Решение по дело №1251/2020 на Административен съд - Пловдив

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ

 

 

 

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

 

№  241

 

 

гр. Пловдив, 11 февруари 2022 год.

 

 

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

         АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, ХІІІ СЪСТАВ, в открито съдебно заседание на шестнадесети март през две хиляди и двадесет и първата година, в състав:        

 

                                                                ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГЕОРГИ ПАСКОВ

 

 

         с участието на секретаря М.Г., като разгледа докладваното от съдия Пасков адм. д. № 1251 за 2020 г. по описа на Административен съд – Пловдив, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.145 и следващите от АПК. 

Делото е образувано по жалба Г.Н.П., ЕГН **********,*** **** No 108, ет. 2, ап. 4, против Решение №  РД-Е126-20 от 11.02.2020 г. на Управителя на НЗОК.

Жалбоподателят, чрез процесуалния си представител излага подробни доводи за това, че оспорения административен акт е постановен в противоречие с приложимия материален закон.

Ответникът по оспорването – Управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител юриск. А., изразява становище за неоснователност на жалбата. Подробни съображения са изложени в депозирано писмено становище. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена от надлежна страна и в срок, поради което същата е допустима.

Жалбоподателят твърди, че през м. април 2019 г. той е бил на гости при сина му във Ф.. На 24.04.2019 г. по повод остра внезапна болка той е посетил д-р Л. З., който му е назначил извършването на образни и други изследвания, с цел да установи каква е причината, тъй като на практика тя може да е симптом на множество застрашаващи живота състояния. След извършване на изследванията му е била поставена диагноза и му е било препоръчано лечение, като той се е завърнал в България за провеждането му.

Жалбоподателят е подал заявление с вх. № Е126-01-212/12.08.2019 г.  до Управителя на НЗОК, с което е изискал да му бъдат възстановени  разходите за спешно лечение възлизащи на  1022.45 евро.

С Решение №  РД-Е126-20 от 11.02.2020 г. административният орган е отказал възстановяване на  тези разходи разходи, тъй като е приел, че лечението на лицето е проведено в планов порядък, без да има предварително разрешение от управителя на НЗОК. Сочи се и, че лечението на лицето е проведено извън обхвата на спешно и неотложно лечение, което е предвидено за възстановяване в Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета за установяване на процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност.

По делото бе назначена СМЕ, като вещото лице в заключението си приема следното:

В жалбата не са посочени данни за болестното състояние по отношение на вида болка, продължителност, локализация и ефект от контакта с медицинската структура, в която е потърсена помощ.  В документацията по делото липсва оригиналния носител на образно-диагностичното изследване. Няма приложен документ с установена клинична диагноза, липсват данни от лабораторни изследвания, данни за евентуално назначени и извършени лечебни действия, ако е преценено, че състоянието е живото застрашаващо и спешно, липсват записи на препоръки за продължаване на лечението в страната по основно местоживеене.

Вещото лице приема, че в  резултатите от проведеното образно КАТ изследване (скенерово изследване с контраст), са отбелязани две групи диагнози: „Анкилозираща двустранна предна сакроилиачна артропатия и Десен истмичен лизис на L5 с очертания на антихелистетис на L5 върху S1, които  диагнози са от описателния спектър на образната диагностика, като това не са клинични диагнози. Извършеното образно изследване на жалбоподателя във Ф. е КАТ, като това не е РЕТ(ПЕТ) ске­нер.

Според вещото лице видно от документите на жалбоподателя във  Ф. е направено само образно изслед­ване, като няма документи, показващи други ме­дицински изследвания, напр. лабораторни тестове, ЕКГ за уточняване на диагнозата, липсват консултативно мнение от друг лекар, напр. хирург, онколог, поради което може да се приеме, че всичко е започнало и приключило с образното изследване и издаване на съответните документи в различно време (заявка /преглед на 24.04.2019, извършване /разчитане на об­разното изследване на 29.04.2019 г., като не е ясно дали изследването и разчитането са извър­шени в един и същи ден.

В заключението е посочено, че в България отдавна е възможно да се извършва скенерово изследване, като подходяща апаратура има във всички университетски и областни болници, в по-големи частни бол­ници, дори в някои общински болници.  Достъпът до това изследване обаче е регулиран от ме­дицинските специалисти - лекари и се подчинява на правилата на добра практика и изиск­ванията на клиничните пътеки /алгоритми, като няма пречка обаче да се извърши такова изс­ледване срещу заплащане както у нас, така и в други страни.

Вещото лице сочи, че независимо от записите в представените копия на документи, няма други доку­менти, подкрепящи тезата за спешност и доказващи я. В случая няма данни  за провеждано лечение по повод на ”острата болка” с живото застрашаващ харак­тер, както и документи за други необходими в подобен реален случай, поради което през периода 24-29 04.2019 г. не е безспорно установена живото-застрашаваща пато­логия, различна от вече установената патология и позната като такава.

Крайният извод на вещото лице е, че животът на жалбоподателяв не е бил застрашен, ако не е извършено обсъжданото изследване., видно от последващия развой на състояние от и ситуацията, независимо от преценката , записана в приложените документи.

Предвид горното съдът намира за установено следното:

Основателно е твърдението на ответната страна, че  жалбоподателят, като лице претендиращо право на възстановяване от бюджета на НЗОК на разходи по чл.25 буква Б, параграф 5-9 от Регламент (ЕО) №987/2009, не доказва по делото да са налице законоустановените предпоставки за такова възстановяване. Не се доказва по делото той да е направил разходи за неотложно и спешно лечение, няма доказателства той да е изискал и да е получил предварително разрешение за лечение от Управителя на НЗОК, нито пък да е получил  формуляр S2.

Съдът изцяло кредитира заключението на вещото лице, като изготвено безпристрастно компетентно и в съответствие с поставените му задачи. Както се посочи по-горе вещото лице е категорично, че липсват поставени клинични диагнози, както и документи които да обосноват спешността на извършените изследвания.

Ето защо законосъобразен е изводът на административният орган, че в случая е налице планово лечение, като съобразно Директива 2011/24/ЕС, за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване,  като задължително условие се явява наличието на предварително разрешение, а липсата на такова е основание съобразно  чл.13,т.3 от Наредба №5/21.03.2014г.  да се откаже възстановяването на средствата.

Ето защо съдът намира жалбата за неоснователна, поради което оспорването по същата следва да бъде отхвърлено.

            Предвид изхода на правния спор, на ответника следва да се присъди възнаграждение за юрисконсулт в размер на 100 лв.албоподателя следва да му бъдат присъдени направените от него разноски по делото, които се констатираха както следва: 50 лв. внесена по делото държавна такса и 1200 лв. за възнаграждение за адвокат или общо 1250лв.

Мотивиран от изложеното съдът

 

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба Г.Н.П., ЕГН **********,*** No 108, ет. 2, ап. 4, против Решение №  РД-Е126-20 от 11.02.2020 г. на Управителя на НЗОК

ОСЪЖДА Г.Н.П., ЕГН **********,*** No 108, ет. 2, ап. 4, да заплати на НЗОК сумата в размер на 100/сто/ лева.

 

Решението подлежи на обжалване в 14 дневен срок пред ВАС на Р България.

 

 

                                АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: