Р Е Ш Е Н И Е
№….........../27.02.2020 г.
гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, ГРАЖДАНСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, 51-ви състав,
в открито съдебно заседание, проведено на двадесет и седми януари през две
хиляди и двадесета година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: АНТОНИЯ СВЕТЛИНОВА
при участието на
секретаря Дияна Димитрова,
като разгледа
докладваното от съдията
гражданско дело № 5364 по описа на съда за 2019 година,
за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на Глава XIII от ГПК.
Образувано е по предявен по реда на
чл. 422, ал. 1 ГПК от „М.В.“ ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление:***, пл. ***, срещу НЗОК,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:***, чрез РЗОК – Варна, установителен иск с правно основание чл.
79, ал. 1 ЗЗД във вр. чл. 59 ЗЗО за признаване за
установено в отношенията между страните, че ответникът дължи на ищеца сумата от 17 066 лв., представляваща
дължимо възнаграждение за извършени интервенции по клинични пътеки съгласно
спецификация за болнична медицинска помощ по договор № 031016/25.02.2015 г. за
дейност по клинични пътеки, извършени в периода от 01.06.2016 г. до 31.06.2016
г., както следва: четиринадесет интервенции по код 078.1 „Декомпенсиран
захарен диабет при лица над 18 години“ на обща стойност 8400 лв., една
интервенция по код 145 „Ендоскопски процедури при
обструкции на горните пикочни пътища“ на стойност 774 лв., пет интервенции по
код 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на
долните пикочни пътища“ на стойност 2250 лв., седем интервенции по код 158
„Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ на обща
стойност 3500 лв. и три интервенции по код 197 „Консервативно лечение при остри
коремни заболявания“ на обща стойност 2142 лв., ведно със законната лихва, считано от датата на подаване на
заявлението в съда - 01.02.2019 г., до окончателното изплащане на задължението,
за която сума е издадена заповед за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д. № 1668/2019 г. по описа на Районен съд – Варна.
По твърдения в исковата молба, в съответствие с Националния рамков
договор и на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, между
„М.В.“ ЕООД и НЗОК, чрез директора на РЗОК - гр. Варна, е сключен договор №
031016/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по
силата на който ищецът се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на
задължително здравноосигурителни лица срещу насрещното задължение на ответника
да заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по
конкретно договорени цени.
Ищецът твърди, че за периода от 01.06.2016 г. до 30.06.2016 г. „М.В.“ ЕООД
е извършила дейности на обща стойност 17 832 лв., за които РЗОК - Варна е
заплатила 766 лв. (500 лв. за дейност по клинична пътека 147 - оперативни
процедури върху мъжка полова система, 1бр. и 266 лв. за дейност по клинична
пътека 12 - бъбречно-каменна болест: уролитиаза-екстракорпорална
литотрипсия, 1 бр.), респективно е останал неизплатен
остатък от възнаграждението в размер на 17 066 лв., формиран като сбор от
следните суми и за следните интервенции по клинични пътеки, съгласно
Спецификация за болнична медицинска помощ по сключения между страните договор,
а именно: 1.) „Декомпенсиран захарен диабет при лица
над 18 години по код 078.1 - 14 интервенции на единична стойност 600 лв. или
общо 8400 лв.; 2.) "Ендоскопски процедури при
обструкции на горните пикочни пътища" по код 145 -1 интервенция на
единична стойност 774 лв.; 3.) "Ендоскопски
процедури при обструкции на долните пикочни пътища" по код 152 – 5
интервенции на единична стойност 450 лв. или общо 2250 лв.; 4.)
"Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани" по
код 158 – 7 интервенции на единична стойност 500 лв. или общо 3500 лв.; 5.)
"Консервативно лечение при остри коремни заболявания" по код 197 – 3 интервенции
на единична стойност 714 лв. или общо 2142 лв.
Поддържа, че съответните медицински и финансово - отчетни документи са били
връчени за плащане на НЗОК, но върнати от ответника, тъй като надвишават
размера на стойностите, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор
на изпълнителя. За процесната сума пояснява, че фактура не е издадена през
април 2016 г., а едва на 19.09.2018 г., което оправдава с установената практика
на РЗОК - Варна да отказва приемането на своевременно съставени фактури за надлимитна дейност, респ. плащането по тях. Твърди, че съгласно
месечното известие от РЗОК Варна за юни 2016 г. са били налице отхвърлени за
заплащани суми, посочени като надлимитни, поради
което ищецът е депозирал в договорения между страните срок заявление за
увеличаване на определения му лимит за процесния период съгласно правилата на
чл. 4 ал. 1 и ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г., но ответникът не е
изпълнил задължението си да извърши анализ на заявената надлимитна
дейност и да спази предвидените стъпки за търсене на нейното финансиране, респ.
същият е неизправна страна по договора.
Счита, че отказът за заплащане на отчетените дейности е незаконосъобразен,
тъй като медицинска помощ е оказана по спешност и по отчетната дейност по
клинични пътеки на ищеца не са констатирани нарушения. В тази връзка пояснява,
че спешните пациенти, за приема на които лечебното заведение има безусловно
задължение, са изписвани по-рано от планово приетите пациенти, включени в първоначалния лимит, и
така на практика се оказало, че последните са лекувани извън предвидения
бюджет. Намира, че ограниченията при заплащането на оказаната от
болничното заведение медицинска помощ като надлимитна
дейност противоречат на чл. 52 от КРБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО, понеже поставят
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от
здравната каса лимити, за което се позовава и на съдебна практика. Релевира и
възражение за нищожност на тези клаузи от договора поради посоченото
противоречието със закона. Отделно твърди, че тези ограничения противоречат и
на договора между страните, в чл. 5, т. 10 от който изрично е посочено, че лечебното заведение не
следва да изисква заплащане или доплащане от здравно осигурените лица за
дейностите по приложение № 2, а не е предвидена възможност след изчерпване на
предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати
извършването на тези дейности.
Излага, че въз основа на подадено от „М.В.“ ЕООД заявление е издадена
заповед за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч. гр. д. №
1668/2019 г. по описа на Районен съд – Варна, срещу която длъжникът (настоящ
ответник) е подал възражение.
По изложените съображения по същество моли за уважаване на предявения
установителен иск и присъждането на разноски по заповедното и исковото
производство, включително адвокатско възнаграждение.
В открито съдебно заседание ищецът, чрез процесуалния му представител адв. Ж.К., поддържа исковата молба и обективираното е нея
искане. Представя и списък на разноските по чл. 80 ГПК. В депозирана писмена
защита излага правни аргументи за дължимостта на процесната сума от ответника.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът депозира отговор
на исковата молба, в който оспорва предявения иск като неоснователен. Не
оспорва, че между страните е сключен процесният договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Твърди, че в изпълнение на чл.
15 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, обн.
ДВ бр. 25 от 31.03.2016 г. между страните е подписано допълнително
споразумение към процесния договор, с което са предоговорени
условията на предоставянето от лечебното заведение и закупуването от НЗОК на
болнична медицинска помощ в полза на здравноосигурените лица. Излага, че
оспорваният от ищеца обем на дейностите, договорен в Приложение № 2, е
определен от възложителя съобразно Правила за условията и реда за прилагане на
чл. 4, ал. 1 – 3 от ЗБНЗОК за 2016 г., прието от Надзорния съвет на НЗОК, като
в същото са определени месечните стойности за м. юни 2016 г., в рамките на
които лечебното заведение може да оказва болнична медицинска помощ, която НЗОК
е приела да финансира. Поддържа, че изпълнителят не може да отчита с финансовоотчетни
документи дейности над тези стойности и НЗОК има императивна забрана да заплаща
същите. Намира, че разпореждането на лечебното заведение със средства над
определените в договора стойности е за негова сметка. В тази връзка излага, че
НЗОК е орган на бюджетна издръжка и заплащаните от същата дейности са в рамките
на определения бюджет, при съобразяване с който е сключен процесният договор, а
извършването на разходи над уговорените стойности би довело до нарушение на
нормативната уредба и дисбаланс в държавния бюджет, определен за здравеопазване.
Твърди, че на ищеца са заплатени отчетените и потвърдени за плащане дейности за
м. юни 2016 г., които са в рамките на договорения обем, с което ответникът е
изпълнил задълженията си по договора.
Освен поради
превишаване на уговорените стойности, до които ответникът се е задължил да
финансира ищцовото лечебно заведение, счита, че не
дължи претендираните суми още поради тяхното неотчитане по надлежния ред,
уговорен в чл. 32, ал. 1 от договора, и неудостоверяване на дейностите със
съответните документи – фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на
направленията за хоспитализация, в уговорения срок до осмия работен ден на
месеца, следващ месеца на дейността. По
този повод излага, че не е налице писмен отказ на РЗОК да приеме в посочения
срок представени от ищеца финансово-отчетни документи за извършена надлимитна дейност по клинични пътеки за исковия период, а
представената към исковата молба фактура е издадена през 2018 г., тоест две
години и половина след договорения срок.
Счита за
неоснователни възраженията за противоречие на договорените клаузи с
разпоредбите на КРБ и ЗЗО, доколкото задължително здравно осигурените лица имат
право да получат безплатна медицинска помощ, но не неограничена такава, а в
рамките на обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, за което излага подробни аргументи и сочи съдебна практика.
Оспорва също
размера на претендираната сума с твърдения, че не са налице доказателства за
нейното формиране.
По изложените
аргументи моли за отхвърляне на предявения иск и претендира разноски.
В открито съдебно
заседание ответникът, чрез процесуалния му представител Йордан Йорданов –
началник на Отдел „Правно и административно обслужване“ към РЗОК – Варна, поддържа
депозирания отговор и обективираното в него искане и претендира разноски за
юрисконсултско възнаграждение.
След като съобрази доводите на страните
и събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съдът
намира за установено от фактическа страна следното:
С изготвения и обявен
за окончателен доклад по делото като безспорно и ненуждаещо се от доказване по
делото е отделено обстоятелството, че
между НЗОК, в качеството й на възложител, и „Многопрофилна
болница за активно лечение – Варна“ ЕООД - изпълнител, е сключен процесният
договор № 031016/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
(л. 41 и сл.). На основание чл. 59, ал. 3 ЗЗО във вр.
с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на МС за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО,
между страните е сключено допълнително споразумение от 03.04.2015 г. (л. 57), с
което е изменено съдържанието на договора в съответствие с новите методики. Последващо изменение е извършено с допълнително
споразумение от 27.05.2016 г. (л. 63), с оглед приетото Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, обн.,
ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила от 01.04.2016 г. От съдържанието на
договора (в редакцията на последното
допълнително споразумение, приложима за процесния период на м. юни 2016 г.) се изяснява, че по
силата на облигационното правоотношение между страните ищецът се е задължил да
оказва на здравноосигурени лица медицинска помощ по конкретно посочени в
съответните приложения към договора клинични пътеки, сред които и процесните
такива с кодове 078.1, 145, 152, 158 и 197. Възложителят се е задължил да
заплаща определените с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НЗ на НЗОК обеми
и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ (чл. 3, т. 2), на
което негово задължение съответства правото на ищеца да получи заплащане на
извършената и отчетена дейност по клинични пътеки при условията, в сроковете и
по реда, определени в Решението и договора (чл. 4, ал. 1). Сред кумулативно
предвидените условия за заплащане на извършената дейност по клинични пътеки е и
изискването тази дейност да е отчетена при условията и по реда на приложимата методика
(чл. 25, ал. 1, т. 5). Отчетът е уговорено да се извършва ежедневно по
електронен път, като електронните отчети следва да съдържат конкретно посочена
информация за извършената за денонощието дейност и да бъдат подадени и приети в
информационната система на НЗОК най-късно до 17.00 ч. на първия работен ден,
следващ отчетния, за да подлежат на заплащане (чл. 31, ал. 9 във вр. ал. 5 вр. ал. 2 вр. ал. 1). Отчетената дейност се обработва окончателно за
календарен месец в срок до 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния
месец, и РЗОК изпраща на изпълнителя по ел. път месечно известие, съдържащо
отхвърлената за плащане дейност, ведно със съответните основания за отхвърляне,
изрично посочени в чл. 31, ал. 12 във вр. ал. 10 от
договора, свързани с категорията лица, на които е оказана медицинска помощ, условията
за завършеност на клиничната пътека, отчетените лекарствени продукти и медицински
изделия, приложени при лечението, установените изисквания за болничен престой и
процедурата по регистрация на здравно осигурените лица. Според чл. 32
възложителят заплаща така договорената и извършена дейност след представяне на
посочените първични медицински и финансовоотчетни документи, в т.ч. фактура или
електронна фактура.
Съгласно чл. 33
възложителят определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ
съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от
ЗБНЗОК за 2016 г.“, приети на осн. чл. 4, ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. от Надзорния съвет на НЗОК, като стойностите и обемите се
определят по различен ред за закупуване според клиничните пътеки, определени в
съответното приложение към Правилата, и в рамките на тези стойности НЗОК се
задължава да закупува от изпълнителя определените дейности. Според чл. 34
месечните стойности на закупуваните от НЗОК дейности в рамките на договорените
общи стойности и обем по чл. 33 за периода на дейност м.април-м. ноември 2016
г. се определя в приложение № 2 към договора. В чл. 37, ал. 1 във вр. чл. 36, ал. 2 изрично е предвидено, че изпълнителят не
може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща
месечните стойности за дейностите за болнична медицинска помощ, определени като
обща стойност по всички сключени между страните договори. Уговорено е, че за
прилагане на чл. 37, ал. 1 в месечните известия на РЗОК по чл. 31, ал. 10
следва да бъдат посочени потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия,
както и тези, отхвърлени за заплащане поради надвишаване на стойностите за
съответния месец. В чл. 42, ал. 1 е предвидено, че необходимите за заплащане
медицински и финансовоотчетни документи по чл. 32 от договора (вкл. фактура за
дейността) следва да бъдат предоставени ежемесечно в РЗОК по утвърден график до
осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността (чл. 42, ал. 1), които
се проверяват от възложителя. Според чл. 43, ал. 2 последният има право да не
приеме представените от изпълнителя финансовоотчетни документи в следните
случаи: 1.) когато обемите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл.
37; 2.) когато отчитането е извън регламентирания в чл. 42, ал. 1 срок; 3.) при
липса на някой от задължителните отчетни документи и 4.) когато документите не
са изготвени съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Съгласно чл.
43, ал. 3 възложителят заплаща извършената дейност в случаите, когато тя е
отчетена в рамките на съответния отчетен период след извършването й. Според чл.
43, ал. 5 и 6 възложителят заплаща отчетената дейност в срок от 10 работни дни
след постъпване в НЗОК на съответните средства, предвидени за това.
Представен по делото е
и анекс към договора от 22.06.2016 г. (л. 83), 25.07.2016 г., с който е
договорено коригиране стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ по
Приложение № 2 към договора, както и Правила за условията и реда за прилагане
на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., като за м. юни 2016 г. същите са
определени в размер на 50161 лв.
От приложеното писмо,
изпратено от ищеца до директора на РЗОК-Варна и постъпило при адресата с вх. №
29-02-723/08.07.2016 г. (л. 123) се изяснява, че след края на отчетния период
за м. юни 2016 г. ищецът е информирал възложителя за невъзможността на
лечебното заведение да осъществява своята дейност в рамките на определения
лимит за м. юни в размер на 50 161 лв. В писмото е отразено, че лечебното
заведение е уведомено за тези стойности на 23.06.2016 г., когато определената
стойност вече е надхвърлена драстично, като през седмицата 20-24.06.2016 г. са
приемани пациенти основно по спешност и след 21.06.2016 г. не са приемани
планови пациенти и всички са прехвърлени в листата на чакащите за лечение за
по-късен период; изписани са планови пациенти преди изтичане на минималния
болничен престой и са отчетени планови пациенти, на които са пристигнали
хистологични резултати. По тези съображения е отправено искане всички случаи
над определените стойности – планови и спешни, да бъдат заплатени на
изпълнителя. В писмото е отразено също, че на 27.06.2016 г. „М.В.“ ЕООД ***
подробен анализ, адресиран до НЗОК и НС на НЗОК за ситуацията в лечебното
заведение поради недостатъчния лимит.
Последното обстоятелство се потвърждава от
представеното заявление, подадено от ищеца и постъпило в РЗОК – Варна с вх. №
29-2-671/28.06.2016 г. (л.155), в което подробно е описана дейността на
лечебното заведение, вкл. отделните специализирани отделения и заетите там
лица, броя на клиничните пътеки, за които има сключен договор с РЗОК-Варна и е
изтъкната невъзможността за извършване на дейност в определения лимит за м. юни
2016 г., с оглед на което е направено искане за увеличаването му до 98000 лв.
месечно.
Приобщена е и
представената от ищеца фактура № 23152/19.09.2018 г. за надлимитните
дейности, извършени през м. юни 2016 г. на стойност 17066 лв. (л. 12).
От приложеното писмо
от 03.10.2018 г., изпратено от РЗОК –Варна до „М.В.“ ЕООД (л. 5), се изяснява,
че въпросната фактура, наред с останалите финансовоотчетни документи за надлимитната дейност в процесния период е подадена и
постъпила в РЗОК – Варна с писмо с вх. № 29-02-1630/25.09.2018 г. (л. 5). С
писмото ответникът връща отчетните документи на лечебното заведение с аргумент,
че заплащане по същите не се дължи, тъй като извършените дейности са над
определените месечни стойности по договора.
От
приетото и неоспорено от страните заключение на съдебно-счетоводната
експертиза, което съдът кредитира напълно като компетентно изготвено и
обосновано, се установява, че за процесните дейности, извършени през м. юни
2016 г., ищецът е подавал своевременно ежедневни отчети по електронен път,
който са приети в информационната система на НЗОК. Според заключението тези
дейности са отчетени в регистрите на ответника и фигурират там като надлимитни. Установява се още, че претендираната сума от 17 066 лв. е формирана като сбор
от стойността на клинични пътеки за осъществена дейност на спешни пациенти,
приети в периода 15.06-22.06.2016 г. (общо 6892 лв.) и стойността на клинични пътеки за
осъществена дейност на планови пациенти, приети в периода 14.06-21.06.2016 г. (10 174
лв.). От проверените документи при ответника вещото лице е констатирало, че
лимитът на „М.В. ЕООД“ се е изчерпал на 17.06.2016 г., към която дата и след
това до края на месеца са приети както планови, така и спешни пациенти. След
извършените изчисления на определените стойности по отделните клинични пътеки,
по които е осъществена дейността през проверявания период, експертът заключва,
че лимитът за месец юни 2016 г. би стигнал, в случай че са били приемани само
планови пациенти. Общият обем на дейността на ищеца за м. юни 2016 г. вещото
лице определя в размер на 67 992 лева, от която сума са заплатени 50 160
лева, а незаплатената част от 17 832 лева включва отчетена от ищеца
дейност, определена като надлимитна, сред която е и
процесната такава в размер на
17 066 лева, остойностена с фактура № 23152/19.09.2018
г.
По делото са
събрани и гласни доказателствени средства чрез разпит на ангажирания от ищеца
свидетел Е.Х.Ж.(без дела и родство със страните), чийто показания съдът цени
като достоверни, при условията на чл. 172 ГПК, доколкото същите са точни,
последователни, непротиворечиви и кореспондират с останалия доказателствен
материал. Свидетелката, която е служител при ищцовото
дружество, отговорен за отчета през НЗОК, излага, че
отчитането се извършва ежедневно по електронен път и в края на всеки месец
служители на РЗОК обработват постъпилата информация и в началото на следващия
публикуват на ел. страница месечно известие, съдържащо информация за всички
клинични пътеки, потвърдени за заплащане, отхвърлени за заплащане, както и за надлимитни такива. Последните твърди да са поместени в
едноименно озаглавена таблица, без изрично отразяване, че няма да бъдат
заплатени. След публикацията на месечното известие свидетелката излага, че има
задължение да издаде съответната фактура за потвърдените за заплащане клинични
пътеки и да окомплектова останалите отчетни документи, вкл. спецификация, направление
за хоспитализация и др., които да бъдат предадени на хартиен носител в РЗОК. За
надлимитните дейности за м. юни твърди, че е издадена
фактура м. септември
При така установената фактическа
обстановка, съдът намира от правна страна следното:
Предявеният по реда на
чл. 422, ал. 1 ГПК положителен установителен иск, с който съдът е сезиран, е
допустим, доколкото са налице общите предпоставки за съществуването и надлежно
упражняване на правото на иск, както и специалните такива, свързани с реда за
търсената защита по чл. 422, ал. 1 ГПК (съгласно т. 10а от Тълкувателно решение
по тълк. дело №
4/2013 г., ОСГТК на ВКС). Последните се
установяват от материалите по приобщеното ч.гр.д. № 1668/2019 г. по описа на
ВРС, видно от които в полза на „М.В.“ ЕООД е издадена заповед за изпълнение по
чл. 410 ГПК срещу НЗОК за процесната сума, срещу която длъжникът (ответник)
своевременно е възразил и заявителят (ищец) е инициирал настоящото исково
производство в рамките на указания му от заповедния съд едномесечен срок по чл.
415 ГПК.
Предмет на иска с правна квалификация чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр.
чл. 59 ЗЗО е
установяване със сила на присъдено нещо съществуването на оспореното
вземане за стойността на извършени надлимитни дейности през м. юни 2016 г. по оказана болнична
помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица при условията на сключен
между страните договор по чл. 59 ЗЗО. Съгласно правилата за разпределяне
на доказателствената тежест в процеса, обективирани в разпоредбата на чл. 154,
ал. 1 ГПК, в тежест на ищеца е да установи, при условията на пълно и главно
доказване, наличието на валидно облигационно правоотношение между него и
ответника, точното
изпълнение на договорните му задължения – извършване на дейностите, чиято
стойност претендира, надлежното тяхно отчитане и заявяване за плащане пред
НЗОК, както и размера на исковата претенция. С оглед релевираните от ответника
правопогасяващи възражения, в негова тежест е да установи, че е изпълнил точно
задължението си за заплащане на отчетената медицинска дейност съобразно
уговореното в договора, както и че е налице основание за отказ от заплащане на
претендираните надлимитни дейности.
Безспорно е, че страните са обвързани
от валидно възникнало между тях договорно правоотношение въз основа на
процесния договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от
25.02.2015 г.
Не се спори също, че в процесния период от 01.06.2016 г. до 30.06.2016
г. ищецът действително е извършил описаните в исковата молба дейности, чиято стойност
надвишава определения за м. юни 2016 г. месечен лимит, както и че за същите не
е подаден месечен отчет до осмия работен ден на следващия м. юли 2016 г., а са
заявени за заплащане пред РЗОК – Варна две години по-късно, когато плащане е отказано
поради надлимитния им характер.
Спорно е дали липсата на такъв месечен отчет на надлимитната дейност прави ищеца неизправна по договора
страна, респ. осуетява възникване на правото му да получи съответната стойност
на извършената от него медицинска дейност, включена в предметния обхват на
договора.
След съвкупна преценка на събрания по делото доказателствен материал и
съобразявайки приложимата редакция на договора в процесния период 01.06.2016 г.
– 30.06.2016 г., настоящият съдебен състав намира, че следва да се даде
отрицателен отговор на този въпрос, като съображенията за това са следните:
За да получи
претендираното плащане от НЗОК, несъмнено лечебното заведение трябва да отчете
извършената дейност. В договора са уговорени два вида отчети - ежедневни
електронни отчети в утвърден от НЗОК формат за извършената в рамките на
денонощието дейност, включена в предмета на договора, които следва да бъдат
подадени най-късно в края на първия работен ден, следващ отчетния (чл. 32 от
договора в ред. 2015 г. и чл. 31 в ред. 2016 г.), както и месечни отчети за
дейността, придружени със съответните медицински и финансовоотчетни документи, които
следва да бъдат подадени в РЗОК до осмия работен ден на месеца, следващ месеца
на дейността (чл. 29 в ред. 2015 г. и чл. 42 в ред. от 2016 г.). Ежедневните отчети не се разглеждат от
възложителя в рамките на отчетния период, а информацията от същите се обработва
в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен
месец в срок до 17.00 ч. на седмия ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по
ел. път до изпълнителя месечно известие, съдържащо информация за потвърдената и
отхвърлената за плащане дейност (чл. 32, ал. 11 в ред. 2015 г. и чл. 31, ал. 10
и 37, ал. 2 в ред. 2016 г.). Въз основа на тези известия се подават и месечните отчети, на документите към
които вече възложителят извършва проверка и може да откаже да ги приеме, вкл.
ако остойностяват надлимитни дейности (чл. 43, ал. 1
и 2 вр. 37 в ред. 2016 г.). Плащане се дължи едва
след приемането на месечния отчет. Разликата в уредбата на двата отчета –
ежедневен и месечен такъв, съдържаща се в редакцията на договора от 2015 г. и
тази в приложимата му към процесния период редакция от 27.05.2016 г. (в т.ч.
съдържанието на отчетите, основанията за отказ и последиците от това), води до
извод, че при сключването на договора
през 2015 г. надлимитните дейности е следвало да
бъдат изрично включени и в двата отчета на лечебното заведение, докато след
измененията през 27.05.2016 г. същите са предмет само на ежедневно отчитане, но
не и на месечно такова. Този извод следва и от съдържанието на чл. 37 от
договора (ред. 2016 г.), според което изпълнителят не може да отчита с
финансовоотчетни документи (които се прилагат към месечните отчети) надлимитна дейност. Тази забрана е регламентирана и в чл.
221, ал. 11 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на
НЗОК, според който стойностите по финансовоотчетните документи не следва да
надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на
индивидуалните договори на изпълнителите. В този смисъл е и чл. 14, ал. 1 от
Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за
2016 г.
Достатъчно е, при
това положение, надлимитната дейност за процесния
период да бъде включена в ежедневния отчет, за да се приеме за надлежно
отчетена пред НЗОК. От всички събрани по делото доказателства (писмени и гласни
такива, както и експертно заключение), категорично се установява да е извършен този
ежедневен отчет, поради което възраженията на ответника за недължимост
на претендираната сума поради издаването на фактурата за стойността на надлимитните дейности две години по-късно е неоснователно. Същото
се опровергава и от самото извънпроцесуално негово поведение,
видно от писмото от 03.10.2018 г. (л. 5), според което представените пред РЗОК
- Варна през 2018 г. финансовоотчетни документи за извършена през м. юни 2016
г. дейност са върнати на лечебното заведение не защото отчитането е извън
регламентирания срок (основание за неприемане на документите по чл. 43, ал. 2,
т. 2 от договора), а поради това, че стойността на дейностите надвишава
месечния лимит по приложение № 2 към договора.
Следващото възражение срещу основателността на исковата
претенция е обосновано с твърдения за наличието на нормативно и договорно
определена стойност на болничната медицинска помощ, предоставена на
здравноосигурените лица, която подлежи на закупуване от НЗОК.
Разглежданият период
на м. юни 2016 г., в който е престирана болничната помощ, предмет на съдебно предявената претенция, е предшестван от
принципна промяна в нормативната уредба, определяща прага, до който стойността
на клиничните пътеки по договора се покрива от бюджета на НЗОК, въведена с
обнародваното в извънреден брой 25 на ДВ от 31.03.16
г. Решение от 29.03.16 г. на НС на НЗОК. С решението са въведени допълнения на
НРД 2015 г., лишаващи лечебните заведения от възможността за прехвърляне на
дейности, съответно суми, към предходни месеци, която е била допустима до
тогава за случаите на спешна диагностика и лечение съгласно чл. 21, ал. 4 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, съответно уредена и в сключения
между страните индивидуален договор - чл. 34,
ал. 8 от договора в ред. 03.04.2015 г.
Възможност за
увеличение на предварително определените в приложение № 2 към договора месечни
стойности е регламентирана и след тази принципна промяна, но при различни
условия. Според чл. 16, ал. 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на
чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., както и в чл. 221, ал. 8 от Решение
№ РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, залегнали и в чл.
39 от договора (ред. от 25.05.2016 г.), при осъществена дейност, надвишаваща
определения лимит, изпълнителят следва да подаде писмено заявление до директора
на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези дейности в срок до седмия
работен ден, следващ отчетния месец, в което да посочи и причините за допускане
извършването на такива хоспитализации, освен ако не се касае до случаи на
спешна диагностика и лечение на пациенти. Директорът на РЗОК има правомощие да
вземе решение за закупуването на тези дейности в рамките на определени
стойности и критерии, като промените в стойностите се извършват в рамките на
отчетния период за заплащане на отчетния месец. При невъзможност за това
директорът на РЗОК изготвя доклад до управителя на НЗОК с мотивирано искане за
корекция стойностите на РЗОК, което внася за разглеждане от НЗ на НЗОК.
Последният от своя страна може да утвърди корекции в съответствие с параметрите
на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична
медицинска помощ на национално ниво, а при достигане или надвишаване на тези
средства – дейностите се прехвърлят за частично или цялостно закупуване през
следващите месеци, ако се осигури възможност на средства тогава.
От доказателствения
материал по делото се установява, че ищецът е предприел своевременно такива
действия, насочени към покриване на превишената стойност на извършените през м.
юни 2016 г. дейности чрез увеличение на месечния лимит, като в срока за отчитане на дейността е
подал заявление до РЗОК-Варна с вх.№ 29-02-723/08.07.2016 г., в което са
изложени и причините, довели до осъществяването на надлимитна
дейност. По повод това заявление обаче няма данни да са извършени необходимите
действия от РЗОК-Варна, за да се намери вариант за закупуването
на тези дейности съобразно уговореното в индивидуалния договор и действащата
нормативна уредба. Така на практика възможностите на лечебното заведение за
възстановяване на цялата стойност на доказано надлежно извършената и
отчетена дейност през м. юни 2016 г. в
рамките на предметния обхват на договора е била изчерпана.
От друга страна, от
експертното заключение по делото се установява, че претендираната сума от 17 066 лв. над определения
месечен лимит, разходван още на 17.06.2016 г., включва стойностите по клинични пътеки за
осъществена дейност както на спешни, така и на планови пациенти, както и че
лимитът за месец юни 2016 г. би стигнал, в случай че са били приемани само
планови пациенти. Така установените обстоятелства водят до извод, че лечебното
заведение е било поставено в ситуация на обективна невъзможност да вмести
дейността си в рамките на предварително определените лимити, финансирани от
бюджета на НЗОК, и същевременно да изпълни императивното си задължение за осигуряване
на болнична помощ на здравноосигурени лица, вкл. и на непрекъснато 24-часово
изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния (чл. 59в, т. 3 ЗЗО). Налице
е колизия на интереси, която настоящият съдебен състав намира, че следва да
бъде преодоляна по начин, който да гарантира опазването на
здравето на гражданите като основен принцип, залегнал в законодателството на
държавата в сферата на здравеопазването, и национален приоритет.
Според чл. 52, ал. 1
КРБ гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и по ред, определени със закон, какъвто е Законът за здравното осигуряване.
Съгласно чл. 4, ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Основната цел на договорите по чл. 59 от ЗЗО, какъвто е и процесният, е именно обезпечаването на посочените права
на задължително здравноосигурените лица. На последните е предоставен пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и свободен избор на
изпълнител на тези дейности, поради което НЗОК е длъжна да заплаща всички
дейности в обхвата на този пакет, извършени от избрания от здравно осигуреното
лице изпълнител (арг. от чл. 45, ал. 1 от ЗЗО).
Посочените
императивни изисквания са намерили отражение и в съдържанието на сключения
между страните договор, в чл. 5 от който е предвидено
задължение на изпълнителя да осигурява договорената медицинска дейност по
клинични пътеки, да разполага с медицински специалисти, да осигурява
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност, да не изисква заплащане
или доплащане от здравно осигурени лица за дейност, предмет на договора и пр.
Същевременно в договора не е предвидена възможност след
изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да
прекрати извършването на дейностите, включени в предметния му обхват, поради
което и изпълнението на договорените и нормативно установените задължения на
изпълнителя (ищец) да извършва уговорената медицинска дейност след достигане на
определения месечен лимит не е основание възложителят (ответник) да се освободи
от насрещното задължение за заплащане на съответните надлимитни
дейности. В този смисъл е налице и съдебна практика, която настоящият съдебен
състав напълно споделя (напр. решение № 134 от 30.05.2019 г. по в. т. д. №
206/2019 г. на Апелативен съд – Варна, определение № 542 от 28.06.2019 г. на
ВКС по гр. д. № 1200/2019 г., III г. о.).
С
оглед на гореизложеното и предвид установеното от обсъдените доказателства по
делото точно изпълнение на задълженията на „М.В.“ ЕООД по договора да извърши, отчете
и заяви за плащане пред НЗОК процесните дейности, за чиято стойност, съответстваща на претендираната сума от
17066 лв., не е налице спор, предявеният установителен иск се явява доказан по
основание и размер и следва да бъде изцяло уважен, като се приеме за установено
в отношенията между страните, че ответникът дължи на ищеца тази сума, ведно със
законната лихва, считано от датата на заявлението по чл. 410 ГПК.
По разноските:
На основание чл. 78, ал. 1 ГПК, с оглед изхода на делото и предвид
направено искане, в полза на ищеца следва да бъдат присъдени и сторените по
делото разноски в общ размер на 641,32
лв., от които 341,32 лв. за държавна такса и 300 лв. за депозит за вещо
лице. Претендираното от ищеца адвокатско
възнаграждение от 1250,40 лв. не следва да му бъде присъждано, доколкото не е
доказано реалното заплащане на посочената сума. Представената в
тази връзка фактура № 336/02.01.2020 г. (л. 159) не е надлежно доказателство за
установяване на плащането (арг. от т. 1 от ТР №
6/2012 г., ОСГТК на ВКС).
Съгласно задължителните указания, дадени в т. 12 на Тълкувателно решение №
4/2013 г., ОСГТК на ВКС, съдът, който разглежда иска, предявен по реда на чл.
422 ГПК, следва да се произнесе за дължимостта на разноските, направени и в
заповедното производство. Такива са присъдени с издадената заповед за
изпълнение по чл. 410 ГПК в общ размер на 1249,30
лв., която сума следва да бъде възложена изцяло в тежест на ответника, на
основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
ПРИЕМА ЗА
УСТАНОВЕНО в отношенията между страните по
предявения по реда на чл. 422, ал. 1 ГПК установителен иск, че ответникът НЗОК, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:***, ДЪЛЖИ на ищеца „М.Б.А.Л.В.“ ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление:***, пл. ***, сумата от 17
066 лв. (седемнадесет хиляди и шестдесет и шест лева), представляваща
дължимо възнаграждение за оказана болнична помощ по клинични пътеки 078.1, 145,
152, 158 и 197 в периода от 01.06.2016 г. до 31.06.2016 г. по договор №
031016/25.02.2015 г., ведно със
законната лихва, считано от датата на подаване на заявлението в съда -
01.02.2019 г., до окончателното изплащане на задължението, за която сума е
издадена заповед за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д.
№ 1668/2019 г. по описа на Районен съд – Варна, на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. чл. 59 ЗЗО;
ОСЪЖДА НЗОК, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:***, да
заплати на „М.Б.А.Л.В.“ ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:***,
пл. ***, сумата от 641,32 лв. (шестстотин
четиридесет и един лева и тридесет и две стотинки), представляваща сторени в настоящото исково производство
съдебно-деловодни разноски, на основание
чл. 78, ал. 1 ГПК;
ОСЪЖДА НЗОК, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:***, да
заплати на „М.Б.А.Л.В.“ ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:***,
пл. ***,сумата от 1249,30 лв. (хиляда двеста четиридесет и девет лева
и тридесет стотинки), представляваща
сторени в заповедното производство съдебно-деловодни разноски, на основание чл.
78, ал. 1 ГПК;
Решението подлежи на обжалване пред Окръжен съд - Варна в
двуседмичен срок от връчването му на страните;
ПРЕПИС от настоящото решение да се връчи на страните, чрез процесуалните им
представители, на основание чл. 7, ал. 2 ГПК.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: