Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 81
гр. Враца, 24.02.2022
г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД - ВРАЦА, IV състав, в публично заседание на 26.01.2022
г. /двадесет и шести януари две хиляди двадесет и втора година/ в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: ГАЛИНА ГЕРАСИМОВА
при
секретаря ДАНИЕЛА МОНОВА, като разгледа докладваното от съдия ГЕРАСИМОВА адм.
дело № 526 по описа на Административен съд - Враца за 2021 г., и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5
от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по
жалба на *
Д.А.В., **, против Заповед за налагане на санкции № РД-09-662/20.08.2021 г. на директора
на РЗОК - *** .
В жалбата са изложени оплаквания за
незаконосъобразност на оспорения административен акт поради съществени
нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалния
закон. Прави
се искане за отмяна на оспорената заповед.
В съдебно
заседание жалбоподателката лично и чрез процесуалния представител * Д. Д.
поддържа жалбата. Претендира присъждане на направените по производството
разноски. Представя писмена защита, в която излага допълнителни съображения за
незаконосъобразност на обжалвания административен акт.
Ответната
страна – директора
на РЗОК – ***, чрез
процесуалния представител ** Е.Р., изразява становище за неоснователност на жалбата.
Представя писмена защита, в която поддържа, че оспорената заповед е постановена
при спазване на административнопроизводствените правила и приложимите
материалноправни разпоредби на закона. Отправя искане за отхвърляне на
оспорването, както и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след преценка
представените по делото писмени доказателства,
поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено от фактическа страна
следното:
Със Заповед № РД-384/25.05.2021 г.
на директора на РЗОК – *** , изменена със Заповед № РД-09-446/02.06.2021 г. и
Заповед № РД-09-523/30.06.2021 г. на директора на РЗОК – *** , е наредено на
бъде извършена проверка на ** * Д.А.В. по изпълнение на и.д. №
060956/21.01.2021 г., разпоредбите на Национален рамков договор за медицинските
дейности /НРД за МД/ за 2020 – 2022 г. и ЗЗО.
Резултатите
от проверката са обективирани в Протокол
№ РД-13-01-000193/16.07.2021 г. Видно от същия, релевантните за настоящия
правен спор констатации са по т.т. 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8, 5.9,
5.10, 5.11, 5.12, 5.13, 5.14, 5.15, 5.16, 5.18, 5.19, 5.20, 5.21, 5.22, 5.23,
5.24, 5.25, 5.26, 5.28, 5.29, 5.30, 5.31, 5.32, 5.33, 5.35, 5.36, 5.37, 5.38,
5.39, 5.40, 5.41, 5.42, 5.44, 5.45, 5.46, 5.47, 5.49, 5.50, 5.51, 5.52, 5.53,
5.54, 5.55, 5.56, 5.57, 5.58, 5.59, 5.60, 5.61, 5.62, 5.63, 5.64, 5.65, 5.66,
5.68, 5.69, 5.70, 5.71 - В отчетените прегледи на пациенти
чрез електронен отчет за извършена дейност в определен от НЗОК формат /XML/ подписан с електронен подпис са отчетени първични
амбулаторни прегледи на пациенти, отразени в амбулаторни листове с часове на
извършване на прегледите преди часовете на прегледите, извършени на същите ЗОЛ
от ** * Ц.Г.Г., въз основа на които прегледи са издадени медицинските
направления бл. МЗ-НЗОК № 3 на същите ЗОЛ. Във всеки от случаите в АЛ от
преглед на * Г. са описани диагноза, анамнеза и обективно състояние, различни
от описаните в АЛ от прегледа на * В.. Различни са и подписите в АЛ на родител,
настойник/приемен родител.
В срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО за подаване на писмено становище
пред директора на РЗОК по направените от длъжностните лица констатации е
постъпило писмено възражение с вх. № 29-07-1134/21.07.2021 г. /л. 273-276 от
делото/. В същото се твърди, че разликата в часовете се дължи на технически
проблем с програмата, с която работи ** /ОПЛ/, като често прегледите не
отразяват реалния час на извършването им. Посочва се, че ** поставя
окончателната диагноза без да е необходимо да се съобразява с констатираното от
ОПЛ. По отношение на различните подписи в амбулаторните листове, издадени от * В.
и * Г., се твърди, че това се дължи на обстоятелството, че детето е било придружено
от различни родители при двата прегледа.
На основание чл. 75 от ЗЗО директорът на РЗОК – *** е изпратил
спора за решаване от арбитражната комисия при РЗОК – *** .
Арбитражната комисия не е приела решение по констатациите на
длъжностите лица, отразени в т. 5.1 – т. 5.71 от Протокол
№ РД-13-01-000193/16.07.2021 г. поради равен брой гласове.
На основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, чл. 408, ал. 1, т. 1 и чл. 432,
ал. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., от
директора на РЗОК - *** е издадена процесната Заповед за налагане на санкции №
РД-09-662/20.08.2021 г. Въз основа на констатациите по т.т. 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8,
5.9, 5.10, 5.11, 5.12, 5.13, 5.14, 5.15, 5.16, 5.18, 5.19, 5.20, 5.21, 5.22,
5.23, 5.24, 5.25, 5.26, 5.28, 5.29, 5.30, 5.31, 5.32, 5.33, 5.35, 5.36, 5.37,
5.38, 5.39, 5.40, 5.41, 5.42, 5.44, 5.45, 5.46, 5.47, 5.49, 5.50, 5.51, 5.52,
5.53, 5.54, 5.55, 5.56, 5.57, 5.58, 5.59, 5.60, 5.61, 5.62, 5.63, 5.64, 5.65,
5.66, 5.68, 5.69, 5.70, 5.71 от Протокол
№ РД-13-01-000193/16.07.2021 г. административният орган е установил 65
еднотипни нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 3 от 330, чл. 147, ал. 1 от НРД за МД за 2020 –
2022 г., с което изпълнителят на СИМП е нарушил условията и реда за оказване на
извънболнична медицинска помощ по НРД за МД 2020 – 2022 г. Възражението на
жалбоподателката е отхвърлено като неоснователно. За всяко от констатираните
нарушения е наложена санкция **.
При така установеното от фактическа страна, съдът прави
следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена от надлежна страна, адресат
на акта, в законоустановения срок и срещу акт, подлежащ на оспорване.
Разгледана по същество, същата е НЕОСНОВАТЕЛНА.
Заповед за налагане на санкции № РД-09-662/20.08.2021 г. е издадена от материално
и териториално компетентен орган, а именно директорът на РЗОК - *** .
Оспорената заповед е постановена в писмена форма. В нея са изложени както
възприетата от административния орган фактическа обстановка, така и изводи за
правната квалификация на извършените нарушения и следващата се за тях санкция.
При провеждане на административното производство не са допуснати съществени
нарушения на процесуалните правила. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява
чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В случая със Заповед № РД-384/25.05.2021 г., изменена със Заповед №
РД-09-446/02.06.2021 г. и Заповед № РД-09-523/30.06.2021 г. на директора на
РЗОК – ***, е разпоредено проверката да се осъществи от длъжностно лице – * в РЗОК - ***.
С оглед на това съдът приема, че проверката е извършена от компетентно лице по
смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. За резултатите от
проверката, в
съответствие с чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, е съставен
протокол, в който са вписани обектът на проверка, данните за проверката,
констатираните нарушения, задължителните предписания и сроковете за
отстраняване на нарушенията. В срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО за подаване
на писмено становище пред директора на РЗОК по направените от длъжностните лица
констатации е постъпило писмено възражение с вх. № 29-07-1134/21.07.2021 г. На
основание чл. 75 от ЗЗО директорът на РЗОК е изпратил спора за решаване от арбитражната
комисия при РЗОК – ***. Обжалваният административен акт е издаден на основание
чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, след като арбитражната комисия не е приела решение по констатациите
на длъжностните лица поради равен брой гласове. При
тези фактически установявания следва да се приеме, че при извършване на
проверката и издаване на заповедта не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила, които да обусловят отмяна на оспорения административен акт на това
основание.
Направеното от жалбоподателката възражение за допуснато нарушение
на процесуалните правила поради необсъждане от административния орган на
становището на арбитражната комисия е неоснователно. Членовете на комисията,
които са приели за основателно становището на * В., не са изложили никакви
мотиви защо намират, че констатациите на длъжностните лица следва да бъдат
отхвърлени. Съображенията на членовете на комисията, които са приели, че констатациите
следва да бъдат потвърдени, са възпроизведени изцяло в оспорената заповед за
налагане на санкции.
Административният акт е издаден и в съответствие с
материалноправните разпоредби на закона.
Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, Националните рамкови
договори съдържат условията и реда за оказване на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45.
Съгласно чл. 147, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г., специализирана
извънболнична медицинска помощ се оказва на ЗОЛ, на които е
издадено „Медицинско направление за консултация или
провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК No 3) от лекар, работещ в лечебно
заведение за извънболнична медицинска помощ, и „Медицинско направление за
високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ-НЗОК No 3А) от лекар за СИМП, сключил
договор с НЗОК, или от ОПЛ в случаите по чл. 144, ал. 9 и 10.
Съгласно чл. 414, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г., когато
изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т.
2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК, налага санкция ** .
При така изложената нормативна регламентация съдът
намира, че в настоящия случай са налице материалноправните предпоставки за
налагане на санкция.
Не се спори между страните и се установява от доказателствата по
делото, че жалбоподателката е отчела чрез електронен отчет ** първични
амбулаторни прегледи на пациенти, отразени в амбулаторни листове с часове на
извършване на прегледите преди часовете на прегледите, извършени на същите ЗОЛ
от ** * Г., въз основа на които прегледи са издадени медицинските направления
бл. МЗ-НЗОК № 3 на същите ЗОЛ. Твърдението на жалбоподателката, че разликата в
часовете се дължи на технически проблем с програмата, с която работи **,
останаха недоказани по делото, като от страната не бяха ангажирани никакви
доказателства в тази насока. Оказването на специализирана извънболнична медицинска
помощ на ЗОЛ преди да бъде издадено медицинско
направление за консултация или провеждане на съвместно лечение от ОПЛ се явява нарушение
на условията и реда за оказване на медицинска помощ, както правилно е приел
административният орган. Наложената санкция съответства по вид и размер на предвиденото
в чл. 414, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г.
Издадената заповед е съобразена и с целта на закона – недопускане
на нарушения по изпълнението на договори за оказване на извънболнична
медицинска помощ, за да не бъде ощетен бюджета на НЗОК.
Случаят не е маловажен по смисъла на § 1, т. 4 от ДР на НРД за МД за
2020-2022 г. В цитирания параграф нарушенията, които могат да бъдат приети за
маловажни, са изброени изчерпателно и процесните нарушения не са измежду тях.
По
изложените съображения съдът намира, че обжалваната заповед се
явява законосъобразна и жалбата против нея следва да бъде отхвърлена като
неоснователна.
С оглед
изхода на спора, на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК във
вр. с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ в полза на РЗОК – *** следва да бъдат присъдени разноски за
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100,00 (сто) лева.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административен съд – Враца
ОТХВЪРЛЯ жалбата на *
Д.А.В., **, против Заповед за налагане на санкции № РД-09-662/20.08.2021 г. на директора
на РЗОК - *** .
ОСЪЖДА *
Д.А.В., ** , да заплати на Районна здравноосигурителна каса – *** сумата от 100,00 /сто/ лева - разноски по
делото за юрисконсултско възнаграждение.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14 - дневен срок от
уведомяване на страните, на които на основание чл. 138 АПК да се изпрати препис
от същото.
Административен съдия: