№ 1121
гр. Пазарджик, 18.10.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ПАЗАРДЖИК, XVI ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в
публично заседание на шестнадесети септември през две хиляди двадесет и
втора година в следния състав:
Председател:Мира Мирчева
при участието на секретаря Иванка Панчева
като разгледа докладваното от Мира Мирчева Гражданско дело №
20215220101272 по описа за 2021 година
взе предвид:
Производството е образувано по искова молба, подадена от Н. Т. Г. срещу Застрахователна
компания “Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани” – дружество с ограничена
отговорност със седалище в Република Ирландия, чрез клона му в България, за осъждане на
ответника да заплати на ищеца сумата 1462,50 лв. - левова равностойност на 750 евро,
представляваща част от застрахователно обезщетение, която застрахователят е отказал да
изплати на ищеца, както и законната лихва върху главницата, считано от 01.11.2018 г. –
датата на отказа на застрахователя ответник да изплати разликата от обезщетението.
След дадени указания ищецът е уточнил размера на законната лихва за забава, който
претендира за периода от 01.11.2018 г. до предявяването на иска - 363,18 лв.
Искът е с правно основание чл. 394 от Кодекса на застраховането.
В исковата молба се сочи, че между ищеца и ответника бил сключен застрахователен
договор "Застраховка живот, свързана с инвестиционни фондове" със срок от 03.05.2018 г.
до 03.05.2023 г. Обезщетенията, които се дължали по силата на този договор при настъпване
на застрахователно събитие, се определяли по схема на обезщетенията към полицата. На
24.07.2018 г. ищецът бил хоспитализиран с диагноза камък в уретрата и след лабораторни и
образни изследвания се пристъпило към оперативно лечение за разбиване на конкремент.
Застрахователят му определил по таблиците общо застрахователно обезщетение в размер
3937,50 евро, включващо обезщетение за прием в болнично заведение, обезщетение за
хоспитализация, обезщетение за хирургическа намеса урогенитални процедури,
обезщетение за анестезия, обезщетение за посещение при лекар и обезщетение за
1
диагностичен преглед. Ищецът не е съгласен с размера на определеното обезщетение за
хирургическа намеса урогенитални процедури - 750 евро. Според него за тази процедура се
дължи обезщетение от общо 1500 евро, тъй като в общите условия към застрахователния
договор е предвидено, че ако е извършена повече от една хирургическа процедура по време
на една и съща хирургическа интервенция, най-високият процент, приложим към тези 1
процедури, ще бъде единствената сума, която се дължи за всички извършени процедури, а в
случая най-високата сума е предвидена за разбиване на камъни в бъбреците, жлъчката и
уретрата и е равна на 1500 евро - 50% от застрахователна сума 3000 евро. Според ищеца
никъде в общите условия не е описано, че това обезщетение се дължи само рзбиването е
извършено по метода на т.нар. екстракорпорална литотрипсия.
Ответникът е представил отговор, с който оспорва иска - счита го за неоснователен по
съображения, че 50% от застрахователната сума (т.е. 1500 евро в случая) се предвиждат само
при екстракорпорална литотрипсия, не и при ендоскопската процедура по метода на
уретерореноскопията, която е била приложена на ищеца. Затова и обезщетението на ищеца е
правилно определено.
От представените по делото писмени доказателства и заключението на вещото лице -
съдебен лекар, се установява следното:
На 24.07.2018 г. ищецът бил хоспитализиран по повод оплаквания от болка в лявата
лумбосакрална област и парене при уриниране и му било извършено ендоскопско
отстраняване на конкремент (камък) в уретера с размери 8/8 милиметра, като с ендоскоп
било проникнато в пикочния мехур и левия уретер, под визуален контрол камъкът бил
раздробен и екстирпиран (изваден).
Според вещото лице при подобна ендоскопска хирургична процедура е възможно
конкрементът да бъде отстранен директно, без раздробяване, със специален инструмент за
целта (ендоскопски щипки, кошнички, бримки), но този метод е подходящ само за по-малки
камъни - "с размер, адекватен на просвета на уретера". Камък с размер 8 мм би могъл да
травмира уретера, ако бъде изваден директно, и в такива случаи според вещото лице се
налага първо да бъде раздробен на място. Това раздробяване с помощта на ендоскоп се
нарича интракорпорална литотрипсия и обикновено се извършва чрез сонда с ултразвук или
лазер, въведена чрез ендоскопа. Възможно е обаче според вещото лице при по-меки уратни
камъни те да бъдат раздробени механично, а не с лазер или ултразвук. В конкретния случай
няма данни дали раздробяването е извършено с ултразвук, лазер или механично, но
"безспорно в момента най-модерният е лазерният метод".
Не е спорно наличието на валидна застраховка "Живот" със застрахователен пакет
"Медикасист" между дружеството ищец и ответника, с допълнителен договор "Обезщетение
за хирургическа намеса при хоспитализация вследствие на злополука или заболяване" към
застраховка "Живот", която предвижда изплащане на обезщетение на ищеца при
хирургически процедури, изброени подробно в таблица 3 към допълнителния договор
заедно с дължимото при всяка от застрахователя обезщетение, определено като процент от
застрахователната сума, чийто размер в случая не е спорно, че е 3000 лв.
2
В частта "Урогенитални процедури" се сочи, че при "отстраняване на тумори или камъни от
бъбрек, уретра, пикочен мехур" с ендоскопска процедура се дължи обезщетение в размер
25% от застрахователната сума. В същата част се сочи, че за "разбиване на камъни в
бъбреците, жлъчката или уретрата" се дължи обезщетение в размер 50 на сто от
застрахователната сума. Общите условия на договора предвиждат, че при извършване на
"повече от една хирургическа процедура по време на една и съща хирургическа
интервенция/операция", се дължи само най-високият процент, предвиден за някоя от тези
процедури.
Тази фактическа обстановка е установена непротиворечиво и не е спорна.
Спорът в конкретния случай се свежда до тълкуването на понятието "разбиване на камъни в
бъбреците, жлъчката или уретрата". Според ответната страна то включва единствено т.нар.
екстракорпорална литотрипсия (разбиване), която се извършва без проникване на ендоскоп
или друг инструмент в тялото на пациента, чрез насочване на ударни вълни отвън към
камъка под визуален контрол. След разбиването на камъка в бъбрека или уретрата частиците
от него се отстраняват от тялото на пациента по естествен начин, при уриниране.
Никъде в приложените документи, неразделна част от договора, обаче няма дефиниция на
разбиването на камъни, която да го ограничава до екстракорпоралната процедура, без
ендоскопската.
Самото ендоскопско отстраняване на камък също не включва непременно, по необходимост
и разбиване, видно от заключението и обясненията в съдебно заседание на вещото лице. Ако
ендоскопското отстраняване се извършваше винаги заедно с разбиване на камъка, тогава би
следвало да се приеме, че разбиването се обхваща от понятието за отстраняване с
ендоскопска процедура и не се дължи отделно, допълнително обезщетение за разбиване на
камъка. В случая обаче вещото лице обясни, че ендоскопско отстраняване при по-малки
камъни е възможно и без раздробяване. Това означава, че обезщетението за ендоскопско
отстраняване не поглъща обезщетението за разбиване. От друга страна, в договора и
приложенията към него няма и уточнение, че под "разбиване на камъни" следва да се
разбира единствено екстракорпорална литотрипсия. Следователно няма основание да се
счете, че обезщетение за разбиването в размер 50% от застрахователната сума не се дължи
при извършеното интракорпорално разбиване на камъка. На ищеца следва да се присъди
разликата от вече заплатените 25% до 50%, или искът да се уважи в пълния размер от 750
евро, а на ищеца да се присъдят и разноските по делото.
Макар да е претендирано в левова равностойност, с посочване на размера и в евро,
обезщетението е уговорено в евро и би следвало да се присъди в евро. В случая
присъждането на сумата в евро не би следвало да се счете за присъждане на нещо различно
от поисканото.
Основателен е и искът за лихвите за забава. Размерът му сам по себе си не се оспорва.
Иска се присъждане на адвокатско възнаграждение на основание чл. 38, ал. 1, т. 2 от ЗА -
като за оказана помощ на материално затруднено лице. Няма данни ищецът да е материално
3
затруднен, но и съдът не счита, че следва да проверява това или че може да откаже
присъждане на разноски на такова основание - както за съда, така и за насрещната страна е
без значение дали разноските за възнаграждение, чийто размер е един и същ, се дължат
направо на адвоката, или на насрещната страна.
По изложените съображения съдът
РЕШИ:
Осъжда ответника Застрахователна компания “Метлайф Юръп Десигнейтид Активити
Къмпани”, дружество с ограничена отговорност, регистрирано в Република Ирландия,
номер на регистрация – 415123, чрез клона му в България – „МетЛайф Юръп д.а.к. –
клон България“ КЧТ, ЕИК *********, с адрес: София, бул. „България“ 51Б, да заплати
на ищеца Н. Т. Г., ЕГН **********, от гр. Пазарджик, сумата 750 евро,
представляваща застрахователно обезщетение за застрахователно събитие – разбиване
на камък в уретера, извършено на 24.07.2018 г. в "Уни Хоспитал" - гр. Панагюрище,
по договор за застраховка „Живот“, свързана с инвестиционни фондове, полица
50045976, заедно със законната лихва върху сумата, считано от 12.04.2021 г. до
изплащането на главницата, както и сумата 185,69 евро (равностойна на 363,18 лв.),
представляваща лихва за забава върху сумата 750 евро за периода от 01.11.2018 г. до
11.04.2021 г.
Осъжда “Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани” чрез клона му в България –
„МетЛайф Юръп д.а.к. – клон България“ КЧТ, да заплати на Н. Т. Г. сумата 308,50 лв.,
представляваща разноски по делото.
Осъжда “Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани” чрез клона му в
България – „МетЛайф Юръп д.а.к. – клон България“ КЧТ, да заплати на Т. И. П.,
адвокат от Софийската адвокатска колегия, сумата 400 лв., представлваща
възнаграждение по чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата.
Решението подлежи на обжалване пред Пазарджишкия окръжен съд в двуседмичен
срок, считано от връчването му.
Съдия при Районен съд – Пазарджик: _______________________
4