№ 687
гр. Варна , 30.03.2021 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА, IX СЪСТАВ в публично заседание на двадесет
и пети март, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Мирела О. Кацарска
при участието на секретаря Димитричка Д. Георгиева
Сложи за разглеждане докладваното от Мирела О. Кацарска Гражданско
дело № 20203100101655 по описа за 2020 година.
На именното повикване в 15:30 часа се явиха:
Ищецът И. И. Д., редовно призована, не се явява. Представлява се от адв. О.Т. - ****,
редовно упълномощена и приета от съда от преди.
Ответницата С. С. С., редовно призована, явява се лично и с адв. Г. Г., редовно
упълномощен и приет от съда от преди.
Вещото лице К. Д. К., редовно призована, депозирала заключение в срок, явява се
лично.
Вещото лице доц. д-р **** А., редовно призована, депозирала заключение в срок, не
се явява.
Адв. ****: Моля да се даде ход на делото.
Адв. Г.: да се даде ход на делото.
Съдът намира, че не са налице процесуални пречки по хода на делото, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО
Съдът докладва постъпила Съдебно – психиатрична експертиза, по чл.199 ГПК,
депозирана с вх. № 4435/10.03.2021г. и пристъпи към изслушване на вещото лице, след
снемане на неговата самоличност.
К. Д. К. – 69г., омъжена, неосъждана, българка, български гражданин, без родство и
дела със страните по спора. Предупредена за наказателната отговорност по чл. 291 от НК.
1
Поддържа представеното писмено заключение по допуснатата Съдебно – психиатрична
експертиза.
Вещо лице К.: Психиатричното освидетелстване на И. И. Д. се извърши след
подробно запознаване с документите по настоящото гражданско дело и преглед на лицето,
чието освидетелстване се иска. Представена е медицинска документация от психиатър д-р
****, при която лицето е ходило в един от периодите на провежданото ортодонтско
лечение, поради психическия дискомфорт, който е изпитвала. В началото на м. 01.2020 г. д-р
**** е поставила на И.Д. диагноза „Смесено – тревожно депресивно разстройство“.
Предписала терапия с Xanax – 0.25 mg-3 t., който принадлежи към групата лекарства,
наречени бензодиазепините и Trittiko- 75 mg.dn, който е от групата на антидепресантите. И
двата предписани медикамента се прилагат за овладяване на симптоматиката на тревожното
депресивно разстройство. Считам, че предписаното лечение от д-р **** е адекватно на
поставената диагноза. Прегледах лицето в края на 2020 г.
В залата в 15.22 ч. влиза вещото лице доц. д-р Х. А., редовно призована и приета
от съда от днес.
Вещо лице К.: Не мога да отговоря на въпроса, коя точно дейност от ортодонското
лечение е причинила диагностицираното към настоящия момент психично разстройство на
лицето, но нейната интерпретация е, че това е поведение свързано с цялостният процес. Тук
не говорим само за една манипулация, а говорим за цял един процес. Беше ми много лесно
да изготвя експертизата, тъй като почти година след прегледа на ищцата при колегата
психиатър, аз се срещнах отново с г-жа Д. и при прегледа установих, че се потвърждава
симптоматиката, и че проведеното лечение е адекватно. Поддържането на една
симптоматика за известен период от време изисква нейното обсъждане и преценка. При И.Д.
това е психично разстройство получило се в резултат на някакво преживяно събитие. Не
мога да отговоря на въпроса, дали само една манипулация е довела до това нейно състояние
или самия процес. Преценката на освидетелстваното лице е, че ортодонското лечение е
травмирало нейната психика. Считам, че оценката, която дава ищцата за проведеното
стоматологично лечение и преценката относно самото лечение, дали е адекватно или не е,
е субективна, а не експертна. Всеки човек има различен праг на чувствителност, болка и на
толерантност към дадени събития. И.Д. възприема своето състояние, като увредено от самия
процес. Говоря за психическото състояние. Към настоящия момент ищцата е ориентирана
за време и място. Затруднява се да се концентрира и да поддържа визуален контакт.
Мисловният процес е забавен, но правилен по строеж. И.Д. изпитва затруднения в
социалното общуване. Диагностицират се депресивни преживявания. Паметта и интелекта
са без патологични отклонения. Всичко това ми дава основание да заключа, че И.Д. страда
от посттравматично стресово разстройство. При ищцата е понижен прага на фрустрация.
**** се чувства безпомощна и ранима, затваря се в себе си, не изпитва удоволствие от това,
което върши, липсва увереност. Не изпитва желание да прави планове за бъдещето.
Потвърждавам, че и към настоящия момент И.Д. продължава да приема специфично лечение
за тревожното си състояние. Всеки един от нас е различен. Един човек възприема дадена
ситуация по - тревожно, друг я възприема като нещо нормално, което бързо ще забрави,
един ще помни дадена ситуация с години и това ще буди у него непрекъснат дискомфорт и
тревожност, а при друг тази ситуация ще бъде приета като част от ежедневието и няма да
остане като спомен в съзнанието му. В един от моментите **** преживява, че визуално не
2
изглежда добре. Обсъжда това в своите емоционални преживявания. Нейната основна
професия е преподавател. Това също води в един момент до неудобство от визията си пред
учениците. Не съм виждала визията на ищцата по време на нейното лечение. В момента на
обследването видях И.Д. с маска и нейното лице в устната област беше закрито. Дали
лицето на ищцата е симетрично, не мога да отговоря. За това трябва да попитате вещото
лице по съдебно – медицинската стоматологична експертиза, което ще може да ви отговори
за реда на зъбната редица и за симетрията, която е нарушена. Считам, че И.Д. няма
фрапиращо, уродливо изражение. Не е в моята специалност, за да мога да отговоря на
въпроса, дали обезобразяването на лицето , се е получило вследствие на проведената
стоматологична интервенция. Мога само да потвърдя, че ищцата все още не се е освободила
от въздействието на психическата травма и все още я преживява, дори и към настоящия
момент. Това води до нарушен нощен сън, редукция на телесното тегло, повтарящи се
картини и изживявания свързани с инцидента, намалена волева активност и редуцирани
социални контакти. Симптомите при И.Д. се засилват щом стане въпрос за възпроизвеждане
на инцидента или при разговор свързан с него. За разстройство на щитовидната жлеза
ищцата не получава медикаменти. Тези които са предписани в амбулаторния лист имат
значение за невралгията на троичния нерв. Невралгията на троичния нерв може да се
причини и от проблем със зъбите. Допълнителните заболявания на И.Д., извън проблемите
със зъбите, могат да се отразят върху психическото състояние, но могат да бъдат и в
резултат на проведеното стоматологично лечение, както и да доведат до безсъние.
Проблемът с троичния нерв при И.Д. персистира от 2019 г. до настоящия момент. Това е
едно заболяване, което отзвучава в най-лошия случай от два до три месеца. Не може човек
да има болка без да има психическо напрежение и стрес. Ние не можем да разделим болката
от другото състояние. Лицето е доста младо, за да съществува генерализирана артрозна
болест при него. Има болков синдром, който също може да доведе до множество негативни
соматични оплаквания – до болка, до неразположение, до дискомфорт, при придвижване и
при стоене. Никой от колегите психиатри не може да отговори на въпроса, колко процента
от психическия дискомфорт се дължи на стрес от заболяване, колко на стрес от безработица
и колко на стрес от друга болест. Водещото при освидетелстваното лице е причинената
травма, която тя приема като такава от ортодотското лечение. Всичките други неща могат да
доведат до усилване на симптомите. Затова се казва, че хората трябва да се лекуват от
психическите си травми, за да не могат при последващо неблагоприятно събитие в живота
отново да имат психиатрични проблеми.
Адв. ****: Нямам други въпроси към вещото лице.
Адв. Г.: Нямам други въпроси към вещото лице.
Съдът по Съдебно - психиатричната експертиза,
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА И ПРИЛАГА към доказателствата по делото писменото заключение с вх.
№ 4435/10.03.2021г., на вещото лице К. Д. К..
3
СЪДЪТ ДОКЛАДВА Справка – декларация, депозирана от вещото лице К. Д. К. за
увеличаване на определеният от съда депозит от 120 /сто и двадесет/ лева на 253,50 лв.
/двеста петдесет и три лв. и петдесет ст./.
Съдът като взе предвид, представената справка – декларация от вещото лице К. Д. К.,
намира, че депозита за възнаграждение на вещото лице следва да бъде изменен, както
следва: от 120 /сто и двадесет/ лева на 253,50 лв. /двеста петдесет и три лв. и петдесет ст./,
поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ИЗМЕНЯ определеният размер на депозита по съдебно - психиатричната експертиза,
както следва: от 120 /сто и двадесет/ лева на 253,50 лв. /двеста петдесет и три лв. и петдесет
ст./.
ДА СЕ ИЗПЛАТИ възнаграждение от бюджета на съда в размер на 253,50 лева /изд.
РКО/.
Съдът докладва постъпила Съдебно – медицинска експертиза, депозирана с вх. №
4505/10.03.2021г., която е в срока по чл.199 ГПК и пристъпи към изслушване на вещото
лице, след снемане на неговата самоличност.
Доц. д-р **** А., д.м. – 46 г., омъжена, неосъждана, българка, български гражданин,
без родство и дела със страните по спора. Предупредена за наказателната отговорност по чл.
291 от НК. Поддържа представеното писмено заключение по допуснатата Съдебно –
медицинската експертиза.
Вещо лице А.: На стр.1 от експертизата, въпрос 1, абзац 1 съм описала какво е към
настоящия момент здравословното състояние на И. И. Д. и какви са изгледите за нейното
възстановяване. Изготвих заключението на медицинската експертиза след обстойно
запознаване с материалите по делото и преглед на пациентката. Считам, че асиметричността
на лицето на ищцата е съществувала и преди лечението. Неточното определяне на
положението на срединната линия не би могло да доведе до неправилно лечение от страна
на ортодонта. От АГППМПДМ „СМАЙЛ АРТ“ ООД ми предоставиха фотоснимки и
отливки на пациентката, които са били направени непосредствено след лечението на д-р
С., въз основа на които направих разчертаване, за да определя средната линия на лицето.
Според мен горната зъбна дъга е оформена с подредени зъби и инцизивната точка на
горните резци съвпада със срединната линия на лицето, а в долната челюст инцизивната
точка е изместена в дясно и не е завършено нивелирането на зъбите в зъбната дъга. За да
бъде определена оста на лицето ние ортодонтите се ръководим от т.н. точка екстраорална,
при Д. средната точка е изместена заради девиацията на носната преграда. Долната точка
4
също е изместена, но поради девиацията на брадичката. Опитах се да следвам орбитите и
една горна точка, за да определя чисто визуално средната линия. В момента тя е
центрирана. Може да има разминаване относно възприемането на средната линия, както от
страна на пациентката, така и на ортодонта. Всичко е въпрос на интерпретация и субективно
възприемане. За да се определи с точност средната линия спрямо костта е необходимо да
бъде направена фронтална телеренгенография, за да може да се използват костни точки.
На стр.1 от експертизата, въпрос 1, абзац 2 съм описала защо не е завършено
нивелирането на долната дъга. Според мен причината е в това, че пациентката е отказала
последващо лечение. За да можем да подредим зъбите, когато няма място, започваме
движение на зъбите странично, което е направено, за да се освободи място, в което зъбите да
влязат в зъбната дъга. Зъбите са относително подредени, спрямо зъбната дъга. При И.Д. се
наблюдава една денивелация, при която десните зъби са били нагоре, а левите зъби са били
надолу. Това го е имало при ищцата още при постъпването. Не може всичко в лечението да
се свърши едноетапно и наведнъж. Има си определени стъпки, които следва да бъдат
спазени.
На стр.2 от експертизата, най - горе съм изразила становище, защо е необходимо да
бъде изправена кривата на Шпее в долната челюст на пациентката Д.. За да може да се
изправи кривата на Шпее означава, че трябва да сме изпълнили следните стъпки: след като
се подредят зъбите в зъбната дъга, трябва да се постигне стализиране на зъбите, което
означава движение на страничните зъби надясно, за да може да се освободи място за
предните зъби. При И.Д. единия централен резец е бил в по-задна позиция и за него е нямало
място в средната дъга. За целта е трябвало да се освободи място, за да може зъбите да се
придвижат поетапно, всеки на определеното си място. След това се пристъпва към
нивелиране на вертикалните съотношения. Понякога има възможност това да се направи
веднага, но когато липсва място няма как това да стане едновременно. Изправяне на кривата
на Шпее означава фронталните зъби, които са по-високо вертикално да бъдат върнати в
костта. За да се изравнят зъбите страничните зъби трябва да излязат в малко по - висока
позиция и да направят контакт с прилежащите и долната челюст, т.е зъбите трябва да бъдат
в една редица. Затова всичко трябва да върви поетапно в лечението.
На стр.2 от експертизата, абзац 2 съм отговорила на въпроса за коригирането на
инцизивна точка. Пациентката още от самото начало е била с изместена долна инцизивна
точка и срединна линия и това се дължи на изместването на челюстта от една страна, а от
друга страна, че в дясната страна на лицето втория резец се намира в лингвална позиция,
което води до автоматично изместване на тази инцизивна точка. Считам, че ортодонта е бил
наясно от самото начало, как ще протече лечението на И.Д., но не мога да кажа дали всички
стъпки на това лечение са били обяснени. Доколкото съм запозната с документите е имало
план за лечение, с който ищцата е била запозната още преди започване на самото
стоматологично лечение.
На стр.2 от експертизата, въпрос 2 съм отговорила на въпроса дали са били
правилни действията на д-р С. и дали същите са били съобразени с медицинският стандарт и
добрата практика. Считам, че действията на д-р С. са били съобразени с добрата практика и
медицинският стандарт. За мен лично въпросите към експертизата са зададени много общо и
5
няма конкретика.
Вещо лице А.: На стр.2 от експертизата в предпоследния абзац съм отговорила на
въпроса дали е налице причинно следствена връзка между медицинските действия или
бездействия и настъпилото увреждане на И.Д.. При всяко едно ортодонтско лечение се
получават тези черни триъгълници. Те не са вследствие на лечението, а на състоянието на
костта. Появата на черните триъгълници е резултат от отдръпването на костта, което е
последвано от отдръпването на венеца. Това се наблюдава обикновено при пациенти, които
страдат от остеопороза, или имат някакви пародонтални заболявания. Този неблагоприятен
ефект може да бъде отстранен чрез промяна на контакта между зъбите, което от своя страна
е свързано с отнемане на част от емайла и превръщане на точковия контакт в плоскостен.
Смятам, че по принцип пациентите винаги трябва да бъдат предварително информирани
какви са плюсовете и минусите на едно такова ортодонтско лечение. Но се случва и така, че
понякога пациентите забравят нещата, които в началото сме коментирали. Замаскирането на
черните триъгълници следва да бъде направено в края на лечението или в последните етапи
на лечението. Ако бъде с изграждане на зъбите или бондинг, то тогава замаскирането на
черните триъгълници трябва да стане след свалянето на брекетите. За съжаление при
възрастни пациенти с ортодонтски проблеми черните триъгълници са един от
неблагоприятните ефекти след подреждането на зъбите. Дали при даден пациент ще се
получат тези черни триъгълници е много субективен фактор. Срещат се и възрастни
пациенти, които имат много добър отговор на лечението и костен и меко тъканен и при тях
тези черни триъгълници не се получават. Колко големи ще бъдат тези триъгълници ние не
можем да кажем. Ако скриването им се реши с бондинг ще се оскъпи лечението на пациента,
но ако е със стрипинг, това не коства нищо финансово на пациента. Това е част от нашето
лечение. Ретенцията е последната фаза от ортодонтското лечение. Това е периодът, в който
се задържат постигнатите резултати. Преместването на зъбите е свързано със стопяването на
кост от страната, от която си движим зъбите, изграждане на кост от противоположната
страна, промени в меките тъкани, в пародонталните структури и в мускулатурата. След като
приключим с активното движение на зъбите трябва да има период, в който ние чисто
механично да задържим постигнатото подреждане на зъбите и постигнатата захапка, за да
дадем време на костта да се доизгради отново и време на пародонталните структури и
влакна да се преоформят към новата позиция на зъбите. Структурите имат период на
възстановяване. Това всъщност е периодът на ретенцията, в който ние задължително трябва
да задържим постигнатата позиция на зъбите. Ретенцията включва носенето на ортодонтски
апарат наречен ретайнер. Съществуват няколко различни вида ретайнери, като всеки един от
тях е направен индивидуално за всеки пациент. Периодът на носене на ретайнера може да
продължи от няколко години до цял живот. Ако не се носи, зъбите ще започнат да се връщат
към първоначалната си позиция. Това е така, защото в края на лечението зъбите не са
стабилизирани трайно в костта. След като зъбите са преместени им трябват няколко месеца,
за да се стабилизират в новата си позиция. Изготвянето и поставянето на рeтайнерите най-
често се случва в деня на сваляне на брекетите, след като зъбите са идеално почистени.
Тогава се вземат и отпечатъци, правят се фото снимки на лицето и челюстите и се прави
отново панорамна снимка, за да се проследи пробива на мъдреците и да се отчете крайния
резултат. При пародонтозата не е противопоказно осъщественото ортодонтско лечение.
Такъв не е бил случая с ищцата. При децата във връзка с настъпващите промени в пубертета
също се срещат такива пародонтални проблеми, но това не означава, че не можем да
лекуваме.
На стр.3 от експертизата, въпрос 4 съм дала отговор на въпроса, може ли
6
увреждането на хрущяла на ставата да доведе до липсата на дъвкателна повърхност и до
претоварване на двете стави. Промяна има в позицията на зъбите, но няма промяна в
ставата. При възрастни пациенти това се прави само хирургично. Ортодонтът може да
направи тази манипулация при деца, но при възрастни пациенти не. При възрастните
пациенти тази манипулация се извършва само от хирург. По време на ортодонтското
лечение променяме позицията на зъбите, което от своя страна води до промяна в контактите.
В някой случаи ставата би могла да реагира на едно такова преместване, което е някакъв
етап в лечението, защото премахвайки последващите движения на зъбите нещата се
нормализират. Може да има дискомфорт, но увреждане на ставата не. При поставяне на
коронка пациентите понякога имат болезнен контакт, това може да се случи и при една
зъбна пломба, това са все неща, които не могат да увредят ставата, но са временни
неудобства и дискомфорт, които в хода на лечението са абсолютно допустими. Невралгията
на троичния нерв може да се получи от много неща. Напр. от един ежедневен стрес, загуба
на работа, безпаричие и т.н. При един чувствителен човек това веднага ще се усети, т.к. той
ще реагира. Микроимплантите са с много малка дължина. Самата кост не се обезболява,
когато се поставят т.к. костта не боли. Ако при поставянето възникне контакт с нерва, тогава
няма как да няма много силна болка. Консултирах се с колегите хирурзи, които ми
отговориха, че чисто анатомично не е възможно с имплант да се засегне троичният нерв. Не
мога да кажа категорично дали е следвало да има писмено информирано съгласие между
пациента и ортодонта. Доколкото знам, планът за лечение не спада към задължителната
документация. Потвърждавам казаното от ищцата Д., че при сваляне на дъга от горната
челюст, тя може да се отключи и да се забие в лигавицата. За съжаление това се случва и то
нерядко. Работим в едно изключително ограничено пространство в устната кухина с режещи
инструменти и материали, които бодат и се случва и то нерядко да набодем пациента, да
защипем устната. Но това са все неща, които не можем да избегнем. Това го казваме още в
началото на пациентите, че може да се отлепят брекетите, че може да пробие дъгата, че може
да ги болят зъбите, че може да се отвие телче и да почне да боде. При миене на зъбите с
неправилно боравене на четката за зъби е възможно да развалим направата на брекетите, но
всичко това може да се коригира. Съмнявам се, че пациентката не е била предупредена за
тези неща. Запозната съм с исковата молба. Считам, че състоянието на И.Д., щеше да се
подобри и да постигне максималния ефект, ако беше продължила посещенията си при
ортодонта. Това което видях и от документите, които разгледах, смятам, че не са извършени
излишни, неправилни или закъснели процедури. Не мога да отговоря, дали И.Д. е спазвала
регулярно предписанията на ортодонта. Като гледам посещенията, наистина има достатъчно
на брой посещения. Считам, че за И.Д. е полагана необходимата грижа. Никъде не открих
данни, че тази грижа не е достатъчна. След като направих справка установих, че за три
години стандартно пациентите идват веднъж месечно, а И.Д. е посещавала лекарския
кабинет на д-р С. почти двойно. Винаги когато пациентката се е нуждаела от помощ е
било оказвано внимание и такава помощ, но всичко е зависело от какво естество са били
проблемите със зъбите, т.к. понякога И.Д. се е нуждаела от допълнителни процедури, които
са нямали нищо общо с ортодонското лечение. Практиката е такава, че ако има някакви
други дентални проблеми пациентката трябва да се върне при лекуващия си ортодонт, който
да махне дъгите и после да отиде при стоматолога си да извърши лечението, напр. смяна на
коронка, слагане на пломба или лекуване на кариес, след което отново да се върне в
кабинета на д-р С., която отново да сложи дъгите. При И.Д. е имало струпване на
манипулации не само от ортодонтско естество. Случвало се е да се оплаква, че боде
дъгата. Това е нормално и е част от лечението. Дъгата може да се коригира и това трябва да
се казва още в началото. Смятам, че ортодонтското лечение не е завършено и отклоненията
в зъбната челюст на ищцата И.Д. биха могли да бъдат довършени до завършване на
лечението. Считам, че действията по отношение на ортодонтското лечение на пациентката
са били правилни и съобразени с добрата практика. Въз основа на представената
7
документация не съм установила допуснати пропуски и нарушения в проведеното
ортодонтско лечение и извършени неправилни или несвоевременно действия по време на
това лечение. В практиката си не съм срещала данни за възникване на неврологични
симптоми от поставянето на ортодонтски микроимпланти. При ортодонтското лечение не
винаги може да се прогнозира реакцията на организма. Според мен здравната документация
на И.Д. е правилно оформена. Считам, че едно ортодонтско лечение не води до повишен
риск за живота и здравето на пациента и до временна промяна на съзнанието му.
Адв. ****: Нямам други въпроси към вещото лице.
Адв. Г.: Нямам други въпроси към вещото лице.
Съдът по Съдебно - медицинската експертиза,
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА И ПРИЛАГА към доказателствата по делото писменото заключение с вх.
№ 4505/10.03.2021г., на вещото лице **** А..
ДА СЕ ИЗПЛАТИ възнаграждение от бюджета на съда в размер на 300 лева /изд.
РКО/.
Съдът докладва постъпила молба от ищцата с вх. № 2582/10.02.2021г., в която прави
искане вещото лице да се запознае на място с направените в АГППМПДМ „СМАЙЛ АРТ“
ООД снимки и отливки.
Адв. Г.: Водим допуснатите ни свидетели.
ДАВА ВЪЗМОЖНОСТ на ответника да се ползва от показанията на допуснатите му
свидетели.
Съдът пристъпва към разпит на редовно водените от ответника свидетели.
Съдът призовава в съдебната зала за разпит в качеството на свидетел:
****
**** – 36 г., неосъждана, българка, български гражданин, без родство и дела със
8
страните по спора. Служител в практиката на д-р С.. Предупредена за наказателната
отговорност в случай на лъжесвидетелстване.
Свидетелката ****: Желая да давам показания. Обещавам да говоря истината.
Познавам д-р С.С. от края на м. юни 2017г., когато се явих на интервю за работа. Работя на
длъжност “Информатор в приемна”. Към настоящия момент все още работя там. Познавам
**** **** Д. от лятото на 2017 г. Тя беше наша пациентка. Когато започнах работа в
клиниката през 2017 г. лечението на И.Д. беше вече започнало. Г-жа Д. беше сравнително в
началото на лечението си. Не помня кога я видях за първи път. Запомних пациентката И.Д.,
т.к. тя беше от пациентите, които много по-често посещаваха кабинета на д-р С. от други
пациенти. Повечето посещения на г-жа Д. се дължаха на това, че на нея се налагаше да
посещава зъболекари във връзка със смяна на коронки, пломби или кариеси. Затова преди
посещението при зъболекарите пациентката трябваше да дойде първо в кабинета на д-р С.,
която да махне съответния брекет или дъга и след като бъде отстранен проблемът с
кариеса, пломбата или коронката, тя отново да се върне при д-р С., която да залепи
съответния брекет или да намести съответната дъга. Затова посещенията на И.Д. бяха по –
чести.
Адв. Г.: Госпожо Председател, моля да бъде разрешено на доверителката ми да
напусне съдебната зала за малко.
Ответницата С. С. С. излиза от съдебната зала в 16.22 ч. с разрешението на съда.
Ответницата С. С. С. влиза в съдебната зала в 16.25 ч.
Свидетелката ****: Аз работя в приемната. На самите процедури вътре в кабинета не
съм присъствала. След като И.Д. излезе от кабинета на д-р С., аз записвам час за
следващото посещение и я изпращам. Това, което ми направи впечатление е, че И.Д. винаги
беше доста забързана, но разстроена не съм я виждала. Не съм чувала да имат някакви
пререкания с д-р С.. Има дентални асистенти, които помагат на д-р С. вътре в кабинета.
Последното посещение на г-жа Д. беше през м. февруари. 2020 г. Тогава тя поднесе
извинение на мен и на колежките ми, което на мене лично ми се стори странно. Няколко дни
след това, тя се обади по телефона да отмени следващите си два часа, т.к не се чувствала
добре. Аз не съм вътре в кабинета с пациентката и д-р С. и не мога да кажа какви процедури
са били извършени. В клиничния картон на пациентката ги пише и може и да съм прочела
какви манипулации ще ѝ правят, но не помня какво точно е направила д-р С.. Г-жа Д. не е
отправяла никога упреци или недоволства спрямо д–р С.. По ценоразпис, след трето
посещение, за сваляне на брекет, или за дъга се заплаща допълнително. Ние не сме
таксували г-жа Д. нито веднъж, а тя имаше много повече такива посещения от три пъти. За
едно стандартно лечение в нейния случай пациентката следва да има около 30 посещения за
три години, а И.Д. има 63 посещения т.е два пъти повече от стандартните. Това се дължи на
допълнителните странични процедури, които се е налагало да прави по зъбите си. Винаги
сме приемали г-жа Д., когато се обади и каже, че има проблем и аз винаги съм намирала
начин да я вмъкна в графика за посещения на д-р С., дори и след работно време. Г-жа Д.
9
доста често е закъснявала. Имало е случаи да не дойде за час, но винаги се е обаждала да ѝ
насрочим нов час за посещение. Не съм чувала да иска да ѝ се свалят дъгите или нещо друго,
и да ѝ е отказвана такава процедура. Един ден получихме писмо чрез куриер, в което
пишеше, че И.Д. иска да се предостави инструмент за махане на микроимпланти, но на друг
стоматолог. В нашата клиника нямаме такава практика. Д-р С. се обади на въпросния
стоматолог д-р **** ****, който каза, че не може да се ангажира да извърши такава
манипулация, т.к. до този момент не е извършвал такава и не знае за какво става въпрос.
Смятам, че на пациентката И.Д. сме обръщали много повече внимание, отколкото на други
пациенти. Не съм видяла д-р С. да проявява някакво рязко отношение към нея. На всички
пациенти правим фотографски снимки. Правим ги в началото, по време на лечението и в
края на ортодонското лечение. Снимките ги съхраняваме към досието на всеки пациент. На
И.Д. не са правени повече снимки отколкото е планирано за самото лечение. Работя на пълно
работно време. В нашата клиника не се извършват манипулации в събота и в неделя. Не ми
е направило впечатление г-жа Д. да е имала видими признаци на болка, когато е излизала от
кабинета на д-р С.. Моята работа се състои да записвам часовете по график на всеки един
пациент, да водя досие за манипулациите извършени на всеки един от тях и след преглед да
изпращам пациентите. Аз разпечатвам документите. И.Д. е започнала своето лечение преди
2019 г. Тогава са ѝ дали да разпише финансов план. До тогава не е било задължително да се
изисква от пациентите информирано съгласие. От 2019 г. се изисква от пациентите да
подпишат информирано съгласие, преди да е започнало ортодонтското лечение. На И.Д. аз
не съм давала документи, т.к лечението ѝ е било започнало преди аз да започна работа в
клиниката. Нямам спомен да съм ѝ давала да подписва информирано съгласие със задна
дата. Д-р С. предоставя информираното съгласие лично на пациента в кабинета си, за да
може той да се запознае преди да е започнало ортодонтското лечение. Дава се възможност
на пациента да се запознае и да прочете този документ подробно в къщи и ако е съгласен,
когато дойде за час при д-р С. преди да е започнало ортодонтското лечение, аз му
предоставям информираното съгласие, за да го подпише и го прилагам към личния му
картон. В клиниката има отделен специален час, в който се обяснява на пациентите всичко
свързано с предстоящото им ортодонтско лечение.
Адв. ****: Нямам повече въпроси към свидетеля.
Адв. Г.: Нямам повече въпроси към свидетеля.
Съдът призовава в съдебната зала за разпит в качеството на свидетел:
Милена С. ****.
МИЛЕНА С. **** - 37 г., неосъждана, българка, български гражданин, без родство и
дела със страните по спора. Служител в практиката на д-р С.. Предупредена за наказателната
отговорност в случай на лъжесвидетелстване.
Свидетелката ****: Желая да давам показания. Обещавам да говоря истината.
Служител съм на практиката на д-р С.. Работя като дентален асистент на д-р С. повече от 15
г. Познавам пациентката И.Д.. За първи път тя дойде в кабинета на д-р С. през 2015 г.
Искаше да бъдат подредени зъбите и да се постави имплант на липсващ зъб, горе
10
вдясно. Лечението на г-жа Д. не започна веднага. Тя започна лечение при нас през 2017 г.
Пациентката имаше много развалени зъби, много извадени зъби, кариеси и след плана на
лечение, който беше изготвен през 2015 г. от д-р С., г-жа Д. трябваше да направи всички
неща по този план и чак тогава да започне нейното лечение при нас. Т.е имаше
предварителна подготовка, която пациентката трябваше да изпълни и затова лечението и
при нас започна през 2017 г. И.Д. беше пациентка при нас до м. февруари 2020 г. Лечението
вървеше по- бавно отколкото мислехме, т.к имаше забавяне от нейна страна в поставянето
на имплантите. Това става при имплантолог или хирург и това не касае нашата работа.
Почти винаги аз съм била дентален асистент при посещенията на г-жа Д. в клиниката. Не
мога да кажа дали пациентката след посещение при д-р С. си е тръгвала разочарована или
ядосана. Тя винаги си записваше час за следващо посещение. Не съм чувала двете с д-р С. да
са си разменяли обиди. Не съм присъствала на упреци от страна на д-р С. и обратно от
страна на пациентката Д. относно хода на лечението. Присъствала съм на въпроси от страна
на пациентката за черните триъгълници в долната ѝ челюст и средната линия, за които д-р С.
е обяснявала нееднократно. В периода от 2015г. до 2017 г. на г-жа Д. е разяснявано
нееднократно, как ще протече лечението, какво ще се случи, какво може да се случи и как
ще се коригира. Т.к. пациентката имаше доста повече непредвидени посещения, които не
бяха свързани с ортоддонтското лечение при последното посещение обяснихме, че
допълнителните процедури, които не са свързани с ортодонтското лечение ще трябва да се
заплащат, по определен ценоразпис. Със задна дата не сме я таксували за допълнителните
работи. На И.Д. са извършвани много допълнителни процедури. Първо са поставени два
микроимпланта. Лечението на г-жа Д. започна през м. април 2017 г. В плана на лечение
беше предвидено да се сложи на пациентката един имплант за постоянно долу в дясно,
който да помогне, за да могат да се преместят долните зъби назад. Този имплант трябваше да
помогне и да служи за опора на зъбите. В края на 2017 г. тя сподели, че е затруднена
финансово и не можа да сложи този имплант. Затова се наложи да сложим временно два
временни микроимпланта в долната челюст, за да може лечението да върви. Тези
импланти не бяха нито предвидени, нито таксувани. Другите процедури, за които също не са
били вземани пари са за залепване на коронки, които се бяха отлепили. Ние ги залепяхме
при нас и не я таксувахме за тези допълнителни процедури. Един ден г-жа Д. беше
изпратила писмо по куриер, в което изискваше в определен ден и час да изпратим
инструментите, с които са били поставени микроимплантите. В писмото г-жа Д.
посочваше д-р **** ****, като нейно упълномощено лице. Д-р С. се обади да се чуе с д-р
**** и разговаряха относно свалянето на тези микроимпланти. После от д-р С. разбрах, че д-
р **** е казал, че не се наема да свали тези импланти, т.к. никога не се е занимавал с
извършването на такива процедури и не е наясно за какво става въпрос изобщо. Д-р ****
**** е стоматолог. Не зная И.Д. да е изпращала други такива писма, но зная, че започна да
ни изпраща проверки от различни институции. Абсолютно всякакви проверки ни бяха
направени, от най-различни институции, но никакви нарушения не бяха установени. Не съм
ставала свидетел на случаи на сваляне на дъгите, когато някоя от тях да се е отворила и да се
е забила в бузата на пациентката. Не съм била свидетел на такова нещо. Обикновенно
венците на някой пациенти кървят, когато пациента е с не добра устна хигиена. Много пъти
се е случвало пациентката да се забави за часа си, да пропуска час, да каже, че не може да
дойде, защото има друг ангажимент, да иска да бъде записан час в точно определен
момент, с което ние сме се съобразявали, случвало се е да я изчакваме и с плащанията.
Никога не сме я притеснявали и притискали за парите и не сме я заплашвали, че ще спрем
лечението. На всички пациенти се правят фотографски снимки, за да може да се прогнозира
тяхното лечение. Последният път когато на **** правехме снимки не успяхме да ги
довършим, защото тя каза, че не иска да бъдат правени повече снимки. Снимките се
правят по следния начин: първо снимаме лицето, после зъбите на пациента. За да се снимат
зъбите, трябва да се отдръпнат устните с устноразтворители, които пациента сам държи и
11
сам може да прецени, доколко може да разтвори устата, за да не му причинят дискомфорт.
Тези устноразтворители са пластмасови и с тях се правят снимки и на деца. Не съм била
свидетел на грубо отношение от страна на д-р С. към И.Д.. Винаги когато се виждахме с г–
жа Д., тя винаги идваше притеснена за нещо. Не съм ставала свидетел И.Д. да е била
обиждана от д-р С. или някой друг колега. Ако тя се е обидила от нещо, не ни е споделила.
Когато ни се обади по телефона последно каза, че има записани часове и че иска да ги
отмени. Не съм ставала свидетел на подигравателно отношение от страна на д-р С. или
някой друг колега към нея. Имаме строги правила и никой колега не може да си позволи да
има такова поведение спрямо даден пациент. Снимките са абсолютно необходими за
лечението. Те се правят, когато завърши един етап от лечението и той трябва да се
документира. Разбира се може да има дискомфорт при самите процедури, но този
дискомфорт е временен и минава. Това е част от лечението. Предупреждаваме всички
пациенти за този дискомфорт. Не съм чувала д-р С. да е отказвала на г-жа Д. нещо свързано
с лечението. Присъствала съм, когато д-р С. е рисувала на хартия челюста и схеми, за да
обясни на г-жа Д. особеностите на предстоящото ортодонско лечение. Обикновено човек
чува това, което му се иска да чуе. Не мога да кажа на какво се дължи фактът, че на някои
пациенти по няколко пъти трябва да им бъде обяснявано как ще протекат самите процедури
и ортодонтското лечение. И.Д. подписа финансовия план още от първият ден. Бях в
кабинета на самото подписване. Аз съм присъствала на такива предварителни часове,
организирани и с други пациенти, на които д-р С. също е обяснявала как ще протече самото
ортодонтско лечение и какво им предстои относно финансовата и лечебната част. **** не си
е изплатила цялото задължение за ортодонтското лечение и все още има задължение към
клиниката. След като си отмени часовете **** не дойде в клиниката да се разплатим. Ние
също не сме я търсили. Не съм присъствала на всички тези 63 посещения в клиниката, но на
повечето от тях съм присъствала. Направи ми впечатление, че И.Д. е по – притеснителна по
характер. Присъствах на последния преглед. По повод запитването ви за фасетите, мога да
кажа, че те се закачат на дъгата. За да могат да се свалят фасетите, трябва да се свали цялата
дъга. В същия момент се слага нова дъга и съответно фасетата се закача за новата дъга.
Докторът е този, който преценява кога и какво трябва да се сменя. Беше дошло време да се
сменя дъгата . И.Д. беше предупредена за евентуалните последици от ортодонското
лечение. Когато д-р С. установи, че И.Д. има кариеси ѝ обясни, че първо трябва да ѝ се свали
дъгата, за да се отстранят кариесите и после отново да се постави дъгата. Д-р С. обясни на
И.Д., че черните триъгълници са в следствие на нейното пародонтално заболяване. Всичко
беше разяснено и аз лично съм присъствала. Говорено е многократно и е обяснявано как
могат да бъдат намалени или премахнати тези черни триъгълници. Даже д-р С. го
обясняваше с рисунки. Присъствала съм на двата часа отделно от манипулациите, когато д-р
С. разясняваше на И.Д. подробно за предстоящото лечение, че може да се наложи да бъдат
свалени дъгите, ако има някъде кариеси и след като тези кариеси биват излекувани, отново
да бъдат поставени дъгите. За черните триъгълници беше обяснявано постоянно. Не
мога да си спомня дали в началото е обяснявано на пациентката за тези черни триъгълници.
Там, където венеца липсва се появява този черен триъгълник.. Когато зъбите са криви, тя не
може да бръкне между тях да ги почисти и се нарушава парадонталната ситуация. Човекът
на регистратура поднася документите за подпис. Не съм запозната някой да е предоставял на
И.Д. да разписва информирано съгласие със задна дата.
Адв. ****: Нямам повече въпроси към свидетеля. Нямам други доказателствени
искания.
Адв. Г.: Нямам повече въпроси към свидетеля. Нямам други доказателствени
искания.
Съдът като взе предвид, че страните не сочат други доказателства в днешно съдебно
12
заседание, счете делото за изяснено от фактическа страна, поради което
Адв. ****: Госпожо Председател, няма да навлизам в детайлите на медицинското лечение
предвид факта, че изслушахме в днешното съдебно заседание съдебните експертизи. В
случая считам за най-важно нещо друго, а именно: предоставяне на въпросното
информирано съгласие, на което обърнаха внимание всеки един от изслушаните свидетели,
както и вещото лице. Въз основа на Наредба № 52 / 26.11.2010 г. е утвърден медицински
стандарт „Ортодонтия“, който с Решение на ВКС на РБ от 03.06.2019 г. е бил отменен, но
отмяната на решението няма обратна сила, т.е всички действия или бездействия, които са в
изпълнение на въпросния стандарт са абсолютно правно валидни. В случая по стандарта
много ясно и точно е написано, че при необходимост от ортодонтско лечение пациентът
подписва уточнения лечебен и финансов план и информирано съгласие. Предвид факта, че
на И.Д. ѝ е била предоставена декларация за информирано съгласие за провеждане на
ортодонтско лечение много след като е започнала същото, а именно през 2020 г., когато е
помолена да подпише със задна дата и предвид факта, че аз много подробно се запознах с
въпросното информирано съгласие, ако то беше подписано своевременно, днес ние нямаше
да бъдем тук. Но е факт, че за всичко обяснено и разяснено от д-р С. на И.Д. няма
доказателства. Именно поради тази причина се подписват и въпросните информирани
съгласия, за да могат пациентите да се запознаят подробно, да зададат по тях въпроси и в
един такъв момент да бъдат в защита на съответния специалист. Смятам, че снетите в
днешното съдебно заседание свидетелски показания от ответната страна не би следвало да
се вземат предвид, т.к и двете свидетелки са във финансова зависимост от ответната страна.,
поради което моля да не бъдат ценени. Във връзка с въпросните черни триъгълници самото
вещо лице сподели, че пациентът би следвало да бъде информиран за всички възможни
негативни последици, а той не е информиран. Показанията на втория свидетел противоречат
на това, което каза вещото лице. Предвид изложеното и предвид константната съдебна
практика моля да осъдите ответната страна по настоящата искова претенция. Моля да ни
присъдите разноски.
Адв. Г.: Моето становище е, че искът остана недоказан, поради липса на основание.
Това е иск, който няма основание. Това, което говори страната, не е вярно и не е
релевантно. Оплакванията са за лошо и не добро лечение, което няма нищо общо с формата,
с която е информирана ищцата - дали е в писмена или в устна форма. Не смятам, че
наличието на писмена или устна форма и на информирано съгласие има значение и може
да причини твърдяните вреди. Установи се по категоричен и безспорен начин, че лечението
е проведено щадящо с много компромиси към пациентката, към заплащане на съответните
манипулации проведени от д-р С.. Считам, че т.к. ищцата няма доходи и възможности е
решила да осъди д-р С. и така да си върне парите, които е дала за ортодонтското лечение ,
като със същите тези пари смята да отиде при друг стоматолог, който да завърши
започнатото ѝ лечение. Считам, че лечението на пациентката Д. е проведено правилно. Тя
знае и е информирано точно за какво става въпрос. Подписала е финансовия план, в който
много подробно е описано как ще протече самото ортодонтско лечение. Безспорно се
установи, че всичко е било подробно обяснено. Въпросния стандарт не може да навежда
някакви различни изисквания от Закона за здравето. Няма надвзети пари от д-р С.. Напротив
установи се, че И.Д. дължи пари на д-р С., за проведените манипулации по ортодонтското
лечение. Моето мнение е, че следва да бъде отхвърлен изцяло искът и следва да ми бъдат
присъдени разноските пред инстанцията, в съответствие с доказателствата по делото. Моля
да ми бъде даден срок да представя писмени бележки.
Адв. ****: По отношение на стандарта той е специална разпоредба спрямо Закона за
здравето и следва да се спазва. По отношение на направените проверки беше установено, че
са с изтекла давност, а не че няма нарушение, което са две различни неща. Моля да ни бъде
13
даден срок за писмени бележки.
ДАВА възможност на ищцовата страна да представи писмени бележки в
едноседмичен срок от днес.
ДАВА възможност на ответната страна да представи писмени бележки в срок – 10 дни
от днес.
СЪДЪТ ОБЯВИ, че ще се произнесе с решение на 25.04.2021 г.
ПРОТОКОЛЪТ е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 17:21 часа.
Съдия при Окръжен съд – Варна: _______________________
Секретар: _______________________
14