М О Т
И В И към
присъдата по ВНОХД № 194 по описа на Варненски апелативен съд за 2019г.
Производството
е въззивно, по реда на Глава ХХI от НПК.
Предмет на проверка
е присъда № 2, постановена на 16.01.2015г. по НОХД № 225/2014г.
по описа на Окръжен съд - Сливен, с която С.В.К. - Б. е призната за виновна в
това, че във времето от 14.40 ч. до 16.10 ч. на 20.04.2010 г. в гр. Ямбол,
поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност - медицинска
професия, представляваща източник на повишена опасност, в качеството си на
лекар в Детско отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон”
АД-Ямбол и началник на отделението, в нарушение на чл. 79, чл. 81, ал. 1 и ал.
2, т. 1 и т. 4, чл. 86, ал. 1, т. 3, чл. 93, ал. 3, т. 1 и чл. 100, ал. 2 от
Закона за здравето, чл. 5 от Наредба № 25/99 г. за оказване на спешна
медицинска помощ, чл. 2, т. 1 и т. 3, чл. 3 и чл. 8 от Кодекса за
професионалната етика на лекарите в България, на общоприетите от медицинската
наука и практика професионални правила и на установените, наложени и приложими
добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването „остър
епиглотит“, е причинила смъртта на А. С. Д., поради
което и на основание чл. 123, ал. 1 НК и чл. 54 НК е наложено наказание от две
години лишаване от свобода, чието изпълнение е отложено за срок от четири
години на основание чл. 66, ал. 1 НК, както и наказание по чл. 37, ал. 1, т. 7 НК - лишаване от право да упражнява лекарска професия за срок от две години.
На основание чл. 45 вр. чл. 52 от ЗЗД подсъдимата е осъдена да заплати на гражданските ищци Ю.И.Д.С.Т.Д. сумата
от по 100 000 /сто хиляди/ лева на всеки поотделно, представляваща обезщетение
за причинени неимуществени вреди.
В тежест на подсъдимата са възложени
разноските по делото.
За проверка на цитирания
първоинстанционен съдебен акт се образува въззивно производство за трети път,
т. к. ВКС два пъти /с решения № 1/25.02.2016г по НД № 1366/15г и №
172/22.03.2019г на по НД № 677/18г и двете на II НО, е отменял потвърдителните
решения на 2 състава на АС-Бургас, връщайки делото за ново разглеждане на
въззивния съд. В отменителните решения, и в частност последното
такова, са дадени задължителни указания по събиране и проверка на
доказателства, включително и относно вида и естеството на СМЕ.
Въззивното производство е образувано
по жалба на подсъдимата С.В.К.-Б., /първоначално чрез защитника й адв.
Ж. А. ***/, а впоследствие са встъпили в процеса други трима защитници - адвокати
И.С., И.Л. и Кр. Г.,***. В бланкетната жалба се оспорва
присъдата в наказателно-осъдителната и гражданската части с оплаквания за
незаконосъобразност, необоснованост, непълнота на доказателствата, допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила и несправедливост на наложените
наказания, без да са посочени конкретни съображения в подкрепа на направените
възражения. Искането, което се отправя до въззивния съд е за отмяна на осъдителната
присъда и постановяване на нова такава, с която подсъдимата бъде призната за
невинна и оправдана изцяло по предявеното обвинение, както и за отхвърляне изцяло
на предявените срещу нея граждански искове.
В допълнителни писмени изложения към
жалбата новоупълномощените защитници на подсъдимата
изтъкват съображения за необоснованост на обжалваната присъда поради
доказателствена непълнота при първоинстанционното разглеждане на делото предвид
неправилността, необосноваността и непълнотта на
заключенията на трите СМЕ; правят се редица доказателствени искания- в жалбата
са посочени хронологично общо 11 такива, но на практика, същите се
систематизират в 8 пункта, а останалите ги поясняват и подкрепят; в проведеното
открито разпоредително заседание на 28.06.2019г защитата ги е подновила,
акцентирайки на събирането на нови гласни доказателства /разпит на д-р К.П.,
д-р П. и д-р- Ч./ и изслушване от настоящия съдебен състав на назначената от
АС-Бургас седморна СМЕ /при второто разглеждане на делото/ , както и за
приобщаване към доказателствената съвкупност на представената медицинска
литература във връзка с лечение в световен план на заболяването „епиглотит“.
В пледоарията си по същество пред
настоящия въззивен състав, представителят на Апелативна прокуратура- Варна
изразява становище за неоснователност на въззивната жалба, намира, че събраните
по делото гласни и писмени доказателства по несъмнен начин установяват фактическата
обстановка и правната квалификация възприети от първостепенния съд, като
обобщава, че заключението на последната петорна комплексна СМЕ /допусната от
състава на АС-Варна/, която на практика съвпада с изготвените до момента
такива, не следва да се приема безкритично, а съобразено с всички обективни
доказателства и установени факти, с оглед своевременността и технологичната последователност на
изискуемите от подс. действия с цел предотвратяване на смъртния изход. Моли
обжалваната присъда да бъде потвърдена.
Повереникът на частните обвинители и
граждански ищци – адв. В. К. ***/ също намира обжалваната присъда за правилна и
законосъобразна с твърдения, че допълнително събраните доказателства не
променят основния извод, че подсъдимата е осъществила от обективна и субективна
страна престъпния състав на деянието по чл.123 НК. Моли за цялостно потвърждаване
на присъдата.
Тримата защитници на подсъдимата -
адв. Л., С. и Г. в защитните си пледоарии поддържат становище за липса на
доказателства в подкрепа на обвинителната теза, възприета от първоинст. съд за виновно нарушени императивни норми,
правила и стандарти за добра медицинска практика, както и наличие на алгоритъм
за лечение на остър епиглотит от страна на
подзащитната им поради липса изобщо на такъв, с оглед бланкетността
на нормата на чл. 123 от НК. Отправя се алтернативно искане - за отмяна на присъдата, оправдаване на
подзащитната им с отхвърляне и на гражданските искове или за намаляване на
наложените наказания, с оглед изминалия период.
В
последната си дума пред настоящата инстанция подс.В. К.-Б. изразява съжаление за смъртта на детето,
пояснява, че няма вина за това, т. к. е направила своевременно и всичко
необходимо за спасяването му.
Варненският Апелативен съд в настоящия си съдебен
състав и като въззивна инстанция, след като съобрази изложеното в жалбата и
допълненията към нея на подс. К.-Б., развитите доводи на страните в съдебно
заседание, както и след преценка на всички
доказателствени източници, събрани на досъд.
производство, в хода на първоинст. и въззивно съдебно
следствие, относими към предмета на доказване, установи от фактическа страна
следното:
Подсъдимата С.В.К. - Б. е българска
гражданка, омъжена и неосъждана, с постоянен и настоящ адрес ***. Има висше
образование – лекар, съгласно диплома за завършено висше образование, сер.М №003198/17.01.1977год., издадена от
Медицински факултет- Пловдив при Медицинска академия-София, с рег.№ 2*0874,
съгласно която е придобила правоспособност на лекар. Притежава и диплома - за
призната специалност лекар, притежава и диплома за призната специалност с
№24788/03.01.1983 г., издадена също от същото висше учебно заведение, с която
са й признати права на специалист по детски болести, считано от 01.01.1983г.
Към 17.04.2010г тя заемала длъжността началник на Детско отделение, в МБАЛ „Св.Пантелеймон“ АД - гр. Ямбол, съгласно трудов договор №
72/28.07.2008 г. и допълнително споразумение към него с № 134/01.03.2010 г.,
сключени между нея и МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД-гр.
Ямбол
Пострадалото дете А. С. Д. била родена
на *** г. в гр.Сливен, второ дете за родителите си - Ю.И.Д. и С.Т.Д.. Двамата
заедно полагали всички грижи по отглеждането и възпитанието на децата си.
Семейството живеело в гр.Ямбол. Към месец април 2010 год. детето А. имала
адекватно за възрастта си /1 година и 8 месеца/ физическо и нервно-психическо
развитие, рядко боледувала, била редовно имунизирана, но нямала поставени
ваксини срещу Хемофилус Инфлуенце
тип Б и Стрептококос пневмоние
/видно от представения пред състава на АС-Бургас имунизационен картон -л.830 от
ВНОХД № 51/2016г/. Имала алергия към парацетамол.
Личен лекар на детето от деня на раждането й била свид. В. Ш. - общопрактикуващ
лекар в „ДКЦ - 1“ ООД - гр. Ямбол.
През месец април 2010 г. детето посещавало
детска ясла в град Ямбол.
На 17.04.2010г /събота/, три дни
преди инкриминираната дата 20.04.2010г., постр. А. Д.
имала хрема и лека кашлица, затова майката – св. Ю.Д. я завела на преглед в дежурен кабинет на ДКЦ
1 гр. Ямбол, където бил препоръчан сироп за кашлица, течности и витамини. През
следващите дни детето се чувствало добре, затова било отвеждано от майката на ясла.
На 20.04.2010год. свид. И. М. -
таксиметров шофьор и познат на семейство Д., откарал св. Ю.Д. и детето А. до яслата,
след което закарал майката на работа. По-късно сутринта се обадили от детската
градина на майката, като я уведомили, че детето не се чувства добре-има висока
температура и трябва да го вземе. Междувременно, докато пристигне майката,
двете медицински сестри към яслата – свидетелките В.М. и Т.Н. дали на детето от
оставения от родителите в раничката му препарат за
понижаване на температурата. След като взела детето си, св.Д.
го завела веднага на преглед при личния лекар – св. Ш. в приемния й кабинет в
сградата на „ДКЦ 1 “-Ямбол. Прегледът бил извършен около обяд, при което било установено,
че детето е с висока температура, неспокойно, съпротивлявало се при извършване
на прегледа, със зачервено гърло и хрема, с нормално дишане и сърдечна дейност.
Докато разговаряла с майката за началото на заболяването, свид. Ш. видяла, че
детето се поуспокоило, а лекарството за температура
започнало да действа. Личният лекар предписал (лекарства - антибиотик Оспамокс, сироп Флавамед,
витамини, капки за нос, които майката закупила, но по указание на лекарката не
започнала да дава на детето аантибиотика. След като
се прибрали в дома, детето заспало, но дишало много тежко, с отворена уста и
веднъж повърнало. Малко преди 14.30ч, когато приключвало работното време на св.
Ш., майката – св. Д. й се обадила притеснена за състоянието на детето си,
поради което лекуващата лекарка й указала веднага да заведе детето при нея за
повторен преглед. Ю.Д. извикала по телефона отново таксиметровия шофьор свид. И.
М., пояснила му, че детето не е добре и последният веднага се отзовал на
повикването, като ги откарал до ДКЦ-1 - Ямбол. Придружил майката до кабинета на
д-р Ш., като отварял вратите, т. к. тя носела детето на ръце. Малко след 14:30
ч. в кабинета си в ДКЦ-1-Ямбол свид.Ш. прегледала
повторно А. Д. и установила настъпило междувременно увредено общо състояние, бледост, без цианоза - детето
било с ларингиален стридор,
дишало хъркащо, везикуларно дишане с инспираторна и експираторна диспнея. Преценила състоянието като „остър бронхиолит и остър ларинготрахеит“
и го насочила за консултация със специалист-педиатър, издавайки необходимото за
това медицинско направление /по данни на ОПЛ, по АЛ №1202 часът е 13.40ч. часът
се генерира автоматично/ Свид. д-р Ш.
казала на майката, че състоянието е спешно, детето е за хоспитализация и трябва
да го заведе в детско отделение за да го прегледа д-р К.. Попитала св.Ю.Д., дали имат транспорт и последната уточнила, че ги
чака техен познат с автомобил, след което свид. И. М. откарал майката и детето
от ДКЦ 1 – Ямбол до Детското отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон"
АД - гр.Ямбол, разстоянието между които било около
километър. Малко преди 15.00ч св. Д. с детето били в коридора на детското
отделение на болницата, след което приети за преглед от подс. К.-Б..
Последната, като лекар и началник на Детското отделение на здравното заведение
била на работното си място в отделението, съгласно утвърдения за деня график на
медицинския персонал на отделението. По същото време на работа като дежурен
лекар била свид. Б. - лекар ординатор в детското отделение. На етажа на
детското отделение подс. К. имала кабинет, който ползвала като специалист -
педиатър към медицински център „Диана мед 2001" ЕООД. Подсъдимата разбрала
от майката, че детето от два дни е със засилена кашлица и с настъпило влошаване
- затруднено дишане, повишена температура, прегледала го лично и установила, че е субфибрилно,
с непродуктивна кашлица, зачервено гърло, с изострено везикуларно
дишане с удължен инспириум, след което поставила
диагноза „остър епиглотит” и изготвила документи за
приемане в детското отделение. В съставения амбулаторен лист №000557/20.04.2010
г. за прием бил посочен час на прегледа 15:20 часа. Пострадалото дете А. било
прието в детското отделение в тежко, увредено общо състояние, със
„замъглено" съзнание, неспокойна, с фебрилитет -
38°С, с бледа кожа, запазен тургор и еластичност, с обилна саливация,
повърхностно шумно дишане, „гълтане на въздух", периорална
цианоза, тахидиспнея от инспираторен тип, отслабено везикуларно
дишане със силно удължено издишване, ДФ-58, СФ-160, РСД, ясни, чисти тонове,
мек неболезнен корем, без данни за увеличени черен дроб и слезка,
фаринкс - хиперемиран, без данни за синдром на менинго-радикуларно дразнене. В съставената медицинска
документация за приема на детето в болницата бил посочен час за прием за
лечение 15:45 ч. на 20.04.2010г.
По същото време на работа в отделението били
свидетелите д-р Б. и медицинските сестри В.К. и М.Ч., всички подчинени на
подсъдимата, които подпомагали и изпълнявали решенията на д-р К. -Б. по
лечението на детето.
Съгласно съществуващите към момента
нормативни изисквания, Детското отделение на МБАЛ "Св. Пантелеймон"
АД било оборудвано само с ларингоскоп /неизправен към
него момент/. Наличие на детски канюли за интубация не се изисквало /както и към момента/, в случай на необходимост от реанимационни
мероприятия следвало да се извика екип от Отделението по анестезиология и
интензивно лечение /ОАИЛ/ към МБАЛ „Св. Пантелеймон“
АД - Ямбол. След приемане на детето в отделението, подсъдимата и посочените
свидетели започнали медикаментозно лечение за преодоляване тежкия оток в
областта на епиглотиса (надгръклянника)
на детето с мускулна апликация на 15 мг. урбазон, а
след поставяне на периферен венозен източник, нови две апликации на урбазон 15 мг. интравенозно, калциев глюконат
10% - 5 мл. интравенозно, включена била инфузия на Сол.Глюкозе 5% - 500 мл. с разтворен в банката NHC03 -
10 мл. Предприели също инхалация с вентолин и кислородолечение с маска.
Около пет минути след 16:00 часа подсъдимата
регистрирала забавяне на дишането и сърдечната дейност на детето, съпроводено
от засилване на цианоза /посиняване/, поради което започнала
заедно с колегите си- д-р Б. и медицинските сестри В.К. и М.Ч. обдишване с АМБУ, предприела и индиректен сърдечен масаж,
но състоянието на детето не се подобрявало. Тогава подсъдимата взела решение да
повика по спешност екип от ОАИЛ, което било сторено от св. Ч. и св. К.. Пристигналият
в 16:15ч. реанимационен екип - свидетелите д-р Л.Д.-лекар-ординатор-
анестезиолог и медицинската сестра в отделението ОАИЛ Н.К., заварил детето А. в
крайно тежко общо състояние, с единични неефективни самостоятелни дихателни
движения и силно забавена глуха сърдечна дейност. Веднага интубирали
детето с детска интубационна тръба, след което
продължили обдишването му с АМБУ през интубационната тръба. Продължили и приложения до момента
индиректен сърдечен масаж в продължение на около тридесет минути. Въпреки
положените усилия за спасяване на детето, реанимационният екип не успял да
възстанови сърдечната дейност и спонтанното дишане на детето, и поради вече
настъпилата остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, А. Д. починала в
16.45 часа.
На следващия ден - 21.04.2010г.
била извършена аутопсия от свидетеля – д-р К. П., който отразил констатациите в
аутопсионен протокол № 12/2010г., а именно: Основно заболяване - остра вирусна инфекция с полиорганно ангажиране - епиглотит с вирусна и вторична /суперпонирана, насложена/ гнойна бактериална инфекция,
вирусен серозен лептоменингит,
интерстициална пневмония и перибронхит
и катарално-гноен лакунарен
тонзилит; Усложнения на основното
заболяване - тежък мозъчен оток, белодробен оток, остър венозен застой в паренхимните органи, прогресия на мозъчния оток до тонзиларно вклиняване; Фоново заболяване: тимусна хиперплазия /нетимомна тимомегалия/.
За установяване
на причината и механизма на настъпилата смърт, на досъдебното производство са били
назначени две тройни и една петорна комисионна СМЕ, съгласно заключенията по
които, причина за смъртта на детето е
остър гноен абсцедиращ епиглотит,
като всяка от тях навежда допълнително и други: остър обстуктивен
ларингит /СМЕ, л. 91-96 ДП/, бронхиолит /СМЕ,
л.135-143 ДП/, ларингит, гноен бронхит и бронхиолит
/СМЕ, л.252-263 ДП/. Експертите добавили още констатираните
при хистологичното изследване /протокол за аутопсия, л. 25-28 ДП// интерстициален лимфоцитарен
миокардит и сериозен лимфоцитарен менингит. След
непосредствен разпит на вещите лица, първоинст. съд е
кредитирал всяка от тези експертизи, съпоставяйки ги с останалата
доказателствена съвкупност, но основно базирайки изводите си на тях.
С решението си от 25.02.2016 г. по
НД № 1366/2015 г. на II НО,
Върховният касационен съд е определил тези СМЕ като процесуално негодни, т. е.
заключенията по тях не могат да бъде използвани при установяване на
съществените факти и обстоятелства по делото, т. к. страдат от един и същи недостатък - липса на
констативно-съобразителна част, в която вещите лица да изложат своите аргументи
в подкрепа на заключението.
В двете си отменителни решения ВКС е
дал задължителни указания за събиране и проверка на доказателства чрез
назначаване на СМЕ и установяване действителната причина за смъртта на детето А. Д..
Настоящият въззивен състав е допуснал
и назначил СМЕ, преценявайки, че по естеството си тя следва да бъде петорна
комплексна, с участието на експерти в областта на съдебната медицина и деонтология, на специалист по обща и клинична патология, на
специалист по анестезиология и интензивно лечение, на специалист по УНГ, на
педиатър в спешен педиатричен кабинет.
Допуснал е до разпит свидетелките В.М.
и Т.Н. – мед. сестри в яслата, посещавана от детето, които са му дали препарат
за понижаване на температурата преди майката да го отведе на преглед при ОПЛ,
както и повторен разпит свидетелите Ю.Д. – майка на постр.
дете, д-р Л.Д. - дежурен
лекар-ординатор- анестезиолог на инкриминираната дата и д-р К.П.-патоанатом, извършил аутопсията и изготвил протокола по
нея. С изключение на св.Л. Д. /която поради заболяване не може да се яви и
показания й от ДП и пред СлОС се приобщиха на
основание чл. 281 ал. 1 т. 3 и ал. 5 вр. ал. 1 т. 3 от НПК/, разпитът на
допуснатите свидетели се извърши от въззивната инстанция в присъствието на вещите
лица, с оглед възможността им да задават конкретни въпроси, предвид поставената
им задача в експертизата.
Тук е мястото да се отбележи, че
показанията на тези свидетели не внесоха като цяло промяна в установеното до
момента от страна на първостепенния съд, но доизясниха определени
обстоятелства, имащи съществено значение за изводите на вещите лица и съда.
От заключението по извършената комплексната
петорна СМЕ се установява:
1.Непосредствената причина за смъртта на детето А. Д. - мозъчния оток с вклиняване, който е следствие
на мълниеносно развилата се бактериална инфекция, ангажираща епиглотиса и съседните тъкани, водеща до дихателна
недостатъчност и в последствие - до сърдечна недостатъчност. Последните водят
до тежка хипоксемия (недостатъчност на Ог в кръвта) и ацидоза, на фона на интоксикациония
синдром и на хистологично установения начален менингит (серозен),
което от своя страна резултира до мозъчен и
белодробен оток, последвани от вклиняване с потискане центровете на дишането и
сърдечната дейност.
В Детско отделение детето е постъпило в тежко общо състояние - температура
38 гр., бледа, с периорална цианоза
(посиняване около устните), затруднено вдишване с характерен звук, с повишено
слюноотделяне и замъглено съзнание. Клинично картината е много характерна за
остър епиглотит, и тази диагноза е правилно
поставена. /ИЗ стр. 66-72/.
Диагнозата остър епиглотит (възпаление на надгръклянника) е клинична, въз основа на клиничната изява
и прегледа. Тя включва обаче освен възпаление на самия епиглотис,
възпаление също и на околните тъкани.
Острият епиглотит е фундроянтна
/мълниеносна/, животозастрашаваща бактериална
инфекция, ангажираща епиглотиса и околните тъкани,
обичайно причиняваща се от бактерия Хемофилус инфлуенце, по-рядко от стрептококи и стафилококи.
Детето не е било имунизирано за X. инфлуенце, защото
тогава не е била в сила тази задължителна имунизация по имунизационния
календар. Доказателство, че имаме и насложена бактериална инфекция, са
повишените стойности на СУЕ и левкоцитоза с олевяване
/преразпределение на клетките в диференциалната кръвна картина при бакт. инфекция/ - ИЗ, стр. 70/ Това води до дихателна
недостатъчност, при която е затруднен притокът на въздух, съответно на
кислород, към всички тъкани в организма. Настъпва хипоксемия
/нисък кислород в кръвта/, след което хиперкапния
/повишен въглероден диоксид - СО2/. От това започва промяна в киселинно-алкалното състояние
/КАС/, с развитие в началото на респираторна (дихателна), а в последствие и на
тъканна ацидоза (промяна на pH в кисела насока, подкисляване). Взетият КАС анте мортем (преди смъртта)
доказва изключително тежките промени в тази посока /стр. 73 от ИЗ/. Тежките
промени в кръвногазовия анализ и pH водят до
сърдечна недостатъчност на базата на увреждане на клетките на сърдечния мускул.
Налице е бил също и тежък интоксикационен синдром. Не
е необходимо да има предварително увредено сърце, за да се стигне до сърдечна
недостатъчност. Категорично при детето не е имало клинични данни за
предварително сърдечно увреждане. Представената ЕКГ /стр. 80-82/ също е анте мортем, представлява камерни
фибрилации /хаотични съкращения/ на камерите с
последваща изоелектрична линия, което е находка при
всеки терминален пациент, независимо от първопричината.
Острите дихателна и сърдечна недостатъчност водят до мозъчен и белодробен оток.
Напредващият мозъчен оток, независимо от първопричината, вкл. и при наличния начален
менингит, /по хистологични данни, като утежняващ фактор/, води до вклиняване на малкомозъчните
тонзили, което от своя страна отделно води до
потискане центровете на дишане и сърдечна дейност. Затова дишането и сърдечната
дейност при детето са спрели почти едновременно;
2. Оказаната от личния лекар д-р Ш. помощ е била адекватна.
При приемането в детското отделение, детето е било в тежко състояние -
замъглено съзнание, бледо, с периорална цианоза, с инспираторна диспнея със стридор, “гълтащо“
въздух, обилна саливация - слюноотделяне, с повишена
температура.
Нормално е при тежък пациент, вкл. и при дете, първо да се направят основни
назначения, след което да се оформя документацията. Подаден е кислород с маска
- първа логична стъпка, направена е инхалация с вентолин,
направени са кортикостероиди /обща доза 3 мг/кг тегло/, вливания. Състоянието
на детето не се е подобрявало. Вещите лица са приели, че след около 15 минути,
след като са оформени документите и са направени първите назначения, да се
преоцени състоянието на детето, и да се извика екип на ОАИЛ за интубация.
Поянили са, че в ОАИЛ по документи се хоспитализира или от
Спешно отделение, или се превежда от друго отделение; че няма точен алгоритъм
за работа при епиглотит. При съмнение за епиглотит, детето се насочва за приемане в интензивно
отделение с готовност за интубация. Интубацията като манипулация е в правомощията на
анестезиолога-реаниматор, а не на педиатъра.
Направеното
в Детското отделение не е неправилно. Детето не е имало клинично доловими данни
за менингит. Начален менингит би утежнил състоянието, но не е основната причина
за леталния изход.
Оказаната
от екипа на ОАИЛ помощ е адекватна, оказана е, когато е била поискана. Детето е
интубирано без седиране,
което показва тежкото му състояние. Интубирано е
приживе, което се доказва от описаните следи от охлузване по гласните връзки.
Направените преди това медикаменти също са облекчили интубацията,
тъй като кортикопрепаратите имат противовъзпалително
и противооточно действие.
Въпреки
успешната интубация и правилно водената КПР /кардиопулмонална ресусцитация/,
детето не е отговорило на реанимационните мероприятия, тъй като процесите в
организма вече са били твърде много напреднали, а развитието на насложената
бактериална инфекция е било много бързо и много агресивно.
Според
вещите лица, не може да се твърди, че дори и да беше веднага интубирано след приемането в детското отделение, с
продължаване на приложеното лечение, това би довело до благоприятен изход.
По-бързата
във времето интубация би дала шанс, т.е. време с
осигурени проходими въздухоносни пътища, за
провеждане на лечение на основното заболяване и усложненията му.
3. Поведението на ОПЛ е било правилно и адекватно. При
повторния преглед на 20.04.19 г. д-р Ш. незабавно е насочила детето за хоспитализация.
В детското отделение диагнозата остър епиглотит е правилно поставена на базата на клиничната
картина, която е характерна. Не са били необходими други изследвания за
съответния момент, освен направените.
Състоянието на А. е било видимо спешно предвид
затрудненото дишане със стридор, бледост,
периорална цианоза,
замъглено съзнание, “гълтане“ на въздух.
Ако се приеме разликата в часовете, които
цитира майката, може да се допусне закъснение в търсенето на екипа от ОАИЛ.
Но при бързото развитие на заболяването и
неговите усложнения, не може да се твърди, че това категорично би променило
хода на събитията.
4. Извършените
диагностично-лечебни действия в детското отделение за подобряване състоянието
на детето като цяло са били правилни. Назначенията са съобразени със
съответните възраст и тегло на детето А.. Това се отнася за всички използвани
медикаменти, вкл. и за кортикопрепарата (урбазон), но детето не е отговорило адекватно на това
лечение.
Било е възможно да се иска по-ранен консулт с
анестезиолога- реаниматор за интубиране на детето, но
според вещите лица, това е въпрос на конкретна моментна преценка, както и на
натрупаната теория и практика в медицината, респ. и в мисленето на всеки лекар.
5. Когато екипът на ОАИЛ е бил повикан,
състоянието на детето е било анте мортем
(„преди смъртта“) и извършената реанимация е била неефективна. Помощта от
реанимационния екип на ОАИЛ е напълно адекватна и в унисон с протоколите за
действие при пациент с остра дихателна недостатъчност. Лекарите от ОАИЛ са се
отзовали без забавяне, въпреки отдалеченостите на
сградите, в които се помещават съответно ДО и ОАИЛ (болницата е от павилионен тип). Детето е прижизнено интубирано.
Приложените преди пристигане на реанимационния екип медикаменти също са
облекчили интубацията, тъй като кортикостероидните
препарати имат противовъзпалително и противооточно
действие. Явно процесите в организма вече са били
твърде много напреднали, а развитието на насложената бактериална инфекция и
последващите усложнения са се развили изключително фудроянтно
и много агресивно.
Експертите
заключават, че дори детето да е било интубирано в
първата минута от постъпването му в ДО, това не гарантира благоприятен изход от
заболяването.
6. Не е имало обективни фактори, препятстващи правилното
диагностициране и лечение при детето. При по-рано повикан екип на ОАИЛ, детето
е могло да бъде интубирано на място в ДО от
реаниматора и преведено в ОАИЛ, след което да се продължи лечението му там.
Ларингоскопът е бил
технически неизправен, което е административен пропуск. Същият няма отношение
към смъртта на детето, тъй като педиатърът няма задължение да интубира. Също се извършва от анестезиолога- реаниматор.
7. Според експертите, необходимите и адекватни действия за избягване на
летален изход при подобно заболяване и състояние се състоят в: навременно
осигуряване проходимостта на въздухоносните пътища; превеждане/хоспитализация
в ОАИЛ; лечение с високи дози подходящи антибиотици, кортикостероиди, вливания.
В
хода на проведеното въззивно съдебно следствие вещите лица са защитили
професионално, компетентно и убедително своето заключение, давайки подробни и
изчерпателни отговори на поставените им от страните и съда въпроси, като са
взели предвид комплексно всички налични данни от значение за поставените им
задачи, поради което настоящият въззивен състав го кредитира като основа за
последващи доказателствени изводи.
Наличните гласни /свид. показания/ и
писмени доказателства в т.ч. и обясненията на подсъдимата относно състоянието
на детето преди и по време на извършените прегледи от лекарите-специалисти,
действията на подс. и на колегите й, както и на екипа от ОАИЛ, в основата си са
еднопосочни и взаимодопълващи се. Въпреки своите
лични и професионални обвързаности, всички разпитани по делото свидетели са
дали правдиви показания, съобразно собствените си възприятия и след като са
били предупредени за отговорността им по смисъла на чл. 290 от НК. Различие се
констатира само в заявеното относно
часовете за прегледи в кабинета на ОПЛ д-р Ш. и прегледа от подс. , респ. и
приемането в детското отделение, от страна на майката на пострадалото дете –
св. Д., св. М.и отчасти от заявеното от св. Б., че часовете,
отразени в история на заболяването, били приблизителни. Действителното време
според свидетелите е между 15 и 30 минути по-рано от отразеното в мед.
документация в детското отделение /АЛ № 557 от 20.04.2010 г. - 15.20ч. издаден от д-р Б. и Направление за
хоспитализация, издадено от д-р Б. за А. Д. - приет 20.04.2010 г. 15.45ч./.
Доколкото по делото е
налична мед. документация по този въпрос и обясненията на подс. К.-Б. са в същата насока и не са
опровергани по категоричен начин, с оглед презумпцията за невиновност,
съмнението следва да се тълкува в полза на подсъдимата, т. е. следва да се
възприемат посочените в медицинските документи часове и възоснова
на тях да се основават последващите фактически и правни изводи.
Все в насока на направения по-горе
коментар, следва да се разглежда информацията, дадена от св. Д. относно посочения
час в издаденото направлението от ОПЛ - АЛ №1202 от 20.04.2010 г. 13.40ч.- очевидно
става въпрос за неточност с разлика от 1 час, т. к. и двете свидетелки Ш. и Д.
са заявили, че смяната на първата е приключвала в 14.30ч , когато й се е
обадила по телефона св.Д. за повторен преглед на
детето.
На същата плоскост следва да се
разглеждат твърденията за забавяне на действията на подс. по прегледа и
хоспитализирането на детето, поради това, че не е била на работното си място, а
в администрацията.
Обясненията на подсъдимото лице К.-Б.,
имащи естеството на средство за защита на права и законни интереси и като
доказателствено средство по НПК, не могат да бъдат преценени като неистински,
т. к. в основната им част те се подкрепят от свидетелските показанията, писмените доказателства и
доказателствени средства, както и коментираното по-горе заключение по СМЕ.
При решаване на дела за престъпления
по чл. 123 от НК, експертното становище е от
изключително значение, т. к. очертаните проблеми не могат да бъдат разрешени
без специалните научни знания на професионалисти, в чиято компетентност е да се
произнесат дали инкриминираното лекарско деяние има характеристика на лекарска
грешка; какви са етиологията и патогенезата на
смъртта на пострадалия -непосредствената й причина, както и предшестващите или
съпровождащи я патологични изменения и процеси в организма на пострадалия;
налице ли е каузална зависимост между лекарската грешка и настъпилите
съставомерни последици. Доколкото горните категории въпроси, включени в
предмета на доказване по чл. 102, т.1 от НПК се обуславят от медицински положения, съставът на
настоящата инстанция базира изводите си възоснова на преценката на обективно установеното чрез СМЕ.
Чрез извършеното
хистологично изследване от д-р Л.П., /явяващо се неизменна част на обсъдената
по-горе СМЕ/ е установена бързо развила се и прогресираща на 20.04.2010 г.
вирусна инфекция с полиорганно ангажиране - остър серозен лептоменингит, интерстициална пневмония, перибронхит,
тонзилит. От описанието на органите в аутопсионния протокол е видно ангажирането от възпалителния
процес и на небните дъги и глътката, т.е. налице е ангина,
както и ангажирането на лигавицата на горните дихателни пътища - ларинкс и
трахея от възпалителния процес - остър катар на горните дихателни пътища и в
този контекст, ангажиране и на епиглотиса - остър епиглотит, което е било клинично изявено. Вирусната
инфекция създава условия за развитието на морфологично установената бактериална
инфекция, която по анамнестични и клинични данни
много бързо се усложнява. Тази бактериална инфекция е проявена морфологично с
гноен възпалителен процес, насложен върху вирус индуцираните промени в епиглотиса под формата на остър катарално-гноен
епиглотит (ларинго-трахеит)
и сливиците- катарално-гноен лакунарен
тонзилит (ангина). Вирусният менингит е
непосредствено свързан с развитието на мозъчния оток, който сам по себе си би
могъл да бъде причина за вклиняване на малкомозъчните
тонзили в големия тилен отвор и смърт от притискане
на центровете на дишането и сърдечната дейност, разположени в подлежащия
продълговат мозък. Този оток, в комбинация с интоксикацията, води до дихателната
и сърдечно-съдова недостатъчност, която е непосредствена причина за летален
изход. Мозъчният оток предизвиква неврогенно
индуциран белодробен оток, водещ до хипоксия (недостатък на Ог
в тъканите), която в случая се агравира (утежнява) от
възпалителния процес в устната кухина и горните дихателни пътища, чийто оток
обяснява тежкото дишане, описано клинично и в свидетелските показания, както и
повишеното слюнооотделяне. Интоксикацията, резултат
на бактериалната инфекция и хипоксията (интерстициална
пневмония, ангина и ларинго - трахеит),
водят до установените дегенеративни (дистрофични)
промени в паренхимните клетки на органите - сърдечни,
чернодробни, бъбречни епителни клетки и неминуемо сърдечносъдовата
недостатъчност. Интоксикацията и прогресиращият мозъчен оток със засилваща се
компресия върху центровете в продълговатия мозък си влияят взаимно негативно и
се задълбочават дегенеративните промени в ардиомиоцитите
/сърдечните клетки/. Сърдечно-съдовата недостатъчност е проявена с установения
остър венозен застой в паренхимните органи, прогресия
на белодробния и мозъчния оток с тонзиларно
вклиняване и тотална окончателна компресия на центровете на дишането и
сърдечната дейност.
Морфологичният анализ не е установил категорични белези за остра асфиксия в резултат на запушване на горните дихателни
пътища от епиглотита - няма остро раздуване на белите
дробове, липсват точковата кръвоизливи по плеврата, тимусната
капсула, субепикардиално в сърцето, бъбречната
капсула - тези органи са изследвани хистологично и няма подобна находка.
Изследването на повече тъканни блокчета от бели дробове (в случая са само
две), мозък (само едно) и миокарда (само едно), би дало по-детайлна и точна
картина на промените. Не са взети материали за изследване на надбъбречните
жлези, което би могло да хвърли морфологична светлина върху състоянието на
имунитета на детето. Направената морфологична интерпретация се базира на
прегледа на писмени данни от аутопсионния протокол и
микроскопските морфологични промени в изследваните органи, даващи възможност за
диагностика и формулиране на определената в диагностичния комплекс болестност, с посочената съответна последователност,
усложнения и причина за смърт. Прегледа на много кратката анамнеза във времето
и бързо прогресиращата клинична изява, по показания на майката и медицинския
персонал, удостоверява фудроянтно, т.е. изключително
бързо протичаща инфекция (от около 14 до 16 ч. на 20.04.2010 г.), с изтрити - фрустни (трудно доловими) локални клинични белези, в
частност прояви на менингита. Клиниката се е владеела от прогресираща дихателна
и сърдечно-съдова недостатъчност с едновременно прекратяване на дишането и
сърдечната дейност терминално, съответстващо на компресия на съответните
центрове в продълговатия мозък, от малкомозъчно тонзиларно вклиняване при акцелерацията
(напредването и утежняването) на мозъчния оток.
Мозъчният оток със смесена генеза (интоксикация от тежката бактериална
инфекция, хипоксия и вирусен менингит), довел до малкомозъчно
тонзиларно вклиняване с парализа на центровете на дишането
и сърдечната дейност, е непосредствена причина за настъпването на летален
изход.
Установената тимусната хиперплазия
не е болестно състояние, а фоново такова, тъй като медицинските данни доказват
неболедуващо до момента дете.
Прегледът на описаните в аутопсията органни
промени установява лигавични дефекти по ларингеалните връзки, удостоверяващи прижизнения
характер на интубацията, която и по свидетелски данни
е била безпроблемна. Но общото състояние на детето е било вече тежко, с
хипоксия и ацидоза. То не е реагирало според обичайните очакванията и
медицинската практика на проведеното адекватно лечение (инхалация с вентолин, кислород, кортикопрепарат
и вливания). Всичко това прави по-малко вероятна тезата за обструкция на
горните дихателни пътища от силно уголемен възпален епиглотис,
без обаче категорично да я отхвърля.
Заключението по разглежданата СМЕ, съпоставено с
цялостната доказателствена съвкупност дава
изричен и в максимална степен конкретен отговор относно следните релевантни за
правилното решаване на делото факти:
1.Дали подс. е сторила дължимото за
спешната хоспитализация на пострадалото дете в Отделение по анестезиология и
интензивно лечение. Вещите лица са приели, че диагнозата
остър епиглотит е правилно поставена на базата на
клиничната картина, която е характерна. Не са били необходими други изследвания
за съответния момент,
освен направените; състоянието е било видимо
спешно предвид затрудненото дишане със стридор, бледост, периорална цианоза, замъглено съзнание, “гълтане“ на въздух; От самото начало д-р Б. започнала
реанимационни мероприятия с кортикостероиди, когато се задълбочила дихателната
недостатъчност прибягнала до обдишване с апарат и в
момента на настъпване на сърдечната недостатъчност веднага е пристъпено към интубация. Няма
изчакване, а работа според правилните разбирания на подсъдимата. Правилно са
подадени кислород с маска, направена е инхалация с вентолин,
направени са кортикостероиди-урбазон /обща доза 3
мг/кг тегло/, вливания. Вещите лица правят уговорката, че ако се приеме разликата в часовете, съгласно твърденията на майката
– св. Д., може да се допусне закъснение в търсенето
на екипа от ОАИЛ.
Било е възможно да се иска по-ранен консулт с
анестезиолога- реаниматор за интубиране на детето, но
това е въпрос на конкретна моментна преценка, както и на натрупаната теория и
практика в медицината, респ. и в мисленето на всеки лекар.
Направеното при приема в детското отделение не е неправилно, но при бързото
развитие на заболяването се е стигнало до фатален край. Вещите лица са застъпили подобно
становище за известно закъснение, базирайки се изложеното от майката-св. Д. за
неточност в отразените часове в мед. документация. Настоящата инстанция по-горе
е разисквала този въпрос като е приела, че следва да се възприемат посочените в
медицинските документи часове, съгласно които детето е пребивавало в детското
отделение от 15.45 ч. до 16.45ч., когато е регистриран смъртния изход, т.е.
около един час. През това време са били извършени диагностичните и лечебни
действия, вкл. и реанимацията
от д-р Л. Д., която е около 30 мин., както е
отразено в ИЗ - между 16.15-16.45 ч., колкото е стадартната
реанимация.
2. Дали е потърсила незабавна спешна
консултация с интензивен терапевт за незабавно осигуряване проходимостта на
горните дихателни пътища и възстановяване на достъпа на въздух (кислород), чрез
използването на ларингоскоп и детски канюли за интубация и последващо
поставяне на изкуствена белодробна апаратна вентилация, кортикостероидно
лечение и антибиотично лечение. Вещите лица много подробно са дискутирали тези
въпроси и са изразили своето становище: Според тях, когато екипът на ОАИЛ е бил
повикан, състоянието на детето е било анте мортем („преди смъртта“) и извършената реанимация е била
неефективна; оказаната от екипа на ОАИЛ помощ е адекватна, оказана е,
когато е била поискана; Детето е интубирано без седиране, което показва тежкото му състояние. Интубирано е приживе, което се доказва от описаните следи
от охлузване по гласните връзки. Направените преди това медикаменти също са
облекчили интубацията, тъй като кортикопрепаратите
имат противовъзпалително и противооточно действие.
Завяват и че не могат да бъдат категорични, дали ако беше веднага интубирано след приемането в детското отделение, с
продължаване на приложеното лечение, това би довело до благоприятен изход. В
отделението е имало ларингоскоп, който обаче е бил
технически неизправен. Същият няма отношение към смъртта на детето, тъй като
педиатърът няма задължение да интубира, това е
задължение на анестезиолога-реаниматор. На още по-голямо основание това е относимо по отношение наличие и използване от педиатъра на детски канюли
за интубация и последващо поставяне на изкуствена
белодробна апаратна вентилация.
Във всички случаи обаче, според
всички медицински и свидетелски данни, вещите лица считат, че инфекцията при А.
се е развивала много бързо (фундроянтно) за около 2 часа - от една страна, и от
друга, че детето не се е повлияло от приложените медикаменти, поради което
приемат, че по-ранната интубация би дала времева
възможност за провеждане на лечение, но не гарантира благоприятен изход от
заболяването.
Изложеното засяга конкретната
причинна връзка между действията и бездействията на подсъдимата и настъпилия
престъпен резултат, а именно смъртта на пострадалото дете и се съсредоточава
върху общи постулати и недоказани предположения относно това, какво би могло да
се случи, ако подсъдимата беше назначила кръвни изследвания на пострадалото
дете или други мерки, които може би са щели да доведат до по-благоприятен
резултат. Съгласно мнението на експертите, по-бързата във времето интубация, би дала шанс, т.е. време с осигурени проходими въздухоносни пътища, за провеждане на лечение на основното
заболяване и усложненията му, но това е въпрос на
конкретна моментна преценка, както и на натрупаната теория и практика в
медицината, респ. и в мисленето на всеки лекар. Спазването
на определени изисквания за поведение при лечението на пациенти с определени
заболявания е регламентирано чрез обявените в клиничните пътеки алгоритми на
лечение, а клинична пътека № 95, приложена по делото, не предвижда лечебна
процедура интубация.
От общите постулати за добра
лекарска практика и недоказуеми предположения, включително и досежно наличието
на алгоритъм при епиглотит /какъвто не е съществувал/,
не следва несъмнения и единствено възможен извод, че подс. К. не е
сторила дължимо необходимото за спешна хоспитализация на пострадалото дете в
ОАИЛ /отделение по анестезиология и интензивно лечение/ в МБАЛ „Св.Пантелеймон” АД-гр.Ямбол, не е
потърсила и не е поискала незабавна спешна консултация с интензивен терапевт от
ОАИЛ при МБАЛ „Св.Пантелеймон” АД-гр.Ямбол
за незабавно осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища и
възстановяване на достъпа на въздух /кислород, довело до смъртта на пострадалото
дете А.. Или казано иначе, че дори и да беше веднага интубирано
детето след приемането в детското отделение на болницата, с продължаване на
приложеното лечение, това би довело до благоприятен изход.
При така установените факти от
правна страна възивният съд приема за недоказано по
изискуемия от закона несъмнен начин, че подсъдимата С.К.–Б. осъществила състава
на престъплението по чл. 123, ал.1 от НК.
За да е налице престъпление по
посочения текст от НК е необходимо не само деецът да е осъществил немарливо
изпълнение на правно - регламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност, но и това му поведение да е в пряка причинна връзка със
съставомерния престъпен резултат - смъртта на пострадалото лице. В този смисъл
е и практиката на ВКС/П- ние № 2/1979 г. на Пленума на ВС, П- ние № 6/1979 г.
на Пленума на ВС, Р№ 320/15.03. 1977 г. по н.д.№ 58/72 г. на I н.о./
По делото не се установи несъмнена пряка
причинна връзка между вмененото деяние, осъществено под формата на бездействие
и смъртта на детето А. Д..
При оценка на установените в тази
насока факти следва да се изхожда от правилата за доказателствената тежест в
наказателния процес регламентирани в чл. 103 от НПК, съгласно който тежестта да се докаже обвинението по
дела от общ характер лежи върху прокурора, а обвиняемият не е длъжен да
доказва, че невинен. Съотнесено към конкретния казус това правило означава, че
доказването наличието на причинна връзка между деянието на подсъдимата и
смъртта на пострадалото дете, като единствена възможна хипотеза е в тежест на
обвинението. Подсъдимата, нито е длъжна да сочи, нито да доказва оневиняващи я
факти и обстоятелства. Когато въз основа на установените факти може да се
предположи, както наличието на причинна връзка така и липсата на такава между
деянието и престъпния резултат именно посочените по - горе правила на
доказването задължават съда да произнесе оправдателна присъда.
Съгласно чл. 303 от НПК осъдителната присъда не може да почива на
предположения, съдът признава подсъдимият за виновен само когато обвинението е
доказано по несъмнен начин. В конкретния случай обаче обвинителната теза е само
едно от няколко еднакво възможни на база на установените факти предположения.
По изложените съображения съдът
призна за невинна и оправда подсъдимата С.К.-Б. на основание чл. 304 от НПК изцяло за извършено
престъпление по чл. 123, ал.1 от НК, като
потвърди и оправдаването й от първата инстанция за нарушение на чл.46, ал.2
и ал.З от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл.40, ал.1 т.З от същия
закон.
По гражданския иск:
На основание чл. 45 от ЗЗД са
предявени граждански искове от родителите на пострадалото дете – Ю.Д. и С.Д. за
сумата от по 100 000 лева за всеки от тях, представляващи причинени от деянието
неимуществени вреди, ведно със законната лихва от датата на деянието 20.04.2010
г. до окончателното изплащане на сумата. С оглед на изложеното за липсата на
извършено престъпление от подсъдимата К.-Б., и в частност липса на причинна
връзка между инкриминираното деяние и престъпния резултат, въззивният съд
намира исковете за изцяло неоснователни. Претендираните от ищците неимуществени
вреди - изразяващи се в чувството на болка и страдание от загубата на детето им,
имат за непосредствена причина неговата смърт, тя обаче не е в причинна връзка
с претендираното вредоносно деяние - допуснат от подсъдимата професионален
пропуск. Поради това и не подлежи на репариране от нея по реда на чл. 45 от ЗЗД.
По тези съображения съставът на АС-Варна отмени присъдата и в гражданско
осъдителната и част и отхвърли изцяло предявените искове. Като законна
последица от тази отмяна не следва се събира и ДТ, върху уважената част от
гражданските искове а направените разноски по делото следва да останат за
сметка на държавата.
Водим от горните съображения,
въззивният състав на АС-Варна постанови своя съдебен акт.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:1. 2.