Решение по дело №581/2022 на Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер     745                              от 06.06.2022г.                             град Бургас

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд - Бургас, дванадесети  състав, на  двадесет и пети май две хиляди двадесет и втора година в публично заседание в следния състав:

 

   Председател: Диана Ганева

 

при секретаря Й. Б. като разгледа докладваното от съдия Ганева административно дело номер 581 по описа за 2022 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

   Образувано е по жалба на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, к-с „Изгрев“, бул.“Д.Димов“, представлявано от д-р С. И.-прокурист, чрез адв. М.М. – Ж. против  Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №РД-25-161₄/29.03.2022г., издадена от директора на РЗОК Бургас в частта по т.1 и т.2 от поканата. По делото е постъпило уточнение по жалбата с вх.№3636/14.04.2022г. от дружеството – жалбоподател (л.71), в което изрично се сочи, че се обжалва поканата само в частта по т.1 и 2, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неправомерно получена сума в общ размер на 2600 лв., от които  1400 лв . по т.1 от поканата и 1200 лв. по т.2. Жалбоподателят изтъква доводи, че обжалвания акт е незаконосъобразен, тъй като е постановен при съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправни разпоредби и целта на закона. Моли оспорваната покана да бъде отменена в частта по т.1 и т.2. Претендира за присъждане на разноски за производството.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуалния си представител- адв. Ж., поддържа жалбата и направеното в нея искане за отмяна на оспорения акт в частта по т.1 и т.2.

Ответникът по жалбата – директор на РЗОК – гр. Бургас, чрез своя пълномощник, оспорва жалбата като неоснователна. Ангажира писмени доказателства. Пледира жалбата да бъде отхвърлена, като неоснователна и недоказана, както и да бъдат присъдени направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като  взе предвид становищата на страните и представените по делото доказателства, приема за установено следното:

Писмената  покана е изпратена до дружеството по пощата и получена от същото на 31.03.2022г. , видно  от приложеното по делото известие за доставяне на л.31 от делото. Жалбата е подадена чрез РЗОК –Бургас до Административен съд – Бургас  на 05.04.2022 г., което е видно от поставения на нея входящ № 29-02-9/469/05.04.2022 г. по описа на РЗОК. Срокът по чл. 149, ал.1 от АПК за оспорване на административните актове по съдебен ред е спазен. Жалбата е подадена от дружество, адресат на оспорвания административен акт, при наличие на правен интерес от оспорване и е процесуално допустима.

Разгледана по същество жалбата е основателна. Съображенията за това са следните:

Между НЗОК, чрез директор РЗОК-Бургас и „МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД е сключен договор № 020623/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.42 – 68), като впоследствие е подписан и анекс №15/03.11.2020г. към цитирания договор.

Със заповед № РД-25-161/04.02.2022 г. на директора на РЗОК-Бургас (л.19) е възложено осъществяване на контрол на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, глава 20 и 21 от Национален рамков договор /НРД/ за медицинските дейности за 2020-2022 г., с ясно формулирана задача в нея и срок за извършване на проверката до 15.03.2022 г.

Констатациите от проверката са обективирани в Протокол № 176/28.02.2022 г. (л.20-21), връчен на представляващия лечебното заведение на 07.03.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 190/28.02.2022 г. (л.22-23), връчен  на 07.03.2022 г.

По делото не се спори, че здравноосигуреното лице И. Х. Д.е бил е хоспитализиран в „Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал“ ЕООД за времето от 11:17 ч. на 06.01.2022 г. до 19:22 ч. на 10.01.2022 г. по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вируси и бактериални заболявания - остро протичащи с усложнения“ с МКБ код на основна диагноза U07.1 COVID-19 идентифициран вирус. На 10.01.2022 г. в 19:22 ч. пациентът е дехоспитализираи поради влошаване на общото състояние и е транспортиран към ОАИЛ на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД. Впоследствие на 10.01.2022г. в 21:21ч. И. Х. Д.е хоспитализиран в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, от където е дехоспитализиран /починал/ в 06:16 ч. на 12.01.2022 г.

По делото не е спорно, че ЗОЛ З. Н. К.с ЕГН: ********** е била хоспитализирана в „Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал“ ЕООД за времето от 19:12 ч. на 20.02.2021 г. до 09:10 ч. на 25.02.2021 г. по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вируси и бактериални заболявания-остро протичащи с усложнения“ с МКБ код на основна диагноза U07.1 COV1D-19 идентифициран вирус. На 25.02.2021г. поради прогресираща дихателна недостатъчност пациентката е дехоспитализирана в 09:10 ч. от „Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал“ ЕООД.

Впоследствие на 25.02.2021г. в 11:43 ч. З. Н. К.е хоспитализирана в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД , от където е дехоспитализирана в 14:11 ч. на 09:03.2021г.

Общият размер на неоснователно получените суми относно лицата И.Д. и З. К. бил изчислен в размер на 2600 лева, подлежащи на възстановяване от изпълнителят на болничната помощ.

На проверяваното дружество била указана  възможността за подаване на възражение в 7 - дневен срок, считано от деня на получаване на протокола за неоснователно получени суми.

Жалбоподателят е упражнил правото си по чл.74, ал.4 от ЗЗО, като е депозирал писмено възражение (л.32).

Становище по възражението (л.33 е) дал началник отдел ДКИОД в РЗОК гр.Бургас, като го намерил за неоснователно.

На 29.03.2022г. бил издаден оспореният административен акт на осн. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, като до дружеството е отправена  покана за доброволно плащане на сумите в 14-дневен срок от получаване на поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и реда, и срока за обжалване на акта.

Съдът намира, че оспореният акт е издаден от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма.

Обжалваният административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според който директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

При издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл. 76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на дружеството - обект на проверка.  Това възражение е обсъдено, като по него е дадено становище от началник отдел ДКИОД в РЗОК –Бургас. След изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

По фактите спор няма.

Жалбоподателят твърди, че в случаите по т. 1 и т.2 са спазени изискванията за минимален болничен престой и за завършена клинична пътека, като при нито едно от двете лечебни заведения не е констатирано нарушение на алгоритъма.

Съдът намира възраженията за основателни.

За да прецени наличие на недължимо платени суми, издателят на оспорения акт се е позовал на разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., по отношение на всички направени констатации.

Според  чл. 45, ал.1, т.3 от ЗЗО, в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. В тази връзка чл.24, т.1 от ЗЗО  регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с изпълнителите.

В този смисъл е и разпоредбата на чл. 10, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г., според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по  чл.45, ал.1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД. Чл. 11, т. 3, б.“в“ от НРД определя като медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 и болничната помощ, включваща диагностика и лечение по КП.

Според чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Същевременно, с разпоредбата на чл. 390 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

В този контекст, при съобразяване с установеното в чл. 390 от НРД, нормата на чл. 357, ал. 1 от същия трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.

Целта на уредбата е оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. Затова, разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал.1 от ЗЗО  също акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.

            Позоваването на чл. 357, ал. 1 от НРД  не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП, както когато хоспитализациите са извършени в същото, така и тогава, когато те са извършени в две различни ЛЗ. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от ЛЗ.

            В случая няма спор, че пациентите, описани в т. 1 и т.2 от поканата са били хоспитализирани в УМБАЛ Бургас АД  след като първоначално са били хоспитализация в дружеството –жалбоподател. Страните не спорят, както е посочил в съдебно заседание и процесуалния представител на дружеството –жалбоподател, че не са констатирани нарушения, както при дружеството, така и при второто лечебно заведение. Този факт не се оспорва и от процесуалния представител на ответника, който в в писмените бележки изрично сочи „още повече, че проверки от страна на РЗОК Бургас са направени и при четирите хоспитализации (доказателства, за което съм представил по делото ), като при всички нарушения не са констатирали“.

            Административният орган е приел за неоснователно получени суми по първата хоспитализация за всички случаи, без да изложи мотиви защо, при спазен алгоритъм на лечение по клиничната пътека, платената сума е недължима.

В случая обаче, при липса на каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация ( в рамките на 30 дневния срок), НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като не е е налице условието те да са получени без правно основание.

            В тази връзка съдът намира за нужно да отбележи, че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл. 357, ал. 1 от НРД  със собствени критерии и презумпции, както същият е сторил в случая приемайки за критерий поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени са средствата, получени по първата хоспитализация.

Още повече, че в нито един от процесните случаи на  хоспитализация не са констатирани никакви нередности, т.е. получените суми не са без основание.

За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така - да се прибегне към събирането му.

В случая доказателства, въз основа на които да се направи извод за недължимо платени суми не са налице.

В нито един от документите, въз основа на които е издаден акта, не се съдържат каквито и да е констатации за нарушения при извършване на медицинската дейност при двете хоспитализации, включително и относно приемането и изписването на пациентите, нито за такива по втората хоспиталицация за пациентите, лекувани и в друго лечебно заведение.

При това положение съдът намира, че при издаване на оспорения акт материалния закон е приложен неправилно, поради което същият следва да бъде отменен.

            С оглед изхода на спора на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски в размер на 50лв. (държавна такса). Разноски за възнаграждение на адвокат не следва да бъдат присъждани, тъй като по делото лисва доказателства за заплатен адвокатки хонорар.

Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас, дванадесети състав,

 

Р   Е   Ш  И :

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №РД-25-161₄/29.03.2022г., издадена от  директора на РЗОК Бургас в частта по т.1 и т.2 от поканата.

ОСЪЖДА НЗОК да заплати на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, к-с „Изгрев“, бул.“Д.Димов“, представлявано от д-р С. И.-прокурист сума в размер на 50лв., представляваща разноски по делото.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.                                         

 

СЪДИЯ: