Р Е Ш
Е Н И
Е № 18
гр. Шумен, 24.02.2020 г.
Шуменският окръжен съд, търговско отделение в открито заседание на два- десет и девети януари две хиляди и двадесета година в състав:
Окръжен съдия: Константин Моллов
при секретар Галина Георгиева, като разгледа докладваното от окръжния съдия Константин Моллов т. д. № 59 по описа за 2019 г. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е образувано по депозирана искова молба от „Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр. Шумен, ул. „...“, № 63, представлявано от д-р С.С.К.против Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), Булстат *********, гр. София, ул. „...“, № 1, представлявана от управителя д-р Д.Д., със съдебен адрес:***. Ищецът твърди, че между страните са сключени договор за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270307/18.05.2017 г., изменен с 22 допълнителни споразумения и договор за извършване на амбулаторни процедури № 270 668/18.05.2017 г., изменен с 18 допълнителни споразумения. По първия договор ищецът е имал задължението да отчита ежедневно медицинската дейност, да пред- ставя ежедневни, седмични и месечни отчети, финансово-отчетни документи и след завършване на процедурата да получи определеното възнаграждение за всяко проведено лечение. По вторият договор ответникът е имал задължението да запла- ща определените с договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършените високоспециализирани медицински дейности. Ище- цът е отчитал редовно извършената от него лечебна дейност през 2017 г., но част от нея в общ размер на 66 358.20 лв., обозначена като „надлимитна“ не е била заплате- на от ответника. Ищецът претендира ответника да бъде осъден да му заплати сума в общ размер 66 358.20 лв., представляващи стойността на извършена от него но незаплатена от ответника лечебна дейност по сключени между страните договор за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270307/18.05.2017 г. и договор за извършване на амбулаторни процедури № 270668/18.05.2017 г., ведно със законна- та лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното им изплащане. Ищецът претендира да му бъдат присъдени и направените по делото разноски.
Ответникът счита иска за неоснователен и го оспорва по основание и раз- мер. Незаплатената от него лечебна дейност не е договорена в договорите и склю- чените към тях допълнителни споразумения. Ищецът не е провел нормативно уста- новената процедура за заявяване на извършената от него недоговорена дейност в уговорените между страните срокове и тя не е отчетена по надлежния ред.
В допълнителната искова молба, ищецът заявява, че поддържа изцяло иско- вата си претенция и оспорва възраженията на ответника. Прави възражение, че всички клаузи за изкупуване на месечни пакети от дейността му по двата договора са нищожни поради противоречие с чл. 35 от ЗЗО.
В отговора на допълнителна искова молба, ответникът поддържа направе- ните от него възражения с отговора на исковата молба.
От събраните по делото доказателства, преценени по отделно и в съвкупност съдът приема за установено следното:
На 18.05.2017 г. между ответника НЗОК гр. София от една страна като възложител и ищеца „КОЦ-Шумен“ ЕООД от друга страна като изпълнител е склю- чен договор за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270307. В чл.1 от договора подробно е описан обема на договорената за изпълнение болнична помощ с изброяване на клиничните пътеки (КП). С чл.19, ал.1 от договора са уговорени цените на КП. Съгласно чл.31, ал.1 от договора ищецът е бил задължен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формати извършената меди- цинска дейност. След сключването на договора между страните са сключени общо 22 допълнителни споразумения. С първото от тях, сключено на 26.05.2017 г. и с до- пълнително споразумение № 7 от 15.08.2017 г. са направени корекции в Приложе- ние № 1 към договора – Списък на специалистите, работещи по КП. С допълни- телни споразумения № 3 от 28.06.2017 г. и с допълнително споразумение № 19 от 20.02.2018 г. са направени промени в раздел VІ от договора „Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска дейност (БМД)“. От договора Останалите допълнителни споразумения касаят промени на стойностите и обеми на дейности на БМП, стойността на медицинските изделия в БМП и лекарствени про- дукти за лечение на злокачествени заболявания в условията БМП. С допълнителни- те споразумения се е договаряло ново актуализирано Приложение № 2 част Б към договора. Всяко от следващите допълнителни споразумения отменя предходното съгл. § 2 от съответното споразумение.
Между ответника и ищеца е сключен и договор за извършване на амбулатор- ни процедури № 270668 от 18.05.2017 г. С договора ответника, в качеството му на възложител е възложил, а ищеца в качеството му на изпълнител се е задължил да извършва амбулаторни процедури, посочени в чл.1 от договора. В чл.27 от догово- ра са определени цените на амбулаторните процедури. В раздел VІ от договора са уредени условията и сроковете за заплащане на извършените от ищеца амбулатор- ни дейности. Съгласно чл.35 от договора ищеца е длъжен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формуляри извършените амбулаторни процедури. След сключването на договора между страните са сключени общо 18 допълнителни споразумения. С допълнителни споразумения № 2 от 28.06.2017 г. и № 15 от 20.02.2018 г. са направени промени в раздел VІ от договора „Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска дейност. Останалите допълнителни споразумения касаят промени на стойностите и обеми на дейности на БМП, стойността на медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията БМП. С допълнителните спора- зумения се е договаряло ново актуализирано Приложение № 2 част Б към догово- ра. Заменя се изцяло договореното Приложение № 2, част А – брой отчетени и за- платени дейности по месеци за посочените в споразуменията календарни месеци към договора като се договаря изцяло ново Приложение № 2, част А. Всяко от следващите допълнителни споразумения прекратява действието на Приложение № 2 към договора, уговорено с предходното съгл. § 3 от съответното споразумение.
От заключението на назначената от съда комплексна съдебна експертиза, което не е оспорено от страните и от допълнителните разяснения на вещите лица дадени в съдебно заседание се установява, че въз основа на наличната документа- ция съставена съответно в периодите 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г.; 01.08.2017 г. - 31. 08.2017 г. и 01.10.2017 г. – 31.10.2017 г. посочените медицински дейности са извър- шени. За извършената лечебна дейност „КОЦ-Шумен“ ЕООД е издал необходими- те медицински и счетоводни документи. Документите съответстват на приложени- те към тях спецификации по стойност. За описаните периоди общата стойност на извършената, но неплатена, поради „надлимитност“ дейност е 66 358.20 лв., от които 35 186.00 лв. в периода от 01.07.2017 г. – 31.07.2017 г.; 14 266.00 лв. в перио- да 01.08.2017 г. – 31.08.2017 г. и 16 906.20 лв. в периода 01.10.2017 г. – 31.10.2017 г.
Генерираните отчети се прикачват (upload)-ват от кординаторите на „КОЦ – Шумен“ ЕООД всеки работен ден в регламентираното работно време от 12.00 до 12.30 ч. и от 16.30 до 17.00 ч. системата на НЗОК разполага с проверяващи алгорит- ми на състоянията и генерира потребителски съобщения при допусната грешка или не верифицираната успешно проверка на платформата, придруженото съобщение за грешка дефинира и насока за типа и позицията на грешката, която ако настъпи в процеса на ред от действия да се отстрани, като се проверят типа и вида на грешките. Изпълнените заявки за отчитане са регистрирани в регламентираното време от страна на платформата на НЗОК без регистриране на грешка. Генерирани- те от „КОЦ-Шумен“ ЕООД отчети са налични в персонализираната информацион- на система на НЗОК. Въз основа на тях системата е генерирала седмичните и ме- сечните отчети, обобщавайки постъпилия масив от данни.
В хода на процеса са разпитани четирима свидетели. Свидетелките М.Р.О. и Н.И.М.-Х.работят в „КОЦ – Шумен“ ЕООД, съответно на длъжност контрол болнична помощ и на длъжност кординатор. Работата им е свързана с отчитането на извършените от търговското дружество медицински дейности към НЗОК. В рамките на служебните си задължения те под- готвят ежедневни отчети и ги подават в НЗОК по електронен път чрез персонализирана информационна система (ПИС). Ако няма грешки в подадената информация се получава отговор, че файлът е успешно обработен. При допуснати грешки или е пропуснато попълване на някоя от графите в сведението обратно се получава информация за грешката или пропуска и веднага се изпраща коригиран отчет. Изготвят се е месечни отчети, които се подават в началото на следващия месец на електронен и хартиен носител, заедно със счетоводните документи. Чрез ПИС, НЗОК е изпращала справки за одобрената медицинска дейност, която следва да бъде заплатена и съответно справка за медицинска дейност, за която е отказано заплащането на медицинска дейност, чиято стойност е надвишила определената месечна стойност. Свидетелките твърдят, че при действието на Националния рамков договор от 2017 г. е отправено устно запитване за заплащане на медицинските дейности надвишаващи месечния лимит за съответния месец, но отговорът е бил, че няма средства за заплащане на извършените медицински дейности, чиято стойност надхвърля месечния лимит.
Свидетелката Д.Т.Т.работи РЗОК на длъжността началник сектор болнична помощ. Едно от задълженията й е да изпраща месечни известия на лечебните заведения и да им прима отчетните документи. В случаите когато отчитането се извършва чрез електронната система до седмо число на месеца се из- праща месечно известие, което съдържа одобрената дейност за заплащане, която е в рамките определените стойност в приложение № 2 към договорите. В отделна справка се посочва дейността която е надлимитна и се отхвърля. Свидетелката няма спомен през 2017 г., „КОЦ-Шумен“ ЕООД да е подавало писмена заявка за промяна на лимитните стойности, за да се заплати извършената от тях надлимитна дейност. През годините е имало опции, където е можело да се теглят до 5% от сумата за следващия месец, но възможността изцяло да се заплати извършената през съответ- ния месец надлимитна дейност, не е била предвидена в НРД. Свидетелката няма спомен през 2017 г. да е имало възможност да се теглят 5% от сумата предвидена за следващия месец.
Свиделката В.И.К.работи в РЗОК като
контрольор. В това си качество тя всеки ден получава ежедневните отчети на
лечебните заведения по електронен път. В края на месеца след обработването на
всички отчети изпраща месечно известие до 7-ми работен ден, а до 8-ия работен
ден лечебните заведения следва да представят отчетните документи. Лечебното
заведение има опре- делена месечна стойност за извършените от него медицински
дейности. За всеки месец има определен лимит от Надзорния съвет на НЗОК, който
може да се изхарчи от здравното заведение. Лимитите се определят в началото на годината
на база предходната година. Ако лечебното заведение надхвърли тази стойност тя
се явява надлимитна. Има възможност да се променят месечните стойности, ако
лечебното заведение поиска промяна, като решението за това се взема от
Надзорния съвет на НЗОК. Свидетелката не си спомня през 2017 г. да е било
депозирано писмено иска- не от „КОЦ – Шумен“ ЕООД за промяна на месечните
лимити, както и дали са пра- вени проверки на лечебното заведение по отношение
надхвърлянето на месечните лимити. Свидетелката не знае през 2017 г. да е имало
готовност и бюджет, който РЗОК да разпредели допълнително през второто полугодие
на 2017 г. към „КОЦ – Шумен“ ЕООД за заплащане на надлимитната дейност.
Съдът кредитира показанията на свидетелите, предвид обстоятелството, че имат преки и непосредствени впечатления от отчитането на извършваните от ище- ца болнична помощ по КП и амбулаторни процедури през процесния период. На следващо място техните показания кореспондират със събраните в хода на процеса доказателства.
С оглед така очертаната фактическа обстановка съдът приема, че налице е правен спор относно изпълнението на парични задължения от страна на ответника в качеството му на възложител по горепосочените два договора да заплати част от лечебната дейност, извършена от ищеца в периода 01.07.2017 г. – 31.10.2017 г. На- лице е и акцесорна претенция за законна лихва върху главницата за периода от да- тата, на която е депозирана исковата молба до окончателното й изплащане. Предя- вените обективно, комулативно съединени искове са с правно основание чл.79, ал. 1, пр.1 от ЗЗД и чл. 86, ал.1 от ЗЗД.
По допустимостта на иска съдът се е произнесъл с определението си по чл.374 ГПК от 02.10.2019 г. Разгледани по същество исковете са основателни, пора- ди следните съображения:
Между страните няма спор, а и от събраните в хода на процеса доказателст- ва безспорно се установява, че въз основа на сключените помежду им процесни до- говори, ищецът в периода от 01.07.2017 г. до 31.10.2017 г. е извършил лечебни дейности на обща стойност 66 358.20 лв. Тази сума надхвърля установените с дого- ворите стойности на медицинските дейности, които ищецът може да осъществи и би следвало да му бъдат заплатени през съответния период.
Основният спор между страните е следва ли извършената от лечебното заве- дение медицинска помощ, надхвърляща установените с договорите граници за съ- ответния период да му бъде заплатена. Респективно ответникът основавайки се на сключените договори и НРД за съответната година да откаже тяхното заплащане, т. е. те да останат за сметка на извършилото ги лечебно заведение.
Процесните договори между страните са сключени на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и действащия към момента на сключва- нето им Националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. (НРД) в сила от 01.04. 2017 г. Съгласно чл.25, ал. 3 от НРД цените на ме- дицински дейности, установени в НРД, са част от съдържанието на договора. Над- зорния съвет на НЗОК, съобразно приетия бюджет на касата за 2017 г., утвърждава за всяка РЗОК обща годишна стойност на разходите за здравноосигурителни пла- щания за заплащане на изпълнителите на БМП, разпределена по месеци за запла- щане през бюджетната 2017 г. – чл.355, ал.1 от НРД. РЗОК разпределят утвър- дените стойности за разходи по изпълнители на БМП за съответната РЗОК по месеци за периодите на извършване на дейността и сключва договори с тях в рам- ките на утвърдените стойности, като в приложение № 2 към договора с НЗОК се определя месечната стойност по видове дейности - чл.355, ал.3 и ал.4 от НРД. Съг- ласно чл.355, ал.11 от НРД, стойностите по финансовоотчетните документи, които се представят не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на индивидуалните договори на изпълнителите.
В съответствие с горепосочените клаузи от НРД, съгл. 40, ал.2 от договора за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270307/18.05.2017 г. изпълни- телят не може да отчита дейностите, надвишаващи утвърдените месечните стойно- сти на БМП в приложение № 2 към договора за съответния месец. Същевременно превишаването на утвърдените месечни лимити е основание за отхвърляне на пла- щането от НЗОК, съгл. чл.31, ал.10 от договора. Аналогични текстове се съдържат и договора за извършване на амбулаторни процедури № 270668 от 18.05.2017 г., съответно чл. 44, ал.2 и чл.35, ал.10.
Ищецът е лечебно заведение по смисъла на чл.2 от ЗЛЗ и като такова, съгл. чл.4, ал.1 от ЗЛЗ основната му функция е да указва болнична и извънболнична по- мощ. В чл.26б, ал.1 от ЗЛЗ са посочени дейностите, които комплексният онкологи- чен център,като лечебно заведени императивно следва да извършва. Източниците на приходи и финансиране на лечебните заведения са посочени в чл.96 и чл.97 от ЗЛЗ.
В ЗЗО са уредени правата на здравноосигурените лица, принципите въз ос- нова на които се осъществява задължителното здравно осигуряване, определяне обема на финансиране от бюджета на медицинските дейности и реда за заплащане- то им. Чл.4 от ЗЗО гарантира свободен достъп на здравноосигурените лица до ме- дицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с район- на здравноосигурителна каса. Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано. В чл.5 от ЗЗО са огласени принципите въз основа на които се осъществява задължителното здравно осигуряване, включ- ващ пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (т.9) и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ (т.10). В съответствие с тези принципи, съгл. чл.35, ал.1, т.1 и т.2 от ЗЗО здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за пър- вична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителя видовете медицинска помощ подробно изброена в разпоредбата на чл.45, ал.1, като заплащането се извършва от съответната РЗОК - чл.47 от ЗЗО.
От горепосочените текстове от ЗЗО следва, че здравноосигурените лица имат право да получат медицинска помощ от избраното от тях лечебно заведение, което от своя страна по силата на сключения с НЗОК договор е задължено да я оказва. Правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ е без- условно, неотменимо и произтича от статута им на здравноосигурени и нуждата им от конкретна медицинска помощ. Следователно лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание. И след като медицинска помощ се дължи на основание статуса на пациента, то за лечебното заведение възниква правото да получи заплащане на оказаната медицин- ска помощ от НЗОК, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпъл- нителя и стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно НРД, действащ за съответния период и индивидуалния договор с изпълнителя. С оглед на това клаузите на чл.31, ал.10 и чл.40, ал.2 от договора за оказване болнична помощ по клинични пътеки № 270307/18.05.2017 г., а също така чл.35, ал.10 и чл.40, ал.2 от договора за извършване на амбулаторни процедури № 270668 от 18.05.2017 г., както и приложение № 2 към двата договора, с които са въведени стойности в рамките, на които да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска по- мощ са нищожни, предвид чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД поради противоречие със закона – чл.4, чл.5, т.т.9 и 10 и чл.35, ал.1, т.т.1 и 2 от ЗЗО. Те са в противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ. Налагането на лимит на сумите за разплащане по договорите води до сериозно ограничаване на гаранти- рания в разпоредбата на чл.4 от ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. Ограничението се изразява преди всичко в невъзможността да получат медицинска помощ онези здравно осигурени лица, които са я потърсили след като установения с договора лимит е бил вече изчерпан. Нарушава се правото за избор на болнично заведение, което право е валидно за цялата страна и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания – чл.4, ал.2 от ЗЗО. Посочените клаузи от процесните договори са в нарушение и в противо- речие със задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. чл.45 и 47 от ЗЗО и съответстващото на него право на лечебните заведения да получат заплащане за оказаната медицинска помощ въз основа на сключените индивидуални договори.
Клаузите посредством които се въвежда „лимит“ за заплащане на медицин- ската помощ са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и разпоредбите на Конституцията. Ищецът оказва медицинска помощ на лица с онкологични забо- лявания, при които своевременното диагностициране и лечение е от значение за за- пазването или удължаването на живота на пациентите. Лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременно медицинска помощ на тези ли- ца (какъвто би бил резултатът от незаплащането на т. нар. „надлимитна“ медицин- ска помощ) е в противоречие с моралните норми, произтичащи от Хипократовата клетва, както и с правото на живот на пациента, прогласено от чл.28 от Конститу- цията.
Предвид гореизложеното, съдът в настоящия си състав, счита, че предяве- ния от ищеца на основание чл.79, ал.1, пр.1 от ЗЗД иск е основателен и доказан и следва да се уважи изцяло така както е предявен.
Предвид
основателността на главната претенция, основателна е и предяве- ната акцесорна
такава за заплащане на законната лихва върху главницата от датата на завеждане на иска – 11.06.2019 г. до окончателното й заплащане,
поради наличие на виновно неизпълнение
на парично задължение от ответника, по сключени между страните договори.
На основание чл.78, ал.1 от ГПК, представените по делото писмени доказа- телства за направени разноски по делото и направеното искане на ищeца следва да му се присъдят направените по делото разноски в размер на 7 796.00 лв., включва- щи заплатени държавна такса – 2 654.00 лв., депозит за възнаграждения на вещите лица – 750.00 и адвокатски хонорар – 4 392.00 лв.
Водим от гореизложеното, съдът
Р Е
Ш И :
Осъжда Национална
здравноосигурителна каса (НЗОК), Булстат *********, гр. София, ул. „...“, № 1
да заплати на „Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД, ЕИК ********* със
седалище и адрес на управление гр. Шумен, ул. „...“, № 63, представлявано от
д-р С.С.К.сумата от 66 358.20 (шестдесет и шест хиляди триста петдесет и
осем лева и двадесет стотинки) лв., представляващи стойността на извършена от ищеца но незаплатена от
ответника лечебна дейност в периода от 01.07.2017 г. до 31.10.2017 г. по
сключени между страните договор за оказване болнична помощ по клинични пътеки №
270307/ 18.05.2017 г. и договор за извършване на амбулаторни процедури №
270668/18.05.2017 г., ведно със законната лихва върху сумата от датата на
подаване на исковата молба – 11.06.2019 г. до окончателното им изплащане, както
и сумата от 7 796.00 (седем хи- ляди седемстотин деветдесет и шест) лева,
представляваща направените от „КОЦ-Шумен“ ЕООД разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Апелативен съд град Варна в двуседми- чен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: