РЕШЕНИЕ
№117
гр.Русе, 14.06.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно
заседание на 28 май през две хиляди и деветнадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
СИЛВИЯ ПАВЛОВА
при секретаря МАРИЕТА ЦОНЕВА като разгледа докладваното от председателя търговско
дело №357 по описа за 2018година, за да се произнесе, съобрази следното:
Исковете
са обективно кумулативно съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр.
чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.
Делото е образувано по искова
молба от Специализирана болница за активно лечение за пневмофтизиатрични
заболявания Д-р Димитър Граматиков-Русе ЕООД, гр.Русе, ЕИК117525838,
представлявана от д-р Светослав Дачев срещу Национална здравноосигурителна
каса, ЕИК *********, гр.София. В нея ищецът /болницата/ твърди, че на
основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за медицински дейности за
2015г., на 17.02.2015г. болницата и ответника в качеството на осъществяващ по
силата на ЗЗО задължително здравно осигуряване, чрез директора на РЗОК Русе,
сключили договор №180360/17.02.2015г. с предмет: оказване на болнична помощ по
клинични пътеки /КП/ със срок на действие-действието на НРД за медицински
дейности за 2015г. В чл.1 е описан обема на договорената за изпълнение болнична
медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в чл.19, ал.1
са посочените цените на КП по Приложение №16. По силата на сключения договор
болницата се задължила в качеството на изпълнител да оказва болнична помощ на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за
2015г. и на лицата по пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ по КП от
Приложение №5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. След
сключване на договора за КП, същият е изменян ежемесечно чрез двустранно
подписани допълнителни споразумения в изпълнение решенията на НС на НЗОК, с
предмет: корекция на месечните стойности на дейностите в БМП, като корекциите
са според приложеното към всяко от тях Приложение №2. Всяко от следващите ДС
отменя предходното, а от тях е видно, че са направени частични корекции на
стойностите на дейностите и медицинските изделия за всеки месец от 2015г. С
допълнително споразумение №3/9.04.15г. е изменен и допълнен договора във връзка
с ПМС№57/16.03.15г., с което са приети Методика за остойностяване на дейностите
в болничната медицинска помощ, съгл. приложение №2А и Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ, съгл. приложение №2Б /Методиката/. В
нея се съдържа новия регламент за остойностяване и заплащане на медицинската
помощ, включваща т.нар. Основен пакет от медицински дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК по чл.45 ЗЗО. Твърди, че ПМС 57 и одобрената с него Методика за
заплащане на болничната помощ не представляват валидни подзаконови нормативни
актове с оглед чл.6 ЗНА и действащата към онзи момент разпоредба на §12 ПЗР на
ЗБНЗОК 2015г. /отм./, т.к. сред видовете подзаконови нормативни актове които се
приемат с ПМС, които са изчерпателно изброени в чл.6, т.1, Методика не е
посочена; според т.2 на чл.6 МС издава постановления, когато урежда съобразно
законите неуредени обществени отношения в областта на неговата изпълнителна и
разпоредителна дейност, а в случая в ЗЗО се съдържа конкретен регламент на
обществените отношения, свързани със здравеопазването-ползването и заплащане на
медицински услуги и медицинска помощ; в §12 от ПЗРЗБНЗОК е посочено изрично, че
изпълнението на закона се възлага на органите на управление на НЗОК. Твърди, че
индивидуалния договор и допълнителните споразумения представляват едностранно
изготвени от орган с властнически правомощия НЗОК/РЗОК Русе актове, които не
подлежет на предоговаряне, и/или обсъждане от страна на изпълнителя, а
болницата има само една възможност-да
подпише анекс или да не й бъде заплатена изработената и отчетена дейност,
посочена в него. Твърди, че според чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на
болничната помощ по приложение №2Б, отчетената в ежедневно подадените
електронни отчети дейност се обработва в персонализирана информационната
система /ПИС/ на НЗОК. След окончателна обработка за календарен месец, в срок до
17.00 часа на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по
електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност по
КП и съответните основания за това. Аналогичен текст се съдържа и в чл.32,
ал.11 от индивидуалния договор. Съгласно чл.21, ал.7 от Методиката, приета с
ПМС№57/15г., стойностите по финансовоотчетните документи по чл.18, 19 и 20 не
следва да надвишават размера на определените по ал.1 и 5 стойности на
изпълнителя на БМП, определени в приложение №2 към договора. Твърди, че този
текст противоречи на Закона за счетоводството, който следва да се прилага като
НА от по-висок ранг от приетата Методика. Съгласно чл.21, ал.1 от ПМС№57
включените в спецификациите по чл.18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат
отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински
изделия, посочени в месечното известие по чл.17, ал.11. За м. октомври и
ноември 2015г. болницата е получила от ответника електронен документ в табличен
вид, наименуван „Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП за СБАЛПФЗ Д-Р
Д.ГРАМАТИКОВ Русе ЕООД /наричан по-долу Таблицата/, от който е видно, че част
от вече извършената медицинска дейност по КП за този период е включена в
Таблицата. Не са ясни критериите за съставяне на тази таблица, както и кои
случаи се включват в тази надлимитна дейност и кои-не. Така за извършена
медицинска дейност за м. октомври 2015г. не е приет остатък на стойност
3052лв., представляващ извършена, отчетена и незаплатена надлимитна дейност, а за
м.ноември 2015г. не е приет остатък на стойност 40266лв. Не приетите остатъци
са на база ежедневни отчети, изпратени чрез ПИС на НЗОК. Електронната система
за отчет към РЗОК технически не позволява на болницата за отчете надлимитната
дейност, т.е. тази част от извършената медицинска помощ на ЗОЛ, включена в
таблицата. Съгласно чл.18, ал.2 от методиката, в спецификациите, които се
изпращат в РЗОК следва да се включва само неотхвърлената дейност. Това лишава
лечебните заведения от възможност да отчетат по адекватен начин надлимитната
дейност за съответния месец и да я включат в спецификациите по чл.18, ал.1 от
Методиката, да се издават отделни фактури и дебитни известия. Многократно
уведомявали директора на РЗОК писмено и устно за причините за надвишаване на
утвърдените месечени стойности-наличието на спешност при оказване на
бронхобелодробна помощ на пациенти с
остри и хронично обострени заболявания, които имат и сезонна обусловеност
/какъвто е процесния период/. Основна причина за надвишението е постъпването на
пациенти по спешност, които не е възможно да бъдат връщани или включвани в
листа на чакащите. Наличието на ограничителни разпоредби в договора и решения
на НС на НЗОК наложило фактуриране само до лимита за съотв. месец, а
надлимитната дейност остава извършена и отчетена чрез ПИС на НЗОК, но
незаплатена и към момента. Ищецът твърди, че е изправна страна по договора за
процесния период, болницата е оказала болнична медицинска помощ на пациентите
по КП, в координация с други лечебни заведения, осигурила е 24-часово непрекъснато
изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния чрез своя персонал и е
осигурила всички условия за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ,
регламентирани в индивидуалния договор. Въпреки това сумите не са заплатени до
момента. Твърди, че представените 2 броя Месечни справки Над.Мес. Стойности
/Таблици/ не представляват мотивирано месечно известие по см. на чл.32, ал.11
от договора и чл.17, ал.11 от Методиката, нито е налице някое от основанията по
чл.17, ал.12 от Методиката, което да обосновава неплащане. Ответника без мотиви
отказва да заплати за останалите пациенти, над определения от него лимит на
болницата. Болницата няма право да откаже оказване на медицинска помощ, тъй
като това би противоречало на принципа на чл.81, ал.2 от Закона за
здравето-правото на пациента на достъпна медицинска помощ. Твърди, че
разпоредбата на чл.40, ал.5 от договора и чл.23 от Приложение 2Б към ПМС 57,
противоречат на закона-ЗЗО. Чл.4, ал.3 ЗБНЗОК за 2015г. изрично ангажира
органите на управление на НЗОК периодично да анализират, а при необходимост да
коригират разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства на
НЗОК при предварително утвърдени процедури. Нито ЗЗО, нито ЗБНЗОК през 2015г.
възлага в тежест на изпълнителя на медицинска помощ да обезпечи финансово
гарантирания от НЗОК пакет от здравни дейности. По силата на чл.45 ЗЗО, НЗОК
дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на осигурени лица.
Здравноосигурено лице има право да избере изпълнител на болнична помощ, а
последният е длъжен да окаже необходимата такава и не може да я откаже на
каквото и да е основание. Това обуславя правото на болницата, оказала
медицинска помощ да получи заплащане за нея от НЗОК, в чиито бюджет постъпват
здравноосигурителните плащания. В чл.40, ал.6 от индивидуалния договор и приетите и изменяни Приложения №2, са
въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя
оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Твърди, че тези
клаузи са нищожни, поради противоречието им с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО, както и
поради нарушение задължението на НЗОК да заплати оказаната медицинска помощ
съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО. Обемът на предоставената медицинска помощ не може
да бъде ограничаван от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор
или негово изменение. Нито в Методиката, нито в НРД за 2015г. се въвеждат
лимити за заплащане на медицинските дейности, напротив. Нито в закона, нито в
подзаконов НА е въведен лимит за обем на медицинските дейности, над които НЗОК
се освобождава от задължението за заплащане. Твърди, че клаузите, въвеждащи
лимит в случая са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и на
Конституцията, в частност чл.28 от същата.
Твърди, че с решение №493/12.01.2018г. е отменено решение №РД-НС-04-9/27.01.2015г.
на НС на НЗОК, с което били определени лимити на болниците за 2015 година и
били потвърдени мотивите на АССГ, който прогласил за нищожни т.2 и 3 на
решението, с което се определят лимити на болниците през 2015 година. Твърди,
че е изправна страна по договора за процесния период, поради което претендира
ответника НЗОК гр.София да му заплати сумата 3052лв.-главница, представляваща
извършена и отчетена, но незаплатена медицинска дейност по силата на сключения
индивидуален договор за периода 1.10.-31.10.2015г. ведно със законна лихва за
забава за периода 1.12.15г-29.10.18г. в размер на 902.32лв., сумата 40226лв.
главница-дължима за периода 1.11.-30.11.2015г., ведно със законна лихва за
забава за периода 1.01.16г.-29.10.2018г. в размер на 11545лв., ведно със
законна лихва от завеждане на делото до окончателното изплащане, както и
направените разноски по делото. Представя писмени доказателства и прави искане
за наначаване на комплексна съдебна експертиза с посочени задачи.
Ответникът НЗОК
София е подал отговор на исковата молба в законния срок, с който оспорва
исковете като неоснователни. Не оспорва същите по размер. Не оспорва
сключването на процесния договор и анексите към него, както и че ищецът е
отчитал по електронен път с ежедневни отчети претендираната дейност. Оспорва,
че е неизправна страна по договора, оспорва дължимостта на сумите по основание.
Твърди, че договора между страните се урежда от ЗЗО, по отношение на него са
приложими специални разпоредби, отличаващи се от общите такива в гражданското и
търговоско право. Оспорва твърдението, че ВАС със свое решение е отменил
решение на НС на НЗОК, като е прогласена нищожността на решението, с което се
определят лимитите на болниците за 2015 година. Оспорва твърдението, че
претендираната дейност е извършена, оспорва възражението за нищожност на
клаузите на чл.40 от договора. Оспорва твърдението, че ПМС №57 и одобрената с
него методика не представляват валидни подзаконови нормативни актове, както и
че е налице противоречие със ЗСч. Взема становище по доказателствените искания
на ищеца. Претендира отхвърляне на исковете като неоснователни, както и
присъждане на направените разноски по делото. Представя писмени доказателства.
Ищецът е подал допълнителна
искова молба. Пояснява, че за процесния договор са приложими правилата на
договорното право, тъй като към момента на сключването му не е бил въведен
института на административния договор. Поддържа, че е изправна страна по
договора, оспорва твърденията на ответника досежно дължимостта на
претендираните суми, поддържа възражението за нищожност на клаузи от договора. Ответникът е подал отговор на
допълнителната искова молба. В него взема становище по допълнителната искова
молба. Претендира отхвърляне на исковете
и присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по
делото доказателства и доводите на страните, съдът приема за установено следното от фактическа
страна:
Представено е по делото разрешение за осъществяване на лечебна
дейност N СБ-130/25.07.2017г. /след процесния период/, видно от което, на
„Специализирана болница за
активно лечение за пневмофтизиатрични заболявания Д-р
Димитър Граматиков-Русе“ЕООД гр.Русе, в качеството на лечебно заведение за
болнична помощ, е разрешено да осъществява следните дейности: диагностика и
лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията
на извънболнична помощ; диагностика и консултации поискани от лекар или лекар
по дентална медицина от други лечебни заведения; диспансеризация; клинични
изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия съгласно действащото в
страната законодателство; учебна и научна дейност, по подробно посочени 6 медицински
специалности. Посочени са и отделенията, в които се
осъществява лечебната дейност, клинико-диагностичните структури, както и нива
на компетентност. Посочено е в разрешението, че с него
се отменя разрешение №СБ-130/24.01.2014г. за
осъществяване на лечебна дейност, касаещо процесния период. По делото не се спори, че
между страните е сключен договор №180360/17.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие
с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2015г./л.131-153/. По силата на договора /чл.1, ал.1/ ищецът-изпълнител се
задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица
по §2, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г.,/ за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 ЗЗ/ и на
лицата по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични
пътеки по приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
със съдържанието, посочено съответно в приложение №16/приложение №2 от НРД за
МД за 2015г., по подробно посочени в т.1 клинични пътеки. Според чл.29, ал.1
НРД за 2015г. изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и
в пълен размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на
сключения индивидуален договор. Съгласно чл.1, ал.2 от договора ответникът-възложител
се задължава да заплаща дейностите по ал.1 съгласно Постановление №94/24.04.2014г.
на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската
помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО по: Методика за остойностяване на дейностите в
болничната помощ по приложение №2А към чл.2, Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по приложение №2Б към чл.2: Договор
№РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане обемите и цените на медицинската помощ за
2015г. между НЗОК и БЛС. В чл.19 от
договора са посочени цените на КП, съгласно договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г.
между НЗОК и БЛС. Посочено е, че неразделна част от договора са Приложение
№1-Списък на специалистите, оказващи мидицинска помощ по КП и Приложение
№2-Стойност на дейностите, медицинските изделия
и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на болнична медицинска помощ. Представени са Приложение №1 и №2 към договора /л.154-157/, във второто са посочени стойности за м.януари и февруари
2015г.. След сключване на договора е приета нова Методика на остойностяване и
заплащане на медицинската помощ, включена в основния пакет от медицински
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и чл.45 ЗЗО, с Постановление на МС №57/16.03.2015г.,
а именно Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ медицинска
помощ, съгласно приложение №2А и Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ, съгласно приложение №2Б. Съгласно чл.35 от договора и цитираната по-горе разпоредба на НРД за 2015г.-чл.29,
ал.1, за извършената от ищеца медицинска дейност, ответника, чрез РЗОК дължи
съответното заплащане, до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение
на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и 4. Безспорно е
установено, че през 2015 година сключения договор е променян многократно /най-малко
четиринадесет пъти/, със сключване на допълнителни споразумения с които са коригирани
стойностите в Приложение №2 , а с допълнително споразумение №3/09.04.15г. /л.158-165/
са изменени множество клаузи от договора.
По
делото е установено от изслушаната в съдебно заседание съдебно–медицинска
експертиза, чието заключение е прието и което съдът възприема изцяло, като
компетентно и обосновано, че претендираната
за заплащане медицинска дейност за процесните месеци-октомври и ноември 2015г.
е извършена от ищеца, документирана е в проверените от експерта ИЗ-та и е в
съответствие с критериите за добра медицинска практика и изискванията на
индивидуалния договор. Според устните обяснения на вещото лице в съдебно
заседание на 28.05.2019г., 86 от пациентите от изследваните ИЗ-та са приети за
спешно лечение, а един-за спешна диагностика. Вещото лице е констатирало, че са
извършени две проверки на дейността от ответника, но те не касаят процесния
период. Приетата по делото икономическа експертиза е установила, че претендираните
с исковата молба вземания за отчетена и неплатена надлимитна дейност с общ размер 43278лв. са
осчетоводени при ищеца задбалансово съгласно ЗСч. Представени са по делото множество
писмени доказателства-месечни справки над месечни стойности, фактури за
извършена медицинска дейност за процесния период, дебитни известия,
спецификации, заповед за проверка, наказателно постановление, констативен
протокол. Констатирано е нарушение на изискванията за работа с медицинска
документация, касаещо месец август 2015г. /извън процесния период/, за което на
ищеца е наложена имуществена санкция в размер на 200лв.
При така установената фактическа обстановка,
съдът прави следните правни изводи:
Спорът между страните се свежда
основно до това, налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане
на извършената от ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане
т.нар. „надлимитна дейност“. В сключения между страните договор, който е типов,
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 са въведени
ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя извършена и
отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към
договора, както и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност, която
надвишава утвърдения месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да
приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.
35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с
разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от
индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното
от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5
и чл.
35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е.,
законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие
при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат
болничното заведение и лекуващия лекар. В случая разпоредбите на чл. 20, т. 6,
чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор поставят
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на
определените от НЗОК стойностни лимити. Това от своя страна води до
неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на това дали са потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото
тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните по-горе
императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл.
26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на
предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение.
Следователно и за заплащането за оказана такава по договорените клинични пътеки
не може да бъде поставяни лимити.
Съдът намира, че следва да се извърши плащане
и на надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност,
след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение-изпълнител
да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в него
е въведено изискване и задължение ищецът в качеството му на изпълнител
постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл. 5 т. 1 и 2, т.8/, да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти със съответна квалификация, т.9 - да
осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Т.е., ответната
НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, като
не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ, още по-малко той е обвързан
с лимита на договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено,
че не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на
договора. Това сочи на извод, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на
договора следва да бъде заплатена от възложителя. Отделно от горепосоченото, следва
да се отбележи и следното: Въвеждането на лимити за плащане на дейности от
изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. на НС на НЗОК. С това решение, на основание ЗЗО, Правилника за устройство и дейността на НЗОК и
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, Надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има
спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска
помощ. С решение №
5750/29.08.2016 г. на
Административен съд София-град, постановено по адм. дело № 7527/2015 г.,
решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на
компетентност на Надзорния съвет на
касата
да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено
с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС.
Предвид това съдът намира, че горепосоченото решение на НС на НЗОК не е
произвело действие, от което следва, че не е налице правно основание за налагане
на лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
Извън горното, следното да се посочи и
следното: С установените лимити за клинични пътеки не може да се ограничава
регламентираният с чл.
4 ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ,
както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО. Следователно НЗОК дължи заплащане на стойността на извършеното реално
лечение от болничните заведения и над лимитните дейности. Ответникът дължи
сумата на основание изпълнение на договорно задължение, поето с процесния
договор от ищеца. В подкрепа на изложеното е и обстоятелството, че определените
обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и
е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да
влияят на това, а самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв,
средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и
неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване
на бюджетните средства- чл. 25,
чл.
26, ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., като
решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са
изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет /НС/
съобразно приети от него правила – чл. 4, ал. 4 от ЗБ НЗОК за 2015 година. Делегираните
бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за
финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез
системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да
прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата
към изпълнителите на болнична помощ- търговски дружества, на които е забранено
да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и
да изискват заплащане от осигурените лица за дейности, попадащи в обхвата на чл. 45 ЗЗО.
Предвид тези съображения съдът намира, че следва
да се извърши
плащане и на т.нар. надлимитни дейности, тъй като НЗОК е възложила на ищеца изпълнение на дейностите, предмет на договора, в
него
не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването
на възложените му дейности или
извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да остават
за сметка на лечебното заведение.
Като изпълнител на медицинска помощ ищеца оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и според нуждите им, а не когато за
дейността е налице финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени
основни права на пациентите. Съдът намира, че от
събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност се установява наличието на реално изпълнение
на задълженията на ищеца по сключения договор, които следва да
бъдат заплатени от ответника. Подлежат на
заплащане дейностите за процесните два месеца-октомври и ноември 2015г. в общ
размер 43278лв., поради което и исковете се явяват основателни и доказани по размер и следва да
бъдат уважени изцяло.
По отношение на исковете с правно основание чл. 86,
ал.1 ЗЗД:
С оглед основателността на главните искове,
основателни се явяват и исковете с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД, които следва да бъдат уважени в претендираните от ищеца
размери, общо 12448.07лв. за претендираните периоди, началните момент на които
са съобразени с установените в договора падежни дати.
Предвид
изхода на спора, в тежест на ответника са направените от ищеца разноски по
делото в размер на 5131.04лв. съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
По изложените съображения, Окръжният съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК121858220, със
седалище и адрес на управление гр.София, ул. Кричим №1, представлявана от д-р
Дечо Петров Дечев да заплати на СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПНЕВМОФТИЗИАТРИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-Р ДИМИТЪР
ГРАМАТИКОВ-РУСЕ ЕООД, ЕИК117525838, със седалище и адрес на управление
гр.Русе, ул.Алея лилия №1, представлявана от д-р Светослав Дачев Дачев, общо сумата 43278лв. /четиридесет и три
хиляди двеста седемдесет и осем лева/, представляваща стойност на извършена и
неплатена медицинска дейност по клинични пътеки за месец октомври и месец
ноември 2015г.,/ съответно формирана от : 3052лв. + 40226лв./, по договор №180360 от 17.02.2015г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, ведно със законна лихва от завеждане на делото-29.10.2018г.
до окончателното изплащане, както и лихва забава в общ размер 12448.07лв. /върху
всяка от главниците, от датата на съответния падеж - 01.12.2015г. и 01.01.2016г.
до завеждане на делото 28.10.2018г./, както и 5131.04лв. разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му
на страните пред АПЕЛАТИВЕН СЪД – гр. Велико
Търново.
Окръжен съдия: