гр.
Бургас, 15 юни 2020 г.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
гр.Бургас, ІV състав, в съдебно заседание на двадесет и седми май, през две
хиляди и двадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ГАЛИНА
РАДИКОВА
При
секретар С.А., като разгледа
докладваното от съдия ГАЛИНА РАДИКОВА
АХД № 477 по описа за 2020 година и за да се произнесе, съобрази:
Производството e по реда на чл. 76,
ал.3 от Закона за здравното осигуряване във вр. с чл.145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба, подадена от „УМБАЛ – Дева Мария“ ООД,
ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Бургас, ул. „Възраждане“ 13,
представлявано от управителя д-р Д.П.Б., против Заповед за налагане на санкции
№ РД- 25- 53/24.01.2020г.,
издадена от директор на РЗОК гр. Бургас.
Жалбоподателят счита, че заповедта е издадена при неправилно
приложение на материалния закон. Твърди, че направеното
допълнително заплащане от страна на пациента е за предоставена медицинска
услуга от Медицински център „Дева Мария“ ЕООД - компютърна томография.
Направеното изследване не е включвано в талон № 7 и не е заплатено от РЗОК
Бургас. Иска отмяна на акта. Претендира присъждане на разноски.
В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител
адвокат К., поддържа жалбата и направените с нея искания.
Ответникът по оспорването – директор на РЗОК гр. Бургас,
чрез пълномощника си юрисконсулт Й., намира оспорването за неоснователно и
претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.Подробни съображения в
подкрепа на позицията си излага в представени по делото, писмени бележки.
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е срещу административен акт, подлежащ на съдебен
контрол, от лице, с доказан правен интерес от оспорването- адресат на акта, в
предвидения от закона срок.
І. ФАКТИТЕ:
Със Заповед № РД- 25- 1700/19.11.2019г., на осн. чл.20,
ал.1, т.2, чл.72, ал.2 от ЗЗО, директорът на РЗОК гр. Бургас наредил да бъде
извършена тематична проверка на „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД по изпълнение на
индивидуален договор № 020903/17.05.2018г. за оказване на БМП по КП №
021899/17.05.2018г. за оказване на БМП по КПр и № 021709/17.05.2018г. за
оказване на БМП по АПр, със задача: Контрол относно спазване изискванията на
НРД за МД 2018 г. и ЗЗО по жалба с вх. № 2 94-01-60/12.11.2019 г.; Определил
лицата, които да извършат проверката - трима контрольори към отдел „Договаряне,
контрол и информационно обслужване на дейността“ и срок за извършването й.
Заповедта била връчена на проверяваното лице на 03.12.2019г.
За резултатите от проверката бил съставен протокол
№1389/06.12.2019г. Според този документ, било установено, че:
„При извършена проверка по жалба, подадена в РЗОК Бургас от Д.В., относно пролежаването
й в „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД, неправомерно било изискано доплащане от ЗОЛ Д.В.,
хоспитализирана по спешност за периода от 01.11.2019 г. до 04.11.2019 г., с ИЗ
№ 13386 по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична
сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ в „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД.
Съгласно фактура № **********/05.11.2019 г.
и касов бон от същата дата пациентката е заплатила общо сумата от 325
лв. за извършена компютърна томография на гръден кош с контраст на стойност 290
лв. и ехография на коремни органи на стойност 35 лв. Съгласно журнала за
извършени компютърни томографии изследването е извършено на 02.11.2019 г.
Съгласно НРД за МД за 2018 г. НЗОК заплаща за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения, медицински процедури и прегледи,
необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация“.
Констатирано било нарушение и при документиране на
хоспитализацията на ЗОЛ Д.В.: „Рентгенов филм или друг носител на рентгенови
образи не е прикрепен към ИЗ № 13386 за извършена на 02.11.2019 г. диагностична
процедура „Компютърна томография на гръден кош“ с контраст, съгласно журнала за
извършени компютърни томографии. За обективизиране на проведеното КТ изследване
липсва документ в ИЗ, резултатите от него не са интерпретирани от специалист по
образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.“
Нарушенията били квалифицирани като такива по чл.55, ал.2,
т.3 и т. 7 от ЗЗО, чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 337, ал.1, т.1 и чл.343 от НРД за МД за 2018 г. и по чл. 55, ал. 2,
т. 3 и т. 5 от ЗЗО, чл. 289, т. 6 от НРД за МД за 2018 г.
Няма спор, че протоколът бил връчен на проверяваното лице на
16.12.2019г., с указание за правото на последното да даде писмено становище
пред директор на РЗОК Бургас по направените констатации, в 7 дневен срок от
връчването му.
Становище от лечебното заведение било представено пред
контролния орган с вх. № 2902-1186/20.12.2019 г., поради което на 30.12.2019г.,
на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО директорът на РЗОК-Бургас отправил до
председателя на БЛС искане за определяне
на членове за арбитражна комисия за разглеждане на възражението. Искането било
получено от адресата му на 07.01.2020г.
В срока по чл.
75, ал. 6 от ЗЗО, съответната съсловна организация не е
посочила свои представители, за участие в арбитражна комисия /АК/ и такава не е
била сформирана.
Въз основа на протокола, началник отдел „Договаряне, контрол
и информационно обслужване на дейността“, с докладна записка предложил на
директора на РЗОК, за всяко едно от нарушенията на проверяваното лице да бъде
наложена санкция в размер от 200лв до 500лв.
След изтичането на срока по чл. 75,
ал.7 ЗЗО, на 24.01.2020г. директорът на РЗОК Бургас издал оспорената
заповед, с която на осн. чл.74 ал.5 от ЗЗО, въз основа на фактите, установени с
протокол № 1389/06.12.2019г., приел за доказани, извършените нарушения по
чл.55, ал.2, т.3 и т. 7, чл. 30, т.5 от НРД за медицинските дейности за 2018г.
и наложил санкция „финансова неустойка“ в размер на 200лв., и по чл. по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 5 от ЗЗО, чл.
289, т. 6 от НРД за МД за 2018 г. и наложил санкция „финансова неустойка“ в
размер на 200лв.
Всички документи, въз основа на които административният
орган е приел за доказани фактите, мотивирали решението му са приети като
доказателства по делото.
По тези факти фактите страните не спорят.
ІІ. ПРАВОТО:
Оспореният административен акт е издаден от директора на
РЗОК Бургас, който е компетентен орган по смисъла на чл.
74, ал.5 от ЗЗО, в предвидената от закона форма.
В заповедта са изложени приетите за установени от
административния орган, факти и са посочени приложимите правни норми.
В хода на административното производство не са допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила.
В съответствие с разпоредбата на чл.
74, ал. 3 ЗЗО за резултатите от извършената
тематична проверка на „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД е съставен протокол.
Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и това не е спорно.
Непровеждането на арбитраж при наличие на писменото
становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО не представлява нарушение на процесуалните
правила, защото законът го допуска, тогава когато арбитражната комисия не се е
сформирала при условията на ал. 5, в двуседмичен срок от писмената покана на
директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. Именно тази
хипотеза е реализирана в случая.
Съдът намира за основателни възраженията на жалбоподателя по
приложението на материалния закон.
Според чл. 400, ал. 3 от НРД за 2018 г., когато изпълнител
на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова
неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
Т.е. финансовата неустойка е санкция за допуснати нарушения,
свързани с условията и реда за оказване на помощ, заплащана от НЗОК.
Същевременно разпоредбата на чл. 30, т. 5 от НРД за МД
за 2018 г. задължава изпълнителите на медицинска помощ да:
5. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за
видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума,
с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр, в които изрично е
посочено.
В случая доказателствата сочат, че по
отношение на ЗОЛ Д.В. "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД е действало като
изпълнител на болнична медицинска помощ- лечение по КП № 29, заплащана от НЗК.
Не е доказано обаче, че в това си качество
жалбоподателят е изискал от пациентката плащане за медицинска дейност, извън
предвидената сума, платима от НЗОК.
Вярно е, че изследването компютърна
томография на гръден кош, за което е била платена сумата от 325лв. е било
извършено на 02.11.2019г. Дата, на която Въндева все още е била хоспитализирана
по КП №29 в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД.
Вярно е и че в представеното по делото ИЗ на
пациентката (л.25 от делото) се намира запис „ За преценка за КТ на бял дроб“,
очевидно изпълнен от лекуващия лекар. За съда остава неясно кой е следвало да извърши преценката, ако това не е
лекуващият лекар.
Тези два факта според съда, предпоставят
основателно съмнение, че изследването е извършено по препоръка и изискване от
изпълнителя на болничната помощ.
Отделно от това, съмнението се задълбочава и
с оглед констатацията, че изпълнителят
на болничната помощ-"УМБАЛ Дева Мария" ЕООД и юридическото
лице, получило плащане за извършена томография на гръден кош – „Медицински
център Дева Мария“ ЕООД имат едни и същи седалище и адрес на управление, и са
представлявани от едно и също физическо лице.
Фактите обаче, макар да сочат на укоримо от
морален аспект поведение на последния,
не са от естество да обосноват извод за извършено нарушение по чл. 400,
ал. 3 от НРД за 2018г.
Това е така, защото няма доказателства, че
"УМБАЛ Дева Мария" ЕООД е изискало плащане на изследването, така
както сочи чл. 30, т. 5 от НРД за МД за 2018г., ако и да е изискала
извършването му.
Представените по делото фактура № **********
и касов бон, издадени на 5.11.209г., удостоверяват плащане на сумата на
юридическо лице, различно от дружеството- жалбоподател.
Т.е. плащане на изследването не е било
изискано и получено от изпълнителя на болничната помощ.
Поради това, последният не е и осъществил
състава на нарушението по чл. 400, ал. 3 от НРД за 2018г., за което с
оспорената заповед му е наложена санкция „финансова неустойка“. Нарушението е
изискване на недължимо плащане, а не изискване на резултат от изследване, за
каквото сочат фактите по делото.
Що се касае до нарушението по т. 2 от
оспорената заповед- по чл. 402, ал.3 от НРД за 2018г., то извода за неговата
несъставомерност е предпоставен от този, за липса на нарушение по чл. 400, ал.
3 от НРД за 2018г.
Според чл. 289, т. 6 от НРД за МД за 2018 г.
на документиране в хода на хоспитализацията подлежат всички медико-диагностични
изследвания, които се обективизират само с оригинални документи, които
задължително се прикрепват към ИЗ; рентгеновите филми или друг носител на
рентгенови образи се прикрепват към ИЗ; резултатите от рентгенологичните
изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика съгласно медицински
стандарт "Образна диагностика"; в случай че оригиналните документи са
необходими на пациента за продължение на лечебно-диагностичния процес или за
експертиза на здравословно състояние, това се вписва в ИЗ срещу подпис на
пациента и в епикризата.
Както вече бе посочено, компютърното томографско изследване е
било извършено от друг търговски субект, получил и плащането за него.
Това изследване не е било включено в проведените от
изпълнителя на болничната помощ медицински дейности по КП № 29, нито е отчетено
като извършено.
При това положение, при липсата на категорични доказателства,
че компютърната томография е извършена по назначение на изпълнителя на
болничната помощ в процеса на лечението по КП № 29, не може да се приеме, че
последният дължи да работи с медицинската документация, касаеща изследването
така, както сочи чл. 289, т. 6 от НРД за МД за 2018 г.
По изложените съображения съдът намира, че оспорената
заповед следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.
При този изход на спора в
полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени, своевременно поисканите и доказани разноски,
сторени в производството в размер на 50лв.- държавна такса.
Поради изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административен съд гр. Бургас, ІV-ти състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане
на санкции № РД- 25- 53/24.01.2020г.,
издадена от директор на РЗОК гр. Бургас, с която, на основание чл. 400, ал. 3 и
чл. 402, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2018 г.
на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария" ЕООД с ЕИК *********, представлявано д-р Д.П.Б., са наложени две
санкции "финансова неустойка" в размер от по 200, 00 лева всяка.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас да
заплати на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария" ЕООД, с ЕИК *********, представлявано от д-р Д.П.Б. сумата от 50, 00 (петдесет) лева,
представляваща разноски по делото.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния
административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: