Р Е Ш
Е Н И Е
№ 89 21.01.2020
година гр.Бургас
В И М Е Т О Н А Н
А Р О Д А
Бургаският административен съд, XXII-ри административен състав,
на тринадесети януари две хиляди и двадесета година,
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНА КОЛЕВА
при секретаря Г.С.
като разгледа докладваното от съдията Колева
административно дело № 2044 по описа
за 2019 година, за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Бургас“ АД, („УМБАЛ Бургас“
АД), ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. „Стефан
Стамболов” № 73, представлявано от д-р Б. М.против т. 3 и т.4 от Писмена покана
на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми получени без правно
основание, с изх. № 29-02-745/30.07.2019г., издадена от директора на Районната
здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас. Жалбоподателят твърди, че в оспорените
части, поканата е незаконосъобразна, тъй като не е извършена проверка в двете
лечебни заведения и в този смисъл не са изложени мотиви защо административният
орган приема, че сумите са неоснователно платени. Иска да бъде отменена
оспорената покана. Претендира се плащане на извършените по делото разноски,
както и юрисконсултско възнаграждение
В
съдебно заседание се явява юрисконсулт, който поддържа жалбата. Ангажира
доказателства.
Ответникът по жалбата, директор на
РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата. Представя
административната преписка, както и допълнителни писмени доказателства. Пледира
за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В
представените писмени бележки излага аргументи, че процесната покана е законосъобразна,
тъй като жалбоподателят е получил суми в нарушение на чл.350, ал.1 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2018г., тъй като е хоспитализирало
пациенти в 30дневен срок от предходната им дехоспиталицация.
След преценка на събраните по делото
доказателства, съдът намира за установено следното:
На 17.05.2018г. в гр. Бургас, между
НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Бургас“
АД, като изпълнител, е сключен договор № 020607/17.05.2018г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки.
Със заповед № РД-25-663/02.05.2019г./л.56/
, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г., директорът на
РЗОК - Бургас е разпоредил извършване на медицинска проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД,
със срок на проверката до 10.06.2019г., вид и обхват на проверката – тематична.
Във
връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са
извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в
протокол №586/21.05.2019г. /л. 76/. Видно от същия, при извършената проверка в
„УМБАЛ Бургас“ АД релевантните за настоящия правен спор констатации са следните:
по
т.4 При проверка на хоспитализациите на ЗОЛ П.Д.К.с ЕГН:********** е
установено, че е хоспитализирано по КП № 17 „Инвазивна диагностика при сърдечносъдови
заболявания" както следва:
от
25.02.2019 г. до 26.02.2019 г. в Клиника по съдова хирургия на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария"ЕООД с ИЗ № 2306 с
окончателна диагноза Емболия и Тромбоза на артерии на долни крайници. Тромбозис
АФС декстра, ет Тромбозис АИЕ ет АФК синистра.Ст.пост ампутацио феморис.
от
12.03.2019 г. до 14.03.2019 г. в Клиника по съдова хирургия на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас"АД с ИЗ № 6538 с
окончателна диагноза Тромбозис артерия илиака екстерна синистра ет АФС декстра.
Установеното
е квалифицирано по чл.350, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г., когато
в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е
предвидено друго и е посочено, че на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО сумата за ИЗ
№6538
по КП№17 в размер на
750лв. следва да бъде възстановена, за което е съставен Протокол за
неоснователно получени суми №587 от 21.05.2019г.
по т.5 ЗОЛ а.и.и.с ЕГН:**********.
хоспитализирано по КП № 1, както следва:
от
25.02.2019 г. до 26.02.2019 г. 1 в Акушеро-гинекологично отделение на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария"ЕООД с
ИЗ № 1369 с окончателна диагноза: „Заплашващ аборт"
от
12.03.2019 г. до 14.03.2019 г. в Акушеро-гинекологично отделение на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас"АД с ИЗ
№ 6300 с окончателна диагноза: „Заплашващ аборт".
Установеното
е квалифицирано на основание чл.350, ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2018г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи
нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК
заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП
е предвидено друго и е посочено, че на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО сумата за
ИЗ №6300
по КП№1 в размер на 400лв.
следва да бъде възстановена, за което е съставен Протокол за неоснователно
получени суми №587 от 21.05.2019г.
Със заповед № РД-25-665/02.05.2019г.
/л.57/, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г., директорът на
РЗОК - Бургас е разпоредил извършване на медицинска проверка на УМБАЛ „Дева
Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 31.05.2019г., вид и обхват на проверката
– тематична.
Във връзка с така постановената
заповед, определените лекари-контрольори са извършили указаната проверка, като
резултатите от същата са обективирани в протокол за неоснователно получени суми
№ 634/31.05.2019г. /л. 58/. Видно от същия, при извършената проверка в „УМБАЛ Дева
Мария“ ЕООД релевантните за настоящия правен спор констатации са следните: ЗОЛ П.Д.К.с
ЕГН:********** е установено, че е хоспитализирано по КП № 17 „Инвазивна
диагностика при сърдечносъдови заболявания" от 25.02.2019 г. до
26.02.2019 г. в Клиника по съдова хирургия на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария"ЕООД с ИЗ № 2306 с окончателна
диагноза Емболия и Тромбоза на артерии на долни крайници. Тромбозис АФС
декстра, ет Тромбозис АИЕ ет АФК синистра.Ст.пост ампутацио феморис.
Констатирано е, че са спазени изискванията на диагностични-лечебния алгоритъм
по КП17 по отношение на индикации за хоспитализация, медицински критерии за
дехоспитализация, минимален болничен престой, необходимите диагностични и
терапевтични процедури. По отношение на ЗОЛ а.и.и.с ЕГН:**********.
хоспитализирано по КП № 1 е констатирано, че е хоспитализирано от 25.02.2019 г.
до 26.02.2019 г. в Акушеро-гинекологично
отделение на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария"ЕООД с ИЗ № 1369 с окончателна диагноза: „Заплашващ аборт". Констатирано
е, че са спазени изискванията на диагностични-лечебния алгоритъм по КП 1 по
отношение на индикации за хоспитализация, медицински критерии за
дехоспитализация, минимален болничен престой, необходимите диагностични и терапевтични
процедури.
Въз основа на направените
констатации с протокол №586/21.05.2019г. е съставен Протокол
за неоснователно получени суми №587 от 21.05.2019г. против „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас"АД, с който е
констатирана неоснователно платена сума за 1бр. хоспитализация на пациент на
стойност 750лв. по КП №17 и неоснователно платена сума за 1бр. хоспитализация
на пациент на стойност 400лв. по КП №1.
Впоследствие е издадена и Писмена
покана с изх. № 29-02-745/30.07.2019г., на осн. чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО В
мотивите на поканата, орган е преповторил обективираните в протокол №586/21.05.2019г.
и ПНПС № №587 от 21.05.2019г. факти, като е
посочил, че размерът на неоснователно получените суми е по т.3-750лв. и по т.4
-400лв., които изпълнителят е длъжен да възстанови. С оглед на това и на
основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е приканил изпълнителя
„МБАЛ Бургасмед“ ЕООД да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване
на поканата неоснователно получената сума. Посочено е, че при неизпълнение
сумата ще бъде прихваната от следващото плащане по сключения договор.
Административен съд - Бургас в
настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното
относно допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по
чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу
него индивидуален административен акт и при наличие на правен интерес от
оспорването. Поканата е връчена на 01.08.2019г., а жалбата е подадена на
14.08.2019г.
Оспорената заповед е издадена от
компетентен административен орган и при
спазване на предвидените процесуални правила. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено
от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В
настоящия случай, между дружеството-жалбоподател „УМБАЛ Бургас“ ЕООД и НЗОК е
бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между
страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори
от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на
чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че
след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или
дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба,
издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен
орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.
|
От събрания по делото доказателствен материал
е установено, че пациентите П.Д.К.и а.и.и.са били хоспитализирани,
съответно по КП 17 и по КП № 1 в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД-Бургас, като в срок по-малък от 30 дни от
дехоспитализацията от това лечебно заведение, са били хоспитализирана и в „УМБАЛ
Бургас“ АД по същите клинични пътеки. Във връзка с тази констатация,
административният орган се е позовал на нормата на чл.350, ал.1 от НРД за 2018г.,
съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен
ако в КП е предвидено друго. Същото е предвиждането и на чл.15, ал.1 в
Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от
ЗЗО. Анализът на цитираните норми обосновава извод, че при констатиране на
последваща хоспитализация, каквито има в настоящия случай, административният
орган дължи извършване на проверка и в двете лечебни заведения, за да извърши
обективна преценка в кое от двете заведения – при първоначалната
хоспитализация или при последващата такава, е извършено нарушение на
осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите
по клиничната пътека, т.е. да бъде заплатено само на едното лечебно
заведение. В настоящият случай административният орган е извършил проверка в УМБАЛ
„Дева Мария“ ЕООД и в УМБАЛ „Бургас“АД, като в протоколите за
проверка са констатирали, че са
спазени изискванията на диагностични-лечебния алгоритъм по клиничните пътеки
с № 17 и №1 и в двете лечебни заведения. В писмената покана, както и в
приложените по делото писмени доказателства не се съдържат мотиви, нито са
налице констатации за извършени нарушения на изискванията при изпълнение на
клиничните пътеки, напротив направен е извод, че няма нарушения. В посочената
по-горе правна уредба няма основание, поради което да се приеме, че сумата
заплатена за повторната хоспитализация в рамките на
30-дневен срок от дехоспитализацията на пациента е
недължимо платена, в този смисъл няма
основание да се приеме, че именно второто лечебно
заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение, в което
съответният пациент е първоначално хоспитализиран. Освен, че жалбоподателят е
втори по време не са изложени други обстоятелства, въз основа на които да се
направи преценка на кое от двете лечебни заведения да бъде
отказано заплащане на извършените дейности. Неизлагането на мотиви
води до извод за необоснованост на административния акт и основание за
оспорване по чл.146, т.2,3 от АПК. Отделно от изложеното протоколите съдържат
формални изводи за липса на нарушения, без да са подкрепени с фактически
данни по изпълнение на критериите за хоспитализация, медицински критерии
за дехоспитализация, минимален болничен престой, необходимите диагностични и
терапевтични процедури. / Решение №16900 от 11.12.2019г. по
адм.д. №5214/2019г. на ВАС, Решение № 4153 от 20.03.2019 г. на
ВАС по адм. д. № 4937/2018 г., VI о. / |
|
||||
|
|
|
||||
|
|||||
По изложените съображения, съда
намира жалбата за основателна и като такава следва да бъде уважена, а
оспорената писмена покана, като неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде
отменена.
С
оглед изхода на делото, основателна се явява претенцията на жалбоподателя за
присъждане на направените по делото пред настоящата съдебна инстанция разноски,
съставляващи държавна такса и юрисконсултско възнаграждание. Ответникът дължи юрисконсултско възнаграждение в
размер, определен по реда на чл.78,
ал.8 ГПК във вр. с
чл.24
от Наредба за заплащането на правната помощ, а именно 100,00лева, както и внесената
държавна такса в размер на 50,00 лева.
Мотивиран от гореизложеното и на
основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, двадесет и втори
състав,
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана, издадена на
основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми получени без правно
основание, с изх. № 29-02-745/30.07.2019г., в частта по т.3 и т.4, издадена от
директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, с която „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Бургас“ АД е поканена да възстанови неоснователно получена сума в размер на 750,00 лева за
извършена дейност по КП № 17 за ИЗ № 6538/2019г. и получена сума в размер на
400,00лв. за извършена дейност по КП № 1 за ИЗ № 6300/2019г.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса
(РЗОК)-Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение Бургас“ АД, сумата от 150 лева, представляваща разноски по
делото.
Решението може да се обжалва пред
Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: