РЕШЕНИЕ
№2054
гр.Бургас, 26.11.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас, двадесет и първи състав, в открито заседание на
28 октомври през две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ : Веселин Белев
при участието на
секретаря Сийка Хардалова, в присъствието на прокурора …………………, като разгледа
докладваното от съдия Белев а.д. № 1340 по описа на съда за 2019г. и за да се
произнесе, взе предвид следното :
Производството по делото е по оспорване на индивидуални
административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс вр. с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.
Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за
активно лечение Дева Мария ЕООД ЕИК:*** гр.Бургас, със съдебен адрес ***.
Жалбоподателят участва в производството чрез пълномощник – адвокат Е.К.от АК
Бургас.
Ответник по жалбата (АО), е директорът на РЗОК Бургас.
Ответникът участва в производството чрез пълномощник – юрисконсулт Е.Й..
Предмет на обжалване е писмена покана изх.№
29-02-581/31.05.2019г., за възстановяване на 500лв., представляващи
неоснователно получена сума във връзка с извършени медицински дейности спрямо
здравно осигурено лице при условията на припокриващи се периоди на
хоспитализация.
В жалбата се правят оплаквания, че ответникът не е
извършил преценка кое от двете посочени лечебни заведения (допуснали
припокриването на хоспитализацията) е действало неправомерно. Твърди се, че
пациентът реално е бил хоспитализиран в лечебното заведение на жалбоподателя, а
не в това на посоченото друго лице, предоставящо медицинска помощ.
Жалбоподателят счита, че при това положение административният орган без
основание е приел да търси възстановяване на суми именно от УМБАЛ Дева Мария
ЕООД. Иска се отмяна на оспорената покана като незаконосъобразна. Иска се
присъждане на разноски. Сочат се доказателства.
Ответникът оспорва жалбата. Счита доводите на
жалбоподателя за неоснователни, тъй като съгласно разпоредбата на чл.350 ал.3 от
НРД 2018 националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в
случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за
един и същ пациент. посочено е другото лечебно заведение, с което е извършено
припокриването, както и това, че спрямо него е издадена и неоспорена писмена
покана по същия случай. Иска се съдът да отхвърли жалбата. Иска се присъждане
на разноски. Сочат се доказателства.
Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат
на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално
допустима.
За да се произнесе по така поставения за решаване спор
между страните съдът се запозна подробно със становищата им, събраните по
делото доказателства и като взе предвид приложимите законови разпоредби, прие
за установено следното.
Представен е препис от поканата, предмет на оспорване – писмена
покана № 29-02-581/31.05.2019г. на АО, от който се установява издаването и. В
обстоятелствената част на поканата органът приел за установени констатациите,
визирани в протоколи за неоснователно получени суми № 106/29.01.2019г. и № 118/28.01.2019г.
от извършена тематична проверка, въз основа на заповеди № РД-25-1800/05.12.2018г.
и № РД-25-7/04.01.2019г. на директора на РЗОК Бургас. Преписи от заповедите и
протоколите са приложени като доказателства по делото.
По-конкретно органът приел, че УМБАЛ Дева Мария ЕООД
имало сключени с РЗОК индивидуални договори за оказване на безплатна медицинска
помощ за 2018г. В изпълнение на договора, в периода от 27.10.2018г. до
03.11.2018г. болницата хоспитализирала здравноосигурено лице (ЗОЛ) с ЕГН:**********
по клинична пътека № п56 – „Диагностика и лечение на болести на
черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и
вертеброгенни синдроми“. Наред с това, в периода от 24.10.2018г. до
31.10.2018г. същата ЗОЛ било хоспитализирано в СБР Несебър ЕООД по клинична
пътека № 265 – „Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателния апарат“.
Тези обстоятелства не са спорни между страните и се
установяват пред съда от събраните по делото доказателства.
Допълнително като свидетел по делото е разпитан Стойко
Стоянов, син на посоченото по-горе ЗОЛ, която е негова майка. От показанията на
свидетеля се установи, че състоянието на майка му в рехабилитационния център в
гр.Несебър било много тежко и по нейно искане, той отишъл и я взел от там.
Стоянка Стоянова обяснила на сина си, че според лекуващия лекар тя не може да
си тръгне, тъй като ще се води хоспитализирана там още четири дни. Независимо
от това Стоянов взел майка си, защото състоянието и било много тежко. На
следващия ден я закарал за преглед от кардиолог в УМБАЛ Дева Мария ЕООД
гр.Бургас. Предвид констатациите от прегледа лекуващите лекари предприели
хоспитализация на Стоянова. Липсват данни в УМБАЛ Дева Мария ЕООД да е имало
информация за документално продължаваща хоспитализация на ЗОЛ в друго лечебно
заведение.
При така установените факти съдът прие следните правни изводи.
Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас,
който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без
правно основание по смисъла на чл.
76а, ал.3 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.
Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и
правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл.59, ал.2
от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти,
доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и
правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват
законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно
приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да
обосноват извод за липса на мотиви. Не е налице основание за оспорване по
чл.146, т.2 от АПК.
Спазен е процесуалния ред по издаване на поканата. Производството е
започнало при условията на чл.72, ал.2 от ЗЗО – със заповед на директора на
РЗОК (втората посочена заповед е за продължаване срока на проверката по
първата). Определените контрольори са съставили надлежни протоколи по чл.76а,
ал.2 от ЗЗО в определения им срок. Констатациите в протокола касаят именно
процесното плащане и съвпадат с тези по поканата. Жалбоподателят е запознат със
съдържанието на протокола и е имал възможност да упражни правото си да възрази
срещу констатациите в същия. Не е налице основание за оспорване по чл.146, т.3
от АПК.
Неправилно е приложен и материалния закон и направените в този смисъл
оплаквания на жалбоподателя са основателни. Приложима е разпоредбата на чл.76а,
ал.1 от ЗЗО, според която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал.
2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Приложима е и разпоредбата на чл.350 ал.3 изр.1, 2 и 3 от НРД за 2018г.,
съгласно която НЗОК не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с
изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени
дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на
болнична медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези
дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и
съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. Тази
разпоредба е приложена неправилно от ответника, макар фактите да са били
правилно установени.
Установено и безспорно по делото е, че ЗОЛ Стоянова е била
хоспитализирана в СБР Несебър ЕООД, но е напуснала лечебното заведение няколко
дена преди изтичането на посочения в КП срок на хоспитализация. Все още в този
срок, Стоянова е потърсила медицинска помощ от жалбоподателя, който е
констатирал медицински основания за хоспитализация, при липса да данни, че такава
все още тече по друга КП в друго лечебно заведение. Няма спор, че медицинската
дейност е била реално осъществена от УМБАЛ Дева Мария ЕООД спрямо ЗОЛ Стоянова
от жалбоподателя – при проверката не са констатирани допуснати в тази връзка
нарушения. При тези обстоятелства действително е възникнало отчитане на
дейности в условията на частично припокриващи се периоди на хоспитализация.
Правилото на чл.350 ал.3, изр.1 от НРД за 2018г. обаче не следва да се тълкува
и прилага в смисъл, че липсва правно основание за заплащане на дейностите
спрямо всички „участващи“ в припокриването изпълнители на медицинска помощ. Тълкуването
следва да е във връзка с изречение 3 на същата алинея, от което по аргумент от
противното се извежда, че реално извършената дейност подлежи на плащане от НЗОК.
В случая дейността е извършена от жалбоподателя (а не от другия изпълнител на
БМП) и сумите не подлежат на възстановяване. В този смисъл е възприетото
тълкуване на закона, изразено в решение № 13073/03.10.2019г. по а.д. №
143/2019г. на VІ отделение на ВАС. Налице е основание за оспорване по чл.146
т.4 от АПК.
Горното тълкуване произтича и от характера на обсъжданата норма. Касае
се за процедура по чл.76а от ЗЗО, която има за цел възстановяване на суми,
получени без правно основание, а не в резултат на нарушение. Нормата не е
насочена към създаване на неблагоприятни последици със санкционен характер за
изпълнителите на БМП, а към недопускане на разходи от бюджета на НЗОК за
заплащане на медицинска помощ, която реално не е била извършена, съответно
възстановяване на разходи, направени във връзка с неизвършена БМП. Затова при
предпоставките по чл.350 ал.3 изр.1 от НРД за 2018г. писмена покана по чл.76а
ал.3 от ЗЗО следва да се издаде спрямо изпълнителя, който не е извършил
отчетената помощ. Издаването на покана спрямо изпълнителя, който реално и
надлежно е извършил дейността, има за резултат реализиране на непредвиден в
закона бюджетен приход, а от друга страна – неблагоприятни последици със
санкционен характер за изпълнителя, без допуснато от последния нарушение,
явяващо се основание за санкция. Затова съдът прие, че издадената покана е в
противоречие с целта на закона – основание за оспорването и по чл. 146 т.5 от АПК.
Издадения
административен акт е незаконосъобразен, поради което на основание чл.172 ал.2 АПК
следва бъде отменен от съда.
По повод направеното искане и на основание чл.143 ал.1 от АПК ответната
страна следва да заплати на жалбоподателя разноските по делото, съобразно
представения списък по чл.80 от ГПК.
Мотивиран от изложеното Административен съд Бургас
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение
Дева Мария ЕООД ЕИК:*** гр.Бургас, със съдебен адрес ***, писмена покана изх.№ 29-02-581/31.05.2019г.,
издадена от директора на РЗОК Бургас.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на УМБАЛ Дева Мария ЕООД 350лв.
разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен
административен съд, чрез Бургаски административен съд, в 14-дневен срок от
връчване на преписа.
СЪДИЯ :