Р Е Ш Е Н И Е
№ 192
гр. Плевен, 07.04.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - гр. Плевен, втори касационен състав, в открито съдебно заседание на седми
март две хиляди двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА ДИЛОВА
ЧЛЕНОВЕ: 1.ЦВЕТЕЛИНА КЪНЕВА
2.ЛЮБОМИРА КРЪСТЕВА
при
секретаря Бранимира Монова и с участието на прокурора Иван Шарков,
като разгледа докладваното от съдия Дилова касационно административнонаказателно
дело № 109 по описа за 2023 г. на Административен съд - Плевен и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по чл.63в ЗАНН, във връзка с чл.348 НПК и чл.208 и сл. АПК.
С решение № 699/20.12.2022 г., постановено по н.а.х.д. № 20224430202070
по описа за 2022 г., Районен съд – гр. Плевен /РС/ е потвърдил наказателно
постановление /НП/ № НП-19/04.02.2022 г. на Изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ /ИАМН/, с което на основание чл.220,
ал.2 от Закона за здравето /ЗЗ/, на д-р Ц.Б.В., ЕГН ********** *** е наложено административно
наказание "глоба" в размер на 600 /шестстотин/ лева за нарушение на
чл.89, ал.1 от ЗЗ, във вр. с чл.88, ал.1 от ЗЗ. Против горното решение е
постъпила касационна жалба от д-р Ц.Б.В., чрез адв.С. от САК, в която се сочи,
че решението е неправилно поради противоречие с материалния закон и е
необосновано. В жалбата се твърди, че изпълнителното деяние по чл.89, ал.1 от
ЗЗ следва да несъмнено да води до повишен риск за живота и здравето на пациента
или до временна промяна в съзнанието му. Твърди се, че в случая в НП не е
посочено коя от двете хипотези е налице, поради което индивидуализацията на
нарушението откъм неговите обективни елементи е недостатъчна, за да се приеме с
категоричност, че е било налице задължение по чл.89, ал.1 от ЗЗ, във вр. с
чл.88, ал.1 от ЗЗ, а е следвало да се посочи коя от двете алтернативни хипотези
е била налице и с кои конкретни действия или бездействия е реализирано
изпълнителното деяние. Твърди се, че
мотивите на РС с които е прието, че с оглед възрастта на пациента,
актосъставителят и АНО са приели, че са налице
и двете форми са неправилни и необосновани, тъй като в АУАН и НП липсват
съображения, основани на възрастта на пациента, а и същата е ирелевантна по
отношение на нарушението по чл.89, ал.1 от ЗЗ. В жалбатане се спори, че в случая изваждането
на временен /млечен/ зъб и започване лечение на постоянен зъб, чрез
почистването му от кариозна маса, за да бъде пломбиран и поставянето на вложка
от арсен, поради внезапно прекъсване на лечението от придружителката на
пациента и отказ от продължаването му, представляват инвазивни терапевтични
методи по смисъла на §1, т.3 от ДР на ЗЗ. Посочва, че в случая не са били налице и двете
алтернативни предпоставки - повишен риск за живота и здравето на пациента или
временна промяна в съзнанието му. Освен това сочи, че непосочването на една от
същите предпоставки е съществено процесуално нарушение – в този смисъл решение
№ 185/06.02.2019 г. по к.а.х.д. №3406/2018 на Адм.Съд Варна, постановено по
сходен случай. Твърди, че в нарушение на чл.57, ал.1, т.5 от ЗАНН, в НП не са
посочени отделно описание на нарушението и посочване на обстоятелствата,
свързани с обективните и субективните признаци от състава му. Така е ограничено
правото на защита.Моли да се уважи касационната жалба. Претендира разноски.
По делото е постъпил
отговор на касационната жалба, в който ответникът - Изпълнителен
директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, чрез юрк. Търнева сочи,
че същата е неоснователна. Моли да се отхвърли, като се присъди юрисконсултско
възнаграждение.
В съдебно заседание
касаторът д-р Ц.Б.В. – редовно призована, се явява лично и с адв. С..Изразява
становище, че поддържа Моли
да се уважи касационната жалба по съображенията, които подробно са изложени и
мотивирани в самата нея, да се отмени решението и вместо него да се постанови
друго, с което да се отмени атакуваното наказателно постановление като
незаконосъобразно.Прави искане да се присъдят съдебни разноски за четирите
съдебни инстанции до настоящия момент.
Ответникът Изпълнителен директор на Изпълнителна Агенция „Медицински
надзор“ – СОФИЯ – редовно призован, се представлява от юрисконсулт П., който изразява становище че
деянието е доказано по безспорен начин, решението на районния съд е правилно, законосъобразно
и обосновано. Моли за присъждане на разноски по реда на чл. 63д от ЗАНН в
размер на 120 лева.
Представителят
на Окръжна прокуратура - Плевен дава заключение, че с оглед събраните по делото
доказателства решението на първоинстанционния съд е правилно и законосъобразно
и следва да бъде оставено с сила.
Съдът,
след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на
страните, намира за установено следното:
Касационната
жалба е подадена в законоустановения срок, от надлежна страна, поради което е
допустима.
Разгледана
по същество, същата е неоснователна.
Съобразно
разпоредбата на чл. 218, ал. 1 АПК настоящият съдебен състав следва да
обсъди само посочените в жалбата пороци на решението, а съобразно чл. 218, ал. 2 АПК служебно следи за валидността,
допустимостта и съответствието на решението с материалния закон.
В
конкретния случай с касационната жалба се правят оплаквания за неправилност на
въззивното решение, тъй като РС неправилно е приложил материалния закон.
Настоящият съдебен състав намира, че тези оплаквания са
неоснователни.
В обстоятелствената част на оспореното решение е изложена
възприетата от РС - Плевен фактическата обстановка, че в Изпълнителна
агенция „Медицински надзор“ е постъпила жалба с вх. № 96-00-563/19.07.2021 г.,
препратена от директора на РЗИ Плевен и от Министерство на здравеопазването. В
жалбата е изразено неудовлетворение и възмущение от извършване на дентални
дейности и манипулации на дете на 8 г. (екстракция на зъб 83 и започнато
лечение на зъб 46 с поставянето на вложка с арсен) от д-р Ц.Б. без взето
информирано съгласие от родител или настойник. Изпълнителният директор е издал
Заповед № РД 13-853/21.09.2021 г., въз основа на която комисия от служители на
Агенцията е извършила проверка на лечебно заведение (ЛЗ) „Амбулатория за
индивидуална практика за първична извънболнична дентална помощ д-р Ц.Б.“ ЕООД,
с адрес на осъществяване на дейността: гр.Плевен, бул.“Русе“ №1, ет.1, кабинет
10, представлявано от д-р Ц.Б.В.. В резултат на извършената проверка е
установено следното: Заповедта за проверка и писмо с изх. №
26-00-249/05.10.2021 г. с необходимите документи за извършване на проверка са
връчени на място в лечебното заведение при откриване на проверката на
06.10.2021 г. Разписката за връчване на Заповед № РД-13-853/21.09.2021 г. е
подписана от д-р Ц.Б., в качеството и на управител на „Амбулатория за индивидуална
практика за първична извънболнична дентална помощ д-р Ц.Б.“***. Проверката е
извършена по предоставени документи от лечебното заведение. Видно от извадка на
Амбулаторния журнал е регистрирано 1 посещение на Георги Емилов Инджиян, на 8
г., с отразено следното: На 14.07.2021 г. под амб. № 3361 – „Pulpitis chronica ulcerosa“ 46-ти зъб, вложка Арсен и Extractio 83-ти зъб - Dens lactici. Попълнен е Амбулаторен лист (AЛ-181/14.07.2021 г.), в който са описани
лични данни на пациента и данни на лекаря по дентална медицина, провеждащ лечението.
Отразен е преглед и зъбен статус, като на схемата в графата на зъби с код 46,
36, и 25 е отбелязано С-кариес. На зъб с код 83 е записано G-периодонтит, който
е екстрахиран от д-р Б.. Констатирано е, че амбулаторният лист е с положен
подпис на лекаря по дентална медицина, но не е подписан от родител, настойник
или попечител, както и че преди да пристъпи към екстракцията на 83-ти зъб и
лечението на 46-ти (постоянен) зъб с поставяне на вложка от арсен, д-р Ц.Б. не
е взела писмено информирано съгласие от родител или настойник. Гореизложеното
се подкрепя и от подписания на 07.10.2021 г. от д-р Ц.Б. и проверяващата
комисия „Протокол за установени липси при извършена проверка”, където е
отбелязано, че липсва подписана бланка „Информирано съгласие“ от родител или
настойник. Прието е, че като не е взела писмено информирано съгласие, д-р Ц.Б.В.
е нарушила според проверяващия екип чл.89, ал.1 от Закона за здравето, съгласно
който „При хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други
диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и
здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по
чл.88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма”. Изложено е, че разпоредбата на чл.89, ал.1 от
Закона за здравето е обвързана с тази на чл.88, ал.1 от Закона за здравето.
Посочено е, че легалното определение на понятието „инвазивен метод“ е представено
от законодателя в § 1, т. 3 от Допълнителните разпоредби на Закона за здравето,
а именно: "Инвазивни методи" са диагностични и лечебни инструментални
методи, при които чрез нарушаване целостта на кожата, тъканите и лигавиците или
през естествени отвърстия се прониква в човешкото тяло. Приели са, че извършените
дентални дейности (екстракция на зъб и започване на ендодонтско лечение на
46-ти зъб с поставяне на арсен) на детето Г.Е.И., на 8 години са инвазивни
методи по своята същност, се посочва от проверяващите. Нарушението се сочи като
извършено на 14.07.2021 г. на адреса на осъществяване на дейността от лечебното
заведение. Нарушението се сочи като установено на 07.10.2021 г. - датата, на
която е приключила проверката извършена от комисия на ИА „Медицински надзор”.
За извършената проверка на 07.10.2021 г. д-р Ц.Б. и проверяващата комисия са
подписали „Протокол за установени липси при извършена проверка”,в който е установено
при проверката, че липсва подписана Бланка „Информирано съгласие“ от родител или
настойник. Посочено е, че нарушението е извършено за първи път.
За извършеното нарушение е съставен бил АУАН
№ А-157/14.12.2021 г., с който е вменено на д-р Ц.Б.В., ЕГН ********** ***, в
качеството й на лекуващ лекар по дентална медицина, нарушение на чл.89, ал.1 от
ЗЗ, във вр. с чл.88, ал.1 от ЗЗ. Въз основа на съставения АУАН Изпълнителният
директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр. София издал оспореното
НП.
За да
потвърди обжалваното наказателно постановление, РС е приел че горната
фактическа обстановка се установява по несъмнен начин от събраните по делото
доказателства – писмени и устни. Посочил е, че Актът за установяване на административно
нарушение, както и наказателното постановление са съставени от компетентни
длъжностни лица и отговарят на императивните изисквания на чл.42 и чл.57, ал.1
от ЗАНН, като в хода на административнонаказателното производство не са
допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, довели до ограничаване
правото на защита на жалбоподателя и налагащи отмяна на постановлението на това
основание. Приел е че, от анализа на събраните по делото доказателства –
показанията на свидетелите, както и от приложените писмени доказателства се
стига до категоричния извод, че жалбоподателят е осъществил нарушението по
чл.89, ал.1 от ЗЗ. Приел е, че са несъстоятелни твърденията, че е приложена
несъответна правна разпоредба, регламентираща правилото за поведение, което е
нарушено, както и че не е налице в конкретния случай нито една от алтернативно
предвидените в същата разпоредба предпоставки. Според РС, в НП е приложено
точното правило за поведение, което правилно е счетено за нарушено, а именно разпоредбата
на чл.89, ал.1 от ЗЗ,правилно е прието, че е налице „инвазивен метод“,
определен като такъв в § 1, т. 3 от Допълнителните разпоредби на Закона за
здравето, за което няма спор. Според РС правилно е прието и точно това са имали
предвид и актосъставителят и АНО, като не са ограничили формите на изпълнителното
деяние до „действия водещи до повишен риск за живота и здравето на пациента или
до временна промяна в съзнанието му“, като са приели, че с оглед възрастта на
пациента са приложими и двете форми, т.е. в случая приложените инвазивни методи
биха могли да доведат при 8-годишното дете и до повишен риск за живота и
здравето на пациента, и до временна промяна в съзнанието му. В този смисъл
непосочването на една от тези две форми не представлява нарушение на процесуалните
правила, още по-малко съществено. РС е приел, че са неоснователни твърденията
на жалбоподателката, че след като бабата на детето го е довела в кабинета, това
означава конклудентни действия по даване на информирано съгласие и това не
следва да се приеме предвид императивния характер на разпоредбата на чл.89,
ал.1 от ЗЗ, изискваща задължителна писмена форма. За голословни и житейски
неправдоподобни, а и като неподкрепени от никакви доказателства РС е възприел и
твърденията, че майката на детето взела изготвените документи без да остави
екземпляр от тях, като един от тези документи предположимо бил информираното
съгласие. Приел е, че нарушената разпоредба задължава лекаря да не пристъпва
към посочените дейности без да получи това информирано съгласие, доколкото
майката видно данните по делото е дошла в по-късен момент след приключване на
манипулацията, като е било възможно с оглед спазване на закона това съгласие да
е било подписано от бабата на детето, след като тя го е довела в кабинета, в
противен случай не е следвало да се пристъпва към визираната дентална
манипулация на 8-годишното дете. Приел е, че наложеното административно
наказание се основава на разпоредбата на чл.89, ал.1 от ЗЗ, предвиждаща, че
„При хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и
терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на
пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по чл.88 и
информираното съгласие се предоставят в писмена форма. Изложил е мотиви, че
санкционната разпоредба на чл.220, ал.2 от ЗЗ: „Който окаже медицинска помощ
без информирано съгласие на пациента или в нарушение на изискванията за даване
на информирано съгласие от пациента, се наказва с глоба от 500 до 1500 лв., а
при повторно нарушение – с лишаване от правото да упражнява медицинска професия
за срок от 6 месеца до 1 година“. В конкретния случай повдигнатото
административно обвинение от правна страна е обосновано с допуснато нарушение
на чл.89, ал.1 от ЗЗ, във връзка с разпоредбата на чл.88 ЗЗ, съгласно която
норма: „(1) За получаване на информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по
дентална медицина) уведомява пациента, съответно неговия родител, настойник или
попечител, лицето по чл. 87, ал. 5, дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и лицата
по чл. 162, ал. 3, относно: 1. диагнозата и характера на заболяването; 2.
описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните
резултати и прогнозата; 3. потенциалните рискове, свързани с предлаганите
диагностичнолечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите
лекарствени реакции, болка и други неудобства; 4. вероятността за благоприятно
повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при
отказ от лечение. (2) Медицинската информация по ал. 1 се предоставя на
пациента, съответно на неговия родител, настойник или попечител, на лицето по
чл. 87, ал. 5 и на дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и на лицата по чл. 162,
ал. 3, своевременно и в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на
избора на лечение“. Приел е, че в НП
подробно е описано нарушението изпълнителното деяние по повдигнатото
административно обвинение е под формата на бездействие. Едно бездействие може
да бъде квалифицирано като административно нарушение, тогава когато представлява
неизпълнение на нормативно установеното задължение за определено действие.
Относно наложеното с НП наказание, РС е констатирал, че то е определено към
предвидения законов минимум, при което следва да се приеме, че е направена
обоснована преценка на тежестта на нарушението, като са отчетени всички
смекчаващи вината на жалбоподателя обстоятелства, в конкретност и това, че
нарушението е извършено за първи път. АНО е извършил преценка и относно
евентуалното наличие на предпоставките на чл.28 от ЗАНН и правилно е приел, че
при съобразяване на Пар.1, ал.1 т.4 от ДР на ЗЗ конкретният случай не е такъв.
Нарушението е формално, на просто извършване и резултат при него не е
необходим. За неприложимостта на чл.28 от ЗАНН е съобразено и обстоятелството,
че медицинската манипулация, за която не е взето информирано съгласие от
родителите касае 8-годишно дете. Поради горните съображения РС е приел, че
обжалваното наказателното постановление следва да бъде потвърдено, като
законосъобразно и обосновано.
По наведените
касационни основания съдът съобразява следното:
Твърденията в касационната жалба, че постановеното от РС решение е
в противоречие с материалния закон, доколкото не указано, че извършените от
денталния лекар дейности водят до повишен риск за живота и здравето на пациента
или до временна промяна в съзнанието му, е неоснователно. Съгласно разпоредбата
на чл. 89 ал.1 от ЗЗ „При хирургични
интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични
методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до
временна промяна в съзнанието му, информацията по чл.
88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма.“ В
случая подчиненото изречение „които водят до повишен риск за живота и здравето
на пациента или до временна промяна в съзнанието му“, пояснява и се отнася само
до израза „други диагностични и терапевтични методи“. Законодателят посочва, че
при хирургични интервенции, обща анестезия и инвазивни методи винаги е налице
задължение за предоставяне на информацията по чл.
88 и информираното съгласие в писмена форма. В случая в АУАН и в НП
подробно е обосновано, че е налице инвазивен метод, и наличието на такъв се
признава от касатора, включително в самата касационна жалба. При използването
на инвазивен метод, както и при хирургични интервенции или обща анестезия,
писмената форма за предоставяне на информацията по чл.
88 от ЗЗ и информираното съгласие са задължителни. В тези случаи в
АУАН и в НП не е необходимо да се посочва, че съответния метод/интервенция водят
до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в
съзнанието му. Таково посочване е необходимо само когато е използван друг
диагностичен или терапевтичен метод. В такива случаи следва да се посочи
използваният метод /или методи/, различен от инвазивния, и че същият води до
повишен риск или до промяна в съзнанието, като ако методът води и до двете
последици, това следва да бъде изрично посочено. Ако липсва посочване на другия
метод, който не е инвазивен, не е хирургична интервенция или обща анестезия,
това би било съществено процесуално нарушение. Такова нарушение би било и
посочването на този друг метод, но без да се посочи и обоснове, че същият води
до повишен риск или до промяна в съзнанието.
Настоящият случай е различен, в АУАН и в НП подробно е обосновано,
че е в случая е използван инвазивен метод, и това не е спорно между страните.
След като методът е инвазивен, писмената форма за предоставяне на информацията
по чл. 88 от ЗЗ и
информираното съгласие са задължителни. В случая изискването за писмена форма
не е спазено, поради което с действията си жалбоподателката е извършила
нарушение на чл.89, ал.1 от ЗЗ. За извършеното
нарушение правилно е приложена санкционната норма на чл.220, ал.2 от ЗЗ.
Следва да се отбележи, че мотивите на РС, че в случая са налице и
двете хипотези – и на повишен риск, и на промяна в съзнанието, са неправилни. В АУАН и в НП такива твърдения не са налице,
като и не е необходимо да са посочени, доколкото е налице инвазивен метод,
наличието на който е подробно обосновано. Доколкото обаче тези неправилни
мотиви относно тълкуването на материалния закон не се отразяват на решението
като краен резултат, решението на РС следва да се остави в сила.
По отношение твърденията за необоснованост на съдебното решение,
следва да се посочи, че касационните основания са тези по НПК, а не по АПК. РС
е събрал и обсъдил всички относими и допустими доказателства, като въз основа
на същите е стигнал до правилен краен извод. Неправилното тълкуване на
изискванията на чл.89, ал.1 от ЗЗ относно наличието на повишен риск и на
промяна в съзнанието не се отразяват на правилността на решението му като краен
резултат, както е посочено по-горе. В АУАН и НП нарушението е достатъчно
подробно описано. Съответните документи
е следвало да бъдат в писмена форма, като с оглед на възрастта на детето – 8
г., е следвало да бъдат подписани от негов родител и законен представител, доколкото
по делото няма данни да са налице хипотезите на настойник, на лице по чл. 87,
ал. 5, на дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и на лицата по чл. 162, ал. 3. В случая дори
бабата,която не е законен представител на детето, не е подписала изискуемите от
ЗЗ информация по чл. 88 от
ЗЗ и информирано съгласие, като следва да се отбележи, че същата няма право да
ги подписва.
Тълкуването на закона в посоченото от жалбоподателката Решение
№ 185 от 6.02.2019 г. на АдмС - Варна по к. а. н. д. № 3406/2018 г.,не е
задължително, тъй като не попада сред актовете, които са задължителни за
съдилищата.
По отношение на възраженията на ответника по отношение на
използването на арсен при проведеното от жалбоподателката лечение на детето, съдът
съобразява, че с процесното НП касаторът не е наказан за нарушение по чл.227 от
ЗЗ, поради което изложените твърдения са неотносими към предмета на делото и не
следва да бъдат обсъждани.
С оглед на изложеното, настоящата инстанция намира, че РС правилно
е установил фактите. Към така установените факти правилно е приложил
материалния закон, като неправилното тълкуване на изискването за „повишен риск за
живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му“ не се
отразяват на решението като краен резултат.
При направената служебна проверка, по реда
на чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящата инстанция констатира, че решението
Районен съд – Плевен е
валидно, допустимо, съобразено е с материалния закон и следва да бъде
оставено в сила.
При този изход на делото е основателна претенцията на ответника по
касация за разноски. Такива се претендират в размер на 120 лева за
юрисконсултско възнаграждение, като упълномощеният юрисконсулт се е явил в
о.с.з. Съгласно приложимия чл.27е от НАРЕДБА за заплащането на правната помощ
следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение на ИАМН в претендирания
размер.
Воден
от горното и на основание чл.221, ал.2 от АПК, чл.63в и чл.63д от ЗАНН, съдът
Р Е Ш И:
ОСТАВЯ
В СИЛА решение № 699/20.12.2022 г., постановено по н.а.х.д. №
20224430202070 по описа за 2022 г. на Районен съд – гр. Плевен.
ОСЪЖДА
Ц.Б.В., ЕГН **********, да заплати на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“
гр.София, разноски в размер на 120 лв. /сто и двадесет/ лева, за юрисконсултско
възнаграждение пред касационната инстанция.
Решението не
подлежи на оспорване.
Преписи
от решението да се изпратят на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.