Р Е Ш Е Н И Е
№:1729
11.12.2020г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Бургас
VІІ-ми състав
На първи декември две хиляди и двадесета година
В публично заседание в следния състав:
Председател:….Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
Прокурор:
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 2154 по описа за 2020 година,
за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от Административно-процесуалния
кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“АД („УМБАЛ-Бургас“АД), ЕИК-*********,
гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов №73, чрез изпълнителния директор Бойко
Георгиев Миразчийски, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание № 02/РД-25-454-2/24.09.2020г. на директора на Районната
здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, с която лечебното заведение е поканено
да възстанови неоснователно получена сума в размер на 618,00 лева за извършена
дейност по КП № 104 за ИЗ № 8292 от 24-28.04.2020г.
В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален
административен акт е издаден при нарушения на материално-правните разпоредби и
несъответствие с целите на закона, които са съществени и тежки и водят до
незаконосъобразност на акта. Позовавайки се на цитирана практика на Върховния
административен съд (ВАС) жалбоподателят посочва, че за да се установи действително
ли са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице по една и съща
клинична пътека (КП) е необходимо да се извърши проверка и на двете болнични
заведения. В случая не е извършена такава проверка, като органът не е изложил
мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от
дружеството-жалбоподател. Освен това в поканата е посочено, че от страна на „УМБАЛ-Бургас“АД
не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритмите на съответната КП,
като не става ясно защо второто лечебно заведение трябва да възстанови тези
суми, а не първото. От съда се иска да се отмени оспорената покана и присъждане
на сторените по делото разноски, включително и юрисконсултско възнаграждение. Пред
съда дружеството-жалбоподател не изпраща представител, а жалбата е подадена
лично от изпълнителния му директор, т.е. липсват каквито и да са данни за
участие на юрисконсулт в производството.
Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, се
представлява пред съда от юрисконсулт Н.Д., която оспорва жалбата. Представя
административната преписка. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на
юрисконсултско възнаграждение. Представя
писмена защита в която доразвива тезите си.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено следното:
На 18.02.2020г. в гр.Бургас, между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ-Бургас“АД,
като изпълнител, е сключен договор № 020607/18.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки (л.101-133).
Със заповед № РД-25-454/11.05.2020г., изменена със
заповед № РД-25-462/11.05.2020г (л.70 и 71 от делото), директорът на РЗОК-Бургас
е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на ИД № 020607/18.02.2020г.
за оказване на БП по КП и АПр. Определен е срок на проверката до 26.06.2020г.,
като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени четири конкретни
задачи. Също така са определени и лицата които да извършат проверката, като е посочено,
че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.
Изменението на заповедта касае допълването й със задача за контрол във връзка с
конкретни указания на надзорния съвет на НЗОК по отношение пациенти с COVID-19.
По преписката е представена и заповед № РД-25-374/21.04.2020г.
на директора на РЗОК-Бургас, с която е наредено да се извърши подобна проверка
и на „Многопрофилна болница за активно лечение - Айтос“ЕООД („МБАЛ-Айтос“ЕООД).
Във връзка с така постановените заповеди, определените
лекари-контрольори извършили указаните проверки, като касателно случая описан в
процесната покана, е установен в т.9 от протокол № 478/28.05.2020г. за проверката
на „УМБАЛ-Бургас“АД (л.56). Съгласно изложеното в тази точка на протокола, била
извършена проверка на хоспитализация по една и съща КП в рамките на отчетен
период месец, за здравно осигурено лице (ЗОЛ) – Еметула Шабан Дахил, ЕГН-**********, по КП
№104, Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро
потичащи с усложнения, както следва:
1.От 31.03.2020г. до 24.04.2020г. с история на
заболяването (ИЗ) № 682 в Инфекционно отделение на „МБАЛ-Айтос“ЕООД, с
диагноза: МКБ J 11.1 Грип с
други респираторни прояви, неидентифициран вирус U 07.1 COVID-19. Не са били констатирани
нарушения, съгласно протокол № 480/28.05.2020г. (л.58, задна част).
2. От 24.04.2020г. до 28.04.2020г. с ИЗ
№ 8292 в Инфекционно отделение на „УМБАЛ-Бургас“АД, с диагноза: МКБ J 11.1 Грип
с други респираторни прояви, неидентифициран вирус U 07.1 COVID-19;
придружаващи заболявания: Анемия, неуточнена.
Пациентката е заболяла на 21.03.2020г. със субфебрилна
температура, болки в гърлото, затруднено дишане, диария, главоболие,
безапетитие, кървене от носа, умора. Консултирана била с пулмолог и
инфекционист, като била насочена за хоспитализация в инфекциозно отделение
(ИО). Обективното и състояние било незадоволително общо състояние, афеблирна,
кожа-запазен тургур, без обриви, нос-проходим, гърло-спокойно, език-суховат,
необложен, периферни лимфни възли (ПЛВ)-неувеличени, пулмо-чисто везикуларно
дишане, без хрипове, сърдечно-съдова система (ССС)-ритмична сърдечно дейност, тонове-ясни,
корем-мекоеластични коремни стени, позволяващи дълбока палпация, черен дроб и
слезка-не се палпират, крайници-б.о. (без отклонения). Липсва синдром на
менинго-радикуларно дразнене (СМРД). Според епидемиологична анамнеза – контакт
с положителен на COVID-19 (баща, завърнал се от Франция под домашна карантина с
доказан COVID-19).
Извършени били изследвания за COVID-19: 31.03.2020г. PCR(+) пол., 27.03.2020г.
PCR(+) пол., на 31.03.2020г. PCR(+) пол., на 15.04.2020г. PCR(+) пол., на
23.04.2020г. PCR(+) пол.
Извършени били и са отчетени следните диагностични и терапевтични процедури: **90.39
(микроскопско изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинск-друго), **90.22
(инжекция на други антиинфекциозни медикаменти), **90.21 (инжекция на
антибиотик).
Изписана била след отрицателна проба за COVID-19 с
препоръка за контролен преглед и втора проба за COVID-19: на 26.05.2020г.
При проверката на документацията се установило, че са
спазени индикациите за хоспитализация, критериите за завършена клинична пътека
и медицинските критерии за дехоспитализация. Не били установени нарушения на Национален
рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК
и Българския лекарски съюз за 2020-2022г., обн. ДВ, бр. 7 от 24.01.2020г.
(съкр. НРД за медицински дейности 2020-22г.). Цитирана е нормата на чл.357,
ал.1 от същия, според която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Поради това и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е
посочено, че е съставен протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) №
479/28.05.2020г. за ИЗ № 8292 по КП № 104, като неоснователно получената сума
от 618,00 лева следва да бъде възстановена. Протоколът е връчен на представител
на жалбоподателя срещу подпис на 01.06.2020г., видно от направеното
отбелязване.
В съответствие с констатациите от проверката,
лекарите-контрольори на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО съставили и цитирания ПНПС
№ 479/28.05.2020г. (л.43) в тежест на дружеството-жалбоподател. В него въз
основа на констатациите, обективирани в гореописания констативен протокол е
посочено, че е налице неоснователно заплатена клинична пътека в ИЗ № 8292/2020
по КП № 104 в размер на 618 лева, която изпълнителят е длъжен да възстанови.
Посочено е, че възражения против констатациите обективирани в ПНПС, могат да се
направят в 7-дневен срок от датата на връчване пред директора на РЗОК-Бургас.
Този протокол също е връчен на 01.06.2020г.
Представен е ПНПС № 496/01.06.2020г. (л.53), издаден
на „МБАЛ-Айтос“ЕООД, в т.3 от който е записано, че ИЗ № 682 на ЗОЛ Е. Ш. Д.,
ЕГН-**********, може да бъде заплатено на този изпълнител на болнична помощ.
Не са ангажирани доказателства срещу
издадените протоколи да е било подадено възражение.
С оглед установените в хода на проверката
данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокола за
неоснователно получени суми, директорът на РЗОК-Бургас е издал процесната писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №
02/РД-25-454-2/24.09.2020г. (л.37 от делото), с която същите описани в
констативния протокол, дружеството-жалбоподател било поканено да заплати
неоснователно получена сума в размер на 618,00 лева.
Поканата е връчена на 29.09.2020г., видно
от представеното известие за доставяне (л.131 от делото), а жалбата срещу нея е
подадена на 09.10.2020г., видно от входящия индекс, т.е. в срока по чл.149,
ал.1 от АПК.
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от
търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален
административен акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и
допустимост на съдебното оспорване.
Оспорената заповед е издадена от компетентен
административен орган и при спазване на
предвидените процесуални правила. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия
случай, между дружеството-жалбоподател „УМБАЛ-Бургас“АД и НЗОК е бил сключен договор
за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е
извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в
изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който на жалбоподателя е предоставена
възможност за подаване на възражение. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след
изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или
дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба,
издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен
орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.
Между страните няма спор по фактите, поради което
следва да се приемат за безспорно извършени двете хоспитализация по КП № 104 „Грип
с други респираторни прояви, неидентифициран вирус U 07.1 COVID-19“ на ЗОЛ Е.
Ш. Д.. Първата от хоспитализациите била в периода 31.03.2020г.-24.04.2020г.
в „МБАЛ-Айтос“ЕООД, а втората в периода 24.04.2020г.-28.04.2020г. в „УМБАЛ-Бургас“АД,
като и по отношение на двете хоспитализации не се не са констатирани нарушения
на изискванията на алгоритъма на КП 145.
За да издаде поканата, административният орган се е
позовал на нормата на чл.357, ал.1 от НРД за медицински дейности за
2020-2022г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В нея обаче не са посочени
критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да
бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да
бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването на волята на
законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за
здравето (ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81
от ЗЗ, съдържащ принципите, при които следва да се осъществява правото на
достъп до медицинска помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която постановява, че
изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45
от същия закон се определят в НРД и в договорите между РЗОК и
изпълнителите. Текстът на ал.2 на същата разпоредба указва, че качеството на
оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на
утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения медицински
стандарти и правилата за добра медицинска практика. Съответно съгласно чл.6,
ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите
специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските
стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на
правата на пациента.
С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен само
един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете
болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две
хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека
и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Тази проверка
е наложителна, тъй като хипотетично по отношение на първата група обстоятелства
би могло да се установи примерно, че същите фактически не са налице, а е
допусната техническа грешка при изготвянето на документацията, което би имало
за последствие неприложение на разпоредбата на чл.350 от НРД. Проверката на
втората група обстоятелства също се налага, с оглед установяването в кое от
болничните заведенията не са спазени изискванията на съответната клинична
пътека при осъществяване на предвидените дейности от болничната медицинска
помощ, тоест при коя от двете хоспитализации неоснователно са получени сумите
по КП, за да се извърши плащане само в случая, при който тези изисквания са
съобразени. Заплащането на кое от двете лечения проведени по една клинична
пътека не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния
орган и той не действа в условията на оперативна самостоятелност, поради което
не може да въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази
преценка.
В случая, макар и да е извършена проверка и на двете
лечебни заведения, от административният орган не са изложени никакви мотиви
защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от дружеството-жалбоподател,
а не от лечебното заведение извършило първата хоспитализация. Нещо повече, в
издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на „УМБАЛ-Бургас“АД
на изискванията на алгоритмите на съответните КП и не става ясно защо второто
лечебно заведение следва да възстанови тези суми, а не първото. Действително,
предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации,
но на кое точно от лечебните заведение следва да бъде установено посредством
извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната
хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете
лечения по една и съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата
от второто болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и
не се базира на никакви обективни критерии.
Не може да бъде възприето и становището, че след като
се заплаща само един от случаите по КП, то втората по ред хоспитализация се
явява дублирана и е логично тя да бъде свалена, тъй като ако смисъла на
цитираните разпоредби е да не се плаща дублираната хоспитализация, то те не
биха изисквали да се извършва проверка. Ако се подходи по този формален начин,
би възникнал въпроса защо административния орган не е поискал възстановяване на
сумите по КП от първото болнично заведение, след като се е наложила повторна
хоспитализация на лицето, въпреки указаната му болнична помощ. По този начин се
стига до една субективна преценка от страна на административния орган, от кое
от двете болнични заведения да се иска възстановяване на заплатената КП, което
е недопустимо.
След като в извършените проверки и на двете лечебни
заведения, не е изяснено поради какви причини се е наложила втората
хоспитализация, административният орган е допуснал и нарушение на чл.35 от АПК,
тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това
процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени
всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би
могъл да не издаде процесния административен акт. В този смисъл е и практиката
на ВАС, видно от решение № 4590/16.04.2020г. по адм.д.№ 384/2020г., решение №
14336/ 21.11.2018г. по адм.д.№ 11269/2017г., решение № 13162/30.10.2018г. по
адм.д.№ 9826/2017г., решение № 8949/02.07.2018г. по адм.д. № 3087/2018г.,
решение № 7332/04.06.2018г. по адм.д.№ 13926/2017г., решение №
6929/28.05.2018г. по адм.д.№ 4789/2017г., решение № 6603/21.05.2018г. по
адм.д.№ 10629/2017г., решение № 4194/02.04.2018г. по адм.д.№ 4167/2016 г.,
решение № 13239/ 02.11.2017г. по адм.д. № 8428/2016г., решение №
12701/24.10.2017г. по адм.д. № 5557/2016г., решение № 2817/08.03.2017г. по
адм.д. № 3052/2016г. и др.
С оглед на изложеното, обжалваната писмена покана е
незаконосъобразна, като издадена при съществени процесуални нарушения и на
основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, следва да бъде отменена.
При този изход на делото и на основание чл.143, ал.1
от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат присъдени направените по
делото разноски в размер на 50,00 лева за платената държавна такса.
Юрисконсултско възнаграждение не следва да бъде присъждано, защото не са налице
условията на чл.78, ал.8 от ГПК, вр. чл.144 от АПК, дружеството-жалбоподател да
е било защищавано от юрисконсулт.
Воден от изложените съображения и в резултат на
извършената съдебна проверка по чл.168 АПК, на основание чл.172, ал.2 АПК,
Административен съд -Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 02/РД-25-454-2/24.09.2020г. на директора на
Районната здравноосигурителна каса - Бургас, с която „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, гр.Бургас,
бул.Стефан Стамболов №73, е поканена да възстанови неоснователно получена сума
в размер на 618,00 лева за извършена дейност по КП № 104 за ИЗ № 8292 от
24-28.04.2020г.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да
заплати на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, сумата от 50,00 (петдесет) лева, за
разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: