РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК
РЕШЕНИЕ
№ 521/16.6.2022г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на двадесети май през две хиляди двадесета и втората година в
състав:
СЪДИЯ ГЕОРГИ ПЕТРОВ
СЕКРЕТАР АНТОАНЕТА МЕТАНОВА,
като
разгледа докладваното от съдия Петров адм. дело № 1185 по описа на съда за 2021год.,
за да се произнесе взе предвид следното:
I. За характера на производството, жалбата и
становищата на страните :
1. Производството
е по реда на Дял Трети, Глава Десета, Раздел Първи от
Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване, във връзка с чл. 424, ал. 4 от Национален рамков договор
№ РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г.
2.
Образувано е по Жалба на „Амбулатория за специализирана извънболнична
медицинска помощ по кожни и венерически болести - индивидуална практика - д-р
Стоянка Бейска“, ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Пазарджик, ул. „Хаджи Димитър“, № 15, вх. б, ет. 2, представлявано от
управителя д-р Стоянка Бейска - Ризова, срещу Заповед № 13/ РД-253С-146 от
27.09.2021 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса, Пазарджик, с
която за нарушение на чл. 215 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.,
на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, във връзка с чл. 421, ал. 1,
буква „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е наложена санкция
частично прекратяване на договор № 13/Р Д-29- 1566 от 25.02.2021 г. по
отношение на д-р Стоянка Бейска-Ризова с УИН ********** - изпълнител по пакет
„Кожни и венерически болести“ ; съответно
за нарушение на Наредба №9 от 2019г. за определяне на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК -Приложение №2 - т.V, б. А, т. 5, т.
5.3, т. 5.3.1 (дейности по осигуряване на хоспитализация) във връзка с чл. 30.,
т. 2 и чл. 157, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.; за
нарушения на чл. 218, ал. 2, т. 1 б. „б“, т. 1 изр. второ от НРД за МД за
2020-2022г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО; за нарушение на чл. 147, ал. 6,
изречение второ, в частта относно – „за извършената дейност с интерпретация на
резултатите от нея попълва амбулаторен лист“ от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г., на основание чл. 414, ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2020- 2022 г. са наложени 25 санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на
50.00 лв. и на основание на основание
чл. 416, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022 г. са наложени 94
санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 50.00 лв.
3. Не се
оспорват фактите посочени по т. 1 от оспорената заповед, а именно, че
жалбоподателя е издал амбулаторен лист
за преглед на пациент на 01.03.2021 г., като на 21.02.2021 г. пациентът е бил починал,
но се твърди, че фактически, прегледа на пациента е бил вече извършен на
01.02.2021 г. По отношение на това нарушение се поддържа, че макар в
диспозитива на заповедта по т. 1 да се сочи, че се налага санкция „частично
прекратяване на договор по отношение на д-р Стоянка Бейска - Ризова по пакет
„Кожни и венерически болести“, то административния орган не е съобразил, че в
индивидуалната практика не е налице друг лекар, който да е сключил договор с
РЗОК, следователно последицата е фактическото прекратяване на договора по
цялата дейност на лечебното заведение. Според жалбоподателя, такава санкция е
предвидена, само в случаите на повторност на нарушението, видно от чл. 421, ал.
2 от НРД за МД за 2020-2022 г.
Относно нарушения
описани в т. 2.1, 2.3, 2,5, 2.7, 2.9, 2.11, 2.13, 2.15, 2.17, 2.18, 2.20, 2.22,
2.24, 2.26, 2.28, 2.30 се сочи, че текста на чл. 414, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., възвежда
като съставомерни, единствено нарушенията, които са предвидени в същият този
рамков договор, като не препраща към нарушения на реда и условията, уредени в
други нормативни актове, различни от Националния рамков договор. Възразява се
също така, че в описанието на нарушенията, никъде не е посочено, как
неиздаването на направление в посочените случаи се съотнася към разпоредбите на
чл. 30, т. 2 и чл. 157, т. 4 от НРД за
МД за 2020-2022 г. Счита се, че с оглед правилото на чл. 291, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г.
независимо, че в амбулаторния лист е посочено, че ще се планира за
хоспитализация, напълно допустимо е да не се издаде направление в същия ден,
ако хоспитализацията ще се планира в по-късен момент. Твърди се, че част от
пациентите, посочени в тези амбулаторни листове са били хоспитализирани лично
от д-р Стоянка Бейска в качеството ѝ на началник на Отделение по кожни и
венерически болести към МБАЛ „Пазарджик“, следователно на пациентите е оказана
медицинска помощ в пълен обем.
Относно третата
група нарушения(тези по т. 2.2, 2.4,2.6, 2.8., 2.10, 2.12,
2.14,2.16,2.19,2.21,2.23, 2.25, 2.27, 2.29, 2.31 - 2.101 от заповедта) се
поддържа, че неполагането на подписи в амбулаторните листи, следва да се
квалифицират, като маловажни случаи.
Спрямо
четвъртата група нарушения се признава, че действително е налице непосочване на
резултати и тяхната интерпретация след извършване на високоспециализираните
медицински дейности посочени криотерапия и/или лазертерапия, но в конкретния
случай дейността не е диагностична, а лечебна и няма как да се
интерпретират/посочват резултати, поради което подобно изискване е
безпредметно. Счита се също така, че приложената санкционна норма, а именно чл.
414, ал. 1 от НРД не е съответна на описаните нарушения
Иска се оспорения
акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.
4. Директора
на Районната здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, чрез процесуалният си
представител юрк. Г. е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се
изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния
административен акт.
Счита се, че
в Заповед № 13/ РД-253С-146 от 27.09.2021 г. са изложени както правните, така и
фактическите основания за издаването ѝ, като не са допуснати съществени нарушения на
материалния и процесуалния закон. Развилото се административно производство е
започнало след надлежно овластяване на проверяващия орган с редовно издадена
заповед.
Според
ответната администрация, пациента по първото от процесните нарушения е изписан
кожно здрав на 10.02.2021г. с право на три контролни прегледи в рамките на един
месец след изписването му, както следва : първи контролен преглед на
16.02.2021г., втори контролен преглед на 23.02.2021г. и трети контролен преглед
на 02.03.2021г. Проведеното болнично лечение на здравно осигуреното лице Г. В.
Д. е удостоверено с положен подпис на началник „Кожно - венерическо отделение“ и
лекуващ лекар д-р Стоянка Бейска.
Извършения консултативен преглед на
пациента Г. В. Д. на 01.02.2021г. в „Кожно-венерологино отделение“ на МБАЛ
Пазарджик не е обект на проверката. Сочи се още, че индивидуалния договор на
жалбоподателя е сключен на 25.02.2021 г., поради което не е възможно да се
отчита дейност на 01.02.2021 г. При това положение се счита, че в случая е
наложена точно, предвидената в закона санкция. Сочи се, че санкцията е наложена
съобразно указанията на закона, като договора е прекратен единствено по
отношение на лекаря д-р Бейска, като физическо лице, а не по отношение на
търговското дружество.
Поддържат се
фактическите и правни съображения и относно останалите нарушение, предмет на
оспорената заповед.
Счита се, че
възраженията в жалбата с която е сезиран съда са бланкетни, необосновани и
неоснователни.
Относно
втората група нарушения се сочи, че д-р Бейска - Ризова е установила
необходимостта от хоспитализация на съответните пациенти, тъй като в частта „терапия“ е документирала, че
лицата се плануват за хоспитализация в КВО, като тази медицинска необходимост е
видна от факта, че същите още на следващия ден или до 10 дни са приемани в
условията на спешен прием в „МБАЛ Пазарджик“ АД с изпращащ лекар И.П.. Тоест,
неиздавайки направление за хоспитализация и ненасочвайки пациента за хоспитализация,
при доказана обективна необходимост от такава, д-р Бейска - Ризова не е
осъществила необходимите дейности по осигуряване на хоспитализацията, с което е
нарушила задължението си да извършва дейност и да издава направления за
хоспитализация, с което не е предоставила медицинска помощ по вид и обем на
договорената, като по този начин е нарушила условията и реда за оказване на
медицинска помощ, предвиден НРД, които са регламентирани по-подробно в Наредба
№ 9 от 2019г.
Относно
следващата група нарушения се поддържа, че те не са маловажни случаи, попадащи
в хипотезата на § 1, т.4.1 от ДР на НРД за МД 2020-2022г.
Във връзка с
последната група нарушения се сочи, че видно от представения по делото амбулаторен
лист №201 от 28.02.2022г., издаден от д-р Стоянка Бейска-Ризова, може да се
направи интерпретация за резултата от извършената ВСМД криотерапия, тъй като в
частта „терапия“ е записано „извършена криотерапия на брадавиците по кожата на
ляво ходило с добра поносимост и без странични ефекти, нужда от повторно
третиране след два дни“. За разлика от това, в амбулаторните листи посочени в
т. 3.1, 3.3, 3.5, 3.7, 3.9, 3.11. 3.13, 3.15 и 3,17 от процесната заповед е
записано само, че е извършена криотерапия, без да са описани последиците от
тази лечебна дейност.
Иска се
жалбата да бъде отхвърлена, като се присъди юрисконсултско възнаграждение в
размер на 100лв.
II. За допустимостта:
5. Оспорената
заповед е връчена на адресата на 28.09.2021г., а жалбата е регистрирана в
деловодството на РЗОК с вх. № 13/29-07-1010 от 06.10.2021г. При това положение,
следва да се приеме, че същата е подадена в рамките на предвидения за това
преклузивен процесуален срок и при наличието на правен интерес.
III. За фактите:
6. По делото
се представи Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД –
29 - 1566 от 28.05.2018г.(л.53), сключен между НЗОК и „АСИМП по
кожни и венерически болести ИП - д-р Стоянка Бейска“, ЕООД, гр. Пазарджик, по
силата на който дружеството, като изпълнител се е задължило да извършва
медицински дейности и изследвания, съгласно Приложение № 2 към Наредба № 9 от
2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК (Наредба № 9 от 2019 г.) съгласно НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., както следва :
•
здравно-информационни дейности, промоция на здравето, профилактика на заболяванията,
диспансеризация и общомедицински дейности от основния пакет специализирана
извънболнична медицинска помощ(СИМД);
•
специализирани медицински дейности(СМД) от пакет Кожни и венерически болести по
специалност „Кожни и венерически болести“;
• високо
специализирани медицински дейности(ВСМД) от пакет Кожни и венерически болести
по специалност „Кожни и венерически болести“;
7. До
Директора на РЗОК,Пазарджик е подадена Докладна записка вх.№ 13/93-00-430 от 16.04.2020г.(л.33), изготвена от контрольор в сектор „Договаряне и
контрол на медицинска и дентална помощ и аптеки“ на РЗОК, Пазарджик, в която е посочено, че при обработка на
електронните отчети за месец март 2021г. е установено, че от лечебно заведение „АСИМП
по кожни и венерически болести ИП - д-р Стоянка Бейска“, ЕООД по пакет „Кожни и венерически болести”, с
изпълнител д-р Стоянка Бейска е отчетената специализирана медицинска дейност с
Амбулаторен лист №000004 от 01.03.2021 г. за първичен консултативен преглед на здравно
осигуреното лице Г. В. Д., починало на 21.02.2021г.
По този
повод, със Заповед № 13/РД-24-58 от 07.06.2021г. на Директора на РЗОК, Пазарджик(л.34), е наредено да бъде извършена проверка на „АСИМП по
кожни и венерически болести ИП - д-р Стоянка Бейска“, ЕООД, гр. Пазарджик, относно
изпълнение на Договор № 13/РД – 29 - 1566 от 28.05.2018г., включително във
връзка с прежде посочената докладна записка.
8. По реда
на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО е съставен Протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г. от
07.10.2019г.(л.35), съобразно който, при извършената
на 08.06.2021 г. проверка на дейността по пакет „Кожни и венерически болести”
на „АСИМП по КВБ ИП Д-р Стоянка Бейска“ ЕООД с изпълнител д-р Стоянка Бейска –
Ризова е констатирано следното :
• Отчетена е специализирана медицинска
дейност с Амбулаторен лист №000004 от 01.03.2021г.(л. 179) за първичен консултативен преглед
на здравно осигуреното лице Г.В.Д.. При направена справка по данни на ГРАО,
лицето е починал на 21.02.2021 г. тоест, дейността отчетена с Амбулаторен лист №000004
от 01.03.2021г. за консултативен преглед от 01.03.2021г. по пакет „Кожни и
венерически болести“ от лечебно заведение „АСИМП по КВБ ИП Д-р Стоянка Бейска”
ЕООД е след датата на смъртта. Същия фигурира в електронния отчет за извършени
дейности на ЗОЛ за месец март 2021г., подписан с електронен подпис на д-р
Бейска и подаден от „АСИМП по КВБ ИП Д-р Стоянка Бейска” ЕООД в НЗОК -
персонализирана информационна система. Амбулаторен лист №000004 от 01.03.2021
г. е обработен в интегрираната информационна система на НЗОК и отхвърлен от
заплащане.
При
проверката, от д-р Стоянка Бейска е представен амбулаторния лист за
консултативен преглед №000004 от 01.03.2021г. на здравно осигуреното лице Г.В.Д.
от медицинската документация за амбулаторни прегледи на пациентите за месец
март 2021 г. Съобразно амбулаторния лист, Г.Д. е с основна диагноза „Микоза на
стъпалото” /МКБ В35.3/ отчетената специализирана медицинска дейност, отразена в частта анамнеза,
обективно състояние и терапия на амбулаторния лист е потвърдена с подпис и
печат от д-р Стоянка Бейска - лекар със специалност „Кожни и венерически
болести“ в лечебно заведение „АСИМП по КВБ ИП Д-р Стоянка Бейска” ЕООД.
В хода на
проверката, от д-р Стоянка Бейска-Ризова е представено Становище вх.№
13/29-07-638 от 11.06.2021г., в което е заявено, че в случая е допусната
техническа грешка и се е получило частично дублиране с датата 01. Към становището
е приложена епикриза на здравно осигуреното лице Г.Д., преминал стационар по клинична
пътека №93 с диагноза „Пиодермия”/МКБ L08.0/ в „МБАЛ Пазарджик” АД. По приложената
епикриза е установено, че здравно осигуреното лице е изписано кожно здрав на
10.02.2021 г. с право на три контролни прегледи в рамките на един месец след
изписването му, както следва : първи контролен преглед на 16.02.2021 г., втори
контролен преглед на 23.02.2021г. и трети контролен преглед на 02.03.2021г.
Проведеното болнично лечение на Г.Д. е удостоверено с положен подпис на началник
отделение „КВО“ и лекуващ лекар - д-р Стоянка Бейска.
Във връзка с
писменото становище, от страна на контролните органи е посочено, че извършения
консултативен преглед на пациента Г. Д. на 01.02.2021г. в Кожно-венерологино
отделение на МБАЛ Пазарджик не е обект на проверката и като краен резултат е
прието, че в случая е налице отчетена специализирана медицинска дейност,
обективирана в отчетените Медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение №000228 от 02.02.2021г.(бл.МЗ-НЗОК№3) и Амбулаторен
лист №000004 от 01.03.2021г. (бл. МЗ-НЗОК №1) за консултативен преглед, която
не е и не би могло да бъде извършена от д-р Стоянка Бейска - Ризова-
дерматовенеролог в „АСИМП по КВБ ИП Д-р Стоянка Бейска” ЕООД, тъй като здравно
осигуреното лице е починало на 21.02.2021 г.
Според
контролните органи, деянието съставлява нарушение на чл. 215 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, във
връзка с чл. 421, ал. 1, б. „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. Посочено
е, че нарушението е извършено за първи път;
• Съобразно
т.т. 2.1; 2.3; 2.5; 2.7; 2.9; 2.11; 2.13; 2.15; 2.17; 2.18; 2.20; 2.22; 2.24;
2.26; 2.28; 2.30 от Протокол №
13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г., в хода на проверката е констатирано, че относно
здравно осигурените лица: Я. И. с
диагностицирано заболяване „Друг уточнен дерматит.”( МКБ L30.8) от снета
анамнеза и клиничен статус при извършен преглед за консултация от първично
посещение отразено в Амбулаторен лист № 000123 от 25.03.2021 г., в част
„Терапия“ на който е посочено „Планува се за хоспитализация в КВО“; М. В. с
диагностицирано заболяване „Псориазис вулгарис.”(МКБ L40.0) от снета анамнеза и
клиничен статус при извършен преглед за консултация от първично посещение отразен
в Амбулаторен лист № 00053 от 19.03.2021 г., в част „Терапия“ на който е
посочено „Планува се за хоспитализация в КВО“; Т. Т. с диагностицирано заболяване „Друг уточнен
дерматит” (МКБ L30.8.) от снета анамнеза и клиничен статус при извършен преглед
за консултация от първично посещение на отразен в Амбулаторен лист № 00185 от 13.04.2021
г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се за хоспитализация в КВО“; А. Ч. с диагностицирано заболяване „Уртикария,
неуточнена” (МКБ L50.9.) от снета анамнеза и клиничен статус при извършен
преглед за консултация от първично посещение отразен в Амбулаторен лист № 00183
от 13.04.2021 г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се за хоспитализация
в КВО“; Л. Б. с диагностицирано
заболяване „Еризипел”(МКБ А46) от снета
анамнеза и клиничен статус при извършен преглед за консултация от първично
посещение отразен в Амбулаторен лист № 00167 от 08.04.2021 г., в част „Терапия“
на който е посочено „Планува се за хоспитализация в КВО“; И. Ц. с диагностицирано заболяване „Псориазис
вулгарис.”(МКБ L40.0) от снета анамнеза и клиничен статус при извършен преглед
за консултация от първично посещение отразен в Амбулаторен лист № 00163 от 08.04.2021
г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се за хоспитализация в
КВО“; Любка Г. с диагностицирано
заболяване „Други уточнени болести със задебеляване на епидермиса”(МКБ L85.8) от снета анамнеза и клиничен статус при
извършен преглед за консултация от първично посещение отразен в Амбулаторен
лист № 00146 от 05.04.2021 г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се
за хоспитализация в КВО“; А. С. с
диагностицирано заболяване „Псориазис вулгарис.”(МКБ L40.0) от снета анамнеза и
клиничен статус при извършен преглед за консултация от първично посещение
отразен в Амбулаторен лист № 00342 от 28.05.2021 г., в част „Терапия“ на който
е посочено „Планува се за хоспитализация в КВО“; В. Р. с диагностицирано заболяване „Дерматит,
неуточнен“(МКБ L30.9) от снета анамнеза и клиничен статус при извършен преглед
за консултация от първично посещение отразен в Амбулаторен лист № 00329 от
28.05.2021 г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се за
хоспитализация в КВО“; П. Петков с
диагностицирано заболяване „Дисхидроза, Уртикария, неуточнена” (МКБ L30.1) от снета анамнеза и клиничен статус при
извършен преглед за консултация от първично посещение отразен в Амбулаторен
лист № 00338 от 27.05.2021 г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се
за хоспитализация в КВО“; Д. Г. с диагностицирано заболяване „Акне, неуточнено”(МКБ
L70.9) от снета анамнеза и клиничен статус при извършен преглед за консултация
от първично посещение отразен в Амбулаторен лист № 00319 от 14.05.2021 г., в
част „Терапия“ на който е посочено „Планува се за хоспитализация в КВО“;
И. Я. с диагностицирано заболяване
„Уртикария, неуточнена”(МКБЕ50,9) от снета анамнеза и клиничен статус при
извършен преглед за консултация от първично посещение отразен в Амбулаторен
лист № 00273 от 12.05.2021 г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се
за хоспитализация в КВО“; Ф. М. с диагностицирано заболяване „Псориазис вулгарис.”(МКБ L40.0) от
снета анамнеза и клиничен статус при извършен преглед за консултация от
първично посещение отразен в Амбулаторен лист № 00272 от 12.05.2021 г., в част
„Терапия“ на който е посочено „Планува се за хоспитализация в КВО“; Р. А. с диагностицирано заболяване
„Пруритус, неуточнен” (МКБ Е29.9) от
снета анамнеза и клиничен статус при извършен преглед за консултация от
първично посещение отразен в Амбулаторен лист № 00251 от 10.05.2021 г., в част
„Терапия“ на който е посочено „Планува се за хоспитализация в КВО“; А. Д. с
диагностицирано заболяване „Пруритус, неуточнен” (МКБ Е29.9) от снета анамнеза и клиничен статус при
извършен преглед за консултация от първично посещение отразен в Амбулаторен
лист № 00246 от 10.05.2021 г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се
за хоспитализация в КВО“; Д. К. с диагностицирано заболяване „Микоза на стъпалото”(МКБ В35.3) от снета анамнеза и клиничен статус при
извършен преглед за консултация от първично посещение отразен в Амбулаторен
лист № 00235 от 05.05.2021 г., в част „Терапия“ на който е посочено „Планува се
за хоспитализация в КВО“, като по отношение на всеки един от тези случаи, липсват данни за издаден
документ направление за клинична пътека,
клинична процедура или амбулаторна
процедура. При това положение е прието, че при прегледа, д-р Бейска не е издала полагащото се на съответното
здравно осигурено лице направление за болнично лечение, осигуряващо
непрекъснатост на лечебния процес за съответното заболяване на пациентката в
условията на болнична помощ.
Счетено от
контролните органи е, че е налице нарушение на Наредба М9 от 2019г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, Приложение
M2 - mV, б. А, т. 5, т.5.3, т. 5.3.1 (дейности по осигуряване на
хоспитализация) във връзка с чл. 30., т. 2 и чл. 157, т. 4 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. Констатирано е, че нарушението е извършено
за първи път ;
• Съобразно
т.т. 2.2; 2.4; 2.6; 2.8; 2.10; 2.12; 2.14; 2.16; 2.19; 2.21; 2.23; 2.25; 2.27;
2.29; 2.31 до 2.103, включително от
Протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г., в хода на проверката е констатирано,
че е налице извършено нарушение при осъществяване на дейността на „АСИМП по КВБ ИП Д-р Стоянка Бейска” ЕООД, с
изпълнител д-р Стоянка Бейска, лекар със специалност „Кожни и венерически
болести ”, на установените изисквания за работа с първични медицински
документи, изразяващо се в това, в
екземплярите на хартиен носител на Амбулаторни листи : № 000123 от 25.03.2021г.
на Я. И.; №000053 от 19.03.2021г. на М. В.; № 000185 от 13.04.2021г. на Т. Т.; №000183
от 13.04.2021г. на А. Ч.; № 000167 от 08.04.2021г. на Л. В.; №000163 от 08.04.2020г.
на И. Ц.; №000146 от 05.04.2021 г. на Л. Г.; №000342 от 28.05.2021 г. на А. С.;
№000338 от 27.05.2021г. на П. П.; №000319 от 14.05.2021г. на Д. Г.; №000273 от 2.05.2021г.
на И. Я.; №000272 от 12.05.2021г. на Ф. М.; №000251 от 10.05.2021г. на Р. А.; №000246
от 10.05.2021 г. на А. Д.; №000235 от 05.05.2021 г. на Д. К.; №000038 от 18.03.2021г.
на К.А. Щ.; №000042 от 18.03.2021г. на Д. И. В.; №000043 от 18.03.2021 г. на В. Л. Р.; №000044 от 18.03.2021г. на М. И.
М.; №000045 от 18.03.2021г. на Н. И. П.; №000046 от 18.03.2021г. на Н. Г. Ш.; №000140
от 31.03.2021г. на Б. Д. С.; №000139 от 31.03.2021г. на В. М. С.; №000138 от 31.03.2021
г. на В. С. Х.; №000137 от 31.03.2021г. на Д. И. В.; №000136 от 30.03.2021г. на
Т. Г. Х.; №000135 от 30.03.2021г. на Б. З. В.; №000134 от 30.03.2021г. на Ю. А.
В.; №000133 от 30.03.2021г. на Я. С. И.; №000132 от 30.03.2021г. на Й. И. Н.; №000131
от 30.03.2021г. на И. И. Т.; №000130 от 30.03.2021г. на С. Й. Г.; №000220 от
28.04.2021г. на Д. Г. С.; №000219 от 28.04.2021г. на А. А. Г.; №000217 от 23.04.2021г.
на Л. А. Л.; №000216 от 23.04.2021г. на С. П. С.; №000215 от 23.04.2021г. на С. Ц. С.;
№000214 от 22.04.2021г. на А. А. Г.; №000213 от 22.04.2021 г. на Д. Г. С.; №000212
от 22.04.2021г. на А. В.К.; №000211 от 22.04.2021г. на П. А. Т.; №000210 от 22.04.2021г. на Д. И. В.; №000209 от 22.04.2021г. на Д. И. П.; №000174
от 12.04.2021г. на А. К. Й.; №000232 от 29.04.2021г. на Т. А.; №000231 от 29.04.2021г.
на И. Т. Б.; №000230 от 29.04.2021г.
на Н. Р. М.; №000229 от 29.04.2021г. на Н. С. Д.; №000228 от 29.04.2021 г. на Й.
С. К.; №000227 от 29.04.2021г. на М.С. Г.; №000226 от 29.04.2021г. на Р. И. Б.;
№000225 от 29.04.2021г. на Р. И. Б.; №000224 от 29.04.2021г. на Н. Г. Б.; №000334
от 26.05.2021 г. на Т. В. К.; №000333 от 26.05.2021г. на Й. С. Н.; №000331 от 26.05.2021г.
на С. М. А.; №000330 от 26.05.2021г. на А. А. И.; №000328 от 26.05.2021г. на Л.
В. М.; №000327 от 26.05.2021г. на Д. Б. П.; №000334 от 27.05.2021г. на Л. Ж. К.;
№000336 от 26.05.2021 г. на Н. В. И.; №000335 от 26.05.2021г. на Б. М. М.; №000356 от 31.05.2021г. на М. Я.
Л.; №000355 от 31.05.2021г. на Й. Л. П.; №000354 от 31.05.2021г. на Й. С. К.; №000353
от 31.05.2021г. на И. А. В.; №000352 от 31.05.2021г. на С. И. С.; №000351 от 31.05.2021г.
на Л. К. Б.; №000350 от 31.05.2021г. на В. Й. П.; №000349 от 31.05,2021 г. на Л.
П. Ш.; №000348 от 31.05.2021г. на И. К. Т.; №000347 от 28.05.2021г. на Ц. Н. К.;
№000346 от 28.05.2021 г. на Б. Г. Ч.; №000345 от 28.05.2021г. на С. Й. К.; №000343
от 28.05.2021г. на Л. Р. Ш.; №000341 от 28.05.2021 г. на Й. Й. П.;
№000340 от 28.05.2021 г. на С. А. Р.; №000339 от 27.05.2021г. на Н. И.К.;
№000332 от 25.05.2021 г. на К. А. Щ.; №000325 от 25.05.2021г. на Р. Н. Й.; №000324
от 25.05.2021г. на Н. Я. А.; №000322 от 25.05.2021г. на И. С. М.; №000317 от 25.05.2021г.
на В. С. К. и №000320 от 25.05.2021г. на
В. И. М., не е положен подпис от съответното здравно осигурено лице, с който да се удостовери информираността на пациента за извършените
медицински дейности. Констатирано е, че изброените Амбулаторни листи фигурират
в електронния отчет, подаден от лечебното заведение към НЗОК.
Счетено от
контролните органи е, че описаното представлява нарушение на чл. 218, ал. 2, т. 1 б. „б”, т. 1, изр. второ
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 от Закона
за здравното осигуряване. Констатирано е, че нарушението е извършено за първи
път.
• Съобразно т.т.
3.1, 3.3, 3.5, 3.7, 3.9, 3.11, 3.13, 3.15 и 3.17 от Протокол № 13/РД-24-58-1 от
25.06.2021 г., при проверката на амбулаторни листи за високо специализирани
медицински дейности с код 86.3 „Криотерапия и/или лазертерапия на
доброкачествени кожни тумори ” е констатирано, че са извършени нарушения,
изразяващи се в неспазване на условията и реда за оказване на специализирана
извънболнична медицинска помощ, доколкото не са отразени резултатите от
извършената криотерапия с интерпретация на резултатите от нея в издадените при
прегледа амбулаторни листи(л. 308 и л. 46,47), както
следва : №000102 от 24.03.2021
г. на здравно осигуреното лице К. М. с извършена на 24.03.2021 г. ВСМД с код 86.3
„Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори ”; № 000052 от 19.03.2021г. на здравно осигуреното лице Й. Д. с извършена
на 19.03.2021 г. ВСМД с код 86.3 „Криотерапия и/или лазертерапия на
доброкачествени кожни тумори”; №000018 от 16.03.2021 г. на здравно осигуреното
лице Л. С. с извършена на 16.03.2021 г. ВСМД с код 86.3 „Криотерапия и/или
лазертерапия на доброкачествени кожни тумори ”; №000226 от 29.04.2021г. на
здравно осигуреното лице Р. Б. с извършена на 29.04.2021г. ВСМД с код 86.3
„Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори”; №000181 от 12.04.2021г.
на здравно осигуреното лице Г. Д. с извършена на 12.04.2021г. ВСМД с код 86.3
„Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори”; №0165 от 09.04.2021г.
на здравно осигуреното лице Г. В. с извършена на 09.04.2021г. ВСМД с код 86.3
„Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори”; №000259 от 11.05.2021г.
на здравно осигуреното лице Е. Й. с извършена на 11.05.2021г. ВСМД с код 86.3
„Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори”; №000257 от 11.05.2021г.
на здравно осигуреното лице Е. Й. с извършена на 11.05.2021г. ВСМД с код 86.3
„Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори” и №000248 от 10.05.2021г.
на здравно осигуреното лице А. Б. с извършена на 10.05.2021г. ВСМД с код 86.3
„Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори”. Счетено от
контролните органи е, че деянията съставляват нарушения на чл. 147, ал. 6,
изречение второ, в частта относно - „за извършената дейност с интерпретация на
резултатите от нея попълва амбулаторен лист ” от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022г. Констатирано е, че нарушението е извършено за първи път;
• Съобразно
т.т. 3.2, 3.4, 3.6, 3.8, 3.10, 3.12, 3.14, 3.16 и 3.18 от Протокол №
13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г., при проверката на амбулаторни листи за високо
специализирани медицински дейности с код 86.3 „Криотерапия и/или лазертерапия
на доброкачествени кожни тумори ” е констатирано, че са извършени нарушения,
изразяващи се в липса на подпис в екземплярите на хартиен носител, на
амбулаторните листи, описани в предходния пункт на настоящото решение, с който да се удостовери
информираността на пациента за извършената ВСМД. Констатирано е, че амбулаторните
листи фигурират в електронния отчет, подаден от лечебното заведение към НЗОК.
Счетено от контролните органи е, че въпросните деяния, съставляват нарушения на
чл.218, ал.2, ml б. „б“, ml изречение второ от НРД за МД за 2020-2022г. и чл. 55,
ал. 2, т. 5 от ЗЗО. Посочено е, че нарушението е извършено за първи път.
9. Срещу
описаните констатации, съдържащи се в Протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г.
е постъпило Становище вх. № 13/29-07-712 от 12.07.2021г.(л. 98) от управителя на „АСИМП по кожни и
венерически болести ИП - д-р Стоянка Бейска“, ЕООД, гр. Пазарджик в което д-р
Бейска е пояснила, че Пациента Г.Д. е прегледан от нея в КВО на „МБАЛ Пазарджик“АД,
приемен кабинет и хоспитализиран в отделението. Направлението е отчетено от нея
с по-късна дата, към която вече е имала сключен договор с НЗОК. Заявено е, че медицинската
дейност е реално извършена, като грешката която е допуснала, касае отчитането
на прегледа, след датата на която е сключила договора, а именно 25.02.2021г.
Относно
констатациите по т.т. 2.1, 2.3, 2.5, 2.7, 2.9, 2.11, 2.13, 2.15, 2.17, 2.20,
2.22, 2.24, 2.26, 2.28, 2.30, 2.103 е пояснено, че се отнася до пациенти прегледани от нея и е отбелязано в
частта Терапия, че са планувани за хоспитализация в КВО, като с оглед на
обстоятелството, че д-р Бейска е завеждащ отделението по Кожни и венерически
болести, тя най-добра представа за неговата заетост и възможен прием на
пациенти. Заявено е, че тези пациенти са приемани и лекувани с оглед
здравословното им състояние и наличните свободни места в КВО.
Относно
констатациите по т.т. 3.1, 3.3,
3.5, 3.7, 3.9, 3.11,
3.15, 3.17 от протокола е пояснено, че „…при
тази манипулация с течен азот се изгарят кожни образувания по тялото и това е
описано в листа. Още повече, че крайният резултат се постига след многократно
провеждане на манипулацията, като пред РЗОК се отчита само еднократно. Не
приемам констатираното в протокола, че не е отразено резултата от криотерапията
с интерпретация на резултата в нея…“.
За
останалите констатации по т. 2 и т. 3 от протокола е заявено, че пациентите са
прегледани, медицинската дейност е извършена, пациентите са информирани, като липсата
на подпис на здравно осигуреното лице е допуснат пропуск от нейна стана. Посочено
е, че пациентите могат да потвърдят, че им е извършен преглед и е оказана
дължимата медицинска помощ.
10. По този
повод се е развило арбитражно производство, като съобразно Протокол № 7 от 19.07.2021г.
от заседание на Арбитражна комисия по чл.75 от ЗЗО за обжалване констатации на
контролните органи по чл. 423 от НРД за МД за 2020–2022 г., с представители на
РЗOK, Пазарджик и РК на БЛС, Пазарджик, след подробно обсъждане на всяко едно
от деянията описани в Протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г., с Решение № 4
от 26.07.2021 г.(л. 136), комисията :
• е потвърдила
с 5:1 гласа, описаното в т. 1 от Протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г.
нарушение, като е счетено, че наличната медицинска документация не потвърждава възражението
на д-р Бейска за регистриране по грешка на неуточнено от нея „въпросно
направление” и получилото се „частичното дублиране на дата 01”, тъй като
извършения консултативен преглед на пациента Г.В.Д. на 01.02.2021г. в Кожно-
венерологично отделение на МБАЛ Пазарджик АД не е обект на проверката ;
• е потвърдила
с 6:0 гласа, описаните в т.т. 2.1; 2.3; 2.5; 2.7; 2.9; 2.11; 2.13; 2.15; 2.17;
2.18; 2.20; 2.22; 2.24; 2.26; 2.28; 2.30
от Протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г. нарушения, като не е приела
възраженията на д-р Бейска, доколкото по приложените амбулаторни листове за
извършени консултативни прегледи, липсват данни за издаден документ -
направление за хоспитализация, или КПр /АПр.;
• е потвърдила
с 6:0 гласа, констатациите по т. 2 и т. 3 от протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021
г., относно установени нарушения на изискванията за работа с първични
медицински документи, изразяващо се в това, че в екземпляр от амбулаторните
листове на хартиен носител на пациентите липсва подпис на здравно осигуреното
лице, с който да се удостовери информираността на пациентите за извършените
медицински дейности;
• е потвърдила
с 6:0 гласа, констатациите по т.т. 3.1, 3.3, 3.5, 3.7, 3.9, 3.11, 3.13, 3.15 и
3.17 от Протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021 г., доколкото в издадените
амбулаторни листове за извършени високоспециализирани медицински дейности с код
86.3 „Криотерапия и/или лазертерапия на доброкачествени кожни тумори“ не са
отразени резултатите от извършената ВСМД с интерпретация на резултатите от нея.
11. Относно
резултатите от извършената проверка на лечебното заведение за болнична помощ и
решенията на арбитражната комисия е изготвен Доклад вх. № 13/93-00-1148 от 09.08.2021г.
до Директора на РЗОК, Пазарджик от контрольорите д-р М.Б. и М. Н..
Относно
констатацията по т. 2.103 от Протокол №
13/РД-24-58-1 от 25.06.2021г. е установено, че в амбулаторния лист липсва
отразяване на издадено направление за хоспитализация, лицето не е
хоспитализирано и не е издавано направление за хоспитализация, т.е. не е
извършено нарушение.
Относно
констатацията по т. 2.67 от
Протокола е установено дублиране на амбулаторни
листи, т.е. не е извършено нарушение.
Предложено е
в тази част, административното производство да бъде прекратено.
Относно
останалите нарушения е предложено да бъде наложена санкция „прекратяване на
договора“ на изпълнител на извънболнична медицинска помощ по отношение на
лекаря, който не е извършил дейността по т. 1 от Протокол № 13/РД-24-58-1 от
25.06.2021г. и „финансова неустойка“ в размер от 50.00 лв. до 150.00лв. за
всички останали нарушения по Протокола.
12. В този
хронологичен порядък е издадена, процесната Заповед № 13/ РД-253С-146 от
27.09.2021 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса, Пазарджик, с
която, като са възприети и възпроизведени изцяло констатациите съдържащи се в Протокол № 13/РД-24-58-1 от 25.06.2021г. и
решенията на арбитражната комисия, за нарушение на чл. 215 от НРД за МД за
2020-2022г., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, във връзка с чл.
421, ал. 1, буква „а“ от НРД за МД за 2020-2022г. е наложена санкция частично
прекратяване на договор № 13/Р Д-29- 1566 от 25.02.2021 г. по отношение на д-р
Стоянка Бейска-Ризова с УИН ********** - изпълнител по пакет „Кожни и венерически
болести“ ; съответно за нарушение на
Наредба №9 от 2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК -Приложение №2 - т.V, б. А, т. 5, т. 5.3, т. 5.3.1 (дейности по
осигуряване на хоспитализация) във връзка с чл. 30., т. 2 и чл. 157, т. 4 от
НРД за МД за 2020-2022г.; за нарушения на чл. 218, ал. 2, т. 1 б. „б“, т. 1
изр. второ от НРД за МД за 2020-2022г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО; за
нарушение на чл. 147, ал. 6, изречение второ, в частта относно – „за извършената
дейност с интерпретация на резултатите от нея попълва амбулаторен лист“ от НРД
за МД за 2020-2022г., на основание чл. 414, ал.1 от НРД за медицинските
дейности за 2020- 2022 г. са наложени 25 санкции „финансова неустойка“, всяка в
размер на 50.00 лв. и на основание на
основание чл. 416, ал.1 от НРД за МД за 2020- 2022 г. са наложени 94 санкции
„финансова неустойка“, всяка в размер на 50.00 лв.
13. В хода
на настоящото съдебно производство, бе прието заключение по съдебно медицинска
експертиза, изготвено от вещото лице д-р П.М.М..
След
извършена проверка, включително по наличната медицинска документация, относно
нарушенията по т.т. 3.1, 3.3, 3.5, 3.7, 3.9,
3.11 от процесната Заповед № 13/ РД-253С-146 от 27.09.2021 г., вещото лице е
констатирало следното :
От
приложените амбулаторни листове на пациентите е видно, че при същите е
прилагана криотерапия за лечение на доброкачествени кожни тумори, отразена в
рубриката „Терапия”. Вещото лице е пояснило, че криотерапията е метод, при
който с помощта на течен азот се премахват доброкачествени или начални
преканцерозни лезии. При изпаряването си течният азот се охлажда до минус
195.8°С и причинява некроза на тъканите с последващо отпадане на третираните
участъци. С течен азот могат да бъдат третирани, фиброми, вирусни брадавици,
себорейни веруки, соларни кератози, гранулома пиогеникум, съдови звезди.
Според д-р М.,
приложението на течен азот обикновено отнема по-малко от минута, за всяко
образувание. Локална анестезия обикновено не е необходима, с изключение на
образования в гениталната област. Течния азот се прилага върху тумора с памучен
тампон, сонда или специално устройство. В зависимост от характера на лезията са
необходими от 1 до 4 процедури, с 1 до 3 седмици между всяко лечение.
Пояснено е
още, че около 15-20 минути след размразяването, на мястото на апликацията, кожата леко се надига и
зачервява, като това изчезва след няколко часа. След няколко дни се образува
засъхнала круста (коричка), която отпада след 7-14 дни. В рамките на няколко
часа след лечението, може да се образува малък мехур в зависимост от големината
на замразяваното образувание, който също засъхва в кора, която в последствие
отпада. След отпадане на крустата, остава временен повърхностен, бледорозов
белег, който след време изчезва и мястото на апликацията става незабележимо.
Въз основа
на тези пояснения, вещото лице е заключило, че криотерапията е лечебен, а не
диагностичен метод, като в зависимост от вида, характера, големината,
разположението и др. на тумора този метод може да се приложи еднократно, или
често многократно. Непосредствено след прилагането на течен азот в третираната
зона настъпват промени, които са неспецифични и от които лекуващият лекар не
може да направи категоричен извод по отношение на изхода от третирането и неговата
достатъчност. Поради това интерпретация на резултати от терапията при тази
процедура, непосредствено след извършването и издаването на амбулаторен лист не
може да се направи.
В съдебно
заседание, вещото лице е допълнило, че процесните амбулаторните листи страдат
от лаконичност, като в раздела „терапия“ на амбулаторен лист е записано само
криотерапия, „… но чисто лечебен, по
отношение на достатъчност извод в резултат на третиране първично на един такъв
тумор не може да се направи, нито колко пъти ще е необходимо да бъде третиран,
нито през каква периодика. По-големите образувания изискват многократно
третиране. По-малките понякога преминават с едно намазване, но в много случаи
не се постига. Кожата около тумора се лющи но туморчето остава и изисква допълнително
третиране. Не беше написано поносимостта
от проведената терапия…“.
14.
Описаните до тук факти и обстоятелства не са спорни между страните. Те ще
следва да бъдат приети за проявени, така както са описани в оспорената Заповед
№ 13/ РД-253С-146 от 27.09.2021 г. на Директора на Районна здравноосигурителна
каса, Пазарджик.
IV. За правото:
15. Според
чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК,
съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от
уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК,
съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното
лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Когато
нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението
до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната
РЗОК.
В случая,
спор между страните не се формира спрямо материалната, функционалната и
местната компетентност на административния орган постановил процесния акт.
16. Според чл.
59, ал. 11, т. 1, б. а от ЗЗО, директорът на съответната районна
здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска
помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД в следните
случаи: при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и
отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл. 72, ал. 2: от изпълнител на извънболнична медицинска
помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална
медицина, който не е извършил тази дейност.
В чл. 215 от
НРД № РД-НС-01-4
от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. е
предвидено, че за неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по
договора, ИМП носят отговорност съгласно условията на НРД.
Според чл. 421,
ал. 1, б. а от НРД за МД за 2020-2022г., управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на
дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска
дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по
определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази
дейност.
17. Във
връзка с наложената с процесната заповед санкция частично прекратяване на
договор № 13/Р Д-29- 1566 от 25.02.2021 г. по отношение на д-р Стоянка
Бейска-Ризова с УИН ********** - изпълнител по пакет „Кожни и венерически
болести“ и поддържаните възражения от жалбоподателя е необходимо да се отбележи,
че прежде цитираните норми от закона и националния рамков договор са ясни, конкретни
и небудещи съмнения относно тяхното приложение. Нито в закона, нито пък в НРД
за МД за 2020-2022г., тяхното приложение е подставено в зависимост от това,
дали изпълнителя на медицинска помощ осъществява дейността сам, съвместно с
други специалисти, съдружници в търговско дружество или посредством наети лица.
В този смисъл, трябва да се съобрази, че според чл. 18, ал. 1 от НРД за МД за
2020-2022г., изпълнителите на медицинска помощ съобразно нуждите и обема на
извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование
и квалификация (в този
смисъл Решение № 1350 от 14.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 9225/2021 г., VI о.,
докладчик председателят Николай Гунчев и решения по административни дела: №
4484/2021 г., № 13673/2020 г., № 9228/2020 г., № 2440/2020 г., № 3978/2019 г.,
№ 13191/2018 г., № 14415/2017 г., № 12259/2017 г., № 6435/2014 г. на ВАС)
В случая,
санкцията е приложена правилно по отношение на лекаря, който е извършил
дейността, а не по отношение на търговското дружество, което е страна по
индивидуалния договор с НЗОК
18.
Съобразно чл. 11, ал. 4 от Закона за лечебните заведения, лекарите и лекарите по дентална медицина от
лечебните заведения за извънболнична помощ са длъжни да хоспитализират
пациентите в болница, когато лечебната цел не може да се постигне в амбулаторни
условия или в дома на пациентите.
Според чл. 1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната
здравноосигурителна каса (ДВ, бр. 98
от 13.12.2019 г.), пакетът
медицинска помощ, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса, съдържа здравни дейности, услуги и стоки, определени по вид и обхват, по
отделни медицински специалности, по заболявания или групи заболявания, съгласно
приложения № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 12. Съответно, според т.5.3.1
от б. А от Раздел V Диагностично-лечебна
дейност - диагностика, лечение и рехабилитация на остри и изострени хронични
заболявания, извън дейностите по диспансеризация, след насочване от лекар от
първичната или специализираната извънболнична медицинска помощ, на Приложение №
2 към чл. 1 от Наредбата, дейностите по осигуряване на хоспитализацията,
включват : подготовка на необходимата документация и насочване на пациента за
хоспитализация.
В чл. 30, т.
2 от НРД за МД за 2020-2022г. е установено, че изпълнителите на медицинска
помощ се задължават да: предоставят
медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената, а
според чл. 157, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., специалистът
извършва дейност и издава следните документи: направление за хоспитализация/КПр/АПр.
19. В
контекста на цитираните норми и във връзка с поддържаните от жалбоподателя
възражения по отношение на нарушенията описани в т. 2.1, 2.3, 2,5, 2.7, 2.9,
2.11, 2.13, 2.15, 2.17, 2.18, 2.20, 2.22, 2.24, 2.26, 2.28, 2.30 от оспорената
заповед, следва да се отбележи, че правото на пациента да бъде насочен за
хоспитализация при наличието на съответните предпоставки и задължението на
изпълнителя на медицинска помощ да стори това са законово установени. Конкретно
за жалбоподателя, задължението да издаде направление за хоспитализация,
произтича от чл. 157, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., а
неговото неизпълнение е конкретна проявна форма на неизпълнение на общото
задължение на изпълнителя на медицинска помощ
предоставя такава по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
По отношение на останалите твърдения на жалбоподателя не се заявиха и не се
представиха никакви доказателства по делото. Това налага да се приеме, че в тази част,
оспорената заповед е фактически и правно обоснована.
20. Според
чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат: документацията и документооборота. В
рамките на това законово разрешение, в чл. 218, ал. 2, т. 1 б. „б“, т. 1 изр.
второ от НРД за МД за 2020-2022г. е установено задължението, екземпляр от
амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от ОПЛ и ЗОЛ, да се прилага към
здравното (медицинското) досие на ЗОЛ, което съдържа всички медицински
документи, и се съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от
лекаря от лечебното заведение – изпълнител на ПИМП, амбулаторен лист за
извършения преглед се предоставя на пациента.
Еднозначния
и безпротиворечив извод, който налагат описаните данни в предходния раздел на
настоящото решение е, че във всеки един от случаите по т. 2.2, 2.4,2.6, 2.8.,
2.10, 2.12, 2.14,2.16,2.19,2.21,2.23, 2.25, 2.27, 2.29, 2.31 - 2.101, 3.2, 3.4,
3.6, 3.8, 3.10, 3.12, 3.14, 3.16 и 3.18 от процесната заповед, изпълнителят на
медицинска помощ е допуснал нарушение на цитираното материално правило за
поведение, изразяващо се в това, в
екземплярите на хартиен носител на процесните амбулаторни листи, не е положен
подпис от съответното здравно осигурено лице,
с който да се удостовери информираността на пациента за извършените
медицински дейности.
В тази
насока, в чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. е предвидено, че когато
изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за
работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на
явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.
В случая е
наложен минималния размер на предвидената в договора санкция.
21. С оглед,
възражението на жалбоподателя, че въпросните случаи следва да бъдат
квалифицирани, като маловажни, трябва да се съобрази, че действително, според
чл. 408, ал. 4 от НРД за МД за 2020-2022г., за маловажни случаи на нарушения
наказващият орган не налага наказание, като направи предписание за отстраняване
на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на
нарушение ще му бъде наложена санкция.
В § 1, т.
4.1, б. „а“ от ДР на НРД за МД за 2020-2022г. е пояснено изчерпателно, че „Маловажни
случаи“ по смисъла на чл. 408, ал. 4, за извънболнична медицинска помощ са :
липса на подпис и/или печат на: извършилия дейността ОПЛ в амбулаторния лист; извършилия
дейността специалист в амбулаторния лист и/или в направлението.
Легалната
дефиниция е ясна – маловажен случай е само липсата на подпис или печат на общо
практикуващия лекар. Очевидно е, че нито едно от процесните неизпълнения на
задълженията на жалбоподателя, не се субсумира в тази хипотеза. Това ще рече,
че поддържаните от жалбоподателя възражения в тази насока са неоснователни.
22.
Съобразно чл. 147, ал. 6 от НРД за МД за 2020-2022г., високоспециализирана
дейност се извършва от специалиста и на основание медицинското направление за
консултация или провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) след преценка
на необходимостта от ВСМД от този специалист. В този случай специалистът,
извършил ВСМД, попълва медицинското направление за високоспециализирани
дейности (бл. МЗ-НЗОК № 3А), като посочва само датата на издаване на
направлението, полага подпис и личен печат, а за извършената дейност с
интерпретация на резултатите от нея попълва амбулаторен лист.
Интерпретацията
на резултатите от извършената медицинска дейност е придобиване на полезна и
използваема информация, с оглед възможността за вземане на възможно
най-информирани решения, което ще рече, че липсата или неправилната
интерпретация неизбежно води до неправилни изводи и заключения.
В случая,
съвкупната преценка на данните описани в предходния раздел на настоящото
решение, налага извода, че интерпретация на осъществената от жалбоподателя ВСМД
в процесните амбулаторни листи не е налице. Според констатациите на вещото
лице, единственото отбелязване относно резултата от дейността е „извършена
криотерапия“, което явно не е равнозначно на интерпретация на тази медицинска
дейност.
Относно
значението на спазване на изискването за интерпретация на резултатите, следва
да се съобрази, че според чл. 200, ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022г., заплащането
за ВСМД от страна на НЗОК се извършва в случаите, в които е налице
интерпретация на резултатите, отразени в амбулаторния лист.
С оглед поддържаните възражения от жалбоподателя и
констатациите на назначеното по делото вещо лице, следва да се добави, че установеното
в чл. 147, ал. 6 от НРД за МД за 2020-2022г. задължение на изпълнителя на ВСМД да попълни амбулаторен лист с
интерпретация на извършената медицинска дейност е безусловно. Неговото изпълнение не зависи нито от преценката на
изпълнителя на високоспециализирана медицинска дейност, нито пък от естеството
или спецификата на извършената медицинска дейност( в случай криотерапия), в
каквато насока е заключението на назначеното по делото вещо лице.
Тази част от оспорената заповед, също следва да бъде
определена като фактически и правно основана.
V. За разноските:
23. С оглед
констатираната неоснователност на жалбата, на административния орган се дължат
разноски по осъществена юрисконсултска защита. Те съобразно направеното в тази
насока искане се констатираха в размер на 100,00лв.
Ето защо,
Съдът
Р
Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ оспорването
на „Амбулатория за специализирана
извънболнична медицинска помощ по кожни и венерически болести - индивидуална
практика - д-р Стоянка Бейска“, ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Пазарджик, ул. „Хаджи Димитър“, № 15, вх. б, ет. 2,
представлявано от управителя д-р Стоянка Бейска - Ризова, срещу Заповед № 13/
РД-253С-146 от 27.09.2021 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса,
Пазарджик, с която за нарушение на чл. 215 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, във връзка с чл.
421, ал. 1, буква „а“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е наложена
санкция частично прекратяване на договор № 13/Р Д-29- 1566 от 25.02.2021 г. по
отношение на д-р Стоянка Бейска-Ризова с УИН ********** - изпълнител по пакет
„Кожни и венерически болести“ ; съответно
за нарушение на Наредба №9 от 2019г. за определяне на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК -Приложение №2 - т.V, б. А, т. 5, т.
5.3, т. 5.3.1 (дейности по осигуряване на хоспитализация) във връзка с чл. 30.,
т. 2 и чл. 157, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.; за
нарушения на чл. 218, ал. 2, т. 1 б. „б“, т. 1 изр. второ от НРД за МД за
2020-2022г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО; за нарушение на чл. 147, ал. 6,
изречение второ, в частта относно – „за извършената дейност с интерпретация на
резултатите от нея попълва амбулаторен лист“ от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г., на основание чл. 414, ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2020- 2022 г. са наложени 25 санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на
50.00 лв. и на основание на основание
чл. 416, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020- 2022 г. са наложени 94
санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 50.00 лв.
ОСЪЖДА „Амбулатория
за специализирана извънболнична медицинска помощ по кожни и венерически болести
- индивидуална практика - д-р Стоянка Бейска“, ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Хаджи Димитър“, № 15, вх. б,
ет. 2, да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата от 100,00 лв.
(сто) лева, представляваща възнаграждение за осъществена юрисконсултска защита.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
Административен
съдия : /п/