Решение по адм. дело №1194/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“/„УМБАЛ Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 278 - 6 от 26.06.2024 г./ изх. № 29 - 02 -1002 от 27.06.2024 г. / на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/, в размер на 4 532.57 /четири хиляди петстотин тридесет и два лева и петдесет и седем стотинки/.

Жалбоподателят, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, поддържа сезиращата съда жалба. С доводи за незаконосъобразност иска да се отмени оспорения административен акт. Претендира разноски.

Ответникът - директор на РЗОК Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна. Иска да се отхвърли. Представя административната преписка по издаване на процесната покана. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Бургас, като взе предвид изложените доводи, съобрази доказателства и закона, намира следното:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК, от лице с правен интерес, поради което е допустима.

Разгледана по същество е основателна, при следните съображения:

Между страните не е налице спор, че жалбоподателят „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е изпълнител по договор за оказване на болнична медицинска помощ/БП/ по клинични пътеки/КП/, амбулаторни процедури /АПр/ и клинични процедури /КПр/ № 020903/24.10.2023 г., сключен с НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас.

На 22.02.2024 г., със заповед № РД - 25 - 278 директорът на РЗОК Бургас е наредил да се извърши тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по изпълнение на индивидуален договор /ИД/ № 020903/24.10.2023 г. за оказване на БП по КП, КПр и АПр, с поставени конкретни задачи; със срок до 29.03.2024 г. и длъжностни лица за изпълнение/л.20 от делото/.

На 08.04.2024 г. за резултатите от проверката са съставени протоколи № 456 /л.12-13 от делото/ и № 457 за неоснователно получени суми/л.21 - 22 от делото/.

Въз основа на констатациите в протокол № 456/08.04.2024 г. в протокол № 457/08.04.2024 г. е отразено следното:

1. съгласно т. 1 от протокол № 456/08.04.2024 г. за здравно осигурено лице /ЗОЛ/, [ЕГН],

1.1. ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното заведение/ЛЗ/ за периода от 16.01.2024 г. до 20.01.2024 г. с история на заболяването /ИЗ/ № 749, по КП № 62.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи“, с окончателна диагноза: МКБ/международна класификация на болестите/ R 56.8 „Други и неуточнени гърчове“ и придружаващи заболявания: МКБ С79.3 „Вторично новообразование на главния мозък и мозъчните обвивки; МКБ I11.9, „Артериална хипертония“/АХ/.

1.2. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 21.01.2024 г. до 24.01.2024 г., с ИЗ № 979, по КП № 216 „Спешни състояния в гръдната хирургия“, с окончателна диагноза: МКБ Т79 „Травматичен подкожен емфизем“ и придружаващи заболявания: МКБ С34.1 „Горен лоб, бронх или бял дроб“.

Установено е от медицинската документация на ИЗ № 749, че пациентът е постъпил в клиника по нервни болести /КНБ/ с оплаквания от объркване, забавен говор, слабост на леви крайници. При приема му е назначена и проведена рентгенография на бял дроб с резултат неясно дефинирано инфилтративно засенчване в областта на горния полюс на десния хилус, с определена необходимост от извършване на компютърна томография /КТ/ на торакс за изключване на малигнен процес.

Пациентът е изписан на 20.01.2024 г. и на следващия ден е приет отново в лечебното заведение в КХ поради открито неясно дефинирано инфилтративно засенчване в областта на горния полюс на десния хилус - т.е. за диагностично уточняване. Проведено е препоръчаното при предходното пролежаване КТ изследване на бял дроб, доказан е периферен СА в десен горен белодробен дял, препоръчана и проведена е бронхоскопия и е поставена окончателна диагноза: МКБ Т79 „Травматичен подкожен емфизем“.

Прието е от контролните органи, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 16.01.2024 г. - 21.01.2024 г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по - горе период пациентът е бил хоспитализиран в болницата за лечение на заболявания, налични още в самото начало на болничното лечение на 16.01.2024 г.

На основание чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., според която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 860.57 лева /осемстотин и шестдесет лева и 57 ст./ за хоспитализацията на пациент с ИЗ № 749 по КП № 62.1, платена с фактура № **********/12.02.2024 г., която следва да възстанови.

2. съгласно т. 2 от протокол № 456/08.04.2024 г. за ЗОЛ, [ЕГН].

2.1. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 06.01.2024 г. до 09.01.2024 г., по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, с ИЗ № 260, с окончателна диагноза: МКБ К56.6 „ Друга и неуточнена чревна непроходимост“ и придружаващи заболявания: МКБ І11 „Хипертонична болест на сърцето“; МКБ І50 „Сърдечна недостатъчност“; МКБ І45 „Други проводни нарушения“; МКБ І25 „Хронична исхемична болест на сърцето“ /ХИБС/.

2.2. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 10.01.2024 г. до 13.01.2024 г., по КП № 72.1 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над [възраст] възраст“, с ИЗ № 474 с окончателна диагноза: МКБ С19 „Злокачествено новообразувание на ректосигмоидалната област“ и придружаващи заболявания: МКБ І48 „Предсърдно мъждене и трептене“.

Установено е от медицинската документация на ИЗ № 260, че пациентът е постъпил в клиника по хирургия /КХ/ с оплаквания от коремна болка в епигастралната област, затруднена дефекация. Проведена е компютърна аксиална томография /КАТ/ на корем с контрастна материя със заключение рецидивен/резидуален Ту на дебелото черво, уместна е колоноскопия. Пациентът е изписан на 09.01.2024 г. и на следващия ден е приет отново и е извършена препоръчаната в ИЗ № 260 колоноскопия.

Прието е от контролните органи, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 06.01.2024 г. - 13.01.2024 г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по - горе период пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение за лечение на заболявания, налични още в самото начало на болничното лечение на 06.01.2024 г.

На основание чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 939.60/деветстотин тридесет и девет лева и шестдесет стотинки/ за хоспитализация на пациент с ИЗ № 260 по КП № 197, платена с фактура № **********/12.02.2024 г., която следва да възстанови.

3. съгласно т. 3 от протокол № 456/08.04.2024 г. на ЗОЛ, [ЕГН].

3.1. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 22.01.2024 г. до 25.01.2024 г., по КП № 72.1 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над [възраст] възраст; с ИЗ № 1017 с окончателна диагноза: МКБ Остър хеморагичен гастрит;

3.2. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 25.01.2024 г. до 30.01.2024 г. по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, с ИЗ № 1227 с окончателна диагноза: МКБ М 50 „ Увреждания на междупрешленните дискове в шийния отдел с радикулопатия“ и придружаващи заболявания: МКБ F41.9 „Тревожно радстройство, неуточнено“

Установено е от медицинската документация на ИЗ № 1017, че пациентът е постъпил в клиника по хирургия /КХ/ с оплаквания от болки в епигастриума, гадене и уригвания, отслабване на тегло, които датират от 2 седмици. Проведени са изследвания, назначено е лечение. Пациентът е изписан с подобрение на 25.01.2024 г. в 11.56 часа и в 16.30 часа е приет отново в лечебното заведение за лечение на персиситиращи хронични заболявания - увреждания на междупрешленните дискове в шийния отдел с радикулопатия.

Прието е от контролните органи, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 22.01.2024 г. - 30.01.2024 г., отчетена по две клинични пътеки.

На основание чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 864.00/осемстотин шестдесет и четири/ лева за хоспитализация на пациент с ИЗ № 1227 по КП № 56.1 , платена с фактура № *********/12.02.2024 г., която следва да възстанови.

4. съгласно т. 4 от протокол № 456/08.04.2024 г. за ЗОЛ, [ЕГН].

4.1. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 22.01.2024 г. до 25.01.2024 г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ с ИЗ № 1052, с окончателна диагноза: МКБ І50 „ Хронична обострена сърдечна недостатъчност ІІІ ФК, Диастолна дисфункция“, МКБ І34.0 „Умерена митрална регургитация“, МКБ І36.1 Умерена трикуспидална регургитация, МКБ І27.0 Умерена пулмонална хипертония, МКБ І11.0 „Хипертонична болест“/ХБ/ ІІІ степен и придружаващи заболявания: МКБ J44.9 „Хронична бронхообструктивна белодробна болест“.

4.2. ЗОЛ е хоспитализирано за периода от 26.01.2024 г. до 29.01.2024 г., по КП № 216 „Спешни състояния в гръдната хирургия“, с ИЗ № 1282, с окончателна диагноза: МКБ J90 „Плеврален излив, некласифициран другаде“ и придружаващи заболявания: МКБ І50 „Сърдечна недостатъчност“, І11 „Хипертонична болест на сърцето“.

Установено е от медицинската документация на ИЗ № 1052, че пациентът е постъпил с оплаквания от задух от седмица. Назначена и проведена е КАТ на торакс с резултат мета на бял дроб от неясно първично огнище, изразен плеврален излив в дясно, медиастинална лимфаденопатия. Проведена е консултация с гръден хирург. След кардиологично обсъждане пациентът е насочен към клиника по гръдна хирургия за доуточняване.

Пациентът е изписан на 25.01.2024 г. от клиника по кардиология КК/ и на следващия ден е приет в клиника по хирургия /КХ/ за хирургично лечение на излива.

На основание чл. 385 НРД МД 2023 - 2025 г., жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 1004.40/хиляда и четири лева и четиридесет стотинки/ за хоспитализация на пациент с ИЗ № 1052 по КП № 29, платена с фактура № *********/12.02.2024 г., която следва да възстанови.

5. съгласно т. 5 от протокол № 456/08.04.2024 г. за ЗОЛ, [ЕГН].

5.1. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 22.01.2024 г. до 25.01.2024 г., по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“, с ИЗ № 1037, с окончателна диагноза: МКБ І50 „Хронична обострена сърдечна недостатъчност ІІІ функционален клас /ФК/, МКБ І34.0 „ Умерена митрална регургитация“, МКБ І36.1 „Умерена трикуспидална регургитация“, МКБ І27.0 „Високостепенна пулмонална хипертония“, МКБ І11 „Хипертонична болест, ІІІ степен“., МКБ І48 „ Перманентно предсърдо мъждене“. МКБ І20.8 „Исхемична болест на сърцето“/ИБС/ и други;

5.2. ЗОЛ е хоспитализирано в ЛЗ за периода от 25.01.2024 г. до 30.01.2024 г., по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви /ЧМН/), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, с ИЗ № 1232 с окончателна диагноза: МКБ М51.1 Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия.

Установено е от медицинската документация на ИЗ № 1037, че пациентът е постъпил в клиника по кардиология /КК/ с оплаквания от прогресиращ задух, гръдна опресия и отоци по долните крайници с лимфорея. Назначени са изследвания, проведено е лечение. Пациентът е изписан на 25.01.2024 г. и същия ден е приет за лечение на персистиращо хронично заболяване - увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия.

Прието е от контролните органи, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 22.01.2024 г. - 30.01.2024 г., отчетена по две клинични пътеки.

На основание чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г., жалбоподателят неоснователно е получил сумата от 864.00/ осемстотин шестдесет и четири/ лева хиляда и четири лева и четиридесет стотинки/ за хоспитализация на пациент с ИЗ № 1232 по КП № 56.1, платена с фактура № *********/12.02.2024 г., която следва да възстанови.

Протоколите са връчени на ЛЗ на 11.04.2024 г.

На 17.04.2024 г. жалбоподателят е подал възражение против констатациите в протоколите/л.14 и 15 от делото/.

На 26.06.2024 г., въз основа на установените в хода на проверката данни, обективирани в протоколи № 456 и № 457 за неоснователно получени суми и на основание чл.76а, ал.1 ЗЗО, директорът на РЗОК Бургас, е издал писмена покана № РД - 25 - 278 - 6/изх. № 29 - 02 -1002/27.06.2024 г. / за неоснователно получена от жалбоподателя сума в общ размер на 4 532.57 /четири хиляди петстотин тридесет и два лева и петдесет и седем стотинки/, която следва да възстанови.

Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 278 - 6/26.06.2024 г./изх.№ 29 - 02 -1002/27.06.2024 г./ на директора на РЗОК Бургас, е предмет на разглеждане в настоящото производство.

При тези факти се налагат следните прани изводи:

На първо място, оспорената писмена покана № РД - 25 - 278 - 6 от 26.06.2024 г./ изх. № 29 - 02 - 1002 от 27.06.2024 г./ е издадена от компетентен орган съобразно правилото на чл.76а, ал.3 ЗЗО.

На второ място, същата е в предвидената писмена форма и съдържа фактически и правни основания.

На трето място, при издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76а ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на „УМБАЛ - Дева Мария“ ЕООД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола, от която дружеството се е възползвало. След запознаване с възражението директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Поканата, обаче, в частта по т.1, 2, 3 и т.5, е издадена без да бъдат изяснени всички факти и обстоятелства и при липса на мотиви относно релевантни за спора факти, което сочи на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, налагащи отмяната и в посочените части.

Разпоредбата на чл.379 НРД МД 2023 - 2025 г., на която се е позовал административният орган при формиране на изводите си по т. 1, 2, 3 и 5 от поканата за неоснователно изплатени суми на жалбоподателя, предвижда, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В цитираната норма е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите, в случаите, когато те са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. При спазване на този принцип болничните заведения са длъжни в периода на хоспитализацията на пациентите да им предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В тези случая хоспитализацията по приложената клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК, само ако по отношение на пациента е било извършено комплексно лечение. Нормата на чл. 379 НРД МД 2023 - 2025 г. е приложима само когато по дадена КП е безспорно установена необходимост от такова комплексно лечение.

В случаите по т.1, т.2, т.3 и т.5 от оспорената покана не се твърди и не е доказана подобна необходимост. Двете клинични пътеки, по които е бил хоспитализиран всеки от пациентите, сочат на заболявания, които са различни с предвидени различни лечебни алгоритми. Не става ясно на какво основание се поставят във връзка едно с друго, за да се приеме, че се намират в съотношение на основно към придружаващо и на това основание да е било приложимо комплексно лечение. Единственият мотив, който административният орган е изложил, за да обоснове извода си, че е налице отклонение от принципа, заложен в чл.379 НРД МД 2023 - 2025 г. е, че на пациентите е било последователно предоставено болнично лечение по две различни КП, за които е прието, че са извършени в рамките на една хоспитализация. Контролните органи, а впоследствие и административният орган не са изяснили въпроса кое от двете заболявания по двете клинични пътеки се счита за основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се приеме, че лицето се е нуждаело от комплексно лечение, което не е било проведено. По т.1 е посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени по клиничната пътека, по която е лекувано едното заболяване, в хода на което лечение се оказва, че е възможно пациентът да страда и от друго - различно заболяване, за което по делото не се твърди и не се доказва, че е било известно до този момент. Не се установява и не се твърди, че едното заболяване е в пряка причинна връзка с другото, т.е. че са били налице усложнения, които не са лекувани комплексно.

В този смисъл, след като заболяванията не са разграничени по признак - основно/съпътстващо, то липсва критерий по който да се определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже.

Следователно в случаите по т.1, т.2, т.3 и т.5 не се касае за отчитане на две клинични пътеки за периода на една хоспитализация, а за две отделни, последователни хоспитализации на един пациент, при които са поставени различни диагнози и са извършени различни лечебни дейности, което изключва хипотезата на чл. 379 НРД 2023 - 2025 г., на която неправилно се позовава административния орган.

Поканата е незаконосъобразна и в частта по т.4, поради нарушение на материалния закон.

Съгласно разпоредбата на чл.385 НРД МД 2023 - 2025 г., на която се позовава административният орган, за да обоснове изводите си по т.4 от оспорената покана, при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично -терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Анализът на чл.385 НРД МД 2023 - 2025 г. налага извода, че заложената в нея цел е, здравната каса да заплаща само лечението по хирургичната пътека в случаите, когато са били извършени диагностично -терапевтични процедури по отношение на основното заболяване, лекувано в хода на терапевтичната клинична пътека и диагнозата по това основно заболяване е индикирала необходимост от провеждане на хирургично лечение. Използваните изрази „доказаната диагноза“ и „тази КП“, сочат, че заболяването по терапевтичната и това по хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки.

Именно такъв е случаят описан в т.4 от писмената покана.

ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение, както следва: от 22.01.2024 г. до 25.01.2024 г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ с ИЗ № 1052, с окончателна диагноза: МКБ І50 „ Хронична обострена сърдечна недостатъчност ІІІ ФК, Диастолна дисфункция“, МКБ І34.0 „Умерена митрална регургитация“, МКБ І36.1 Умерена трикуспидална регургитация, МКБ І27.0 Умерена пулмонална хипетрония, МКБ І11.0 „Хипертонична болект“/ХБ/ 3 степен и придружаващи заболявания: МКБ J44.9 „Хронична бронхообструктивна белодробна болест“.

На 26.01.2024 г., след изписването му от клиника по кардиология/КК/, пациентът е насочен към клиника по гръдна хирургия за хирургично лечение на плеврален излив и е хоспитализиран от 26.01.2024 г. до 29.01.2024 г., по КП № 216 „Спешни състояния в гръдната хирургия“, с ИЗ № 1282, с окончателна диагноза: МКБ J90 „Плеврален излив, некласифициран другаде“.

На 27.01.2024 г. е проведена оперативна интервенция за отстраняване на плевралния излив - оперативен протокол № 66576623/27.01.2024 г. В случая не се твърди и не се доказва връзка между заболяванията на пациента - хронична сърдечна недостатъчност и плевралния излив.

По изложените съображения писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 278 - 6 от 26.06.2024 г./ изх. № 29 - 02 - 1002/27.06.2024 г./ на директора на РЗОК Бургас, е незаконосъобразна и следва да се отмени.

При този резултат и предвид направеното искане в полза на жалбоподателя се следват направените по делото разноски в размер на 50.00/петдесет/ лева, дължима и платена за производството държавна такса.

Мотивиран така и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд Бургас, осми състав,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 - 278 - 6 от 26.06.2024 г./ изх. № 29 - 02 - 1002 от 27.06.2024 г. / на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/, от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“/„УМБАЛ Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., в размер на 4 532.57 /четири хиляди петстотин тридесет и два лева и петдесет и седем стотинки/.

ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса/РЗОК/ Бургас да плати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“/„УМБАЛ Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., разноски в размер на 50.00/петдесет/ лева.

Решението може да се обжалва в 14 - дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховен административен съд на Република България.