РЕШЕНИЕ
№260072
гр.Русе, 26.11.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно
заседание на трети
ноември през две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПАЛМА ТАРАЛАНСКА
при секретаря Ева Д. като разгледа докладваното от председателя търг.
дело № 23 по описа за 2020 г.,
за да се произнесе, съобрази следното:
Исковете са обективно кумулативно
съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.
Постъпила е искова молба от
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика Русе“ ООД гр.
Русе, ЕИК *********, /с предишно наименование „МБАЛ Медика Русе“ ООД/
представлявана от д-р И. Ц. Й. - управител, чрез процесуален представител адв. Р.Х.
*** срещу Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, гр.София чрез
Районна здравноосигурителна каса Русе.
Ищецът твърди, че е лечебно заведение за болнична медицинска помощ,
регистрирано съгласно изискванията на ЗЛЗ и ТЗ и осъществява лечебна дейност
съгласно актуално разрешение № МБ-305/03.05.2017 г., издадено от министъра на
здравеопазването. Ответникът НЗОК, чрез РЗОК в изпълнение на разпоредбите на
чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.39, т.5 и т.11 от Правилника за
устройство и дейност на НЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и 5 от Правилника за устройство
и дейност на РЗОК, сключва договорите с изпълнителите на медицинска помощ на
територията на област Русе и осъществява плащанията на изпълнителите по реда и
в сроковете предвидени в Националния рамков договор /НРД/ и сключените
индивидуални договори.
На основание чл.59,
ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2015г., на 17.02.2015 г. болницата и
ответника в качеството на осъществяващ по силата на ЗЗО, задължително здравно
осигуряване, чрез директора на РЗОК Русе
са сключили договор № 180737/17.02.2015 г. с предмет: оказване на
болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие - действието на НРД
за медицински дейности за 2015г. или до неговото изменение или приемане на нов
НРД. В чл.1 от договора е описан обема на договорената за изпълнение болнична
медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в чл.19, ал.1
са посочените цените на всяка от клиничните пътеки. По силата на договора
болницата се задължила в качеството на изпълнител да оказва болнична
помощ на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2, ал.1 от
ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата по пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ
по КП от Приложение №5 към чл.единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК.
Ищецът твърди, че
като изправна страна по договора в периода от м. март – м. декември 2017
г. е оказвал болнична медицинска помощ на пациентите по клинични пътеки и е
осигурил всички условия за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ,
регламентирани в индивидуалния договор. В изпълнение на посочения договор и в
указания в него срок са издадени съответните първични медицински и финансови
отчетни документи, които са връчени за плащане на НЗОК чрез директора на РЗОК
Русе. До настоящия момент, НЗОК в качеството си на възложител на изброените
дейности не е изпълнила изцяло задължението си да заплати извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна“ в периода м.
март – м. декември 2017 г. на обща стойност 859 893,00 лв. Върху тази неизплатена сума претендира и законна
лихва в размер на 216 617,09 лв.
Счита, че
ответникът без мотиви отказва да заплати оказаните здравни услуги на пациенти, над определения от него лимит на
болницата а в същото време болницата няма право
да откаже оказване на медицинска помощ, тъй като това би противоречало
на принципа на чл.81, ал.2 от Закона за здравето-правото на пациента на
достъпна медицинска помощ. Здравноосигурено лице има право да избере изпълнител
на болнична помощ, а последният е длъжен да окаже необходимата такава и не може
да я откаже на каквото и да е основание.
Ответникът е
подал отговор на исковата молба в законния срок, с който оспорва исковете и
счита същите за неоснователни. Не
оспорва наличието на договорни отношения за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, но твърди, че няма
договорно задължение като възложител да заплаща
суми за дейности/лекарствени
продукти/медицински изделия в БМП, които са над определените стойности за съответния месец по Приложение № 2 към
договора, за което излага подробни съображения. Намира че, НЗОК дължи заплащане
на дейности само когато същите са в рамките на определените по съответния ред
обем и стойности, като това правило има своето основание в специфичния източник
на финансиране /от бюджета на НЗОК/, който освен че има пределна и то законова
рамка, е част от общия финансов ресурс на държавата и разходването му следва да
се извършва по строго определени правила. Закупуването на неограничени по обем
здравни услуги /надлимитни такива/ с ограничени и предварително рамкирани
/бюджетни/ средства е икономически неосъществимо и затова нормативната уредба
предвижда правила за изпълнение на разходната част на бюджета на НЗОК, които няма
основание да се считат да стоящи в противоречие с конституционните
разпоредби и законовото право на
безплатно медицинско обслужване на здравноосигурените лица. Акцентира върху
обстоятелството, че по силата на чл. 45 ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и
оказана медицинска помощ на осигурените лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО
уточнява, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД,
не се купува от НЗОК, като в същия смисъл е и разпоредбата на чл. 42, т.1 от ЗЗО, по силата на която „средствата на НЗОК се разходват за: закупуване на
медицинска помощ, посочена в чл. 45, договорена с НРД и с договорите с
изпълнителите“,което според него
установява принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинската
помощ и изключва поддържаното от ищеца разбиране, че НЗОК дължи безусловното й
заплащане. Като краен извод счита, че правото на безплатно медицинско
обслужване и избор на изпълнител на медицинска помощ не е безусловно, нито
неограничено, като нормативната уредба предвижда условия по отношение на
обхвата и времето, в което същата може да се ползва и тези ограничения следват
от необходимостта за финансово обезпечаване на дейностите чрез публични
средства в определени рамки. По съществото
на спора заявява, че оспорва дължимостта на исковите претенции.
В отговора си
ответната страна взема подробно становище по изложените твърдения в исковата
молба, като оспорва част от тях. Изрично оспорва възражението на ищеца за
нищожност на чл. 40 от договора, като счита същото за неоснователно. Намира за
непочиващо на нормативно основание твърдението на ищеца за това, че не е
въведен лимит за обем медицински дейности, над който обем НЗОК да се освободи
от задължението да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на
здравноосигурено лице, като счита, че това би имало основание само ако НЗОК
разполага с неограничен финансов ресурс, бюджет, какъвто не е налице. В тази връзка оспорва позоваването на решение №
493/12.01.18г. по адм.д.№11702/16г. на ВАС, като манипулативно. Оспорва
искането за назначаване на експертиза, като част от въпросите счита за
безпредметни, друга - за недопустими. Претендира отхвърляне на исковете и
присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско възнараждение. Представя писмени
доказателства.
Ищецът е подал допълнителна искова молба, с
която е пояснил подробно исковата молба и е дал отговор на всяко от
възраженията на ответната страна. Твърди, че като изправна страна има право на
заплащане на оказаната медицинска помощ на всички здравноосигурени лица, които
не са били с прекъснати здравни осигуровки или по друга причина лечението им не
е отхвърлено от заплащане от ответника.
Ответникът е подал отговор на
допълнителната искова молба, с който е взел становище по нея и е изложил
подробни доводи по всеки пункт от същата.
Претендира отхвърляне на исковете и присъждане на разноски, вкл.
юрисконсултско възнаграждение.
В съдебно заседание процесуалните
представители на страните поддържат изложените доводи, твърдения и възражения и претендират присъждане на разноски.
Съдът като обсъди доводите на страните и
събраните по делото доказателства, ценени заедно и поотделно по реда на чл. 12,
вр. чл. 235 от ГПК, приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Искът е правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал.1 от ЗЗО, вр.
чл. 29, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г.
/НРД/.
На
основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2015г., на 17.02.2015 г.
болницата и ответника в качеството на осъществяващ по силата на ЗЗО,
задължително здравно осигуряване, чрез директора на РЗОК Русе са сключили договор № 180737/17.02.2015 г. с
предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на
действие - действието на НРД за медицински дейности за 2015г. или до неговото
изменение или приемане на нов НРД. В чл.1 от договора е описан обема на
договорената за изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с изброяване на
клиничните пътеки /КП/, а в чл.19, ал.1 са посочените цените на всяка от
клиничните пътеки. По силата на
договора болницата се задължила в
качеството на изпълнител да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата по
пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ по КП от Приложение № 5 към
чл.единствен на Наредба № 40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. На 23.05.2017 г. между същите
страни и сключен договор № 180737 със същия
предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на
действие - действието на НРД за медицински дейности за 2017 г., а съгласно
разпоредбата на §2 от ПЗР на същия, в съответствие с §4 от НРД за медицинските
дейности за 23017 г. договорът влиза в сила от 01.04.2017 г., тъй като
изпълнителят до момента е работил по договор с НЗОК за оказване на същия вид
медицинска дейност.
Възложител по двата договора е НЗОК, която, съгласно текста на чл. 3, ал.1, т.3, се задължава да
заплаща определените с договор между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и
отчетена болнична медицинска помощ и определените съгласно НРД за медицински дейности за 2017 г. цени за
извършена и отчетена доболнична помощ. В чл. 20, т. 6 е постигната уговорка, че
възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната
пътека при условие, че извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в
рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ". По силата на чл.
32, ал. 1 от договор за 2015 г., както и по
чл.22, ал.1 от договора за 2017 г., ищецът е поел задължението ежедневно да отчита
по електронен път оказаната за денонощие дейност, като за всеки отделен случай
следва да бъде посочено дали е такъв в рамките на стойността по чл. 42 или
надвишава стойността по чл. 42. Съгласно чл. 32, ал. 10 от договора за 2015 г. и чл.22, ал.9 от договора за
2017 г. ответникът не заплаща за
дейност, която не е подадена в ежедневните отчети и не е приета от
информационната система на НЗОК в сроковете, описани в договора. На основание чл. 32, ал. 11 от договора за 2015 г. и чл.22, ал.10 от договора за 2017 г. отчетената дейност се
обработва в информационната система на НЗОК, след което РЗОК изпраща на ищеца
месечно известие, съдържащо потвърдена за заплащане дейност, както и
отхвърлената от заплащане дейност. Основанията за отхвърляне на плащането са
изброени в договорите, като едно от тях е дейност, надвишаваща
стойността уговорена по смисъла на договора.
Редът за определяне стойността на дейностите за
болнична медицинска помощ е уреден в чл. 40 – договора за 2015 г. и чл.24 от договора за 2017 г., като се заплаща за
извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на
Правилата, описани в чл. 40, ал. 1, респективно в чл. 24 от договора за 2017 г. и посочени в приложение № 2
"Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска
помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за 2015 г.
По валидността на правоотношенията
по така сключените договори, не се повдига спор. Установява се също така по
делото, че ищецът е отчел дейности към НЗОК, чието заплащане е отказано като
„надлимитни“, т.е. надхвърлящи стойности по приложение № 2 към договорите.
Предвид факта, че ответникът не твърди плащане, поради отсъствие на основание,
спорният въпрос се свежда до наличие или не на нормативно основание за
заплащане на дейностите, извършени от „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Медика Русе“ ООД гр. Русе, както и налице ли е основание за ответника НЗОК да
налага лимити при заплащане на извършената от ищеца-изпълнител медицинска
дейност и подлежи ли на заплащане т.нар. „надлимитна дейност“.
Съгласно чл. 52 от Конституцията
на на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Разпоредбите на Закона
за здравното осигуряване и по-специално чл.2, 4, чл. 35 и други, доразвиват
въздигнатото от КРБ основно право на гражданите като сочат, че осигурените
лица имат достъп до определен по вид, обхват и обем пакет здравни услуги и
избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Стойността на пакетите от услуги
се гарантира от бюджета на НЗОК – така чл. 45 от ЗЗО.
Безспорно
дейностите се осъществяват на основата на сключени договори между болничните
заведения, съответната РЗОК и в изпълнение на Националния рамков договор /НРД/
като всичко, което е извън горния обем не се закупува от НЗОК /така чл.51 от ЗЗО/.
НРД
определя обхвата на разходването на бюджета, последният определен със ЗБНЗОК.
Така действащият към процесния период ЗБНЗОК задължава Касата да закупува от
изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл.2
ал.1 от ЗЗО в рамките на съответните обеми и стойности, разпределени към
съответната РЗОК, но от друга страна чл.25 от ЗЗО предвижда задължително
осигуряване в бюджета на НЗОК на резерв за непредвидени и неотложни разходи.
Не на
последно място договореностите изискват болничното заведение да осигурява
непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност по медицински
специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност и да не
изисква заплащане или доплащане от здравноосигурено лице /ЗОЛ/ и лица по чл. 37
ал.4 от ЗЗО както и такива със заболявания, посочени в съответни приложения, за
дейност – предмет на този договор.
Отделно
от горепосоченото, следва да се отбележи и следното: Въвеждането на лимити за
плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение №
РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК. С това решение, на основание ЗЗО,
Правилника за устройство и дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за
2015 година, Надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата,
получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ,
при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени
през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма
спешна медицинска помощ. С решение № 5750/29.08.2016 г. на Административен
съд София-град, постановено по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на
НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на НС
да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено
с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на
ВАС. Предвид това съдът намира, че горепосоченото решение на НС на НЗОК не е
произвело действие, от което следва, че не е налице правно основание за
налагане на лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
В контекста на изброените относими нормативни
разпоредби, се налага непротиворечивия извод, че след като изпълнителят на
медицински дейности, т.е. съответното болнично заведение не може да откаже
достъп на гражданите до медицинска помощ, и ако видовете са договорени, то на
това съответства и реципрочното задължение НЗОК да закупи не само отчетеното по
приложение № 2, но и изпълнената дейност над лимитите като предвиди средства за
изплащане към здравното заведение – било в рамките на бюджета, било от бюджета
по чл.25 от ЗЗО. Друг е въпроса, че всъщност тези лимити целят баланс в
разходването на средства от НЗОК, чрез РЗОК, но посредством тях не може да се
санкционират здравно осигурените лица чрез орязване на достъпа до гарантирания
пакет услуги от бюджета на НЗОК. В контекста на изложеното съдът счита, че
предявените главни искове за заплащане на претендираните суми по сключения
договор между страните са доказани по основание за сумите, с основание за отказ
„надлимитни дейности“.
С
оглед гореизложените съображения съдът намира, че следва да се извърши плащане
и на над лимитните дейности, тъй като в
договора не е предвидена възможност след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности,
надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на медицинска помощ ищецът оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и според нуждите им, а не когато за
дейността е налице финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени
основни права на пациентите. Съдът намира, че от събраните по делото писмени доказателства и назначените съдебни експертизи,
които не са оспорени от ответника при приемането им, се
установява, наличието на реално изпълнение на задълженията на ищеца
към здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които следва да бъдат заплатени
от НЗОК. Съвкупната преценка на събрания доказателствен материал
води до извод, че надлимитните дейности са реално извършени, осчетоводени са
надлежно, включени са в ОПР, и са част от формираната данъчна печалба, за която
е внесен корпоративен данък. Съобразно заключението на вещото лице по съдебно –
икономическата експертиза, дължимите суми за тази дейност за целия претендиран
период м.март - м. декември 2017 г. възлизат общо на 859 893,00 лв, която
следва да бъде намалена със сумата от 3000,00 лв – стойността на 3 бр. клинични
пътеки с
единична цена от 1 000,00 лв, отчетени повторно, за която сума в
съдебно заседание ищецът е направил оттегляне на иска. Искът се явява основателен и доказан за
сумата от 856 893,00 лв, общ размер на главницата за клинични пътеки за
периода март – декември 2017 г.,
представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ по
силата на сключени 3 бр. индивидуални договори за извършване на КП за периода
01.12.2017 г.- 31.12.2017 г., от които: 151 078,00
лв – главница за периода 01.03. - 31.03.2017 г.; 287 421,00 лв. главница за периода 01.04 - 30.04.2017г.; 68 082,00 лв. главница, дължима за периода 01.05 - 31.05.17 г.; 27 634,00 лв. главница, дължима за
периода 01.06 - 30.06.17 г.; 28 578,00
лв. главница, дължима за периода 01.07 - 31.07.17 г.; 36 614,00 лв. главница, дължима за периода 01.08 - 30.08.17 г.; 69 858,00 лв. главница, дължима за
периода 01.09 - 30.09.17 г.; 177 785,00
лв. главница, дължима за периода 01.10 -
31.10.17 г.; 7 447,00 лв.
главница, дължима за периода 01.11 - 30.11.17 г.; 2 396,00 лв. главница, дължима за периода 01.12 -
31.12.17 г., поради което и следва да бъде уважен изцяло.
По отношение на иска, с правно основание чл. 86, ал.1 ЗЗД.
С оглед основателността на главния иск, основателен се явява
и иска с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД, който следва да бъде
уважен в претендирания от ищеца размер от общо 215 870,33 лв за
периода от падежа на всяко месечно задължение до завеждане на исковата молба, ведно със законната
лихва за забава върху главницата от завеждане на исковата молба до
окончателното изплащане на задължението.
С оглед изхода на спора в тежест на
ответника са направените от ищеца разноски по делото в размер на 71 514,12 лв съобразно приложен
списък по чл.80 ГПК.
По изложените съображения,
Окръжният съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК121858220, със седалище и адрес на
управление гр.София, ул. ***, представлявана от д-р Д. П. Д. да заплати на УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКА РУСЕ ООД, ЕИК:********* със седалище и адрес на управление гр. Русе,
ул. „*** представлявана от д-р И. Ц. Й., общо
сумата от 856 893,00 лв, общ
размер на главницата за клинични пътеки за периода март – декември 2017 г., представляваща извършена и отчетена,
но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 3 бр. индивидуални
договори за извършване на КП за периода 01.12.2017 г.- 31.12.2017 г., от които:
151 078,00 лв – главница за
периода 01.03. - 31.03.2017 г., ведно със законната лихва считано от датата на
падежа 01.05.2017 г. до завеждане на исковата молба в размер на 41 885,53
лв; 287 421,00 лв. главница за
периода 01.04 - 30.04.2017г., ведно със
законната лихва считано от датата на падежа 01.06.2017 г. до завеждане на
исковата молба в размер на 77 210,65 лв; ; 68 082,00 лв. главница, дължима за
периода 01.05 - 31.05.17 г., ведно със законната лихва считано от датата на
падежа 01.07.2017 г. до завеждане на исковата молба в размер на 17 721,65
лв; 27 634,00 лв. главница, дължима
за периода 01.06 - 30.06.17 г., ведно със законната лихва считано от датата на
падежа 01.08.2017 г. до завеждане на исковата молба в размер на 6 955,11
лв; 28 578,00 лв. главница,
дължима за периода 01.07 - 31.07.17 г., ведно със законната лихва считано от
датата на падежа 01.09.2017 г. до завеждане на исковата молба в размер на 6 946,60 лв; 36 614,00 лв.
главница, дължима за периода 01.08 - 30.08.17 г., ведно със законната лихва считано
от датата на падежа 01.10.2017 г. до завеждане на исковата молба в размер
на 8 594,81
лв; 69 858,00 лв. главница,
дължима за периода 01.09 - 30.09.17 г., ведно със законната лихва считано от
датата на падежа 01.11.2017 г. до завеждане на исковата молба в размер на 15 796,93
лв; 177 785,00 лв.
главница, дължима за периода 01.10 - 31.10.17 г., ведно със законната лихва
считано от датата на падежа 01.12.2017 г. до завеждане на исковата молба в
размер на 38 720,72 лв; 7 447,00 лв.
главница, дължима за периода 01.11 - 30.11.17 г., ведно със законната лихва
считано от датата на падежа 01.01.2018 г. до завеждане на исковата молба в
размер на 1 557,79 лв; 2 396,00
лв. главница, дължима за периода 01.12 -
31.12.17 г., ведно със законната лихва считано от датата на падежа 01.02.2018
г. до завеждане на исковата молба в размер на
480,57 лв, ведно със
законната лихва върху главницата от завеждане
на исковата молба до окончателното изплащане на задължението, както и направените разноски по делото в размер на 71 514,12 лв съобразно
приложен списък по чл.80 ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните пред АПЕЛАТИВЕН СЪД – гр. Велико Търново.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: