ал.1, т.2 от договора ответника е
поел задължение да заплаща на ищеца вложените при изпълнение на определени КП
медицински изделия от списъка по чл.13, ал.2, т.2 от Наредба № 10/2009 год., а
според чл.19, ал.2 от договора вложените медицински изделия се заплащат отделно
извън цената на клиничната пътека, поради което и спорната сума е отчетена
отделно извън стойността на дейностите по КП, където е вложено изделието.
В този размер искът е основателен и доказан
и следва да бъде уважен, като се дължи се и законната лихва върху установената
главница, считано от завеждане на иска, като в останалата част и до пълния
размер от 24 879 лв. иска следва да бъде отхвърлен.
Основателна е и акцесорната
претенция за заплащане на обезщетение за забава върху главницата. Съобразно договора плащанията се извършват до 25 -то число на месеца, следващ отчетния, поради което при установената забава на ответника, основателна се
явява претенцията за заплащане на обезщетение за забава, с начален момент от деня, следващ падежа на
задължението, за всеки един от месеците, до датата на
депозиране на исковата молба, като размера на дължимото обезщетение за забава върху главница
в размер на 24 528.00 лв. възлиза на 2448.72 лв. Претенцията на ищеца в
останалата част и до пълния размер на 2551.60 лв., следва да се отхвърли като
неоснователна, като тук следва да се отбележи, че искането на ищеца да бъде
присъдено обезщетение за забава, от датата на издаване на съответната фактура
за процесния период до завеждане на исковата молба е
неоснователно, доколкото противоречи на разпоредбата на чл.84 от ЗЗД, съгласно
който когато е определен денят на изпълнение, както в настоящия случай,
длъжникът изпада в забава след изтичането му.
Ищецът е направил искане за присъждане на
разноски, които съгласно представения списък по чл.80 от ГПК са в размер на
2845 лв.. Предвид изхода на спора ответника следва да заплати на ищеца
направените съдебни разноски съразмерно на уважената част от исковете в размер
на 2797.93 лв., на осн. чл.78, ал.1, във вр. с чл.80 от ГПК.
Водим от горното,съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА
Националната здравноосигурителна каса ( НЗОК ), със седалище : гр.София,
ул.“К. “ № 1, представлявана от Управителя проф. д. П. С. , действащ чрез
пълномощник гл.юрк. Ц.А. Й. в Районна Здравноосигурителна Каса –Търговище,
с адрес : гр.Търговище, ул.“Т. К. “ № ** да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение - Попово“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление : гр.Попово, пк.7800, сградата на
бившата общинска болница, представлявана от Й. Я. Я. , действащ чрез
пълномощник адв.Ц.И. ***, със съдебен адрес ***01 сумата от 24 528.00 лв.,
представляваща доплащане на стойността на
предоставена болнична медицинска дейност на здравно осигурени лица по клинични
пътеки за периода месец януари 2019 год. – април 2019 год., ведно със законната лихва
върху главницата, считано от 19.03.2020 год. до окончателното й изплащане и
обезщетение за забава в размер на 2448.72 лв., за периода от 26-то число на
съответния месец, следващ отчетния до завеждане на иска – 19.03.2020 год., като
отхвърля предявените искове в останалата им част и до пълния им размер
съответно от 24 879 лв.- главница и 2551.60 лв. – обезщетение за забава,
като неоснователни.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна
каса ( НЗОК ), със седалище: гр.София, ул.“К. “ № 1, представлявана от
Управителя проф. д. П. С. , действащ чрез пълномощник гл.юрк.
Ц.А. Й. в Районна Здравноосигурителна
Каса –Търговище, с адрес : гр.Търговище, ул.“Т. К. “ № 37 да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение - Попово“ ЕООД,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление : гр.Попово, пк.7800, сградата на бившата общинска болница,
представлявана от Й. Я. Я. , действащ чрез пълномощник адв.Ц.И. ***, със
съдебен адрес ***01, направените по делото разноски в размер на 2797.93 лв, на осн. чл.78, ал.1 от ГПК във вр. с
чл.80 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред Окръжен съд-Търговище.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :