Р Е Ш
Е Н И Е
№ 1177
гр.Бургас,
02.10.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
БУРГАСКИ РАЙОНЕН СЪД, 46–ти наказателен
състав, в публично заседание на деветнадесети септември две хиляди и деветнадесета
година в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: МАРТИН БАЕВ
при участието
на секретаря М.Р., като разгледа НАХД № 2730 по описа на БРС за 2019г., за да
се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано
по повод жалба на Е.В.Г. с ЛНЧ: **********, със съдебен адрес: ***, чрез адв.
Мартин Богдев - БАК, против Наказателно постановление № НП-27-222/29.01.2019г.,
издадено от Изпълнителния директор на ИА „Медицински одит” – София (към момента – ИА „Медицински надзор“ - София), с което за нарушение по чл. 86, ал.1, т. 3, вр. с
чл. 81, ал.2, т.1 и т.4 от Закона за здравето (ЗЗ), на основание чл. 229, ал.1 от
ЗЗ на жалбоподателката е наложено административно наказание – „Глоба” в размер
на 300 лева.
С жалбата се иска
отмяна на обжалваното наказателно постановление, поради незаконосъобразност и неправилност.
На първо място се оспорва компетентността на актосъставителя, като се навеждат
твърдения и за допуснати процесуални нарушения, изразяващи се в съставяне на
АУАН в отсъствие на нарушителя и свидетеля по него. На следващо място се
оспорват констатациите за допуснато нарушение по чл. 86, ал.1, т. 3 ЗЗ, като се
застъпва, че на пациентката е оказана незабавна медицинска помощ, като само с
оглед нейното здравословно състояние е било преценено, че е по-добре да бъде
насочена към МБАЛ-Бургас. Анализират се действията на жалбоподателката, като се
достига до извод, че тя е направила всичко възможно за оказване на качествена
помощ на болната, поради което и не е извършила вмененото й нарушение. На последно място се посочва, че липсва
виновно поведение от страна на д-р Г., поради което и се пледира за отмяна на
НП.
В открито съдебно
заседание жалбоподателят, редовно призован, се представлява от пълномощник –
адв. Шивачева – БАК, която заявява, че поддържа жалбата по изложените в нея
доводи. Въпреки дадената възможност за предоставяне на писмени бележки в
петдневен срок – такива не са депозирани.
За административнонаказващият
орган, се явява юрисконсулт Пенев, надлежно упълномощен, който оспорва жалбата.
Посочва, че вменено нарушение е доказано по безспорен начин, а в хода на
производството не са допуснати процесуални нарушения, поради което и моли за
потвърждаване на наказателното постановление.
Съдът приема, че жалбата е подадена в рамките на седемдневния срок за обжалване по чл.59, ал.2 ЗАНН (видно от известието за доставяне на л. 17 - НП е връчено на жалбоподателката на 11.03.2019г., а жалбата е депозирана с куриер на 18.03.2019г. – л.7). Жалбата е подадена от легитимирано да обжалва лице срещу подлежащ на обжалване акт, поради което следва да се приеме, че същата се явява процесуално допустима. Разгледана по същество жалбата е основателна, като съдът след като прецени доказателствата по делото и съобрази закона в контекста на правомощията си по съдебния контрол намира за установено следното:
Към дата 17.02.2018г. жалбоподателката работила като „лекар“ в „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ - д-р Е. Грецкевич“ ЕООД, ЕИК *********, която от своя страна имала сключен договор с „***“ ЕООД-гр. Бургас.
На 17.02.2017г. в 01.30 часа пациентката Т.К.Я./70г./ била транспортирана с линейка от „***“ до „***“ ЕООД, гр. Бургас без придружаваща медицинска документация. Тя била приета в СПО при „***“ ЕООД, гр. Бургас от жалбоподателката Г..
При приемането д-р Г. отразила в Лист за преглед на пациент в КДБ/СО № 737, като основна диагноза: „Предсърдно мъждене и трептене“ и като придружаващи заболявания: „Остра дихателна недостатъчност“. В графа „Анамнеза“ било записано: „Оплаква се от задух, сърцебиене. Пациентка докарана с екип на ЦСМП от МБАЛ Средец с данни за дихателна недостатъчност и предсърдно мъждене на фона на билатерална пневмония от 15.02.2018 г. без представена документация с анамнеза и изследвания“. Обективно състояние: „Пациентка в тежко състояние, т-ра 37.3, АН 167/115, HR (сърдечна честота) 167, ЧД (честота на дишане) 43. Аскултаторно - бял дроб - отслабено дишане двустранно влажни хрипове. Корем на ниво на гръдния кош, респираторно подвижен, палпаторно е мек не болезнен, без перитонеално дразнене. ЕКГ - HR 179, предсърдно мъждене. Sat (сатурация) - 76-87. Изследвания: „ЕКГ, КАС, коне. с кардиолог, коне. с реаниматор“.
Кардиологичната консултация била осъществена от д-р Н.. В нея той е записал: „Касае се за 70 год. жена транспортирана от екип на ЦСМП до СПО с клинични данни за остра респираторна недостатъчност и доказана двустранна бронхопневмония довела до пристъпно предсърдно мъждене с камерен отговор 180/мин……. ЕКГ данни за абсолютна аритмия при ПМ 180/мин. Вероятната причина за пристъпното „ПМ“ е респирторната инфекция. В момента на прегледа е с белези на дихателна недостатъчност и силно гадене и повръщане. Витални показатели: дих. честота - 48/мин., сатурация - 79-80 след терапия с 02 85%, АКН - 130/80, СЧ (сърдечна честота) 130 след i.v. апликация на Corderone i.v. Започнато лечение с Амиодерон с забавяне на ритъма до 120/мин. 2 amp за 30 мин в СПО „Бургасмед", 2 amp Corderone за 6" да продължи инфузията. Да се коригират ВЕС, КАС, кислородотерапия 4-6 л чрез назална маска, да се изследва D-dimer за миокардна увреда“.
Осъществена била консултация с реаниматор д-р К., който в допълнителен лист към Лист за преглед на пациент в КДБ/СО е запасал: „Пациентка хоспитализирана в болницата в гр. Средец с двустранна бронхопневмония вчера. Днес е с пристъпи от предсърдно мъждене. В момента пристъпа е овладян. Сатурацията се повиши до 90%, от цианотични устни и акроцианоза - порозовяха. В момента е без белодробен оток и не подлежи на хоспитализация в реанимация".
В Лист за преглед на пациент в КДБ/СО, в графа „Терапия", д-р Г. записала: „Furantril 2,0 i.v., Cordaron 300 i.v., Natrii chloridi 0.9%, Cordaron 300 mg, Sol. Natrii chloride 200, O2“.
От горното се установява, че пациентката Т.Я.към момента на прегледа е била с пристъпно предсърдно мъждене и дихателна недостатъчност - спешно състояние, което според проверяващите налагало мониториране на жизнените функции, интензивно лечение и хоспитализация. Пациентката не е приета в „***“ АД, която разполага с легла за интензивни грижи.
Установено било, че д-р Е.Г. не изпълнила всички назначени от кардилогичната консултация изследвания и терапия: „.. .2 amp. Corderone за 6“ да продължи инфузията. Да се коригират ВЕС, КАС, кислородотерапия 4-6 л чрез назална маска, да се изследва D-dimer за миокардна увреда“ и не хоспитализирала пациентката в лечебното заведение. Пациентката е напуснала СПО на ЛЗ в 02.43 часа на 17.02.2018 г. В Лист за преглед на пациент в КДБ/СО не посочено с кого е договорено нейното превеждане в „УМБАЛ –Бургас“ АД.
От положените грижи недоволни останали дъщерите на пациентката – К.Я.и Н., поради което и сезирала ИА „Медицински одит”-София с жалба вх. № МО 05-222/25.05.2018г., настоявайки за проверка. Въз основа на жалбата била издадена Заповед № РД 27-222/07.06.2018г. на изпълнителния директор, с която на комисия, председателствана от д-р Любомир Чипилски и включваща - държавен здравен инспектор д-р М.К.–В., било възложено извършването на проверка по случая. В хода на проверката св. К.-В.извършила посещение на място в болницата, като изискала редица документи и направила съответните проверки.
На база на събраната информация св. К.-В., преценила, че жалбоподателката е извършил административно нарушение по чл. 86, ал.1, т. 3, вр. с чл. 81, ал.2, т.1 и т.4 от Закона за здравето, поради което пристъпила към съставяне на АУАН. Акта бил съставен на 08.08.2018г. в отсъствие на жалбоподателката, след което бил изпратен за връчване. Видно от приложената на л. 12 разписка, АУАН бил връчен на жалбоподателката лично на 23.08.2018г. В законоустановения срок – на 27.08.2018г. жалбоподателката подала писмено възражение срещу акта (л.18-19), в което посочила, че не е извършила вмененото й нарушение, обяснявайки подробно действията си.
Административнонаказващият орган сезиран с преписките по акта счел
фактическите констатации на актосъставителя за безспорно установени, намирайки
възраженията за неоснователни. АНО също квалифицирал деянието на
жалбоподателката като нарушение на чл.
86, ал.1, т. 3, вр. с чл. 81, ал.2, т.1 и т.4 от Закона за здравето,
поради което и на 29.01.2019г. издал срещу нея процесното наказателно
постановление, като на основание чл.
229, ал.1 и чл. 235 от ЗЗ й наложил административно наказание – „Глоба” в
размер на 300,00 лева.
Изложената фактическа
обстановка съдът прие за установена въз основа на събраните по делото
доказателства, обективирани в гласните и в писмените доказателства и
доказателствени средства, които са непротиворечиви и допълващи се. По
делото не се събра доказателствен материал, който да поставя под съмнение така
установените факти. Като цяло жалбоподателката не оспорва фактическите констатации на проверяващите, като счита
обаче, че поведението й не е нарушение по цитираната разпоредба.
Административнонаказателното
производство е строго формален процес, тъй като чрез него се засягат правата и
интересите на физическите и юридически лица в по-голяма степен. Предвиденият в
ЗАНН съдебен контрол върху издадените от административните органи наказателни
постановления е за законосъобразност. От тази гледна точка съдът не е обвързан
нито от твърденията на жалбоподателя, нито от фактическите констатации в акта
или в наказателното постановление (арг. чл.84 от ЗАНН във вр.с чл.14 ал.2 от НПК и т.7 от Постановление № 10 от
28.09.1973 г. на Пленума на ВС), а е длъжен служебно да издири обективната
истина и приложимия по делото закон. В тази връзка на контрол подлежи и самият
АУАН по отношение на неговите функции – констатираща, обвинителна и сезираща.
Съдът счита, че наказателно
постановление е издадено компетентен орган, а АУАН съставен от оправомощено за
това лице по смисъла на чл. 235, вр. с чл. 229 от ЗЗ. Административнонаказателното производство е
образувано в срока по чл.
34 от ЗАНН, а наказателното постановление е било издадено в
шестмесечния срок. Съдът не споделя доводите за опорочена процедура поради
съставяне на АУАН в отсъствие на нарушителя. От данните по делото е видно, че
съставеният АУАН е надлежно връчен на жалбоподателката, с което й е осигурена
възможност да се запознае с неговото съдържание и да представи писмени
възражения по реда на чл. 44, ал.1 от ЗАНН, от което тя се е възползвала.
Съгласно разясненията, дадени с Постановление
№ 5/1968г. на Пленума на ВС, въпросът дали наказателното постановление е
законосъобразно издадено, трябва да се решава не с оглед на това, дали са
допуснати въобще нарушения при съставянето на акта, а преди всичко, с оглед на
това, доколко те са пречка чрез надлежна проверка да се установи, че деянието е
извършено и деецът е известен. В случая такива нарушения не са допуснати,
доколкото съставянето на АУАН в отсъствието на жалбоподателката по никакъв
начин не й е попречило да се запознае с акта и да изложи своите възражения,
които да бъдат взети под внимание от АНО преди да вземе решение дали да издаде
НП или не. В тази насока е и константната практика на съдилищата, в това число
и на БАС, обективирана в Решение №1139 от 21.06.2017г. на АдмС - Бургас по
к.а.н.д. № 977/2017г., Решение № 1016 от 26.05.2016г. на АдмС - Бургас по
к.а.н.д. № 790/2016г., Решение №1035 от 12.06.2017г. на АдмС - Бургас по
к.а.н.д. № 905/2017г., Решение №1492/20.10.2015г. на АдмС - Бургас по к.а.н.д.
№ 1192/2015г. и др.
Въпреки това съдът счита, че
актосъставителят и АНО не са изпълнили задължението си да опишат конкретно,
точно и ясно извършеното нарушение, с всички съставомерни признаци и да му
дадат коректна правна квалификация. Това е така по следните причини.
Съгласно санкционната норма на чл.229, ал.1 от ЗЗ, посочена от АНО - който наруши разпоредбите на този закон или нормативните актове по прилагането му извън случаите по чл. 209 - 228в, се наказва с глоба от 100 до 600 лв., а при повторно извършване на същото нарушение - от 500 до 3000 лв. т.е. тази нормата е бланкетна. Бланкетните норми винаги се запълват, с конкретни разпоредби от същия нормативен акт или от друг равен по степен нормативен акт, както и от подзаконов нормативен акт, които регламентират ясни задължения, вменени на правните субекти. За да може привлеченото към административнонаказателна отговорност лице да се защити, е особено важно в АУАН и НП да се посочат законните разпоредби, които са нарушени – чл.42, т.5 и чл.57, т.6 ЗАНН. Административните нарушения по чл.229, ал.1 от ЗЗ, са формални, при тях не се изисква настъпване на резултат за разлика от престъпленията по чл.123 и чл.134 НК, които са резултатни – при тях е настъпила смърт или телесна повреда на лице поради незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност.
В случая, актосъставителят и наказващият орган са посочили като нарушена разпоредбата на чл. 86, ал.1, т.3 от ЗЗ вр. чл.81, ал. 2, т. 4 от ЗЗ. Тези разпоредби установяват принципите, които следва да се спазват при осъществяване на медицински помощ на пациента, но същите са от категорията на несамостоятелните норми и не вменяват конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а очертава само правната рамка, в която следва да вместват конкретните задължения гарантиращи правата на пациентите в пълен обем. Посочените разпоредби са във връзка с нормата на чл. 79 от ЗЗ, съгласно която медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно чл. 80 от ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Доколкото в медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а понякога и противоположни схващания по едни и същи въпроси, в ЗЗ е посочено, че следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Наредбите се обнародват в ДВ съгласно чл. 37, ал. 1 от Закона за нормативните актове. В настоящия случай, предвид конкретните оплаквания на пациентката, е бил приложим медицинският стандарт и дейности на НАРЕДБА № 3 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина". Въпросната Наредба е била в сила към месец Февруари 2018г. – т.е. към датата на твърдяното нарушение и всички адресати на нейните разпоредби е следвало да съблюдават поведението си с нея. Именно в тези медицински стандарти са разписани всички действия (конкретни, ясни и точни задължения), които медицинските лица следва да предприемат при определените предпоставки, като неспазването им може да се третира като осъществено административно нарушение – т.е. за да се приемат за нарушение и това да влече административнонаказателна отговорност, следва извършените от дееца действия да са в противоречие с медицински стандарти или правила за добра медицинска практика, които вменяват конкретни задължения, чието изпълнение представлява съблюдаване и спазване на принципите, които следва да се спазват при осъществяване на медицински помощ на пациента. Това означава, че в АУАН и НП освен задължителното посочване на съставомерните факти в обобщен вид и приложимата норма от ЗЗ при бланкетните и препращащите норми, каквито са чл.229, ал.1 ЗЗ и чл. 86, ал.1, т.3 от ЗЗ вр. чл.81, ал. 2, т. 4 от ЗЗ, се налага да се посочат допълнително и нарушените конкретните разпоредби в медицинските стандарти или правилата за добра медицинска практика. В константната си практика административните съдилища /например: Решение № 722 от 06.12.2018 година по КАНД № 806/2018г. на Адм.съд-гр.Плевен, Решение № 2490 от 23.11.2018 г. на АдмС - Пловдив по КАНД № 2940/2018, Решение № 241 от 16.11.2018 г. по КАНД № 205 по описа за 2018 г. на Адм.съд-гр.Кюстендил, Решение № 364 от 30.10.2018 г. по КАН дело № 308 по описа за 2018 год на Адм.съд- Ст.Загора, Решение № 569 от 26.09.2018 г. на АдмС - Плевен по КАНД № 662/2018 г. Решение по КАНД № 1389 по описа за 2018 г. на Административен съд - Варна, Решение № 199 30.05.2018 г. по КАНД № 177 по описа за 2018 г. на Адм.съд-Ст.Загора, Решение № 785 /20.04.2018 г. по КАНД № 386/2018 г. на Адм.съд-гр.Бургас/ приемат, че за да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване по чл.229,ал.1 ЗЗ, е необходимо в АУАН и в НП да се посочат конкретни разпоредби на медицинските стандарти или конкретно правило за добра медицинска практика, които са нарушени. Когато такова посочване не е налице, е допуснато съществено процесуално нарушение. Тези медицински стандарти и правила за добра медицинска практика не могат да бъдат заместени от посочените в АУАН и НП твърдения, че привлеченият към отговорност е следвало да извърши определени действия, които той не е извършил. В обжалваното НП въпреки обемното изложение на установените обстоятелства, липсва посочване на нормите от утвърден стандарт или правило на добра медицинска практика, които не са спазени от д-р Г.. Като се е позовал на обща норма, която не регламентира правила, а съдържа само общ принцип, и не е посочил съставомерни признаци на специални норми, АНО е нарушил правото на защита на нарушителя, което от своя страна е самостоятелно основание за отмяна на НП като незаконосъобразно само на процесуално основание. Липсата на такива конкретно посочени норми в утвърден медицински стандарт или на правило за добра медицинска практика, които са нарушени от д-р Г. в АУАН и атакуваното наказателно постановление, прави невъзможно и осъществяването на контрол от страна на съда дали описаните в обстоятелствената част на конкретни действия и бездействия на жалбоподателят осъществяват състава на административното нарушение по чл.229, ал.1 ЗЗ, доколкото не е ясно дали същите противоречат на утвърден стандарт или правило на добра медицинска практика.
С
оглед всичко казано по-горе, настоящият състав счита, че в хода на ангажиране
на административнонаказателната отговорност на жалбоподателката
актосъставителят и АНО не са изпълнили задължението си да посочат кои точно
правила, разписани в съответния медицински стандарт или правило на добра
медицинска практика са били нарушение от жалбоподателката, поради което и
съставения АУАН и издаденото на база него НП са незаконосъобразни и
санкционният акт следва да бъде отменен от настоящия състав.
Така мотивиран, на основание чл.63,
ал.1, предл.3 ЗАНН, Бургаският районен съд
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Наказателно
постановление № НП-27-222/29.01.2019г., издадено от Изпълнителния директор на
ИА „Медицински одит” – София (към момента – ИА „Медицински надзор“ - София), с
което за нарушение по чл. 86, ал.1, т. 3, вр. с чл. 81, ал.2, т.1 и т.4 от
Закона за здравето (ЗЗ), на основание чл. 229, ал.1 от ЗЗ на Е.В.Г. с ЛНЧ: **********
е наложено административно наказание – „Глоба” в размер на 300 лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Административен съд – гр.Бургас в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕПИС от решението да
се изпрати на страните на посочените по делото адреси.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: М. Баев
Вярно оригинала: М.Р.