ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 260034
гр. Пловдив,06.10.2020 г.,
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Пловдивският
апелативен съд, първи наказателен състав, на пети октомври две хиляди и двадесета
година, в закрито заседание в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХРИСТО КРАЧОЛОВ
ЧЛЕНОВЕ: ИВАН РАНЧЕВ
ВЕСЕЛИН
ГАНЕВ
като разгледа докладваното от съдия И. РАНЧЕВ, въззивно частно наказателно
дело № 458 по описа за 2020 година, за да се произнесе взе
предвид следното:
Производство по реда на чл. 243 ал. 7 НПК.
С Определение от 18.08.2020
г. по ЧНД № 1515/2020 г. Пловдивският окръжен съд е потвърдил постановление от 20.07.2020г.
на Окръжна прокуратура – Пловдив, с което на основание чл.243, ал.1, т.1, вр.
чл.24, ал.1, т.1 от НПК е прекратено наказателното производство по ДП №*г. по
описа на ОСлО при ОП – П., образувано срещу неизвестен извършител, с оглед на
престъпление по чл.123, ал.1 от НК.
Недоволен от определението
на съда е останал наследникът на пострадалата П. А. – Н.А., който го е обжалвал
с искане за отмяна, поради неговата неправилност и необоснованост, като се отмени
постановлението за прекратяване на наказателното производство и върне делото на
прокурора за продължаване на разследването.
Жалбоподателят
намира, че по делото не е било проведено всестранно и пълно разследване, като
се налага извършването на допълнителни процесуално-следствени действия. Счита,
че определението на окръжния съд е необосновано и немотивирано, защото в него
не е извършен цялостен анализ на всички събрани по делото доказателства, които
в своята съвкупност спомагат за разкриване на обективната истина по случая.
Въпреки назначените първоначална и две допълнителни СМЕ, не е даден отговор на
основни въпроси, свързани с установяване наличието на пропуски в дейността на дежурните
лекари в спешното отделение, които не са поставили диагноза на пострадалата и
не са провели нужното лечение, като при наличното, бързопротичащо,
животозастрашаващо състояние, дали е било оправдано бездействието им, наречено
„монитогиране“, вместо при богатите ресурси на болницата от специалисти в
различни направления и добра апаратура, да се реагира своевременно и да се
овладее своевременно ситуацията като не се достигне до летален изход. В тази връзка не са били установени по
надлежен начин - обемът, видът и своевременността на медицинските действия,
които е следвало да бъдат извършени, така че да бъде избегнат тежкия
съставомерен резултат, изразяващ се в смъртта на пострадалата, каква част от
дължимото поведение е била осъществена, има ли пропуснати действия или не се
били извършени правилно и в нужния обем, имало ли е забавени такива и кои са
те, за да се достигне до заключението за липсата на престъпление по чл.123 от НК.
На Окръжна прокуратура – Пловдив е съобщено
по надлежния ред за постъпилата жалба, но не е изразено становище.
Пловдивският апелативен съд, след като се запозна с доводите в жалбата,
събраните по делото доказателства и провери правилността на атакуваното
определение, приема за установено следното:
Жалбата е подадена
в законоустановения 7 –дневен срок и от лице с нужната процесуална легитимация,
което изисква разглеждането й по същество.
С постановление от 20.07.2020г. на Окръжна прокуратура – Пловдив, на основание чл.243, ал.1, т.1, вр. чл.24, ал.1, т.1 от НПК е било прекратено наказателното производство по ДП №*. по описа на ОСлО при ОП – П., образувано и водено срещу неизвестен извършител за установяване кой и дали на 05.07.2016г. в гр. П., в УМАЛ „С.Г.“ ЕАД – П. е причинил смъртта на П. Г. А. от с. гр., поради незнание и немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност – престъпление по чл.123, ал.1 от НК.
По воденото разследване са разпитани множество свидетели, изискана е нужната медицинска документация и са назначени първоначална и две допълнителни съдебно-медицински експертизи, като на финала на досъдебното производство прокуратурата е преценила, че действията на медицинските лица не покриват инкриминираните признаци за извършено престъпление по горепосочената разпоредба.
Съдебното производството пред първоинстанционния съд законосъобразно е
било разгледано по реда на чл.243, ал.4 и сл. от НПК по подадена жалба от Н.Г.А., който е син и наследник на пострадалата П. Г. А..
Обоснована е преценката на окръжния съд, че описаната фактическа
обстановка в атакуваното постановление отговаря на събраните до момента гласни
и писмени доказателства, възприемайки я изцяло в атакуваното определение /л. 2
- 12/, като е ненужно нейното повтаряне от въззивната инстанция, а само да се
акцентира на най-важните изводи.
По настояване
на близките на П. А., веднага след настъпването на смъртта й е била направена
аутопсия с протокол №Ах-6 от 07.07.2016г., в който е
отразена като клинична диагноза: Остър ендокардит на митралната клапа. Сепсис.
Левкемична реакция. Обс. Емболичен инсулт. Обс. Енцефалит. Артериална
хипертония II ст. Патологоанатомичната диагноза е Сепсис - септицемия. Остър
бактериален ендокардит. Хеморагичен мозъчен инсулт. Интерстициален миокардит.
Остри микроабсцеси в интерстициума двустранно. Тежки дегенеретични промени в
черния дроб. Остър венозен застой във вътрешните органи. ХИБС. Интерстициална
миокардиофиброза. Артериална хипертония: концентрична хипертрофия на лява
камера. Атеросклероза на аорта, коронарни и мозъчни артерии III ст. Според епикризата,
се касае за жена на 71 години с основно заболяване сепсис - септицемия, развил
се на базата на остър бактериален ендокардит. Ролята на основно усложнение -
абсцесите в бъбреците, измененията в слезката и черния дроб, интерстициаления
миокардит. В хода на заболяването се е развил остър хеморагичен инсулт.
Непосредствената причина за леталния изход се дължи на дихателната и
сърдечно-съдова недостатъчност. Атеросклерозата на аортата, коронарните и
мозъчните артерии III ст., артериалната хипертония са придружаващи заболявалия
и нямат пряко отношение към настъпването на смъртта.
Н.А. във връзка със смъртта на майка си е подал и сигнал до ИА „Медицински одит“ – С., като със Заповед № РД-27-41 от 09.02.2017г. е разпоредена проверка, приключила с доклад от 13.03.2017г. /л.104, т.2/, за който същият е бил уведомен писмено. Според доклада, не са били установени нарушения в лечебно-диагностичния процес на П. А., осъществен от общопрактикуващият лекар, от лекар специалист ортопедия и травматология в ДКЦ „П.“ ЕООД и УМБАЛ „С.Г.“ ЕАД и отразяването му в медицинската документация.
В рамките на протеклото досъдебно производство са били назначени общо три съдебно - медицински експертизи.
Според
заключението на първоначалната, СМЕ /л.
113 - 141, т.3/, към инкриминираната дата – 05.07.2016 г. при П. А. били
регистрирани седем хронични заболявания /периартрит на дясното рамо, хипертония
и хипертонично сърце, рецивиращо депресивно разстройство в ремисия, неисулиново
зависим захарен диабет, увреждане на междупрешленен диск, стенокардия и
артрозна болест.
Вещите лица са категорични, че проведеното,
от лекарите д-р С. А. - личен лекар и д-р Б. - ортопед, лечение в доболничната
медицинска помощ, било правилно и навременно, съобразено изцяло с наведените от
починалата оплаквания във връзка със здравословното й състояние и не се
намирали данни за извършено нарушение.
Експертите са приели, че причината за
повишената температура на П. А. било развитието на възпалителен процес в
организма - Остър ендокардит, който бил отразен в „Лист за преглед на пациент в
КДБ/СО“, на 04.07.2016г. в графата основна диагноза - Остьр ендокардит -
неуточнен. Повишената температура била характерен симптом за възпалителните
заболявания, като при ендокардита можели да се наблюдават различни вариации –
от умерен субфебрилитет /слабо повишена температура/ до изразена висока
фебрилност. В конкретния случай не считат, че покачването на телесната
температура имало връзка с предхождащите заболявания, а е израз на развиващия
се инфекциозен процес.
Според тях, лечението, провеждано от д-р Б. било на база
поставена диагноза – периартрит. Това заболяване представлявало асептичното
възпаление, т.е. без наличие на бактериален причинител. Обичайният курс на
медикаментозно лечение бил с нестероидни или стероиди противовъзпалителни
средства и не включвал антибиотично лечение. При прегледите от
специалиста-ортопед признаци за инфекция или сепсис не били констатирани. На
пациентката била предложена хоспитализация за уточняване на състоянието. На
04.07.2016г. в телефонно обаждане синът на А. информирал д-р Б. за завишена
температура до 38 градуса и той ги бил посъветвал да потърсят инфекционист. За
пръв път диагноза свързана с инфекциозен причинител се поставяла в спешния
сектор на 04.07.2016г. В медицинската документация не се откриват данни за
алергии или непоносимост към антибиотик.
Намират, че проведено от д-р Б. лечение било е
правилно и навременно. Същото, не е било отразено в епикризата, но е
документирано в амбулаторен лист в доболничната медицинска помощ. Периартритът
на раменната става било често заболяване и всеки ортопед практикуващ
амбулаторна дейност познавал в подробности симптомите и лечението му. В тази
връзка твърдят, че д-р Б. бил в състояние да диагностицира и лекува това
заболяване, което и бил направил.
Вещите лица обясняват, че направлението за
хоспитализация, издадено от д-р Б. на 04.07.2016г. било за планов прием.
Посещението в спешен сектор на 04.07.2016г. се е наложило от промяна в
състоянието на пострадалата. Причините за приема били констатираните клинични
симптоми от трайно повишена температура, влошаване на общото състояние, както и
промените в съзнанието /видно и от показанияна на св. д-р Т./. Предвид тези
симптоми били извършени множество консултации от съответните специалисти /два
пъти с инфекционист, очен лекар, нефролог, невролог, реаниматор, кардиолог/,
образни /рентгенография, КТ на глава, лумбална пункция, Ехография на коремни
органи, ЕКГ-мониториране/ и лабораторни изследвания, изискващи определено
време. Това е наложило престоят на пациентката П. А. да е в повече от
отразените в чл.12, ал.3 от Наредба № 25. През целия период на престой в спешния
сектор А. е била под лекарско наблюдение и с назначено лечение. Извършените
изследвания и консултации били логичен избор предвид състоянието и оплакванията
на пациентката и целяли поставянето на по-точна водеща диагноза и уточняване
по-адекватна на заболяванията клиника за настаняване.
Подчертават, че при приемането на пациентката
в спешно отделение, се поставяла работна, т.е. не окончателна диагноза -
пневмония, неуточнена. Предвид фебрилитета и влажната находка при аускултация
на белите дробове, вещите лица считат, че това била една от вероятните
диагнози. В спешното отделение, лечението било насочено с цел овладяване на
симптомите, а в специализираното кардиологично отделените, където пациентката
била правилно приведена, започнато насочено лечение срещу инфекциозния
ендокардит, а именно антибиотично лечение /ванкомицин и амикацин/ и
симптоматично лечение на сърдечната недостатъчност с диуретична терапия с
фурантрил. Настаняването в специализираното лечебно звено е съобразено и с основните
придружаващи заболявания – хипертонична болест и стенокардия. В избора на
клиника и лечение експертизата не намира пропуски в действията на медицинския
персонал. Обясняват също, че повишената температурата сама по себе си не е
диагноза, а следствие или симптом на дадено заболяване /в случая инфекциозен
ендокардит/. За повлияване на този симптом в спешно отделение са били приложени
антипиретични медикаменти ампула аналгин и според отбелязването на д-р М.,
пациентката е достигнала състояние с нормализиране на телесната температура /била
афебрилна/, което е показател за известно овладяване на симптомите.
Лекарите поясняват, че П. А. била настанена в
кардиологично отделение, заради обективизираните ехокардиографски симптоми за
ендокардит, заболяване на сърдечно-съдовата система. Установената при това
изследване вегетация, била белег за инфекциозен ендокардит, подкрепена от
характерната картина на рецидивиращи фебрилни пикове, холосистолен шум в
областта на сърдечния връх и общомозъчна неврологична симптоматика. Лечението
на инфекциозния ендокардит следвало да бъде двойно антибиотично лечение плюс
лечение на усложненията или проявленията на заболяването. Такова комплексно
медикаментозно лечение е било приложено и в посочената кардиологична клиника.
В тази връзка считат, че медицинските
действия в спешно и кардиологично отделение също са били правилни спрямо наличната
симптоматика и резултатите от изследванията. Твърдят, че действията на лекарите
в тези отделения са били съгласувани, съобразени и прецизирани спрямо
състоянието и оплакванията на пациентката, в синхрон със стандартите за спешна
медицинска помощ и добра медицинска практика.
Вещите лица заключават, че цялостният анализ
на медицинската документация дава основание да се приеме, че при П. А. се е
развило остро заболяване - септичен /злокачествен/ ендокардит, който въпреки
адекватното и в пълен обем лечение, поради тежестта си и чрез своите усложнения
би довело до смърт. Експертите считат, че няма нарушения и пропуски в
диагностично-лечебния процес. Обосновано в относително краткия срок между
приемането на А. в болницата в 21:35 ч. на 04.07,2016г. и нейната смърт в 23:55
на 05.07.2016г. /малко повече от 24 ч./ са били извършени максимален брой
изследвания и консулти, поставена е точна диагноза и започнато адекватно
лечение. Вещите лица посочват, че редът за провеждане на всички диагностични и
лечебни мероприятия се определял индивидуално спрямо оплакванията и клиничните
симптоми на пострадалия. Обясняват, че съществена част от лечебния процес е
поставянето на точна и пълна диагноза, включваща както основното заболяване и
неговите усложнения, така и придружаващите състояния и тяхното влияние върху
развитието на острия процес. Оптималният, приет в медицинската практика, срок
за поставяне на диагноза е в границите на първото денонощие от
хоспитализацията. Подчертават, че посочената разгърната диагноза в клинични
условия се потвърждава и от морфологичната, включително хистологична находка,
при последващата аутоустановена при аутопсията.
Вещите лица обясняват, че посочените кодове
представлявали съответните диагнози от МКБ /международна квалификация на
болестите/. В конкретния случай се касае за разглеждани в диференциално
диагностичен план заболявания и усложнения като вероятни или приемни /работни/,
но не и окончателни диагнози. Поставянето на вероятна или ориентираща диагноза
било съществен елемент от лекарската практика и бил нужен на лекарите за
започването на мероприятия целящи потвърждаването или изключването на
диагнозите. Тези диагнози са били изцяло базирани на конкретни симптоми,
определящи състоянието на пациента.
Констатират също, че във фотокопието на
отделните листове от историята на заболяване има подписани бланки за
информирано съгласие по отношение на специалните методи на изследване и
„Декларация за информирано съгласие“, подписано от пациент - П. Й. А. и лекар, дал
разяснение - д-р В. с дата 05.07.2016г. 12:15ч. /л.195-196, т.2/.
Вещите лица заключават също, че всички
предприети медицински действия са били проведени правилно и в пълен обем
предвид състоянието на пациентката. Направени са необходимите консултации,
клинични и образни изследвания за поставянето на диагнозата инфекциозен
ендокардит, която по принцип в диференциално - диагностичен план е трудна за
конкретизиране.
Обясняват и причините за настаняването на
починалата А. в Клиниката по кардиология, развитието на болестта и извършването
на микробиологично изследване на хемокултура, което се установявало и от
приобщените по делото писмени доказателства. Посочват също, че развитието на
остро заболяване при А. и влошаването на общото ѝ състояние било
установено на 04.07.2016г. при постъпването ѝ в спешното отделение,
когато била регистрирана разгъната клинична картина на инфекциозен процес. А
диагнозата при наличните симптоми, вещите лица посочват като доста трудоемка и
комплицирана, поради възможните десетки състояния, които можели да протекат по
подобен начин /с висока температура/. Това обяснявало и множеството консултации
и спектъра от клинични и образни изследвания за поставянето й.
Вещите лица поясняват, че през периода
01.07-04.07.2016г. основното оплакване на пациентката е било свързано с различна
по интензитет болка в дясното рамо, свързана с поставената през този период
диагноза – периартрит. Появилите на 04.07.2016г. обща отпадналост, фебрилитет и
неврологични общомозъчни симптоми били последвани от спешни мерки за
предприемане на болнично лечение. Симптомите вече на другото остро основно
заболяване – ендокардит се били развили доста бързо и остро в периода 04 - 05.07.2016г.
А микробиологично изследване било извършено в клиниката по кардиология -
хемокултура и било рутинна практика при наличието на продължителен и
неповлияваш се фебрилитет. Температурата била започнала на 04.07, но не се
споменавало пациентката да била отделяла храчки или да имала проблем с
отделянето на урина, което да било налагало микробилогично изледване на тези
секрети и телесни течности. При инфекциозен ендокардит изборът за
микробиологично изследване била хемокултурата, поради циркулирането на
бактериите в кръвта. Резултатът от това микробиологично изследване също бил
посочен в медицинската документация - установен бактериален причинител.
Експертите приемат, че предвид неясните
клинична картина, фебрилно състояние и общомозъчната неврологична симптоматика,
са били извършени множество консултации /два пъти инфекционист, кардиолог,
невролог, нефролог, офталмолог и реаниматор/, образни /рентгенография, КТ на
глава/, инвазивни манипулации като лумбална пункция, Ехография на коремни
органи, ЕКГ мониториране, и лабораторни изследвания, което отнемало определено
технологично време. В тази връзка считат, че е нямало забавяне в
диагностично-лечебните мероприятия в лечебния процес на починалата П. А. от
страна на лекарите.
Обясняват, че клиничният ход на това тежко и
трудно за диагостициране заболяване, какъвто бил инфекциозният ендокардит,
винаги бил с голям риск от усложнения и висока смъртност, особено предвид
възрастта и съпровождащите хронични заболявания на пациентката. Остро
настъпилото влошаване на състоянието било израз именно на тази неблагоприятна
прогноза на заболяването. Лечението не винаги давало резултат, а предвид бързия
ход на болестта от тежкото усложнение, ефективността на антибиотично лечение не
можела да бъде отчетена, въпреки адекватната комбинация и специфичност.
Вещите лица считат, че причината за смъртта
на П. А. на 71г. била настъпил остър хеморагичен инсулт /мозъчен кръвоизлив/,
довел до остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, които били и
непосредствен механизъм за настъпването на смъртния изход. Констатираният при
аутопсия мозъчен кръвоизлив се е развил най-вероятно непосредствено преди
настъпването на смъртта. Отбелязват, че обичайно мозъчният кръвоизлив бил
усложнение на заболяването артериална хипертония и мозъчна склероза, от която А.
е боледувала дълги години. В конкретния случай е възможно кръвоизливът да се е дължал
и на т.н. и посочени в хистологичната диагноза „септични емболи“, свързани с
основното заболяване - бактериален ендокардит. Основното заболяване, с което А.
е на лечение „Остър бактериален ендокардит и миокардит“, всъщност е довел в своето
развитие до състояние на сепсис – септицемия, усложнени с абсцеси в бъбреците,
изменения в слезка и черен дроб.
Възникналото усложнение – мозъчен кръвоизлив
в хода на инфекциозния ендокардит се явявал необратимо състояние, като се е развивал
терминално, непосредствено преди смъртта. За предотвратяване на това състояние,
макар и предвидено в хода на заболяването, не съществували специфични лечебни
мероприятия, които да се приложели в конкретния случай. Развитието и
обострянето на заболяването било настъпила много бързо, независимо от
предприетите от лекарите адекватни и целенасочени мерки и било довело до
смъртта на А..
Вещите лица заключават, че след анализ на
събраната по делото медицинска документация с подробно описаните в съдържанието
й действия на всички звена и лекарски екипи, по никакъв начин не били
допринесли за настъпилата смърт на А.. Медицинските дейности били адекватни и
насочени главно към облекчаване състоянието на пациентката от една страна и от
друга своевременно диагностициране и лечение на основното заболяване и неговите
усложнения което е било извършено в съответствие на медицинската наука и
практика. Или не е налице причинно-следствена връзка между настъпилата смърт на
П. А. и действията на лекарите при така направените прегледи, манипулации и
назначени лечения и произтичащи от тях процеси.
Заключението
на назначената допълнителна СМЕ /л.193 -
209, т.2/ приема, че при всеки един преглед от лекар, както в амбулаторни
условия, така и в спешно отделение и при хоспитализацията, П. А. е била с
поставена диагноза, съобразена с оплакванията, обективното състояние и
резултатите от изследванията. Поставянето на диагнозата не е еднократен акт, а
процес, осланящ се на анализ на изявените патологични прояви, сочещи за
нарушено здраве. В хода на диагностиката, в зависимост от обема на проявените
белези за заболяване се оформяла работна диагноза, която във всеки един момент
можела да бъде допълнена или променена. Не следва да се пропуска и факта, че
паралелно с диагностиката съществувала и промяна и развитие на самото състояние
на пациента. При налични клинични или морфологични основания всеки един лекар
може да постави съответна диагноза и да посочи алтернативи като диференциална
диагноза. За дежурните лекари от СО ориентацията в диагнозата е от особено
значение, тъй като това определя и понататъшното поведение в лечебния процес. Затова
и в конкретния случай е налице адекватна
насока за едно трудно диагностициращо се заболяване с широки
диференциално-диагностични възможности и варианти.
Вещите лица обясняват, че клиничното
доказване на септичното състояние е налагало доказване на бактериалния
причинител и неговото разпространение в организма, за което съвсем адекватно е
назначена хемокултура и урокултура /микробиологично изследване на растежа на
патогенни микроорганизми/. Предвид технологичното време е необходимо за приживе
назначените микробиологични изследвания, резултатите от тях да са получени след
настъпване на смъртта на А. - на 08.07.2016 г.
Експертите поясняват от събраната по делото
медицинска документация, че при постъпване на пациента А. в спешно отделение
същата е била приета с първоначалната „работна“ диагноза, поставена от д-р Г.
при прегледа на пациентката в Спешен кабинет на Инфекциозна клиника -
„пневмония - неуточнена“. В допълнение д-р Т. от СО поставила и допълнителни
данни за диагнозата - силното главоболие на пациентката. В „Лист за преглед №
74 от дата 05.07.2016 г. /л.55, т. 1/ е описано от д-р Х., дневен дежурен в
Звено „Вътрешни болести“ на ОСМ, че поставената диагноза е „остър ендокардит“
За установяване на тази диагноза, за времето от приема на пациентката до
нейното изписване от СО и прием в Кардиологично отделение - 14 часа и половина,
са били извършени редица изследвания - кръвна картина, образни изследвания -
КАТ, ЕКГ, Назначени консултации: 07 -инфекциозни болести - 22.55; 10 - нервни болести -00.00 и на следващата сутрин;
11- нефрология - 09.40; 26 - Анестезиология -10.15.
Вещите приемат, че в спешното отделение /СО/
се мониторирали и поддържали основните жизнени показатели и се овладявали
спешните им, животозастрашаващи промени. Специализираното лечение се провеждало
в клинични звена. Наличието едновременно на двете състояния - хипертонична
болест и ендокардит правел риска за живота значително по-висок до неизбежен при
установеното състояние на П. А.. Проведеният план за диагностика и лечение при А.
съответствал на общоприетия алгоритъм на медицинско поведение при съчетания от
наличните диагнози и изявена клинична картина.
В заключението на експертизата е включена и
таблица /л.196-201, т.2/ за онагледяване на събитията, случили се с починалата П.
А. в болничното заведение в периода 04.07-05.07.2016 г. В нея по часове и
специалисти са описани извършените в отделенията по СМП и Кардиология
изследвания, прегледи и медикаментозно лечение.
Вещите посочват също, че от медицинска гледна
точка визираните в нормативните документи /ЗЗ, ЗЛЗ, 3330, ЗСО и подзаконовите наредби
за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, утвърдените от MЗ
„Правила за добра медицинска практика“ и медицинските стандарти по съответните
специалности/ са били спазени при диагностиката и лечението на П. А.. Оказана й
е била спешна медицинска помощ, използвани са утвърдени методи за диагностика,
поставена й е своевременно диагноза, извършена е хоспитализация, назначено й е
било адекватно и всеобхватно лечение, а причината за смъртта е установена, чрез
патоанатомична аутопсия.
Назначена е и втора по ред, допълнителна СМЕ,
съобразена изцяло с доказателствените искания на Н.А. и неговия повереник,
чиито въпроси се припокриват почти изцяло с тези от предходните две експертизи.
От нейното заключение /л. 19 - 31 т.4/ е видно, че по отношение на въпросите,
дали са били спазени всички задължителни медицински стандарти, кога е било
извършено първоначалното поставяне на диагноза в спешното отделение, какви
изследвания и прегледи са били направени за поставянето на точната диагноза,
следвало ли е да се направи друго от медицинска гледна точка, какъв е бил
неблагоприятният изход от конкретното заболяване в този случай, отговорите се
съдържат в предходните две, гореописани заключения.
Въз основа на гореизложеното, правилна е констатацията, че се явява
неоснователно оплакването в жалбата за наличието на неизяснени обстоятелства,
които да дадат категоричен отговор за наличието или липсата на съставомерна
дейност по смисъла на чл.123, ал.1 от НК.
При преценката на действията на медицинските лица се изискват няколко кумулативни елемента. На първо място действията им, трябва да имат противоправен характер, т.е. да са в нарушение на конкретни правни норми, предвид бланкетния характер на горепосочената наказателна разпоредба. На второ място, следва да се установи причинна връзка между извършените действия от страна на медицинското лице и вредите причинени на пациента, което изисква изготвянето на съдебно-медицинско заключение. И на трето място, за да има виновно поведение от страна на медицинския служител, последният трябва да е осъществил неправилни професионални действия, според експертното становище от лекари – специалисти в съответната област, които да установят категорично, имало ли е обективни препятствия за точното диагностициране на заболяването и оказване на нужната медицинска помощ в конкретната ситуация.
В действителност по делото липсват
доказателства за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, защото на
пострадалата П. А. е била оказана своевременна и адекватна медицинска помощ.
Правилно е преценено от прокурора, че се касае за пациентка с множество
придружаващи заболявания – атеросклероза и артериална хипертония, а основното й
заболяване – остър бактериален ендокардит, довел до сепсис и остър хеморагичен
инсулт е протекло бързо и не е могло да бъде овладяно въпреки адекватното
лечение и проведени изследвания.
В тази връзка от правна страна, в резултат на
проведеното пълно и всестранно разследване прокурорът е достигнал до
законосъобразният правен извод, че няма данни при лечението на П. А. лекуващите
лекари да са извършили действия, съставляващи престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК и които да се намират в причинна връзка с настъпилата смърт на пострадалата.
Изготвените три комплексни СМЕ са дали мотивиран
отговор на поставените въпроси. Установено е, че след постъпването на
пострадалата А. в УМБАЛ „С.Г.“ – П., същата е била прегледана от множество
специалисти. Назначени са й били изследвания на всички относими показатели,
касаещи нейните оплаквания и поставената работна диагноза. Въпреки проведеното
лечение, вечерта на 05.07.2016г. здравословното й състояние рязко се влошило и
независимо от проведените действия по реанимация, малко преди полунощ същата е
починала. Най-значимото микробиологично изследване на кръв за хемикултура,
потвърждаващо установената при аутопсията диагноза, реално е излязло на
08.07.2016г., т.е. 3 дни след смъртта на пострадалата. Именно то е установило
бактерията „Staphilococcus aureus“, причиняваща остър бактериален ендокардит.
По този повод напълно резонно са преценени
като неоснователни възраженията на
жалбоподателя Н.А., че експертите са дали уклончиви и немотивирани отговори на
поставените въпроси. В експертизите вещите лица изрично посочват, че действията
на всички лекарски екипи не са допринесли за настъпилата смърт на А..
Медицинските дейности са били адекватни и насочени, не само към облекчаване на
състоянието на пациентката, но и към диагностициране и лечение на основното й
заболяване и неговите усложнения. Всички подробно описани в заключенията
действия са били извършени в съответствие с медицинската наука и практика.
Тези изводи са направени от експерти с нужния
комплексен научен потенциал в анализираната проблематика - специалисти по
съдебна медицина, вътрешни болести, хирургия, ортопедия и травматология,
анестезиология и реанимация и неврология, които категорично опровергават
твърденията на жалбоподателя, че по време на еднодневния престой на
пострадалата не е поставена диагноза и не й е проведено нужното лечение.
Дежурните лекарски екипи са извършили множество прегледи и изследвания, както и
терапия, които са подробно описани както в представената медицинска
документация, в извършения медицински одит, в изготвените комплексни експертизи,
вкл. и в табличен вид.
Обстоятелството, че състоянието на
пострадалата А. рязко се е влошило и е последвал сепсис и остър хеморагичен
инсулт вследствие на остър бактериален ендокардит, довели до смъртта ѝ,
не може да бъде вменено във вина на лекуващите екипи. Самите лекари посочват,
че това заболяване е с висока смъртност – между 10 и 60 %, като въпреки оказаното своевременно и
адекватно лечение е последвал летален изход. В този смисъл противно на
твърденията в жалбата, по делото не е установена лекарска грешка, забавено
лечение, погрешно поставена диагноза, както и пропуск при назначаване на
изследвания и насочване към консултация със съответните специалисти. Всичко
това е било направено, но не е довело до спасяването на живота на А..
Настоящият въззивен състав споделя
становището, че всички въпроси свързани с предмета на доказване по делото са
били изяснени, като събраните доказателства не сочат на виновно поведение на
конкретно лице, което да е в причинна връзка с настъпилия резултат – смъртта на
А..
От това следва изводът, че депозираната жалба с искане за
отмяна на постановлението за прекратяване и връщане на делото за допълнително
разследване, трябва да бъде оставена без уважение, а определението на
първоинстанционния съд – потвърдено, като правилно, обосновано и
законосъобразно.
Водим от горното и на основание чл. 243, ал. 8 от НПК, Апелативният съд,
О П Р Е Д Е Л И:
ПОТВЪРЖДАВА Определение от
18.08.2020 г. по ЧНД № 1515/2020 г. на Пловдивския окръжен съд, с което е
потвърдено постановление от 20.07.2020г. на Окръжна прокуратура – Пловдив за
прекратяване на наказателното производство по ДП №*г. по описа на ОСлО при ОП –
П. на основание чл.243, ал.1, т.1, вр. чл.24, ал.1, т.1 от НПК, образувано
срещу неизвестен извършител, с оглед на престъпление по чл.123, ал.1 от НК.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО е окончателно и не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ : 1.
2.