Р Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 15.06.2023г.
Административен съд – Кърджали, в публично съдебно заседание на двадесет и втори май две хиляди двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Мелиха Халил
Като разгледа докладваното от съдия Божкова
Административно дело № 95/ 2023г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а
от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД – ***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение, срещу Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание (ПП), № РД-14-29/
25.01.2023 г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която, за описани две
неизпълнения на изискванията на НРДМД 2020-2022 г., жалбоподателят е поканен да
възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 1676,40 лв. Административният
акт се оспорва с твърдения за незаконосъобразност, издаване в нарушение на
материалния закон и административнопроизводствените
правила. Твърди се, че дейностите, за които е съставен протокол за
неоснователно получени суми, са действително и реално извършени при спазване
изискванията на НРДМД 2020-2022 година и ЗЗО, както и че са спазени
изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на
пациенти, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната клинична пътека. Посочва се също, че при издаване на оспорената
писмена покана са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила,
които опорочават цялото административно производство и налагат отмяна на ПП без
да е необходимо произнасяне по съществото на спора.
Искането е да се отмени обжалваната писмена покана
на директора на РЗОК – Кърджали и се претендират деловодни разноски. В съдебно
заседание жалбата се поддържа от процесуален представител, редовно упълномощен
от управителя на лечебното заведение.
Ответникът – Директор на РЗОК – Кърджали,
чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата като
неоснователна.В писмена защита излага подробни съображения в подкрепа на
становището си.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1
от АПК и от лице, за което оспореният акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД – *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури и Допълнително споразумение № **/ *** г. към този договор.
Със Заповед № РД-20-423/ 25.10.2022 г. Директорът
на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши пълна проверка на лечебното
заведение, определил е задачата – контрол по изпълнение на НРДМД 2020 г. – 2022
г. и индивидуалния договор, както и служителите от РЗОК – Кърджали, които да
извършат проверката. Резултатите от проверката са отразени в Протокол за неоснователно
получени суми, № РД-32-1/ 10.01.2023 г. на определените със заповедта за
извършване на проверка служители в РЗОК – Кърджали, в който са описани 5 случая
на неизпълнение на условията и реда за отчитане и оказване на медицинска помощ.
ПНПС е връчен на 16.01.2023 г. на лице, упълномощено от изпълнителния директор
на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, ***
По делото е приета, без оспорване от
страните, съдебно-медицинска експертиза, изготвена от лекар със специалност „***“.
При така установената фактическа обстановка
АС – Кърджали приема, че жалбата е неоснователна. Съображенията за този извод
са следните:
Обжалваният административен акт е издаден от
компетентен орган по смисъла на чл.
76аот ЗЗО и в предвидената от закона форма.
Съдът намира, че в хода на производството по
издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
В т.1 от оспорената писмена покана е описан
отчетен случай по КП №78.1 “***“ с ИЗ №*** на ЗОЛ М. Ю. Х. с ЕГН ********** с
пролежани леглодни от ***г.
до ***г. Прието е, че се касае за неспазване на условията и
реда за оказване на медицинска помощ в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***. Тази констатация е обоснована с обстоятелството, че в отчетения
кратковременен престой, от 10 минути, в отделение по „***” не са извършени в отделението
изискуемите диагностични и терапевтични процедури по КП№78.1 и съответно не са
изпълнени условията за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния
алгоритъм на КП.
Пациентката е ***,
в отделение по „***“ с окончателна диагноза: „***“ с МКБ код ***.
С НХ (бл.МЗ-НЗОК №7), към ИЗ №*** е отчетена
КП№78.1 “***“. В НХ (бл.МЗ-НЗОК №7), към ИЗ №*** са отбелязани като извършени
следните диагностични и терапевтични процедури: ***.
Видно от медицинската документация пациентката
е постъпила в отделение по „***“ непосредствено след приема в ЛЗ и практически
не е осъществен престой в отделение по „***”, което представлява обективна невъзможност
отчетените диагностични и терапевтични процедури да бъдат извършени в отделение
по „***” и отчетени по КП №78.1
Приложените диагностични и терапевтични
процедури не са извършени в отделение по „***” по КП№78.1. Такива са извършени
в отделение по „***“ по КПр №03, отчетена с НХ (бл.МЗ-НЗОК
№8А).
В алгоритъма на КП№78.1 е разписано изискването:
„Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три
основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в таблица
Кодове на основни процедури“
Съгласно чл.351, ал.3 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г., в случай на хоспитализация по определена КП и
необходимост от провеждане на КПр в рамките на същия
болничен престой престоят по КПр не следва да се
счита като престой по съответната КП.
Посочено
е, че описаното представлява неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, буква
„б“ и §1, т.2, буква“б“ от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020- 2022г.,
във връзка с чл.351, ал.3 и чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
и чл.55 , ал.2,т.2 и 3 от ЗЗО.
Съгласно заключението по СМЕ, При
задължителният код *** - изследване ***, изрично се подчертава, че е
задължително както химично изследване ***, така и определяне ***. *** обаче не
се открива в медицинската документация на пациентката М. Ю. Х.
код *** не е спазен в цялост и това
представлява пропуск на диагностичният алгоритъм, което обуславя незавършеност
на КП № 78.1 по начина, по който е разписана клиничната пътека.
Лекарят, изготвил заключението, е посочил, че
при приемането на пациентката в болничното заведение, е изготвен подробен
диагностично-лечебен план, който отговаря на условията за завършеност на КП №
78.1.
Развитието на заболяването при пациентката М.
Ю. Х. е ***.
*****
*****
*****.
Предприети са всички своевременни мерки,
присъщи на реалната клинична практика за лечението на пациентката.
Цялостният акцент в диагностиката
и лечението на този пациент е в ръцете на специалистите *** и следва документално
да бъдат отчетени и заплатени по КПр№3.
В съдебно заседание, на въпрос на
пълномощника на жалбоподателя дали липсата на коректен резултат за *** има
връзка с *** вещото лице отговаря положително.
При така установената фактическа обстановка
настоящият състав на съда приема, че жалбата срещу т.1 от ПП е неоснователна.
Събраните доказателства потвърждават констатациите за неспазване на условията и
реда за оказване на медицинска помощ, като не са извършени изискуемите
диагностични и терапевтични процедури по КП№78.1 на пациентката по време на
престоя й в отделение по „***”, което е неизпълнение на условията за
завършеност на КП и неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП.
В КП № 78.1 “***“ е записано, че Клиничната
пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни
диагностични процедури, от които задължително едната включва някои от изследванията,
посочени в блок 1923 и всички изследвания, посочени в блок 1932, и две основни
терапевтични процедури, посочени в таблица Кодове на основни процедури.
Съгласно заключението на ВЛ на ЗОЛ М. Ю. Х.
(т.1 от ПП) не е извършено задължителното изследване ***. ***. Посоченото
неизпълнение се констатира и от приложеното направление за хоспитализация (л.64
д.), в което в частта Диагностична/Терапевтична или Оперативна процедура, са
вписани извършените изследвания по КП № 78.1. Те са: ***. Като срещу ред „изследване
***“ е вписано ***, което не съответства на никое от изследванията *** в блок
1932. Така вписаното означение *** съответства на изследване *** съгласно
Приложение № 21а, Кодове на диагностични процедури по „Кодираща система на
медицинските процедури“ (КСМП) – версия 2020“, публикувана на електронната страница
на Национален център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА).
В т.2-ра от ПП е описан отчетен случай по КП
№50.1 „***“ с ИЗ №*** на ЗОЛ М. Х. Ч. с ЕГН ********** с пролежани леглодни от ***г. до ***г. Констатирано е неспазване на
условията и реда за оказване на медицинска помощ в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, като в отчетения кратковременен престой,
от 5 минути, в „*** отделение“ не са извършени в отделението изискуемите диагностични
и терапевтични процедури по КП №50.1 и съответно не са изпълнени условията за
завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП.
Пациентът е *** в отделение по „***“ с
окончателна диагноза: „***“ МКБ код ***.
В т.2-ра от ПП и записано, че видно от
предоставената медицинска документация (ИЗ и НХ-бл.МЗ-НЗОК №7), пациентът е
хоспитализиран в „*** отделение“ в 14:20 часа на 30.04.2022г. Липсва декурзус в *** отделение. В първия декурзус
в деня на хоспитализацията, от 14:25 часа на 30.04.2022г., в отделение по „***“
по КПр №03 е отбелязано: „ ***“
Видно и от изготвената епикриза
при обсъждане на случая е констатирано: „***“.
Пациентът е *** в отделение по „***“. С НХ
(бл.МЗ-НЗОК №7), към ИЗ №*** е отчетена КП №50.1 „*** „.
АС – Кърджали приема, че жалбата е
неоснователна и в частта срещу т.2-ра от писмената покана. Твърденията в молба,
от 03.04.2023 година, на пълномощник на жалбоподателя, че ЗОЛ М. Х. Ч. не е
хоспитализиран по КП № 50.1. се опровергават от приложено направление за
хоспитализация, намиращо се на л.34 от делото. В този документ е записано, че
лицето е прието по КП №50.1 на 30.04.2022 г. в 14.20 часа. В медицинско
направление за хоспитализация за провеждане на клинични/амбулаторни процедури (
л.35 д.) е описано, че на 30.04.2022 г. в 14.20 ч. М. Х. Ч. е преведен от КП № 50.1
по КПр 03. По този начин, както е прието и в
оспорената т.2-ра от ПП, не е имало възможност да се извършат посочените в направление
за хоспитализация по КП № 50.1. диагностични процедури. Това е така, защото
поради *** неговото лечение е започнало по КПр 03 в
отделение по „***“ в МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, ***.
Поради изложеното неправилно болничното заведение е отчело като извършена и КП
№ 50.1 относно това ЗОЛ. Следователно заплатената сума по тази КП е неоснователно
получена и подлежи на възстановяване.
От изложеното следва, че жалбата срещу
оспорената писмената покана на директора на РЗОК – Кърджали е неоснователна и
следва да се отхвърли.
При този изход на
спора не може да се уважи искането на жалбоподателя за присъждане на деловодни
разноски.
Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предл.5-то от АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отхвърля
жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД – *** срещу Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-14-29/ 25.01.2023
г. на директора на РЗОК – Кърджали.
Оставя без уважение искането на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД –
*** за присъждане на деловодни разноски.
Решението може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните.
Препис от решението
да се изпрати на страните на основание чл.138, ал.3 от АПК.
Съдия: