Решение по адм. дело №424/2025 на Административен съд - Бургас

Производството e по реда на чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я., против Заповед за налагане на санкции № РД-25-252/19.02.2025г., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и чл.464, ал.3 и чл. 473, ал. 5 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г. на лечебното заведението-жалбоподател за извършени две нарушения е наложена санкция „финансова неустойка“ в общ размер от 500 лв. (по 250 лв. за всяко от двете нарушения).

В жалбата се излагат доводи, че оспорената заповед е незаконосъобразна - немотивирана, постановена в противоречие на материалния закон, при съществени процесуални нарушения. Излагат се аргументи за липса на извършени от страна на лечебното заведение нарушения. По същество се иска отмяна на оспорената заповед. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се представлява. Непосредствено преди съдебното заседание е постъпило заявление от адв. К., в което сочи, че поради служебна ангажираност не може да се яви в съдебно заседание, но не възразява по хода на делото. Твърди, че към момента на извършване на проверката към електронните досиета на проверяваните ИЗ, са били налични фишове за клинико-рентгенологичен минимум, което обстоятелство било изтъкнато и в подаденото възражение. Моли жалбата да бъде уважена, както и да бъдат присъдени разноските за заплатена държавна такса. Към заявлението са приложени писмени доказателства - фиш за клинико-рентгенологичен минимум от 03.11.2024 г. и фиш за клинико-рентгенологичен минимум от 22.11.2024 г. (л.194-196).

Ответникът по оспорването – директор на РЗОК гр. Бургас, чрез пълномощника си юрисконсулт С., оспорва жалбата. Не сочи доказателства. Пледира същата да бъде отхвърлена, като в полза на ответната страна бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е процесуално допустима. Подадена е срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, с доказан правен интерес от оспорването - адресат на акта, в предвидения от закона срок.

І. ФАКТИТЕ:

На 24.10.2023 г. между Националната здравноосигурителна каса, представлявана от директора на РЗОК – гр. Бургас и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД е сключен договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л. 138 и сл.).

Със Заповед № РД-25-1897/27.11.2024 г. (л. 27) директорът на РЗОК – Бургас разпоредил извършването на тематична проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, със срок до 30.12.2024 г., със следните задачи: 1.) Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинската помощ във вр. с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г., съгласно контролна процедура Приложение 1.1. с вх.№ 35-00-902/04.06.2024 г.; 1.1.) Проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. за месец ноември 2024 г. по Приложение № 1 и Приложение № 2; 2.) Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение № 1 и Приложение № 2 по време на болничното лечение; 3.) Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение; 4.) Контрол по справки и доклади от РЗОК - Бургас. Административният орган определил и лицата, които да извършат проверката – двама контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас. Заповедта е изменена в частта за срока на проверката, като със заповед № РД-25-1997/10.12.2024 г. този срок е удължен до 15.01.2025 г. (л.26).

За резултатите от проверката бил съставен протокол № 38/10.01.2025 г. (л.21), видно от който проверяващите констатирали нарушения по т.1.1 от заповедта, а именно:

1. ЗОЛ М. А. С. – хоспитализирана от 27.10.2024 г. до 03.11.2024 г. по КП № 218 с ИЗ № 17306. Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ – незавършена клинична пътека, поради неспазване на т.7 от алгоритъма на КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“ . Съгласно изискванията на т.7 от алгоритъма на КП № 218, Дехоспитализация и определяне на следболничен режим, изисква да е налице попълнен коректно фиш „клинико-рентгенологичен минимум“. Установено било, че в ИЗ № 17306 не е попълнен и липсва попълнен коректно фиш „клинико-рентгенологичен минимум“.

2. ЗОЛ С. Г. Н. хоспитализирана от 14.11.2024 г. до 22.11.2024 г. по КП № 218 с ИЗ 18405. Констатирано е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ – незавършена клинична пътека, поради неспазване на т.7 от алгоритъма на КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“. Съгласно изискванията на т.7 от алгоритъма на КП № 218, дехоспитализация и определяне на следболничен режим изисква да е налице попълнен коректно фиш „клинико-рентгенологичен минимум“. Установено било, че в ИЗ № 18405 не е попълнен и липсва попълнен коректно фиш „клинико-рентгенологичен минимум“.

Прието е, че е налице нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 321, т. 7 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. Протоколът е връчен на управителя на лечебното заведение на 10.01.2025 г., с указание за правото на дружеството да даде писмено становище пред директора на РЗОК - Бургас по направените констатации в 7-дневен срок от връчването му. На 16.01.2025 г. е постъпило писмено становище срещу протокола, с което се възразява срещу посочените в него констатации за нарушения и се излагат доводи за неговата неоснователност и незаконосъобразност (л.20).

По повод постъпилото възражение против протокол № 38/10.01.2025 г., с писмо изх.№ 62-01-6/24.01.2025 г. е изпратено искане до председателя на БЛС гр.Бургас, на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО за определяне на членове за участие в арбитражната комисия (л.18). Писмото е получено на 28.01.2025 г. от техническия секретар (л.19). В двуседмичният срок, съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, считано от връчване на писмото /покана/, съсловната организация - РК на БЛС - гр.Бургас не е излъчила представители за исканата арбитражна комисия, тъй като подобни факти не са установени от доказателствата, нито има твърдения от страните, че такива представители са били определени.

До директора на РЗОК Бургас е изготвен и доклад, в който са описани направените в хода на проверката констатации, така, както са отразени в съставените протоколи (л.9).

На 19.02.2025 г. директорът на РЗОК Бургас издал оспорената заповед, с която на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и чл. 464, ал. 3 и чл. 473, ал. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., въз основа на фактите, установени с протокол № 38/10.01.2025 г., приел за доказани посочените в него нарушения. За всяко едно от нарушенията на основание чл.455, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. наложил санкция „финансова неустойка“ в размер от 250,00 лв. или общо 500,00 лв. (л.6-7). В заповедта органът е приел изложените във възражението аргументи за неоснователни и заявил, че при извършване на проверката по посочените ИЗ от лечебното заведение не бил представен фиш „клинико-рентгенологичен минимум“.

ІІ. ПРАВОТО:

Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган по смисъла на чл. 76, ал.4 от ЗЗО, в предвидената от закона форма. В заповедта са изложени приетите за установени от административния орган факти и са посочени приложимите правни норми.

В съответствие с разпоредбата на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за резултатите от извършената тематична проверка на дружеството са съставени протоколи. Жалбоподателят е запознат със съдържанието им и се е възползвал от правото си на възражение срещу констатациите в тях. Въз основа на тези констатации е издадена и оспорената в настоящото производство заповед за налагане на санкции.

От представената по делото преписка се установява, че органът е спазил разпоредбата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО. Съгласно този текст, директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от арбитражна комисия, но само ако същата не се е формирала в срока по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО. Следователно, за да има право директорът на РЗОК да издаде заповед за налагане на санкции, е необходимо да изтече срокът за формиране на арбитражна комисия и едва след това в зависимост от сформирането й такава заповед може да бъде издадена или не. Налице са нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им опорочава тази процедура. Съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, арбитражната комисия не е задължителна освен ако не се е сформирала в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. Именно такъв е случая, поради което при липсата на сформирана в двуседмичния срок арбитражна комисия, органът е пристъпил към издаване на оспорената заповед.

Съгласно чл. 321, т. 7 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, сред които и дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

В диагностично лечебния алгоритъм по КП № 218 изрично е въведено изискването за коректно попълване на фиш „клинико-рентгенологичен минимум“, а съгласно разпоредбата на чл. 321, т. 5 б „б“ от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. диагностично лечебния алгоритъм /ДЛА/ е задължителен за изпълнение от лечебното заведение. Видно от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ към НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. фиш „клинико-рентгенологичен минимум“ по КП № 218 съдържа данни при дехоспитализация на пациента като общ статус в деня на изписването, състояние на оперативната рана и резултати на проведените диагностични и лечебни процедури. От гореизложеното следва, че липсата на коректно попълнен фиш „клинико-рентгенологичен минимум“ безспорно съставлява нарушение.

Според настоящият съдебен състав обаче, от изложеното в процесната заповед фактическо описание на нарушенията не става ясно дали органът в конкретния случай приема, че изобщо липсва попълнен към ИЗ-тата фиш „клинико-рентгенологичен минимум“ или приема, че такъв не е бил налице в изисканата и представена по време на проверката на хартиен носител медицинска документация. При обсъждане на възраженията, органът заявява, че при изисканите в цялост копия на ИЗ № 17306 и ИЗ № 18405 не е бил представен фиш „клинико-рентгенологичен минимум“. Липсва обаче обсъждане на наведеното от лечебното заведение възражение, че такъв е бил попълнен и наличен, но в електронния вариант на ИЗ. В тази връзка, в хода на съдебното производство жалбоподателят представя копия на фиш „клинико-рентгенологичен минимум“ с дата от 03.11.2024 г. към ИЗ № 17306 (л.195) и с дата от 22.11.2024 г. към ИЗ № 18405 (л.196). От съдържанието на същите се установява, че те са изготвени от използвана от лечебното заведение болнична информационна система, като са електронно подписани от посочения в тях лекуващ лекар и се отнасят до посочените в заповедта ИЗ-та. Така представените разпечатки на фиш „клинико-рентгенологичен минимум“ не са оспорени от ответната страна.

При това положение, съдът намира, че изложените в оспорената заповед констатации за липса на коректно попълнен към ИЗ № 17306 и ИЗ № 18405 фиш „клинико-рентгенологичен минимум“ са опровергани. Още при подаване на възраженията срещу констатациите на проверяващите, лечебното заведение е заявило, че тези фишове са налични в електронния вариант на ИЗ и са подписани с квалифициран електронен подпис от лекуващия лекар. В този случай органът е следвало преди да издаде оспорената заповед да установи това обстоятелство. Ако действително към процесните ИЗ-та в електронен формат е бил попълнен фиш „клинико-рентгенологичен минимум“, каквито доказателства са представени в настоящото производство, то е нямало как органът да приеме наличието на посочените в заповедта нарушения и да наложи санкция по чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., която се налага за нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ. В същото време съдът намира, че и липсата на фиш „клинико-рентгенологичен минимум“ на хартиен носител (каквито твърдения излага ответната страна) няма как да осъществи състава на нарушение свързано с условията и реда за оказване на медицинската помощ.

От така установеното следва, че административният орган е нарушил задължението по чл.35 от АПК да изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая и да обсъди обясненията и възраженията на заинтересованите страни. Нарушението на посоченото задължение е довело и до нарушение на изискването за надлежно мотивиране на заповедта, което е основание за отмяната й. Липсата на посочените в заповедта нарушения, доколкото същите са опровергани от жалбоподателя, са основание за отмяна на заповедта като незаконосъобразна, постановена в нарушение на административнопроизводствените правила и в противоречие на материалния закон.

С оглед формирания извод за основателност на жалбата и своевременно направеното искане, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК следва да се присъдят на жалбоподателя направените по делото разноски в размер на 50 лева- заплатена държавна такса за производството.

Поради изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд - Бургас, дванадесети състав,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я. Заповед за налагане на санкции № РД-25-252/19.02.2025г., издадена от директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА РЗОК - Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, разноски в размер на 50 (петдесет) лева.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.