Р
Е Ш Е
Н И Е №
29.07.2019г.
П.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
ПАЗАРДЖИШКИЯТ РАЙОНЕН СЪД ,гражданско отделение в открито
съдебно заседание, проведено на шестнадесети юли през две хиляди и деветнадесета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АНИ
ХАРИЗАНОВА
при
секретаря Наталия Димитрова като разгледа докладваното от районен съдия
Харизанова гр.д. №1664 по описа за 2018г., за да се произнесе прие следното:
В исковата си молба срещу
Национална здравно осигурителна каса/НЗОК/ гр.С., ул.“К.“№1 представлявана от
вр.и.д. д-р Й. В. П. , чрез Районна здравноосигурителна каса –П., ул.“Е. с.“№2
ищецът Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/“ Х.-С.“ООД с ЕИК ..../ с
предишно наименование МБАЛ“С. Е.“ООД/, представлявано от управителя д-р Ц. С.
твърди, че в качеството си на лечебно заведение
за оказване на болнична помощ по ЗЛЗ и ответника чрез директора на РЗОК-П.
в качеството му на осъществяващ по силата на ЗЗО задължително здравно
осигуряване е сключен договор ИД№13/РД-29-423/25.02.2015г с предмет : оказване
на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ със срок- срока на действие на
Националния рамков договор/НРД/ за медицинска дейност /МД / за 2015г. както и различни споразумения , като относими
към процесния период са :ДС№2/25.03.2015г, считано от 23.03.2015г., ДС№3 от
14.04.2015г., считано от 20.03.2015г, с които се изменя Приложение№2“Стойности
на дейностите в БМП, медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания на БМП“ към договор №13/РД-29-423/25.02.2015г.
Твърди се, че по силата на този договор и анексите към него ответникът, като възложител по договора има
задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ от
изпълнителя съгласно чл.3, ал.1т.3 от индивидуалния договор/ИД/ и чл.2, ал.1т.7
от НРД 2015г.като в чл.35 на ИД е записано, че плащането се извършва до 30-то
число на месеца, следващ отчетния. На основание чл.29 от НРД 2015г лечебното
заведение, изпълнител на медицинска помощ има право да получи в срок и в пълен
размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения
между страните договор като НРД 2015г не предвижда ограничения или разделяне на
дължимото на под определени стойности и/
или над определени стойност, наречени още „надлимитни стойности“, а определя
заплащането в пълен размер за
извършената медицинска помощ на здравно осигурените лица/ЗОЛ/. Твърди се, че
към момента на подаване на исковата молба ответникът не е изпълнил задължението си и не
е изплатил на ищеца цялата сума за месец април 2015г., дължима за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки на здравно осигурени лица, извършена и отчетена
в РЗОК-П., като дължимият неплатен остатък
е в размер на 8 267.00 лв. Твърди се,
че съгласно чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по Приложение №2Б към ПМС№57/16.03.2015г., отчетена
в ежедневно подадените електронни отчети дейност, се приема в системата на НЗОК
като след окончателната обработка на календарния месец в срок до 17:00 часа на
седмия работен ден, следващ отчетния месец РЗОК изплаща по електронен път на
изпълнителя месечно известие за отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени
продукти, медицински изделия и др. и съответните основания за отхвърлянето им
като в настоящия случай е посочено следното основание : съгласно чл.21, ал.7 от
Приложение №2Б към чл.2 от Методиката за заплащане на дейностите в БМП към ПМС
57/16.03.2015г. Следователно в изпълнение на сключения договор между ищеца и
ответника за 2015г. ищецът е извършил и
отчел съответните медицински дейности и
същата е приета успешно. След получаване на въпросната справка болницата с
писмо изх.№101-а/14.05.2015г до директора на РЗОК-П. е предоставила и на
хартиен носител нужната отчетно-финансова документация за извършената
медицинска дейност за процесния месец април 2015г. като ЛЗ по искане на
ответника е извършило корекция и е предоставило фактура само за одобрената от
РЗОК за заплащане сума в размер на 111 791.00 лв.Остатъкът от
неизплатената част по извършената и отчетена дейност по КП съгласно
спецификация за периода от 01.04.2015г до 30.04.2015г. и наличните справки възлиза на стойност 8 267.00 лв.
Сочи се, че отказът за плащане на процесната сума е поради липса на средства в бюджета на НЗОК,
а не поради друга причина и по-конкретно във връзка със задълженията на ищеца
по индивидуалния договор. Твърди се, че ищецът е изпълнил задълженията си по договора с ответника и е извършил всички
медицински дейности, чието заплащане претендира. Твърди се, че съгласно чл.35
от индивидуалния договор ответникът е следвало да заплати извършената и
отчетена през месец април 2015г дейност до 30-то число на месец май 2015г
, тоест е в забава от тази дата, поради което дължи на ищеца и
лихва за забава в размер на 2 451.67 лв.
Моли се съда да постанови решение, с което да
са осъди ответника да заплати на ищеца сумата от 8 267.00 лв., представляваща
стойността на извършената и отчетена медицинска дейност по индивидуален договор
за месец април 2015г, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от
датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата,
както и сумата от 2 451.67 лв. обезщетение за забава , считано от
30.05.2015г до датата на подаване на исковата молба. Претендират се сторените
по делото разноски. В подкрепа на твърденията си ищецът ангажира доказателства.
В срока по чл.131 от ГПК от
ответника НЗОК е подаден писмен отговор с искане предявените претенции да бъдат
отхвърлени като неоснователни. Поддържа се, че ищецът аргументира
своите претенции твърдейки, че допълнително споразумение №2/25.03.2015 г. в
сила считано от 23.03.2015 г., допълнително споразумение №3/14.04.2015 г. в
сила считано от 20.03.2015 г., с които се изменя Приложение № 2 озаглавено:
„Стойност на дейностите в болничната медицинска помощ /БМП/, медицинските
изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на БМП" към договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки №13/РД-29-423/25.02.2015г. /наричано по-долу за краткост „Приложение № 2
към договор №1 З/РД-29-423/25.02.2015г.'7, са предоставени несвоевременно на
ищеца от страна на ответника по делото, поради което ищецът бил лишен от
възможността да прецени какъв обем от дейности можел да извърши през процесния
период. Поддържа се, че страните по договора не са равнопоставени поради
обстоятелството, че НЗОК действа в качеството на административен орган, което
означава че между страните по договора липсва елемент на договоря.Твърди се, че
по силата на допълнителното споразумение №2 към договор
№13/РД-29-423/25.02.2015г., подписано от страните по договора на 25.03.2015г.
ищецът много преди началото на месец април 2015г. още преди началото на м.
април 2015 г. е бил информиран за средствата, до които е можел да отчита
дейност през процесния период. Тези средства дори са били увеличени от страна
на НЗОК с допълнително споразумение №4 към договор №13/РД-29-423/25.02.2015г.
По този начин средствата за дейност м. април, платими през м. май са увеличени
от 107 479 лв. на 111 829 лв. Оспорва се истинността на приложената
към исковата молба „Спецификация за болнична медицинска помощ по договор
№13/РД-29-423/25.02.2015г." издадена от МБАЛ „Х.-с." ООД на дата
14.05.2015 г. Поддържа се, че не е
налице твърдяната от ищеца липса на елемент на договаряне между страните по
договор №13/РД-29-423/25.02.2015г. В
Раздел VII от Закона за здравното осигуряване /330/ е записан редът, по който
протича договарянето между представителите на НЗОК и БЛС, за приемането на
Национален рамков договор. След приемането на Национален рамков договор /НРД/
се изготвят и Типови договори, които съгласно чл. 24, ал.1 от НРД 2015 г. за МД
се утвърждават от управителя на НЗОК след съгласуване с председателя на УС на
БЛС. Тези условия видно и от приложения към исковата молба договор
№1З/РД-29-423/25.02.2015г. са били спазени. Тоест НЗОК, в качеството си на
административен орган, е спазила нормативно определените правила за поведение,
при договарянето с лечебните заведения, желаещи да получават заплащане от
държавните средства, определени за здравеопазване. Твърди се, че ищецът сам
изявил желание да сключи типов договор с НЗОК по реда на НРД2015 за МД. Това
станало чрез подадено от него пред РЗОК –П. заявление за сключване на договор с
НЗОК с техен изх.№31/30.01.2015г и вх.№13/29-02-103/30.01.2015г., с което
ищецът изразил своето съгласие за сключване на договор по реда на НРД 2015г. за
МД. Не отговаряли на истината твърденията на ищеца, че НЗОК не му била
изплатила цялата сума за дейността, отчетена от него през месец април 2015г. по
договор №13/РД-29-423/25.02.2015г. като дължимият остатък възлиза на 8267.00лв. Ответникът ангажира
доказателства. Претендират се разноски.
В
съдебно заседание ищецът, чрез пълномощника си, поддържа предявените искове.
Подробни съображения по съществото на спора развити в хода на устните
състезания чрез представени по делото писмени бележки.
В съдебно
заседание ответникът, чрез пълномощника си, поддържа писмения отговор.Подробни
съображения по съществото на спора са развити в хода на устните състезания чрез
представени по делото писмени бележки.
Пазарджишкият
районен съд след като се запозна с изложените в исковата молба фактически
твърдения, след като съобрази доводите на страните и след анализ на събраните
по делото доказателства поотделно и в съвкупност при спазване разпоредбата на чл.235 от ГПК
прие за установено следното от фактическа страна:
Не
е спорно между страните, а се установява и от събраните по делото писмени
доказателства, че ищецът МБАЛ“Х.-С.“ООД-гр.П. е регистриран като лечебно
заведение за болнична медицинска помощ и в това си качество е сключил
индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с
ответника.От приетия по делото Индивидуален договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки №13/РД-29-423 от 25.02.2015г. се установява, че същият
е сключен между Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/“Х.-С.“ООД с
предишно наименование МБАЛ“С. Е.“ООД в качеството му на лечебно заведение за
оказване на болнична помощ по ЗЛЗ и ответника, чрез директора на РЗОК-П. в
качеството му на осъществяващ по силата на ЗЗО.Предмет на сключения между
страните договор е оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ със
срок-срокът на действие на Националния рамков договор/НРД/ за медицинска
дейност/МД/ за 2015г. Като доказателство по делото са приложени допълнително
споразумение №2/25.03.2015г и допълнително споразумение№3/14.04.2015г., с които
се изменя приложение №2 „Стойности на дейности в БМП, медицински изделия в БМП
и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания на БМП към
договор №13/Рд-29-423/25.02.2015г.Видно от приетото по делото придружително
писмо изх.№101-а/14.05.2015г и вх.№13/2902-522/14.05.2015г. със същото е
изпратена от управителя на МБАЛ“С. Е.“ООД-гр.П. до директора на РЗОК-гр.П. на хартиен носител нужната отчетно –финансова
документация за извършената медицинска дейност за процесния месец април 2015г.
като лечебното заведение по искане на ответника е извършило корекция и е
представило фактура само за одобрената от РЗОК за заплащане сума в размер на
111 791лв./ фактура№**********/14.05.2015г. Съгласно представената спецификация
за болнична медицинска помощ по договор №13/РД-29-423/25.02.2015г. е отчетена
като извършена за периода от 01.04.2015г до 30.04.2015г. дейност на стойност
8 267.00лв., която обаче е останала незаплатена от ответника и съставлява
и настоящата искова претенция.Приета е като доказателство по делото и месечна
справка за месец април 2015г ,съдържаща
отхвърлената от заплащане дейност по КП на основание чл.21, ал.7 от Приложение
№2Б към чл.2 от Методиката по заплащане на дейностите . Тази справка съдържа
дейности на обща стойност 8267лв.
За
изясняване на спора от фактическа страна по делото бе изслушана
съдебно-икономическа експертиза, чието заключение съдът кредитира като
компетентно и обосновано изготвено.Вещото лице е установило, че за
отчетената медицинска дейност на ищеца за месец април 2015г
ответникът е изплатил 111 791.00лв.
по фактура №**********/14.05.2015г. Изплатил е и
3 378.00лв. по дебитно известие
от 15.05.2015г към фактура с №**********/14.05.2015г.Сумата,
представляваща нефактурирана и и незаплатена извършена дейност по клинични
пътеки е в размер на 8 267.00лв., покриваща 16 броя дейности по клинични пътеки №7, №27,
№30,№33, №34, №166 и №167.
Въз
основа на така очертаната по делото фактическа обстановка от правна страна
съдът прави следните изводи.
Предявени
са искове с правно основание чл.79 от ЗЗД във вр. с чл.59, ал.1 от ЗЗО и чл.86
от ЗЗД.
Съгласно
чл.59, ал.1 от ЗЗО договорите с лечебните заведения на територията, обслужвана
от съответната Районна
здравноосигурителна каса се сключват с
директора и в съответствие с Националния рамков договор. В изпълнение на така
сключените договори Националната здравноосигурителна каса заплаща видовете
медицинска помощ в съответствие с утвърдена от Министерски съвет методика.
Безспорно
се установи, че през месец април 2015г. ищецът е предоставил на
здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Установи се, че за
периода 01.04.2015г до 30.04.2015г. ищецът е реализирал медицинска дейност по
клинични пътеки и вложил медицински
изделия на обща стойност 123 436лв. като експертизата установи, че от тази
сума ответникът е заплатил на ищеца
111 791.00лв. по фактура №692/14.05.2015г и допълнително са били
изплатени 3 378 .00 лв. като
неизплатения остатък възлиза на сумата от 8267лв./която е в заявения исков
размер/.Безспорно се установи, че ищецът е представил на ответника отчетните
документи съгласно реда , условията и сроковете, утвърдени в Методиката за
заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ по Приложение №2Б, както и че нито една от отчетените дейности
не е отхвърлена като неизпълнена.
Спорът
между страните се фокусира върху довода на ответника, че претендирана сума се
явява изразходвана от ищеца „надлимитна дейност“ и не подлежи на заплащане.
Същата е недължима, тъй като се отнася до извършена от ищеца медицинска дейност
, чиято стойност не отговаряла на определените в Приложение №2 на договора стойности
на дейностите в болничната медицинска помощ , които следва да се заплатят през
2015г. Действително в разпоредбата на чл.20, ал.1 от процесния договор са
изброени условията , при които възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя
извършените медицински услуги по клинични пътеки, като едно от условията,
съдържащо се в т.6 от договора предвижда, че плащането се дължи ако извършената
и отчетена дейност по клинични пътеки е
в рамките на стойностите, посочени в Приложение№2. Подобни ограничения във
връзка със заплащането стойността на извършените и отчетени от
изпълнителите медицински дейности
се съдържат и в разпоредбата на чл.40,
ал.3 от договора, която не допуска изпълнителят да отчита с финансово отчетни
документи дейности лекарствени продукти и/или медицински изделия, които са на
стойност , „надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение №2“, освен
ако не са налице случаи на спешна диагностика и лечение, а също и в
разпоредбата на чл.42, ал.1, според която стойността на финансово отчетните документи
по чл.28 и чл.52, ал.1 не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по
реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015г.
Независимо
от визираните по-горе договорни уговорки , с които в действителност се лимитира стойността на
извършените от болницата медицински дейности
за съответния месец в рамките на определения от НЗОК бюджет, не би могло
да се приеме , че действително извършените от болницата –ищец през месец април 2015г.медицински дейности ,
надвишаващи определения лимит , не подлежат на заплаща. Аргумент в подкрепа на
този извод се извлича от нормите на чл.2, , чл.4, чл.35 от ЗЗО, в които е
регламентирано, че задължително осигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основания пакет от здравни дейности, гарантира от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебното заведение, сключило договор с
РЗОК. В чл.45, ал.1 от ЗЗО е разписано, че НЗОК е длъжна да заплати всички
дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравноосигуреното лице
изпълнител. Това означава, че здравноосигуреното лица има право срещу
задължителното си участие при набирането н здравни вноски да получи медицинска
помощ като избере болничното заведение и лекуващия лекар.За да осигури това
право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет и заплати
разходите за лечение на това лице, в която болница то е избрало да се лекува. С
превишението на тези стойности болницата не е надхвърлила обема на възложената
и работа доколкото не НЗОК , а здравноосигуреното лице е с безусловно признато
му от закона право на свободен избор на изпълнител. Ето защо превишените
стойности на надлежно оказаната от ищеца болнична медицинска помощ не може да
остане неплатена. Съгласно разпоредбата на чл.29 от ЗЗО със Закона за бюджета
на НЗОК , който се приема ежегодно от Народното събрание, задължително се
определят и размера на задължителната
здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация,
както и диференцираните разходи по здравноосигурителни плащания на различните
видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и др. В този
бюджет на съответната година задължително се предвижда резерв за непредвидени и
неотложни разходи, средствата от които се разходват за заплащане на разходи в
случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетни
средства/ чл.25 и чл.26, ал.2 от ЗЗО/. В този смисъл е и разпоредбата на чл.4,
ал.4 от ЗБ на НЗОК за 2015г, която предвижда, че решенията за корекция на стойностите
и използване на средствата от резерва са
изцяло и единствено от компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет,
съобразно приети от него правила. На НЗОК със специален закон /ЗЗО, ЗБНЗОК/ е
възложено осъществяването на задължителното здравно осигуряване и свързаните с
него обществени отношения. Оттук следва , че
е нейна отговорността за изготвянето и реализирането на финансов план за
съответната година за набиране, разпределение и разходване на паричните
средства на задължително здравно осигуряване , които да гарантират на здравно
осигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване , както и
пакет от медицински дейности, които те да получат от избрания от тях изпълнител
на медицинска помощ/ чл.35 от ЗЗО/ какъвто е и ищеца по делото. От друга страна
изпълнителят на болничната медицинска помощ не може да откаже предоставянето на
такава помощ в рамките на гарантирания
пакет на избралите го здравноосигурени лица на каквото и да е основание, в това
число и поради изчерпване на средствата
от разпределените им лимитирани бюджети . След като извършването и отчитането
на медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и
условията на договора, не може да се приеме, че превишаването на определените с
Приложение №2 към договора месечни стойности на дейностите в болничната медицинска
помощ или на бюджетната рамка за съответната година, съставлява такова
неизпълнение на индивидуалния договор , което да освобождава възложителя от
задължението за заплащането им над определения лимит. С превишението на тези
стойности болницата не е надхвърлила
обема на възложената и работа , доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е
с безусловно признато от закона право да ползва пакета от здравни дейности,
както и свободно на избира изпълнител на тази дейност. Ето защо превишените
стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не
могат да останат неразплатени.
Предвид
изложеното след като е установено, че медицинската дейност действително е
осъществена , а този релевантен факт, както се посочи по-горе не бе
спорен, и сумата е правилно изчислена,
то тези направени разходи за болнично лечение са дължими и следва да бъдат
заплатени. Ето защо предявеният главен иск е изцяло основателен и следва да
бъде уважен като следва да бъде осъден ответника да заплати на ищеца сумата от 8 267.00 лв.,
представляваща стойността на извършената и отчетена медицинска дейност по
индивидуален договор за месец април 2015г, ведно със законната лихва върху тази
сума, считано от датата на подаване на исковата молба-30.04.2018г. до
окончателното изплащане на сумата, както и сумата от 2 451.67 лв.
обезщетение за забава , считано от 30.05.2015г до датата на подаване на
исковата молба.
С оглед обусловения и
характер като основателна следва да бъде уважена и претенцията с правно
основание чл.86, ал.1 от ЗЗД / В този смисъл е налице съдебна практика за
дължимостта от НЗОК на лихва при липса на плащане, виж решение №78/30.05.2017г.
по гр.д.№3551/2016 на ВКС/. Съгласно чл.35 от
ИД№13/РД-29-423/25.02.2015г.плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до
30-то число на месеца, следващ отчетния. При това положение ответникът е
изпаднал в забава ,считано от
31.05.2015г. Върху уважената главница се дължи лихва за забава в размер на 2 447.00лв./ изчислена от
съда по реда на чл.162 от ГПК/ за
периода от 31.05.2015г до 29.04.2018г/ деня преди подаване на исковата молба, който е депозирана на
30.04.2018г. Ето защо следва да бъде осъден ответника да заплати на ищеца и сумата
от 2 447.00лв. обезщетение за забава за периода от 31.05.2015г до 29.04.2018г/
като за разликата от 2 447.00лв. до претендираните 2 451.67 лв. искът
следва да бъде отхвърлен.
По разноските:
Предвид изхода на делото и на
основание чл.78, ал.1 от ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на
ищеца и сумата от 1 677.21лв. разноски по делото.
Воден от горното
Пазарджишкият районен съд
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса БУЛСТАТ ..... със седалище и адрес на управление град С.,
1407, ул.“К.“№1 да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Х.-С.“ООД
с ЕИК .... с адрес град П. , ул.“С.“№17, представлявано от д-р Ц. С. сумата от
8 267.00лв., представляваща неизплатен остатък по отчетена медицинска дейност по
индивидуален договор№13/РД-29-423/25.02.2015г. за месец април 2015г. , ведно
със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата
молба-30.04.2018г. до окончателното изплащане на сумата, както и сумата от
2 447.00 лв. обезщетение за забава за периода от 31.05.2015 г до
29.04.2018 г. като за разликата от 2 447.00лв. до претендираните
2 451.67 лв. отхвърля иска.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса БУЛСТАТ .....
със седалище и адрес на управление град С., 1407, ул.“К.“№1 да заплати на
Многопрофилна болница за активно лечение „Х.-С.“ООД с ЕИК .... с адрес град П.
, ул.“С.“№17, представлявано от д-р Ц. С. сумата от 1 677.21лв.
разноски по делото.
Решението
може да се обжалва с въззивна жалба пред ПОС в двуседмичен срок от връчването
му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: