Р Е Ш Е Н И Е
№ 2041, 23.05.2019 г., гр. Пловдив
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД –
ПЛОВДИВ, ХІX гр. с.
В открито
съдебно заседание на 19.04.2019 г. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ТАНЯ БУКОВА
при участието на секретаря : МАРИЯНА
МИХАЙЛОВА
като разгледа докладваното от съдията
гражданско дело № 14985 по описа за 2018 г. и за да се произнесе взе предвид
следното:
Ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение
ТРИМОНЦИУМ” ООД, ЕИК *********, със седалище в гр. Пловдив и адрес на
управление - бул. „Цар Борис ІІІ Обединител” № 126, представляван от .......
С.И.И., а също и от пълномощника му адвокат С.М., твърди, че на 23.05.2018 г. е
сключил с Национална здравноосигурителна каса Договор № ...... за извършване на
амбулаторни процедури и Договор № ...... за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и двата със срок на действие, съвпадащ с този на действието на
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., в изпълнение на
задълженията си по първия от които болницата е извършила болнична помощ по
амбулаторни процедури през месец юли 2018 г. на стойност 300 лева, за което е
издадена фактура № 11847/15.08.2018 г., а по втория - болнична помощ по
клинични пътеки на стойност 10773 лева, за което е издадена фактура №
11846/15.08.2018 г., сумите по които не са заплатени от касата. Въз основа на
така очертаната фактическа обстановка ищецът моли съда да осъди ответника да му
заплати горните суми ведно със законната лихва върху всяка главница от датата
на депозиране на исковата молба в съда – 05.09.2018 г., до окончателното й
изплащане. Претендира присъждане на разноски.
Обективно съединени искове с правно основание чл. 79,
ал. 1 ЗЗД.
Ответникът Национална здравноосигурителна каса, ЕИК
*********, със седалище в гр. София и адрес на управление – ул. „Кричим” № 1,
представляван от ....... М.П., а също и от пълномощника му ....... М.М.,
оспорва предявените искове, като твърди, че : правоотношенията
между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на
двустранен договор, чиито страни, обаче, не са равнопоставени, тъй като
възложителят по договора действа като административен орган; тези индивидуални
договори имат предмет и обхват строго лимитирани от разпоредбите на Закона за
бюджета на НЗОК, Закона за здравното осигуряване и Националния рамков
договор; НЗОК не може едностранно и свободно да увеличава вече договорените с
изпълнителя стойности /лимити/; НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на
обемите,
Продължение на
решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 2/8
определени в НРД за съответната година и в
съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК; в този смисъл НЗОК
е абсолютно изправна страна по договора с ищеца за 2018 година, тъй като не
може да се търси изпълнение на недоговорено задължение; неоснователно е
твърдението на ищеца, че индивидуалният договор е в противоречие със ЗЗО и
предвидените в него права на здравноосигурените лица; с полагане на подписа си
под индивидуалния договор и Приложение № 2 - неразделна част от него,
изпълнителят се съгласил с така определените лимити за заплащане на
извършваната от него медицинска дейност; пускането на отчет от страна на
лечебното заведение не презюмира плащане на цялата отчетена дейност;
основанието за неплащане е именно фактът, че не са налице всички условия на чл.
30 от Договор № ...../23.05.2018 г. и на чл. 25 от Договор № ...../23.05.2018
г.; възложителят заплаща отчетената дейност в рамките на установените лимити
посочени в Приложение № 2 към договорите; определянето и коригирането на
стойностите по Приложение № 2 към индивидуалните договори на изпълнителите на
болнична медицинска помощ /БМП/ се регламентира от чл. 4 от Закона за бюджета
на НЗОК за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК общо
и в частност за здравоосигурителни плащания на БМП; недопустимо е да се приеме,
че НЗОК дължиплащане на 100 % от извършваните от всяко едно лечебно заведение
дейности. По изложените съображения ответникът моли съда да отхвърли предявените
искове и да му присъди направените по производството разноски, включително и
възнаграждение за защита от юрисконсулт.
Съдът като обсъди твърденията и доводите
на страните във връзка със събраните по делото доказателства поотделно и в
тяхната съвкупност намира следното :
Страните не спорят, а и се установява от
събраните по делото и неоспорени писмени доказателства, че :
на 23.05.2018 г. са сключили Договор №
......за извършване на амбулаторни процедури, по който „МБАЛ ТРИМОНЦИУМ” ООД, в
качеството му на изпълнител, се е задължило да оказва на здравноосигурени лица
и на лица по § 9, ал. 1 от Закона за бюджета на здравноосигурителната каса за
2018 г. /ЗБНЗОК за 2018 г./ медицински дейности по приложение № 7 към чл. 1 от
Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК и посочени в приложение № 18а „Амбулаторни процедури” на
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. /НРД за МД за 2018
г./, подробно изброени в чл. 1, ал. 1, раздел І и раздел ІІ от договора, а
Националната здравноосигурителна каса, в качеството й на възложител, е поела
задължение да заплаща тези дейности съгласно глава деветнадесета, раздел VІ,
VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2018 г. /чл. 1, ал. 2 и чл. 3, т.
3/;
са сключили Договор № ......за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, по който „МБАЛ ТРИМОНЦИУМ” ООД, в качеството
му на изпълнител, се е задължило да оказва на здравноосигурени лица по §2, ал.
1 от
Продължение на
решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 3/8
Закона за бюджета на здравноосигурителната
каса за 2018 г. /ЗБНЗОК за 2018 г./ и на лицата по §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018
г. медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 9 към чл. 1
Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравно дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК и посочени в съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки”
на НРД за медицинските дейности за 2018 г., изброени в чл. 1, ал. 1, раздел І и
раздел ІІ от договора, а Националната здравноосигурителна каса, в качеството й
на възложител, е поела задължение да заплаща тези дейности съгласно глава
деветнадесета, раздел V, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2018 г.
/чл. 1, ал. 2 и чл. 3, т. 3/, неразделна част от който, а също и от Договор №
...../23.0.2018 г. са Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в БМП и
стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП”, Част А и Приложение № 2
„Стойности и обеми на дейности в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП
и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП”, Част Б;
са сключили Допълнително споразумение №
1/07.06.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се
съгласили, че променят Приложение № 2 – неразделна част от Договор № ...../23.05.2018
г. съгласно таблица Приложение № 2, което отразява утвърдените стойности за
заплащане на дейност за месец април 2018 г.;
са сключили Допълнително споразумение №
2/14.06.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се
съгласили, че променят Приложение № 1А – неразделна част към Договор № ...../23.05.2018
г.;
са сключили Допълнително споразумение № 3/04.07.2018
г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се съгласили, че
променят Приложение № 2 – неразделна част от Договор № ...../23.05.2018 г.
съгласно таблица Приложение № 2, което отразява утвърдените стойности за
заплащане на дейност за месец май 2018 г.;
са сключили Допълнително споразумение №
4/24.07.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се
съгласили, че променят Приложение № 2 – неразделна част от Договор № ...../23.05.2018
г. съгласно таблица Приложение № 2, което отразява утвърдените стойности за
заплащане на дейност за месец юни 2018 г.;
са сключили Допълнително споразумение №
5/22.08.2018 г. към Договор № ...../23.05.2018 г., посредством което са се
съгласили, че променят Приложение № 2 – неразделна част от Договор № ...../23.05.2018
г. съгласно таблица Приложение № 2, което отразява утвърдените стойности за
заплащане на дейност за месец юли 2018 г. на 202 627 лв.;
за извършена през месец юли 2018 г. и
отчетена болнична помощ по амбулаторни процедури по Договор № ...../23.05.2018
г. ищецът е издал фактура № 11847/15.08.2018 г. на стойност 300 лв., сумата по
която не е заплатена;
Продължение на
решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 4/8
за извършена през месец юли 2018 г. и
отчетена болнична помощ по клинични пътеки по Договор № ...../23.05.2018 г. на
стойност 10773 лв. ищецът е издал фактура № 11846/15.08.2018 г., сумата по
която също не е заплатена.
Налице е спор относно дължимостта на тези
две суми с оглед на твърдението на ответника, че не са налице всички условия
съответно на чл. 30 от Договор № ...../23.05.2018 г. и на чл. 25 от Договор №
...../23.05.2018 г. за плащането на тези дейности и извършените такива по тези
фактури надхвърлят договорената за плащане стойност на болнична медицинска
помощ, т. е. касае се за т. нар. „надлимитна дейност” на лечебното заведение.
Договорите на които
ищецът основава исковите си претенции са сключени на основание чл. 59, ал. 1 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, като обстоятелството, че
едната страна по тях - НЗОК, е административен орган, осъществяващ дейност във
връзка с реализиране на конституционно установеното право на гражданите на
здравно осигуряване не налага автоматично извод, че възникналото от тях
правоотношение е административно по своя характер и е предмет на регулиране от
нормите на административното право. По своята същност те съставляват
съглашения между равнопоставени правни субекти, насочени към постигането на
правен резултат, желан и от двете страни. Сключването на договор за
оказване на медицинска помощ е предвидено в закона само като възможност за
лечебните заведения, но не и като тяхно задължение, поради което то не може да
бъде постигнато чрез административна принуда. Вярно е че, условията, при които той се сключва са определени
от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и от
Българския лекарски съюз, съответно от Българския зъболекарски съюз, но
предвиждането на подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за
правата на изпълнителите на медицинска помощ.
Със
сключването на договорите за всяка от страните по тях са възникнали права и
задължения, в това число и задължение
за ищеца да оказва определени по вид медицински дейности, а също и медицинска
помощ на определен кръг лица в съответствие с изискванията на Закона за
лечебните заведения, Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване, Закона
за бюджета на НЗОК за 2018 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането
им и Кодекса на професионалната етика и НРД за МД за 2018 г. /чл. 1, ал. 3/,
както и задължение за ответника да заплаща определените съгласно НРД за
медицинските дейности за 2018 г. и цени на извършената и отчетена болнична
медицинска помощ /чл. 3, т. 3/.
Според чл. 30 от
Договор № ...../23.05.2018 г. и чл. 25 от Договор № ...../23.05.2018 г., на
които договорни клаузи ответникът се позовава в депозирания отговор, за да
обори исковите претенции :
чл. 30, ал. 1 :
„Възложителят заплаща на изпълнителя за случай по АПр /амбулаторна процедура/
при наличие на следите условия : 1. отчетената/отчетените АПр е включена в
предмета на договора и същата е извършена от специалисти, посочени в Приложение
№ 1 към договора по
Продължение на
решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 5/8
съответната АПр; 2. пациентът е с непрекъснати
здравноосигурителни права, с изключение на лицата по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК 2018
г.; 3. спазени са условията за завършена АПр съгласно алгоритъма на съответната
АПр; 4. извършената медицинска дейност по АПр е отчетена при условията и по
реда на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и настоящия договор; 5.
изпълнени са изискванията на чл. 6.”; чл. 30, ал. 2 : „Възложителят заплаща на
изпълнителя за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено
вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по
чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени
продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и
хематологични заболявания по АПр № 6, необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни
колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи
костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от
основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на АПр,
заплащана от НЗОК.”; чл. 30, ал. 3 : „Възложителят заплаща на изпълнителя за
всеки отделен случай приложените опиоидни аналгетици, предписвани за лечение на
пациентите със злокачествени заболявания при диспансерното им наблюдение по АПр
№ 7, която стойност не се включва в цената на АПр, заплащана от НЗОК.”;
чл. 25, ал. 1 :
„Възложителят заплаща на изпълнителя за случай по КП при наличие на следните
условия : 1. отчетената КП е включена в предмета на договора с изпълнителя и е
извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната
КП; 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към
датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията с
изключение на лицата по § 2, ал. 1 и § 9, ал. 1 ЗБНОЗК 2018 г.; 3. спазени са
индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е
окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както
и са изпълнение условията за завършена КП; 4. изпълнителят е изпълнил всички
свои задължения по осигуряване на пациентите : непрекъснатост на болничната
помощ и грижите /ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното
заведение/, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и
осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ,
съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП – при
дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; 5. извършена
дейност по КП е отчетена при условията и по реда на НРД за МД за 2018 г. и
настоящия договор; 6. изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 6; 7. спазени
са условията на чл. 11, т. 6 – изпълнителят не може да отчетен заплащане случаи
по КП, надвишаващи 100 % използваемостта на леглата в лечебното заведение;
изключения се допускат в случаите на възникване на бедствие и при
обявяване на извънредна епидемична
обстановка в съответствие с условията по Наредба № 49 от 2010 г. за основните
изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният
ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални
грижи.”; чл. 25, ал. 2 : „Възложителят
Продължение на
решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 6/8
заплаща на изпълнителя за всеки отделен
случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни
единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от
2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение
при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6,
необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори,
бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и
минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и
лечение, която стойност не се включва в цената на КП.”; чл. 25, ал. 3 :
„Възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай приложените еритро-,
тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, имуноглобулините,
имуносупресивна терапия и хелиращата терапия за хематологични заболявания,
прилагани в КП № 244, за състояния/усложнения, произтичащи от основното
заболяване или лечение, чиято стойност не се включва в цената на КП.”
За да се гарантира
заплащането на изпълнената по двата договора дейност във всеки от тях са
предвиден задължение съответно на изпълнителя ежедневно да подава файлове по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност /чл.
35, ал. 1 от Договор № ....., съответно чл. 31, ал. 1 от Договор № ...../ и
реципрочно на него задължение на възложителя да обработва ежедневно подадената
по електронен път информация, както и след окончателната й обработка в срок до
15.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, Районната
здравноосигурителна каса да изпрати на изпълнителя подписано от директора или
от упълномощено от него лице по електронен път месечно известие, съдържащо
одобрената и отхвърлената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на амбулаторните
процедури, съответно извън стойността на клиничните пътеки, и съответните
основания за отхвърляне /чл. 35, ал. 10 и ал. 11 от Договор № ......и чл. 31,
ал. 10 и ал. 11 от Договор № ...../, като в случай на отхвърляне за заплащане
на извършена дейност е предвидена процедура по оспорване на отказа за плащане
чрез подаване на възражения и ред за разглеждането им, включително и чрез
извършване на контрол на дейността на лечебното заведение /чл. 35, ал. 12 и ал.
14 от Договор № ......и чл. 31, ал. 12 и ал. 14 от Договор № ...../.
По делото не само
няма данни в изпълнение на задълженията си по двата договора РЗОК – ....... в
предвидения в тях срок, а именно - до 15.00 ч. на 08.08.2018 г. – 7-мия работен
ден, следващ отчетния юли 2018 г., да е изпратила по електронен път на лечебното
заведение месечно известие, подписано от директора й, съдържащо одобрената и
отхвърлена за заплащане дейност. Нещо повече – не се и твърди подобно нещо да е
сторено от регионалния представител на ответника. Вън от това до датата на
приключване на съдебното дирене по делото от страна на ответника не се
ангажираха и каквито и да било доказателства, че извършената по двете процесни
фактури дейности надхвърлят договорените лимити. Следователно щом няма
отхвърлена по предвидения в двата договора ред дейност за плащане, а
фактурираната от ищеца такава е
Продължение на
решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 7/8
извършена и отчетена в РЗОК – ......., то на
основание чл. 3, т. 3 от всеки един от двата договора, имащи според чл. 20а,
ал. 1 ЗЗД силата на закон за страните по тях, в правната сфера на ответника е
възникнало задължение да заплати стойността й.
Ето защо
предявените искове за реално изпълнение като доказани по основание и размер
следва да бъдат уважени.
Неоснователно е
възражението на процесуалния представител на ответника за прекомерност на
заплатеното от ищеца адвокатско възнаграждение от 862 лв., тъй като размерът му
е под минималния дължим такъв съгласно чл. 2, ал. 5 във връзка с чл. 7, ал. 2,
т. 1 и т. 4 от Наредба за минималните размери на адвокатските възнаграждения,
възлизащ на 1153.19 лв., с оглед на което на основание чл. 78, ал. 1 ГПК ответникът
следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата от 1392.92 лв. разноски по
производството, в това число 530.92 лв. държавна такса и 862 лв. адвокатско
възнаграждение.
Предвид гореизложеното съдът :
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище в гр. София и
адрес на управление – ул. „Кричим” № 1, да заплати на „Многопрофилна болница за
активно лечение ТРИМОНЦИУМ” ООД, ЕИК *********, със седалище в гр. Пловдив и
адрес на управление - бул. „Цар Борис ІІІ Обединител” № 126, представлявано от .......
С.И.И., сумата от 300 лв. /триста лева/,
представляваща обща стойност на извършена и отчетена болнична помощ по
амбулаторни процедури по сключен помежду им на 23.05.2018 г. Договор № ......за
извършване на амбулаторни процедури, за което е издадена фактура №
11847/15.08.2018 г. ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата
молба в съда – 05.09.2018 г., до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище в гр. София и
адрес на управление – ул. „Кричим” № 1, да заплати на „Многопрофилна болница за
активно лечение ТРИМОНЦИУМ” ООД, ЕИК *********, със седалище в гр. Пловдив и
адрес на управление - бул. „Цар Борис ІІІ Обединител” № 126, представлявано от .......
С.И.И., сумата от 10773 лв. /десет хиляди седемстотин
седемдесет и три лева/, представляваща обща стойност на извършена и отчетена
болнична помощ по клинични пътеки по сключен помежду им на 23.05.2018 г.
Договор № ......за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за което е
издадена фактура № 11846/15.08.2018 г. ведно със законната лихва от датата на
подаване на исковата молба в съда – 05.09.2018 г., до окончателното й
изплащане.
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище в гр. София и
адрес на управление – ул. „Кричим” № 1, да заплати на „Многопрофилна болница за
активно лечение ТРИМОНЦИУМ” ООД, ЕИК *********, със седалище в гр. Пловдив и
адрес на управление - бул. „Цар Борис
Продължение на
решение по гр. д. № 14985/18 г. на РСПд – стр. 8/8
ІІІ
Обединител” № 126, представлявано от ....... С.И.И., сумата от 1392.92 лв. /хиляда триста деветдесет и два лева и
деветдесет и две стотинки/ разноски по производството.
Решението може да
бъде обжалвано пред Окръжен съд – Пловдив в двуседмичен срок от връчването му
на страната.
СЪДИЯ :
/п./ Таня Букова
Вярно с оригинала!
ММ