Гр. Сливен, 16.10.2023 г.
В И
М Е Т О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на двадесети септември през две хиляди
двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СЛАВ
БАКАЛОВ
ЧЛЕНОВЕ: ХРИСТО ХРИСТОВ
ДЕТЕЛИНА БОЗУКОВА-ГАНЕВА
при участието на прокурора Иван
Иванов и при секретаря Ваня Фърчанова, като разгледа
докладваното от съдия Детелина Бозукова КАНД № 111 по описа за 2023 година, за
да се произнесе съобрази следното:
Производството е
образувано по касационна жалба срещу решение по АНД № 447/2022 г. по описа на
РС-Нова Загора и се движи по реда на глава дванадесета от АПК.
Образувано е по касационна жалба
на д.А.Д.А.А., подадена чрез адв. В.Ц. – АК Стара
Загора, срещу Решение № 72/02.06.2023 г., постановено по АНД № 447/2022 г. по описа на Районен съд – Нова
Загора, в частта му, с която е изменено наказателно постановление № НП-57/13.06.2022
г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински
надзор" – София /ИАМН/, с което на д.А.Д.А.А. е
наложено административно наказание "глоба" в размер на 2 000 лева на
основание чл. 116б, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения /ЗЛ3/
във вр. с чл. 117 от ЗЛЗ, като размерът на наложената санкция е
намален на 1 500 лева.
Подадена
е и касационна жалба от Изпълнителния
директор на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" – София срещу
същото решение, в частта му, с която е отменено НП № НП-57/13.06.2022 г., с което
на д.А.Д.А.А. е наложено административно наказание
"глоба" в размер на 500 лева на основание чл.229 ал.1 от Закона за здравето/ ЗЗдр./ за нарушение на
чл.86 ал.1 т.3 от Закона за здравето.
В касационна жалба д.А.Д.А.А. твърди, че решението, в частта, с която е изменено НП №
НП-57/13.06.2022 г. и размерът на наложеното административно наказание
"глоба" в размер на 2 000 лева на основание чл. 116б, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения /ЗЛ3/
във вр. с чл. 117 от ЗЛЗ, е намален на 1 500 лева. е постановено
при неправилно приложение на материалния закон. Твърди, че съдът е изменил
волята на АНО и повдигнатото административно обвинение. Счита, че неправилно е
квалифицирано евентуално допуснатото
административно нарушение, което водело до незаконосъобразност на НП. Настоява
за отмяна на решението и постановяване на ново решение по съществото на спора,
с което бъде отменено изцяло НП, с което е наложена глобата на основание чл. 116б, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения.
Претендира разноски. В съдебно заседание
не изпраща представител.
В касационната жалба на Изпълнителния
директор на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" – София се
твърди, че решението, в частта, в която е отменено НП № НП-57/13.06.2022 г., с
която на д.А.Д.А.А. е било наложено административно
наказание "глоба" в размер на 500 /петстотин/ лева на основание чл.229
ал.1 от Закона за здравето е постановено при неправилно приложение на
материалния закон. Счита, че по безспорен начин
е установено извършаването на нарушението и неправилно съдът е приел, че
липсват конкретно посочени правни норми и медицински стандарти, които да са
нарушени. Моли съда да постанови решение, с което отмени решението в
обжалваната част и потвърди НП относно наложената глоба на основание чл.229
ал.1 от Закона за здравето. Претендира юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание не
изпраща представител. В писмен отговор моли за уважаване на подадената от Изпълнителна
агенция "Медицински надзор" – София касационна жалба и оспорва изцяло
касационната жалба, подадена от д.А.Д.А.А..
Представителят на Окръжна
прокуратура – Сливен дава заключение за неоснователност на касационните жалби и
предлага решението на РС Нова Загора да бъде оставено в сила.
Административен съд – Сливен,
като обсъди първоинстанционното решение, доводите и становищата на страните,
доказателствата по делото и след като извърши служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 1 от АПК, прие за установено следното:
Касационните жалби са подадени от
надлежни страни в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, отговарят на изискванията на чл. 212 и чл. 213 от АПК и са процесуално допустими.
С
обжалваното Решение № 72/02.06.2023 г., постановено по АНД № 447/2022г. по
описа на Районен съд – Нова Загора, съдът е изменил наказателно постановление №
НП-57/13.06.2022 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция
"Медицински надзор" – София /ИАМН/, в частта, с която на д.А.Д.А.А. е наложено административно наказание "глоба" в
размер на 2 000 лева на основание чл. 116б, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения /ЗЛ3/
във вр. с чл. 117 от ЗЛЗ, като размерът на наложената санкция е
намален на 1 500 лева.
За да постанови съдебния акт районният съд е приел за
установено от фактическа страна следното: След подаден сигнал на И. Т. за
спешна помощ спрямо б. му В. Т. е извършена проверка от служители на ИА “Медицински
надзор“ . Проверяващите са установили, че на 23.01.2022 г. в 18:14 часа е
извършен спешен преглед на пациент с оплакване за
изтръпнали и нечувствителни крайници, завален говор, н. (г.), без температура,
като случаят е квалифициран, като код жълто относителна спешност, нестабилен
пациент, триаж Ml5 Инсулт - нарушен
говор. Посещението в с. Р., общ. Нова Загора е извършено незабавно, като в
18:27 часа екип на ЦСМП - Стара Загора, поделение ФСМП – Р. в състав: д. А.Д.А.
и И. Д. М. – ш. на линейка е пристигнал на място при пациента, който бил
прегледан, за което е бил съставен фиш за спешна медицинска помощ № 0343678, с
работна диагноза „Клинично здрав - не се оплаква от нищо", а към края на
визитата около 18:50 часа пристигнал и с. на пациента, който бил обстойно
запознат от лекаря относно състоянието на б. му. Впоследствие е установена
прогресия на заболяването и на 24.01.2022 г. сутринта Т. е приет в Клиника по
Неврология на УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович"
АД - гр. Стара Загора с окончателна диагноза: М. и., причинен от т. на
церебрални артерии - тежка степен и въпреки лечението на 05.02.2022 г. към
09:20 часа същият п.
На 15.04.2022 г. е бил съставен АУАН № А-57/15.
04.2022 г., а въз основа на него изпълнителен директор на Изпълнителна дирекция
„Медицински надзор" издал Наказателно постановление № НП-57/13.06.2022 г.,
с което на основание чл.116б, ал.1 от Закона за лечебните заведения за
нарушение на Наредба № 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински
стандарт „Спешна медицина", наложил на д.А.Д.А. глоба в размер на 2 000
лв., а на основание чл.229, ал.1 от Закона за здравето, за нарушение на чл.86,
ал.1, т.3 от Закона за здравето, наложил на д. А.Д.А. глоба в
размер на 500 лв.
За да постанови оспореното в настоящото производство решение, РС Нова
Загора приел, че актът за установяване на административно нарушение и
наказателното постановление са издадени от компетентни административни органи,
в предвидените в ЗАНН срокове. При анализа на събраните в хода на
производството доказателства съдът приел, че по категоричен начин се
установява, че д. А.Д.А. е извършил нарушение
на т.9.3.1 от Глава втора, Раздел II. „Медицински триаж“ от Наредба №
3/06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна
медицина". Районен съд Нова Загора приел за доказани
твърденията на лекаря, че е извършил обстоен преглед на пациента, тъй като съгласно
фиш за спешна медицинска помощ № 0343678, е записал работна диагноза „Клинично
здрав - не се оплаква от нищо", с което е извършил медицински триаж
(медицинска сортировка) на мястото на инцидента. Същевременно решаващият състав
на РС Нова Загора приел, че лекарят не е кодирал и отбелязал в медицинския
триаж данните от неврологичния статус, дишане, виталитет,
не е посочил обективно състояние, не е отразил триажен код на мястото на
инцидента, с което не е извършил надлежно документиране на посещението и определяне
степента на спешност. Горното несъмнено представлява нарушение на т.9.3.1
от Глава втора, Раздел II. „Медицински триаж“ от Наредба № 3/06.10.2017 г. за
утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина". Предвид липсата на мотиви досежно размера на
наложеното наказание и като е взел предвид, че нарушението е първо за д. А.Д.А. районният съд приел, че наложеното наказание е
прекомерно, поради което е намалил размера на наложената санкция към
предвидения в закона минимум, а именно 1500, 00 лева. По отношение второто
допуснато нарушение от д. А.Д.А. - нарушение
на чл.86 ал.1 т.3 от Закона за здравето РС Нова Загора приел, че актосъставителят и АНО не са изпълнили задължението си да
опишат конкретно, точно и ясно извършеното нарушение по точка втора от НП, с
всички съставомерни признаци и да му дадат коректна
правна квалификация, а само са посочили като нарушена разпоредбата на чл.86,
ал.1, т.3 от 33др. вр. чл.81, ал.2, т.4 от 33др. Тези разпоредби установяват
принципите, които следва да се спазват при осъществяване на медицински помощ на
пациента, но същите са от категорията на несамостоятелните норми и не вменяват
конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а очертават само
правната рамка, в която следва да вместват конкретните задължения гарантиращи
правата на пациентите в пълен обем. Съдът приел, че освен препращащите норми,
каквито са чл.229, ал.1 от 33 и чл.86, ал.1, т.3 от 33др. вр. чл.81, ал.2, т.4
от 33др., се налага да се посочат допълнително и нарушените конкретните
разпоредби в медицинските стандарти или правилата за добра медицинска практика.
При тези изводи, РС Нова Загора отменил НП в тази част по отношение наложената
глоба в размер на 500 лева.
Решението на РС Нова Загора е
валидно, допустимо и постановено при правилно приложение на материалния закон. Приетата
от съда фактическа обстановка, подробно изложена в мотивите на решението,
съответства на събраните по делото доказателства и се споделя изцяло от
настоящият състав на съда.
Съдът намира, че подадената
касационна жалба от д. А.Д.А.
е неоснователна.
Съгласно чл. 116б, ал. 1 от ЗЛЗ, който наруши разпоредбите на този закон или нормативните актове по прилагането му при
извършване на дейност в лечебно заведение по чл. 10, се наказва с глоба от 1500
до 3000 лв. В чл. 10, т. 1 от ЗЛЗ изрично е посочено, че Центърът за спешна
медицинска помощ е лечебно заведение. Доколкото жалбоподателят е извършвал
дейност към лечебното заведение - Центъра за спешна медицинска помощ, дейността
й попада в приложното поле на ЗЛЗ и същият е субект на отговорността по чл. 116б, ал. 1 ЗЛЗ.
Съгласно чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ дейността на лечебните заведения и на
медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Въз основа на
законовата делегация е издадена и Наредба № 3/06.10.2017 г. за утвърждаване на
медицински стандарт "Спешна помощ", като в нея са разписани
специфичните изисквания към лечебните заведения и медицинските специалисти,
осъществяващи спешна медицинска помощ на пациентите.
Несъмнено дейността на касационният
жалбоподател като л. попада в обхвата на Наредбата и той следва да съобразява
дейността си с разписаните там правила, включително и в Глава втора –
"Елементи на диагностично-лечебния процес в обхвата на медицинската
специалност "Спешна медицина", Раздел
II "Медицински триаж".
В първите три точки от този
раздел е описана важността на медицинския триаж
при пациентите, за които е подаден сигнал за Спешна помощ - Медицинският триаж е основен елемент и
практически инструмент на диагностично-лечебния процес, чрез който се
разпределят, сортират пациентите чрез определяне на медицински приоритет в
зависимост от степента на спешност и необходимите на пациента диагностика,
лечение или транспорт. В т. 6 относно медицинския
триаж е посочено, че "включва оценка на степента на спешност на
всеки спешен пациент посредством дефиниране на триажна категория", а в т.
4 е уредено, че "Медицинският триаж
се базира на преценка на входящи субективни оплаквания и обективни клинични
критерии при пациент с осъществен достъп до системата за спешна медицинска
помощ – витални параметри, ключови симптоми и признаци, с цел категоризиране и
определяне на медицинския приоритет на спешния пациент в зависимост от тежестта
на спешното състояние (степента на спешност), нуждата от ресусцитация
и приложение на незабавни животоспасяващи мерки, прогнозата на заболяването и
наличните човешки и инструментални ресурси. "
В т. 9 от Глава II, раздел II, е
уредено, че в обхвата на специалността "Спешна медицина",
осъществявана в извънболнични условия, се изпълняват и прилагат следните етапи
на медицинския триаж: телекомуникационен
(телефонен) триаж, приоритетен екипен триаж, медицински триаж на мястото на инцидента и транспортен медицински триаж, дисперсен транспортен триаж.
С НП на жалбоподателя е вменено нарушение на т. 9.3.1 от Глава II, раздел II на
наредбата, а именно липса на извършен медицински триаж на място, проведен по
определен протоколен метод.
По делото противно на твърденията
на касационния жалбоподател д. А.Д.А. по категоричен
начин е установено, че е извършил описаното в АУАН и в НП нарушение. Самият
жалбоподател също не спори, че издаденият фиш за спешна медицинска помощ е без
описание на физикален и неврологичен статус, Установен по делото е фактът, че
лекарят не е кодирал и отбелязал в медицинския триаж
данните от неврологичния статус, дишане, виталитет,
не е посочил обективно състояние, не е отразил триажен код на мястото на
инцидента, с което не е извършил надлежно документиране на посещението и
определяне степента на спешност. Настоящата съдебна инстанция намира, че
лекарят не е завел ясна, коректна и актуална медицинска документация за пациента
и с поведението си е извършил нарушение на т. 9.3.1 от Глава II, раздел II на
наредбата, поради което правилно е ангажирана административнонаказателната
му отговорност, като доводите, че РС
Нова Загора недопустимо е изменил волята на административнонаказващият
орган и повдигнатото обвинение са изцяло неоснователни.
Съдът намира, че подадената
касационна жалба от Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция “Медицински
надзор“ също се явява неоснователна. Съгласно разпоредбата на чл. 6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на
медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Наказанието е наложено
на основание чл. 229, ал.1 Закона за здравето, която се явява общосанкционна
разпоредба, ангажираща административно наказателната отговорност на всеки,
който наруши разпоредбите на този закон или поднормативни актове по прилагането му, т.е.
касае се за бланкетна разпоредба, която препраща към
нормите, регламентиращи определени норми на поведение и чието нарушение,
ангажира отговорността по този текст. Административно-наказващия орган е приел,
че санкционираното лице е осъществило състава на чл.86 ал.1т.3 от ЗЗдр. , съгласно който „като пациент всеки има право на
достъпна и качествена здравна помощ, в частта „качествена“, както и чл. 81, ал.2, т.4 от ЗЗдр., предвиждащ, че "правото на достъпна медицинска помощ се осъществява
при прилагане на следните принципи: зачитане правата на пациента". Сочените
като нарушени правни норми установяват принципите, на които трябва да се
основава достъпната медицинска помощ, но те не вменяват конкретни задължения на
лицата, които осигуряват медицинска помощ. Липсва посочване на друга правна
норма, съдържаща задължение за санкционираното лице, относима към описаното от
фактическа страна деяние. Конкретните задължения на лицата в тази насока
произтичат от приетите медицински стандарти, каквито в случая не се сочи да са
нарушени. Едва нарушаването на конкретни задължения за правните субекти, ако са
обявени за наказуеми, би съставлявало административно нарушение по смисъла на чл. 6 от ЗАНН, но несъобразяването с основен принцип не
е обвързано от законодателя с административнонаказателна
отговорност.
Разпоредбата на чл. 81, ал. 1 от ЗЗдр. предвижда, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска
помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. В чл. 81, ал. 2 от ЗЗдр. са дефинирани принципите, при които се осъществява правото на достъпна
медицинска помощ: своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ; равнопоставеност на пациентите; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане правата на пациентите. Посочените
разпоредби са във връзка с нормата на чл. 79 от ЗЗдр., съгласно която медицинската помощ в Република България се осъществява
чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и
технологии. Съгласно чл. 80 от ЗЗ качеството на медицинската помощ се
основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. В понятието
"качество" на медицинската помощ, посочено в чл. 80 от ЗЗдр., се включват и нейната своевременност и достатъчност. Доколкото в
медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а понякога и
противоположни схващания по едни и същи въпроси, в Закона за здравето е
посочено, че следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда
на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения, и
Правила за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4
от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на
медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Наредбите се обнародват
в ДВ съгласно чл. 37, ал. 1 от Закона за нормативните
актове.
При така действащата нормативна
уредба законосъобразно РС Нова Загора е приел, че посочените като нарушени норми
на чл.86 ал.1т.3 от ЗЗдр. и чл. 81, ал.2 т.4 от ЗЗдр. не съдържат конкретно правило за поведение. Същите имат бланкетен характер и препращат към посочените в чл. 80 от ЗЗ медицински стандарти и правила за добра
медицинска практика. В случая нито в акта, нито в наказателното постановление е
отразено по кои конкретни утвърдени медицински стандарти е следвало да се
прецени достатъчността и качеството на оказаната дентална помощ от лекаря, в
контекста на установените при проверката пропуски. Не са посочени и конкретни
разпоредби на приложимите медицинските стандарти или на правилата за добра
медицинска практика, които са нарушени. Ето защо се споделя изцяло изводът на
РС Нова Загора, че този пропуск представлява съществено процесуално нарушение,
което ограничава правото на защита на наказаното лице да разбере за какво точно
нарушение му е предявено административно обвинение и е основание за отмяна на
наказателното постановление като процесуално незаконосъобразно. Допуснатото
нарушение на чл. 57, ал.1, т.5 от ЗАНН от АНО законосъобразно е прието от
районния съд, като основание за отмяна на НП.
Предвид горното, Административен
съд Сливен, при извършената проверка по чл. 218 от АПК счита, че обжалваното решение е валидно,
допустимо, постановено без да са допуснати нарушения на закона. Не са налице твърдяните от касационните жалбоподатели касационни
основания по чл. 348, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НПК, предполагащи отмяна на решението, поради
което същото следва да бъде оставено в сила, като правилно.
Искането на двамата касационни жалбоподатели
за присъждане на сторените по делото разноски е неоснователно предвид изхода на
спора и по аргумент на противното на чл. 63д от ЗАНН, поради което се отхвърля от съда.
По изложените съображения и на
основание чл. 221, ал. 2 от АПК, във връзка с чл. 63в от ЗАНН, Административен съд – Сливен, касационен
състав
Р Е Ш И:
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 72/02.06.2023
г., постановено по АНД № 447/2022 г. по
описа на Районен съд – Нова Загора.
ОТХВЪРЛЯ искането на касационните
жалбоподатели – д. А.Д.А.
и Изпълнителен директор на
Изпълнителна агенция “Медицински надзор“ за присъждане на съдебни разноски,
като неоснователно.
Решението не подлежи на
обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: