РЕШЕНИЕ
№ 190
гр. Пловдив, 24.02.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, VI СЪСТАВ, в публично заседание на
четвърти февруари през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:Величка П. Белева
Членове:Надежда Н. Дзивкова Рашкова
Виделина Ст. Куршумова
Стойчева
при участието на секретаря Тодорка Г. Мавродиева
като разгледа докладваното от Надежда Н. Дзивкова Р.а Въззивно гражданско
дело № 20235300500899 по описа за 2023 година
Производството е по реда на чл.258, ал.1 от ГПК.
Постъпила е въззивна жалба от „МетЛайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“
/“МетЛайф Юръп д.а.к.“/ против Решение № 4139/08.12.2022г., пост. по гр.д.№ 2623/2021,
ПдРС, с което жалбоподателят е осъден да заплати на В. П. В. следните суми: -
застрахователно обезщетение в размер 5175 евро, дължима съгласно застрахователна полица
№ ***за застрахователен пакет „МедикАсист" за застрахователно събитие, настъпило по
повод хоспитализацията на ищцата на 17.02.2018 г. в Отделението по Урология на МБАЛ
Пазарджик АД, ведно със законната лихва от 27.08.2018г.- датата на постановяването на
незаконосъобразен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение от страна на
застрахователя посредством Писмо с изх. № ***/27.08.2018г., до окончателното изплащане
на претендираните суми; - застрахователно обезщетение в размер 2475 евро, дължими
съгласно застрахователна полица № ***за застраховка Живот, свързана с инвестиционни
фондове и Допълнителни договори към нея, вследствие на злополука или заболяване за
застрахователно събитие, настъпило по повод хоспитализацията на ищцата на 07.03.2019г в
Клиниката по урология към УМБАЛ Свети Г., гр. Пловдив, ведно със законната лихва от
04.11.2019г. - датата на постановяването на незаконосъобразен отказ за изплащане на
застрахователно обезщетение от страна на застрахователя посредством Писмо с изх.
***/04.11.2019г. до окончателното изплащане на претендираните суми.
1
Жалбоподателят е обжалвал решението с мотиви, че същото е неправилно и
незаконосъобразно. Сочи, че още в исковата молба е направил доказателствени искания за
представяне на писмени документи и такива на електронен носител/ образни изследвания/,
както и е поставил задачи към СМЕ, с които да докаже, че описаните медицински
интервенции не са извършвани. Твърди, че на поставените въпроси не е отговорено от
страна на вещото лице, както и не са изискани сочените доказателства. Твърди, че съдът е
допуснал процесуално нарушение като нито е изискал документите, които са посочени в
отговора, нито е поставил допълнителни въпроси към експертизата, поради което се е
произнесъл при неизяснено от фактическа страна дело. Моли съда да отмени обжалваното
решение и да постанови ново такова, с което отхвърли предявените искове. Претендира
разноски. Прави възражение за прекомерност на разноските на ответната страна.
Въззиваемата страна В. П. В. оспорва въззивната жалба, като поддържа, че решението
е правилно, законосъобразно и обосновано. Счита, че съдът правилно е приел, че се доказва
твърдението за настъпване на застрахователно събитие. Сочи, че от медицинската
документация се установява настъпване на соченото заболяване, както и провеждането на
две хоспитализации и оперативни интервенции. Счита, че исковете са доказани по
основание и размер и правилно съдът ги е уважил. Моли за отхвърлени на въззивната
жалба. Претендира разноски.
Жалбата е подадена в срока по чл.259 от ГПК, изхожда от легитимирано лице –
ответник, останал недоволен от осъдително съдебно решение, откъм съдърЖ.ие е редовна,
поради което и се явява допустима.
Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в
съвкупност, намери за установено следното :
Съгл. нормата на чл.269 от ГПК въззивният съд се произнася служебно само по
въпроса относно валидността и допустимостта в обжалваната част на постановеното
решение. Правилността на решението се проверява с оглед наведените доводи във
въззивната жалба.
По отношение на валидността и допустимостта на постановеното решение, съдът
намира, че същото е постановено от родово и местно компетентен съд, по иск, който е
допустим и му е подсъден, произнесъл се е в законен състав и в рамките на изложените
фактически твърдения и е дал търсената защита.
За да постанови обжалвания акт, първоинстанционният съд е приел, че са налице две
застрахователни полици относно зсключване на здварвни застраховки. Приел е, че от
представената медицинска документация се установяват две хоспитализации на
застрахованото лице и извършване на описаните в епикризите интервенции, с което са
възникнали две застрахователни събития. Констатирал е, че застрахованата е предявила
претенции по тези договори пред застрахователя, както и че той е постановил откази.
Формирал е становище, че възраженията на застрахователя относно недоказване на
извършените медицински дейности са неоснователни и е приел исковете за доказани по
2
основание и размер.
Предявените обективно съединени искове са с пр. осн. чл.405, ал.1 във вр. с чл.427 от
КЗ - осъждане на застрахователя да заплати застрахователно обезещетение във връзка с
настъпване на застрахователно събитие по здравна застраховка. Съгласно чл.405, ал.1 от КТ,
приложим за имуществените застраховки, каквато е медицинската застраховка по см. На
чл.427, ал.1 от КЗ, при настъпване на застрахователното събитие застрахователят е длъжен
да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. При неизпълнение на това
задължение застрахованият ищец следва да установи валидно застрахователно
правоотношение, настъпване на застрахователното събитие и предявяване на претенцията
пред застрахователя, а в случая и размера на претенцията си. Ответникът може да
противопостави възражение за плащане или за липса на застрахователно събитие. В случая
още в отговора на исковата молба ответникът „МетЛайф Юръп Десигнейтид Активити
Къмпани“ /“МетЛайф Юръп д.а.к.“/ е оспорил настъпването на застрахователно събитие.
Във въззивната жалба оплакването е единстевно досежно неправилно установена
фактическа обстановка, свързана с липсана на основание за плащане на застрахователно
обезщетение поради невъзникване на застрахователно събитие. Поради това, настоящата
инстанция няма да изследва наличието на останалите елементи на фактическия състав на
нормата на чл.405 и чл.427 от КЗ, доколкото не съществува спор относно осъществяването
им.
От фактическа страна се установява от представената епикриза от отделението по
“Урология“ на МБАЛ-Пазарджик АД, че в периода 17.02.2018г.-28.02.2018г. е проведено
лечение на В. В. с диагноза „***“. В епикризата е описано, че на 19.02.2018г. е извършено
***, както и че е поставена ендопротеза пет „DJ“6СН. Посочено е и че в хода на лечението
болната спонтанно е елиминирала протезата. Във въззивното производство е изискано и
приложено копие от цялото медицинско досие на В. за процесния болничен престой. В
същото се съдържат всички проведени медицински изследвания и интервенции по повод
тази хоспитализация.
Приложена е и Епикриза от клиника по „Урология“ къв УМБАЛ Св. Г. Пловдив, от
която се установява, че в периода 07.03.2019-11.03.2019г. на В. В. е проведено лечение с
диагноза „ ***“. На 08.03.2019г. е извършена операция по **** Приложени са копия от
медицинската документация по повод приемането й в болница и проведеното лечение.
По делото е приложена и кореспонденция между застрахователя и ИА „Медицински
одит“, от която се установява, че застрахователят е сезирал контролния орган по повод
извършената хоспитализация на В. в МБАЛ Пазарджик и е извършена проверка. Във
въззивното производство е изискано копие от горепосочената проверка на медицинския
одит. При проверката е установено, че при съставянето на оперативния протокол липсва
запис за влагане на ендопротезата, като медицинско изделие, което не се заплаща от НЗОК,
както и липса на залепен стикер на вложено медицинско изделие. Липисва и подписана
декларация на пациента, че отказва предложено му медицинско изделие от болничната
аптека. Одитът е установил, че ендопротеза не е закупувана от болничната аптека. При
3
изисканите обяснения от лекувация лекар е обяснено, че изделието е предоставено от
пациента, т.к. е било закупено лично от него. Изводите на проверката са, че оперативните
протоколи не съдържат отбелязване относно влагане на медицинско изделие ендопротеза,
което не кореспондира с отразеното в епикризата. Дадени са и препоръки за стриктно
спазване на правилата за закупуване, доставяне и влагане на скъпоструващи медицински
изделия в отделението.
В първоинстанционното производство е приета и СМЕ, изготвена от проф. д-р П. П..
Същото е изготвена на база представената медицинска документаия по делото. Експертът
заключава по отношение на хоспитализацията през 2018г., че такава е проведена, извършени
са две интервенции – на 19.02.2018г. по *** и на 23.02.2018г. по ***. Установява двукратно
поставяне на венозна анестезия. Според експертизата минималното време за лечение в
домашни условия е 20 дни, а стандарта е 30. По отношение на болничния престой през
2019г. в УМБАЛБ Св. Г. експертът установява, че лечението е протекро в 4 дни, като е
отстранен ***.
Извършването на комплексна СМЕ във въззивното производство се оказа
невъзможно поради категоричен отказ за работа на специалисти в областта на урологията и
образната диагностика в района на ОС Пловдив , ОС Пазарджик и ОС Стара Загора, както и
на специалистите от списъка, изпратен от БЛС.
При така установеното от фактическа страна съдът намира следното по отношение на
първото застрахователно събитие от 2018г.: От цялостната медицинска документация,
включително от доклада на медицинския одит се установява, че В. В. е постъпила в УМБАЛ
Пазарджик за лечение през м.02.2018г. От същата документация, включително от
интерпретирането й от СМЕ се установява, че е извършвана хирургична интервенция по ***.
Настоящата инстанция намира, че не се доказва извършването на повторна хирургична
интервенция – по ***, доколкото при работа с подобни скъпоструващи медицински изделия
са разписани специални правила за работа и отчитане на поставянето им, а в случая се
установява категорично от медицинския одит, че тези правила не са спазени. Съдът
кредитира изводите на този одит, т.к. е извършен от компетентен орган, чията задача и
правомощия са именно контрол за спазване на изискванията в областта на медицината за
правилно протичане на лечебната дейност и нейното документало оформяне. За да се
докаже поставянето на подобно изделие е необходимо да се отрази идентификацията му чрез
уникалния му номер. Никъде в медицинската документация това не е сторено. Нещо повече
– одитът констатира, че поставяне на подобно изделие не е отразено в оперативния протокол
за втората операция. Всичко това налага извод, че записаното в епикризата на пациента
относно извършване на втора операция и поставянето на ендопротеза не може да бъде
кредитирано, т.к. не се подкрепя от нито един друг документ, съставен по повод тази втора
интервенция. Независимо от тази констатация, обаче, не може да не се отчете, че от сочените
документи се установява, че ищцата В. е била приета в болнично заведение, болничният
престой е бил 10 дни, имало е период на възстановяване, който според СМЕ е стандартно 30
дни., извършена е оперативна намеса по отстраняване на камък в уретера, за която е
4
приложена и венозна упойка. Въпреки записаното в епиркризата, че болният има право на
два контролни прегледа, по делото не е установено такива да са извършени. Не се доказа и
извършването на диагностичен преглед. За подобни прегледи липсват каквито и да било
доказателства.
Съгласно застрахователна полица „МедикАсист“ № ***, в сила от 11.11.2017г. до
11.11.2027г. , В. В. е застрахована за следните покрития със съответните обезщетения: -
прием в болнично заведение – 300евро; - ежедневно обезщетение при хоспитализация –
150евро; - ежедневно обезщетение за периода на възстановяване – 75евро; - обезщетение при
хирургична интервенция – процент от базовото обезщетение от 3 000евро, определен в
приложение 2; - обезщетение за анестизия – 25% от предходното обезщетение. В
приложение 2 за интервенцията „***“ са определени 50% от базовото обезщетение.
Настоящата инстанция намира, че се дължат обезщетения само по посочените пера,
доколкото не се доказаха претендираните като извършени диагностичен и два контролни
прегледа. По отношение на периода на възстановяване исковата претенция е за 10 дни, а
според СМЕ обичайният възстановителен период е от 30 дни, т.е. исковата претенция е в по-
малък размер. По отношение на хирургичните интервенции , претенцията е за една такава.
Независимо, че в обстоятелствената част на молбата са описани две интервенции, петитума е
за една / макар и неуточнено коя точно/. Поради което съдът ще следва да уважи иска по
това перо – разбиване на камъни в бъбреците. Така общия сбор на дължимите обезщетения
се равнява на 4425евро. /300-прием, 1500-дневно обезщетение от 150евро за 10 дни, 750 –
по 75 евро за 10 дневно възстановяване, -1500- 50% от 3000евро за оперативна интервенция,
375 – 25% от 1500евроза венозна анестезия.
Така искът за заплащане на застрахователно обезщетение по полица №***се явява
доказан по основание и до размер от 4425евро. За тази сума искът следва да бъде уважен.
Първоинстанционното решение следва да бъде отменено в частта, в която искът е уважен
над посочения размер.
По отношение на застрахователното събитие от 2019г. се установява от представената
медицинска документация, че В. В. е постъпила на лечение на 07.03.2019г. и е изписана на
11.03.2019г., от УМБАЛ Св. Г.. Извършена е хирургическа интервенция „ ***“. По делото
липсват доказателства, които да внесян съмнение в записите на епикризата и извършените
изследвания за проведеното болнично лечение. Същото заключава и приетата СМЕ по
делото. Видно от застрахователна полица № ***, относно сключена между страните
застраховка „живот“ и в сила от 13.03.2018г. , в раздел III Допълнителни договори е
отразено, че са сключени и клаузи за допълнително покритие : - ежедневно обезщетение при
хоспитализация в размер на 300евро, - хирургическа намеса при хоспитализация в следствие
на заболяване – 7500 евро. Съгл. чл.3 от Допълнителния договор за ежедневно обезщетение
при хоспитализация обезщетението при хоспитализация се дължи от третия ден на
болничното лечение. Съгл. чл.3 от Допълнителен договор за обезщетение за хирургическа
намеса при хоспитализация застрахователят изплаща обезщетение като роцент от
застрахователната сума съобразна Таблица А550 към договора. В приложената таблица,
5
раздел „Урогенитални процедури“ е предвидено при процедури „***“ да се изплащат 25% от
предвиденото обезщетение. Предвид сочените доказателства съдът намира , че се
установява настъпването на застрахователно събитие – хоспитализация, продължима 4 дни,
от които на обезщетение подлежат два / първите два са изключени от застрахователното
обезщетение/ . Настъпило е и застрахователното събитие по втория допълнителен договор –
№***, по който се дължи обезщетение за настъпили сатрахователни събития – престой в
болнично заведение за 2 дни – 2*300- 600евро, хирургична намеса - „***“, за която се дължи
обозщетение 25% от 7500евро- 1875евро. Така общо дължимото обезщетение за второто
застрахователно събитие е .2475евро. Вторият обективно съединен иск се явява доказцан по
основание и размер и следва да бъде уважен. В тази част решението на първоинстанционния
съд е идентично с настоящето решение на съда, поради което и следва да бъде потвърдено.
По разноските
На осн. чл.78 от ГПК въззиваемата страна ще следва да заплати на жалбоподателя
сумата от 58,53лв., разноски за въззивната инстанция, съставляващи платена ДТ съразмерно
на учажената част от жалбата.
Жалбоподателят ще следва да заплати на въззиваемата страна сумата от 2135,82лв.,
съставляваща заплатено адвокатско възнаграждение за въззивното производство, определено
по съразмерност на отхвърлуната част от жалбата.
С оглед на изложеното съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № 4139/08.12.2022г., пост. по гр.д.№ 2623/2021, ПдРС, в частта, в
която „МетЛайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“ /“МетЛайф Юръп д.а.к.“/ , ЕИК
***, е осъдено да заплати на В. П. В., ЕГН **********, сумата над 4425евро до присъдената
от 5175 евро, осъставляваща застрахователно обезщетение, дължимо съгласно
застрахователна полица № ***за застрахователен пакет „МедикАсист" за застрахователно
събитие, настъпило по повод хоспитализацията на ищцата на 17.02.2018 г. в Отделението по
Урология на МБАЛ Пазарджик АД, ведно със законната лихва от 27.08.2018г. - датата на
постановяването на незаконосъобразен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение
от страна на застрахователя посредством Писмо с изх. № ***/27.08.2018г., до окончателното
изплащане на претендираните суми, като вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ предявения от В. П. В., ЕГН **********, против „МетЛайф Юръп
Десигнейтид Активити Къмпани“ /“МетЛайф Юръп д.а.к.“/ , ЕИК ***, за заплащане на
сумата над 4425евро до претендираната сума от 5175 евро, осъставляваща застрахователно
обезщетение, дължимо съгласно застрахователна полица № ***за застрахователен пакет
„МедикАсист" за застрахователно събитие, настъпило по повод хоспитализацията на ищцата
на 17.02.2018 г. в Отделението по Урология на МБАЛ Пазарджик АД, ведно със законната
лихва от 27.08.2018г. - датата на постановяването на незаконосъобразен отказ за изплащане
6
на застрахователно обезщетение от страна на застрахователя посредством Писмо с изх. №
***/27.08.2018г., до окончателното изплащане на претендираните суми.
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 4139/08.12.2022г., пост. по гр.д.№ 2623/2021, ПдРС в
останалата обжалвана част.
ОСЪЖДА В. П. В., ЕГН **********, да заплати на „МетЛайф Юръп Десигнейтид
Активити Къмпани“ /“МетЛайф Юръп д.а.к.“/ , ЕИК ***, сумата от 58,53лв., разноски за
въззивната инстанция.
ОСЪЖДА„МетЛайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“ /“МетЛайф Юръп
д.а.к.“/ , ЕИК ***, да заплати на В. П. В., ЕГН **********, сумата 2135,82лв., разноски във
въззивното производство.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВКС в едномесечен срок
от връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7