Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 4296 12.11.2019 година град Пловдив
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
ПЛОВДИВСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, гражданско отделение, XVI граждански състав, в публично заседание на двадесет и втори октомври две хиляди и деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АЛЕКСАНДЪР ТОЧЕВСКИ
при участието на секретаря Ангелина Димитрова,
като разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 13120 по описа на съда за 2019 г. и, за да се произнесе, взе предвид следното:
По делото са предявени два иска, съответно с правна квалификация по чл. 79 и по чл. 86 от ЗЗД.
Ищецът МБАЛ „Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Колхида“- продължение, ет. 3, представлявана от у. Ж. Р. Ч., чрез п. адв. С.М., е предявил против НЗОК, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: град София, ул. „Кричим” № 1, представлявана от у. *** Д. Д., иск за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 1 160 лева- главница, представляваща сума за болнична медицинска помощ, оказана през м. февруари 2017 г. по клинични пътеки въз основа на сключен между страните договор № ***, допълнен и изменен с ДС № *** и № ***, ведно със сумата от 276, 17 лева- мораторна лихва върху главницата за периода 01.04.2017 г.- 05.08.2019 г., както и сумата от 900 лева- главница, представляваща сума за болнична медицинска помощ, оказана през м. март 2017 г. по клинични пътеки въз основа на сключен между страните договор № ***, допълнен и изменен с договори № *** и № ***, ведно със сумата от 206, 77 лева- мораторна лихва върху главницата за периода 01.05.2017 г.- 05.08.2019 г., ведно със законната лихва върху главниците от подаване на исковата молба- 07.08.2019 г. до окончателното им плащане.
В
исковата молба се твърди, че МБАЛ „Уро Медикс“ ЕООД е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано
по ТЗ и по Закона за лечебните заведения, осъществяващо лечебна дейност
съобразно съответно разрешение. НЗОК била юридическо лице със седалище С. и с
предмет на дейност- осъществяване на задължителното здравно осигуряване,
съгласно чл.6, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, като РЗОК град П. била
регионална структура на НЗОК, създадена по силата на ЗЗО с предмет на дейност
осъществяване на задължително здравно осигуряване и заплащане лечението на
здравносигурените граждани при условията на ЗЗО и Националния рамков договор
(НРД). Между страните по делото бил сключен договор № *** за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, който бил допълнен и изменен с договори № *** и № ***. Ответникът, като възложител по договора, имал
задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според
чл. 3 ал. 1 т. 3 от договора, но той не бил изпълнил изцяло задължението си да
заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през месеците
февруари и март 2017 г., съответно в размери на 1 600 лева и на 900 лева.
На основание заповед № *** на *** на РЗОК- П. била извършена финансова проверка
в ищцовото дружество за дейността за периода 17.01.- 03.02.2017 г. Назначена
била комисия, която да извърши проверката, като не били констатирани нарушения.
Такава проверка се извършила и за следващ период 14.02.- 07.03.2017 г., като
отново не се установили нарушения. Сумата за главниците представлявала
стойността на оказаната спешна медицинска помощ за месеците февруари и март
2017 г., като фактура за тези суми не била издадена, тъй като според договора
изпълнителят не можел да се отчита с финансови документи, надвишаващи
стойността на лимитите на приложението към договора. Ответникът бил писмено
поканен да изпълни, но не постъпил отговор на писмото, нито плащане. Посочва
се, че за някои от месеците през 2016 г. и 2017 г. ответникът заплатил
надлимитната дейност изцяло, а за други- частично, но без никаква обосновка.
Ищецът в писмата си до ответника посочил, че ограниченията в плащанията до
размера на стойностите на договора от една страна противоречали на закона, а от
друга- ограничавали правата на пациентите. Конституцията и ЗЗО регламентирали
правата на здравноосигурените лица- да получат медицинска помощ, на свободен
достъп до нея и на избор на изпълнител, както и да я получат своевременно и
равнопоставено, без ограничения и без лимити. В този смисъл нормите от
договора, които ограничавали заплащането на извършената и отчетена дейност само
до размера на стойността на договора, се явявали нищожни. Отделно от това, се
твърди, че определената при сключването на договора годишна стойност на БМП
била прогнозна, а не окончателна. Ищецът изпълнил задълженията си към РЗОК, но
не получил плащане на отчетената дейност, като с оглед забавата, дължал и
лихва. Моли за уважаване на исковете, претендира и разноски. В съдебно заседание страната чрез пълномощника си поддържа исковете. Представя
и писмена защита.
В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил отговор от пълномощника на ответника, с който се моли исковете да се отхвърлят изцяло. На първо място се твърди, че договорът между страните бил административен по смисъла на чл. 19а от АПК, поради което компетентен съд да разгледа претенцията се явявал Административен съд- Пловдив. На следващо място, искът бил недопустим, защото не можело да се търси изпълнение на недоговорено, тъй като договорът между страните имал строго лимитиран характер- отговаряло се само в рамките на лимитите по договора. Претенциите били и неоснователни, защото се търсело заплащане на реализирана дейност извън договорената. Към момента отношенията между страните по договора били приключили и уредени. НЗОК имал определен бюджет и гарантирал правата на здравноосигурителните лице само в рамките на този бюджет, като всеки изпълнител на БМП трябвало да се съобразява със стойностите по договора. Ищецът бил юридическо лице по ТЗ, имал собствен бюджет и не следвало да бъде 100 % финансиран от НЗОК, а само в рамките на определения му лимит. Това не нарушавало правата на здравноосигурените лица или достъпа им до медицинска помощ, а регулирало държавното финансиране на здравеопазването по начин, който да осигури регулярно заплащане в рамките на бюджетната година. Осъществената медицинска помощ извън обхвата на договореното не следвало да се заплаща. Моли за отхвърляне на иска, също претендира разноски. В съдебно заседание страната чрез пълномощниците си поддържа отговора. Също представя писмена защита.
Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства заедно и поотделно и с оглед наведените от ищеца доводи, намира за установено от фактическа страна следното:
С
договор № *** за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между
страните, ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени лица по § 2 ал. 1 от
ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична
медицинска помощ по конкретно посочени клинични пътеки. В договора са описани
права и задължения и страните, документацията, отчитането и заплащането на
услугите.
Към договора са
подписани 21 допълнителни споразумения, като за процеса са релевантни ДС № ***
и ДС № ***.
Със
заповед № *** и заповед № *** на *** на
РЗОК- град П., е наредено да се извърши финансова проверка на ищеца за
отчетните документи на договорения пакет болнична помощ в съответствие с
условията по НРД за 2015 г. и за контрола на документацията на пациентите.
Проверките са приключили с два констативни протокола, според които не са
установени нарушения, нито са направени препоръки.
Представена са писмена кореспонденция между страните, както и справки за вида и стойността на надлимитната дейност на ищеца.
Видно от представени справки за стойността на надлимитните дейности, за м. февруари 2017 г. ищецът по клинични пътеки е оказал болнична медицинска помощ в размер на 1 160 лева, а за м. март 2017 г.- такава в общ размер на 900 лева.
Изчислен е и размерът на мораторната лихва върху претендираните суми за главница, посредством електронен калкулатор.
При така установената фактическа обстановка, от правна страна съдът намира следното:
Няма спор между страните, че в изпълнение на нормата на чл. 59 от ЗЗО те са сключили индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, който е бил изменян с допълнителни споразумения. Също така няма спор, че ищецът като изпълнител по този договор е предоставил на здравно осигурени лица през м. февруари и март 2017 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Спорният въпрос е дали така предоставената медицинска помощ подлежи на заплащане от ответника, доколкото стойността на извършената дейност по клинични пътеки е над утвърдената такава на разходите за м. февруари и март 2017 г. по Приложение №*** към ДС № *** и № *** от индивидуалния договор.
Уредбата на обществените отношения, касаещи здравното осигуряване, е регламентирана в ЗЗО, като това е дейност по управление и разходване на средства от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК. Така законодателят е предвидил, че основният пакет от здравни дейности е гарантиран от бюджета на НЗОК, като в чл. 25 от ЗЗО е посочено, че в бюджета задължително се предвижда резерв, със средствата от който според чл. 26 ал. 2 от ЗЗО се плащат разходи в случай на отклонение от разходването на средствата за здравноосигурителните плащания.
Според чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обем и обхват пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Оттук следва, че щом правото на избор е гарантирано от задължителното здравно осигуряване, което се осъществява от НЗОК, не е допустимо да се ограничава с лимит дейността на изпълнител по индивидуален договор, защото на правото на осигурените лица на избор на изпълнител, съответства реципрочното задължение на НЗОК да изплати на изпълнителя, свободно избран от осигурените лица, извършената и отчетена дейност от гарантирания пакет от НЗОК за здравни дейности.
Според нормата на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия, по- неизгодни от приетите с НРД. От друга страна, в НРД за 2015 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз, в глава шестнадесета „Болнична помощ“, няма поставено ограничение за заплащане стойността на клиничните пътеки. Същевременно обаче в процесния индивидуален договор между страните е посочено в чл. 20 ал. 1 т. 6 и чл. 40 ал. 3, вр. с допълнителното споразумение № ***, че възложителят се задължава да изплаща на изпълнителя само извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в приложение № ***, което означава, че договорът не дава право на изпълнителя да се отчита за дейности, надвишаващи предвидените месечни стойности. Подобна норма обаче следва да се счита за нищожна, поради прякото й противоречие с цитираната по- горе законова разпоредба, защото въвежда ограничения, каквито законодателят не е предвидил, поради което нормите от ДС в тази връзка не следва да се прилагат, а приложение следва да се намерят общите разпоредби по ЗЗО, според които няма нормативно основание да се откаже исканото плащане.
Не съществува спор, че ищецът е извършил дейности, изискващи финансиране в размер по- голям от договорения, но следва да се има предвид, че тези дейности са извършени при зачитане правата на здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при него в съответния период, още повече, че се касае за действителни разходи за извършване на медицинска дейност по клинични пътеки, по които са обслужени здравноосигурени пациенти. В тази връзка следва да се посочи, че ответникът е извършил както финансова, така и медицинска проверка на ищеца, но констатациите на ревизиращата комисия са, че няма открити нарушения, т.е. документацията е изрядна, процедурите са извършени, включени са в алгоритъма на клиничните пътеки, а съответната медицинска помощ е изпълнена. При това положение, се налага изводът, че ищецът надлежно е изпълнил задълженията си по индивидуалния договор да окаже медицинска помощ на здравноосигурените лица, работата му е отчетена чрез съответната документация, липсват твърдения в отговора за некачествено изпълнение или такова в отклонение от медицинските стандарти, поради което не са налице основания за отказване на плащане на фактурата, отразяваща общата стойност на оказаната болнична помощ за конкретния период. Претенцията на ищеца обхваща само стойността на болничната помощ, предоставена на здравноосигурените лица в обхвата на пакета от дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, защото, както се посочи по- горе, именно НЗОК извършва заплащането на тази помощ и единственият лимит би могъл да бъде ЗБНЗОК за съответната година. В случай на по- ранно разходване на този бюджет обаче, здравноосигурените лица не са лишени от правото си по чл. 52 от Конституцията на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. След като законодателят е предвидил възможност със средства от резерва на НЗОК да се плащат разходи при отклонение от равномерното разходване на средствата за плащания, водещото в случая не е фискалната дисциплина, а правата на здравноосигурените лица, които имат право на свободен избор на изпълнител в лечебно заведение. Според чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ и при реално престирана от съответното лечебно заведение такава помощ, тя следва да бъде заплатена, без значение дали е надвишен лимитът по дадено приложение към индивидуалния договор. Това е така, защото законодателно е предвидена възможността за изменение на бюджетната рамка, което следва да стане в рамките на съответната бюджетна година, като заплащането на надлимитната медицинска дейност не представлява разходване на средства които не са предвидени в бюджета. Плащането тук е дължимо, макар и в един по- късен момент, като дължимостта е обвързана с императивното изискване на чл. 45 от ЗЗО за заплащане от страна на НЗОК на извършената медицинска помощ, а не с обстоятелството дали е превишена предвидената в индивидуалния договор стойност на съответните дейности. В тази връзка претенцията на ищеца се явява основателна и оттук- действително направените разходи за оказаната болнична помощ за процесния период, които не са възстановени, подлежат на заплащане. Няма спор по размера на иска и дори представената с отговора справка за надлимитната дейност на ищеца съвпада като стойности с търсената главница, поради което претендираните суми са правилно изчислени и съответстват на извършените дейности по клинични пътеки. Дължима е и законната лихва върху всяка главница, считано от датата на завеждане на исковата молба, до окончателното плащане на сумата.
Съгласно нормата на чл. 86 от ЗЗД, при неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. Доколкото претенцията за лихва за забава представлява акцесорно вземане към главното, което съществува, то и този иск като първия се явява основателен, след като се установи, че възложителят по договора трябва да заплаща извършената и отчетена болнична помощ до 30- то число на месеца, следващ отчетния- чл. 35 от процесния договор. Размерът на сумата за лихва за забава съдът намира за доказан на основание чл. 162 от ГПК, във връзка с представената към исковата молба справка за изчисляване на лихвата посредством електронен калкулатор. Така сумите следва да се уважат в търсените им с исковата молба размери, съответно от 276, 17 лева, изчислен върху дължимата главница от 1 160 лева, за периода 01.04.2017 г.- 05.08.2019 г. и от 206, 77 лева, изчислен върху дължимата главница от 900 лева, за периода 01.05.2017 г.- 05.08.2019 г.
Предвид изхода на делото- уважаването на исковите претенции изцяло, на основание чл. 78 ал. 1 от ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца разноските в настоящото производство, които се претендират, като за тях е представен надлежен списък по чл. 80 от ГПК и са налице доказателства за действителното им заплащане- внесена държавна такса в общ размер на 101, 72 лева (л. 12- 13) и заплатено адвокатско възнаграждение на пълномощника на страната в размер на 406 лева (л. 102), които следва да се възложат в тежест на ответника.
Поради изложеното, съдът
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: град София, ул. „Кричим” № 1, представлявана от у. *** Д. Д., да заплати на МБАЛ „Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Колхида“- продължение, ет. 3, представлявана от у. Ж. Р. Ч., следните суми: сумата от 1 160 (хиляда сто и шестдесет) лева- главница, представляваща сума за болнична медицинска помощ, оказана през м. февруари 2017 г. по клинични пътеки въз основа на сключен между страните договор № ***, допълнен и изменен с допълнителни споразумения №*** и № ***, ведно със сумата от 276, 17 (двеста седемдесет и шест лева и седемнадесет стотинки) лева- мораторна лихва върху главницата за периода 01.04.2017 г.- 05.08.2019 г., както и сумата от 900 (деветстотин) лева- главница, представляваща сума за болнична медицинска помощ, оказана през м. март 2017 г. по клинични пътеки въз основа на сключен между страните договор №***, допълнен и изменен с допълнителни споразумения № *** и № ***, ведно със сумата от 206, 77 (двеста и шест лева и седемдесет и седем стотинки) лева- мораторна лихва върху главницата за периода 01.05.2017 г.- 05.08.2019 г., ведно със законната лихва върху главниците от подаване на исковата молба- 07.08.2019 г. до окончателното им плащане, както и направените по делото разноски: внесена държавна такса в размер на 101, 72 (сто и един лева и седемдесет и две стотинки) лева и заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 406 (четиристотин и шест) лева.
Решението подлежи на обжалване пред Окръжен съд- Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ : /П/
Вярно с оригинала!ВГ