Р Е Ш
Е Н И Е
№………………2019 г. гр.В.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Варненският административен съд,
двадесет и четвърти
състав
в открито заседание, проведено на единадесети ноември 2019 г.,
в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: БОРИСЛАВ МИЛАЧКОВ
при участието на секретаря Нина Атанасова,
като разгледа докладваното от съдия Милачков
административно дело №3462 по описа за 2018 година
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл.76а, ал.5 от ЗЗО във вр. с чл.145 и следващите от АПК.
Образувано е по жалба на МБАЛ „Св. А. – В.“ АД, ЕИК ххххххххх с адрес гр. В., ул. „Ц.О.“ №100, представлявано от изпълнителния директор д-р К П П , чрез адв. Т.-К. срещу Заповед за налагане на санкции № РД-253С-332/15.11.2018 г. на управителя на НЗОК, в частта от т.1 до т.7 включително.
В жалбата се
излагат доводи за
незаконосъобразност и необоснованост
на оспорения административен акт. По точки 1-3 се твърди, че проверяващите не
са оценили всички фактори довели до хоспитализация на пациентите. По т.5 се
твърди, че са били налице предпоставките за дехоспитализация. По точки 4 и 7 се
навеждат твърдения за неправилност на извода на проверяващите, че документите
са подписани от д-р М.. Твърди се, че същите са подписани от д-р П , която е
замествала завеждащата отделението, по време на нейния отпуск. По т.6 се
твърди, че д-р Т. не е работила без надзор, защото до нейните подписи е положен
и подписа на д-р М., което означава, че д-р Т. е работила под нейн надзор. Въз
основа на изложеното се иска отмяна на оспорената покана, което се поддържа и в съдебно заседание от
пълномощника –юрисконсулт Т.-К.,включително
с искане за заплащане на разноските по делото.
Ответникът Директорът
на РЗОК-В.,чрез пълномощника –юрисконсулт И-С изразява становище за отхвърляне
на жалбата като неоснователна и претендира заплащане на юрисконсултско
възнаграждение.
Настоящият
съдебен състав, като анализира доказателствата и съобрази доводите на страните,
приема за
установено следното:
МБАЛ „Св. А.- В.”АД по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 030816/ 29.05.2018 г., се е
задължила да извършва здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в съответните договорни
клаузи.
Със Заповед № РД-25-514/28.06.2018 г.,
управителят на НЗОК е разпоредил на основание чл.72,ал.2 от ЗЗО извършване на контрол по изпълнение на
договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в
съответствие на НРД за медицинските дейности за 2018 г., както и за внезапен
контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ.
За проверяващи са определени д-р Д. Т.
и П. В. – главни експерти в дирекция БМП. Проверката е извършена в периода от 02.07.2018
г. до 06.07.2018 г. и е приключила със съставянето на констативен протокол, който
е връчен на 19.07.2018 г. на Гергана Стоянова, упълномощена да представлява
изпълнителния директор на МБАЛ „Св.А.-В.” АД.
В раздел две на протокола, проверяващите са изложили констатациите си от
извършената проверка на дейността по клинични пътеки и по конкретно по КП №7
„Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на
тежст.“
По т.1 са изложени констатациите на проверяващите по ИН /история на
новороденото/ с № 7690 от 11.05.2018г. до 16.05.2018г. на ЗОЛ с ЕГН ******ХХХХ,
отчетен с основна диагноза „Неонатална жълтеница от други уточнени причини“ с
код по МКБ 10 Р 59.8. Дете родено на 11.05. в 9.37ч. в 38 г.с. е тегло 2700 гр
и ръст 48 см. чрез оперативно родоразрешение-секцио цезареа. Изплакало веднага,
Апгар на 1-вата минута - 9т. на 3-та минута-9т., на 5-та минута-10 т., на 15-та
мин. – 10 т. Везикуларно дишане с дребни влажни хрипове двустранно, кор-б.о.
Извършена рутинна аспирация, не е прилагана реанимация. Послеродова адаптация
задоволителна, везикуларно дишане без хрипове, отделя спонтанно урина и
мекониум. На 15.05. в декурзус е отразено: „кожа субиктерична, РСД, чисто
везикуларно дишане, корем мек, запазена чр. перисталтика“. В 10.00 ч. - „клинични и
параклинични данни за хипербилирубинемия-кр. билирубин 186 µmol/L. Постави се
на фототерапия“. В 21,00ч. е документиран добър мускулен тонус, поддържа тегло.
В ИЗ не са установени причините за
така диагностицираната „хипербилирубинемия“, не е посочено, че тази стойност
доказва патологична жълтеница, налагаща прилагане на фототерапия. В периода от
1-ви до 14-ти ден от живота референтната стойност е до 250 µmol/L, следователно
при посоченото ниво тя е физиологична. На 16.05.2018г. детето е
дехоспитализирано при следния статус „розова кожа с лек субиктер. Дишане
везикуларно, Сог-б.о. Корем мек. Кр. билирубин 142 µmol/L."
Проверяващите са преценили, че в случая не са спазени индикациите за
хоспитализация. Детето е доносено, без компликации при раждането, с добра
послеродова адаптация. Комплексът от клинични и параклинични данни не доказват
наличие на патологична жълтеница, налагаща прилагането на специфично
лечение-фототерапия. Не е отразено влошаване на състоянието на детето:
отпуснатост, отказ от сучене, които са симптоми на патологичната жълтеница.
Записаната в ИН стойност на билирубин е в ниво за физиологична жълтеница на
съответната възраст-4-ти ден.
По т.2 са изложени констатациите на проверяващите по ИН /история на новороденото/ с № 8400 от
23.05.2018г. до 28.05.2018г. на ЗОЛ с ЕГН ******ХХХХ, отчетен с основна
диагноза „Неонатална жълтеница от други уточнени причини“ с код по МКБ 10 Р
59.8. Дете родено на 23.05. в 9.55ч. в 37 г.с. с тегло 2950 гр и ръст 49 см.
чрез оперативно родоразрешение-секцио цезареа. Изплакало веднага, Апгар на
1-вата минута 9т. на 3-та минута-10т., на 5-та минута-10т„ на 15-та мин. - 10т.
Везикуларно дишане с единични едри влажни хрипове кор-ясни тонове. РСД.
Извършена рутинна аспирация, не е прилагана реанимация. Послеродова адаптация
задоволителна, везикуларно дишане без хрипове, отделя спонтанно урина и
мекониум. На 26.05. в декурзус е отразено: „наддава, субиктерична кожа, пулмо
ст кор -б.о. кр. бил. за 8ч. на 27.05.18“. В 21.00ч. - „кожа- субиктерична,
тонус добър.“ На 27.05. е отразено: добро общо състояние, кожа розова, cor et
pulmo-б.о.“ В 11ч. кр.бил. 192 µmol/L. и е назначена фототерапия. Не са
установени причините за така диагностицираната „хипербилирубинемия“, не е
посочено, че тази стойност доказва патологична жълтеница, налагаща прилагане на
фототерапия. В периода от 1-ви до 14-ти ден от живота референтната стойност е
до 250 µmol/L, следователно при посоченото ниво тя е физиологична. В 21.00ч. е
записано: „кожа розова, тонус добър“. Назначено е ново изследване на кр. бил.
За 8 ч. на 28.05.18. На 16.05.2018г.в 14.45ч. детето е дехоспитализирано при
следния статус „кожа субиктерична. чисто везикуларно дишане,РСД. Корем мек. Кл.
здраво!“.
Проверяващите са преценили, че в случая не са спазени индикациите за
хоспитализация. Детето е доносено, изплакало веднага. Комплексът от клинични и
параклинични данни не доказват наличие на патологична жълтеница, налагаща
прилагането на специфично лечение-фототерапия. Не е отразено влошаване на
състоянието на детето: отпуснатост, отказ от сучене, които са симптоми на
патологичната жълтеница. Записаната в ИН стойност на билирубин е в ниво за
физиологична жълтеница на съответната възраст. При прилагане на фототерапията
не е наличен субиктер. При дехоспитализацията с наличие на субиктер е
определено като клинично здраво.
По т.3 са изложени констатациите на проверяващите по ИН /история на новороденото/ с № 7107 от
01.05.2018г. до 06.05.2018г. на ЗОЛ с ЕГН ****** ХХХХ, отчетен с основна
диагноза „Неонатална жълтеница от други уточнени причини“ с код по МКБ 10 Р
59.8. Дете родено на 01.05. в 02.30ч. в 40 г.с. с тегло 4150 гр и ръст 53 см„
партус нормалис. Изплакало веднага, Апгар на 1-вата минута - 9т. на 3-та
минута-9т„ на 5-та минута-10т„ на 15-та мин. – 10 т. Везикуларно дишане, РСД.
Не е прилагана реанимация. В 10.00 ч. отбелязано-„добра адаптация. Еритема по
бузите“. На 02.05.-кожа розова, еритем по бузите. Ма 03.05. в декурзус е
отразено: „субиктерична кожа, пулмо ет кор -б.о.“ Назначено изследване на кр.
бил. за 8ч. на 04.05.18“. На 04.05. в декурзус „наддава на тегло, кожа розова,
субиктерична, тонус добър, cor et pulmo-б.о“. В 09.50ч. кр.бил. 180 µmol/L и е назначена фототерапия.
Не са установени причините за така диагностицираната „хипербилирубинемия“, не е
посочено, че тази стойност доказва патологична жьлтеница налагаща прилагане на
фототерапия. В периода от 1-ви до 14-ти ден от живота референтната стойност е
до 250 µmol/L, следователно при посоченото ниво тя е физиологична. В 21.30ч. е
записано: „кожа розова, добър мускулен тонус“. На 06.05.2018г.в 13.30ч. детето
е дехоспитализирано при следния статус
„ наддава на тегло, кожа розова, pulmo et сог -б.о. мускулен тонус добър.
Изписва се кл. здраво“.
Проверяващите са преценили, че в случая не са спазени индикациите за
хоспитализация. Детето е доносено, изплакало веднага, с нормално тегло и ръст.
Комплексът от клинични и параклинични данни не доказват наличие на патологична
жълтеница, налагаща прилагането на специфично лечение- фототерапия. Не е
отразено влошаване на състоянието на детего: отпуснатост, отказ от сучене.
Записаната в ИН стойност на билирубин е в ниво за физиологична жълтеница на
съответната възраст.
По т.4 са изложени констатациите на проверяващите по ИН /история на новороденото/ с № 7252 от
03.05.2018г. до 09.05.2018г. на ЗОЛ с ЕГН ******ХХХХ, отчетен с основна
диагноза „Неонатапна жълтеница от други уточниш причини“ с код по МКБ 10 Р 59.8.
„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК №
7/ и приложената към ИН епикриза са подписани от д-р М. М.-иачалник
Неонатологично отделение. Видно от представения от лечебното заведение утвърден
и отработен за м. май работен график на лекарите в отделение „неонатология“,
д-р М. е била в отпуск на 09.05., 10.05. и 11.05.2018г. Съгласно чл. 376, ал. 1
от НРД 2018 за МД, лекар който отсъства поради ползване на отпуск, няма право
да подписва документи по чл. 288, първични медицински и финансови документи и
епикризи за периода на отсъствието си. В случая д-р М. е подписала първичен
медицински документ-„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ /бл. МЗ-ИЗОК № 7/ и епикриза по време на отпуск.
По т.5 са изложени констатациите на проверяващите по ИН /история на новороденото/ с № 8355 от
22.05.2018г. до 29.05.2018г. на ЗОЛ с ЕГН ******ХХХХ, отчетен с основна
диагноза „Интраамниотична инфекция на плода, некласифицирана другаде“ с код по
МКБ 10 Р 39.2. Детего е родено в 38 г.с.-партус нормалис, с тегло 3050 гр. и
ръст 50 см. Протрахирана кардио-пулмонална адаптация. Кожа цианотична с
периорална и акроцианоза. В часовете след раждането н увредено общо състояние,
поставено под кислородна палатка. Лабораторни данни за възпалителна
аактивност-левкоцитоза и олевяване в ДКК. Кислородотерапията прекратена на
втория ден, проведено антибиотично лечение с Амоксиклав 2x140 мг и.в. за 5 дни,
вливане на глюкозо-солеви разтвори, Са глюконици 10%, Вит. ,.К“ 2 мг пер ос на
22.05. и 25.05.18г. В декурзус е описано следното наблюдение: 27.05.-кожа
бледа, субиктерична, cor et pulmo-б.о. Корем мек палпаторно. В 21.00ч.-кожа
иктерична, cor et pulmo-б.о. Корем мек, тонус добър, поддържа тегло. На 28.05.
е записано-субиктер. Кожа, чиста. Възседнали черепни кости. Pulmo et сог-б.о.
Корем мек. Дехоспитализирано на 29.05., като в ИН е записано „Кл. здраво.
Изписва се“. В ИН и в приложения реанимационен лист не са записани данни за
хемодинамика- сърдечна честота и артериално налягане. В епикриза е записан
статус при изписване: ,добро общо състояние, розова кожа, без обриви, глава и
шия-б.о., гръден кош-симетричен, бели дробове-везикуларно дишане без хрипове,
ритмична сърдечна дейност, ясни тонове, корем-мек. на нивото на гръдния кош, с
нормална перисталтика, ч. дроб-неувеличен. Мускулен тонус и рефлекси на
новороденото-в норма ТМ при изписването 2870гр.“ Тези данни липсват в
медицинската документация- ИМ и реанимационен лист. В реанимационни лист за
записани стойности на телесна температура и дихателна честота. При последното
лабораторни изследване от 27.05. не е налице левкоцитоза с олевяване на ДКК.
Проверяващите са преценили, че в случая не са изпълнени всички критерии за
дехоспитализация-липсва обективен статус при изписване, не е обективирано
клиничното овладяване на симптоматиката, не е документирано, че липсва
медицински риск от приключване на болничното лечение, не е проследено и
доказано стабилизиране на хемодинамиката - няма данни за стойностите на
сърдечна честота и артериално налягане.
По т.6 са изложени констатациите на проверяващите по ИН /история на новороденото/ с № 8151 от
19.05.2018г. до 26.05.2018г. на ЗОЛ с ЕГН ******ХХХХ. отчетен с основна диаг
ноза „Неонатална жълтеница, свързана е преждевременно раждане“ с код по МКБ 10
Р 59.0. Детето е родено на ***г. в 03.07ч. В родилна зала извършена аспирация,
изплакало веднага. Направена оценка по Апгар на 1-вата минута 9т. на 3- га
минута-1 От., на 5-та минута-1 От., на 15-та мин. - 10т. Видно от титулна
страница на ИН, дейностите по клинична пътека при раждането са извършени
самостоятелно от д-р Т., който видно от представения от лечебното заведение
утвърден и отработен за м. май работен график е бил дежурен на 8/9.05.2018г. и
е работил без ръководство на специалист. Видно от представеното Приложение № 1а
към договор № 030816/19.05.2018г„ д-р Виждан Кемал Т. е лекар без специалност и
не е включен като изпълнител по КП № 8.
Проверяващите са преценили, че в случая не са спазени изискванията относно
изпълнение на медицински дейности от лекар без специалност.
По т.7 са изложени констатациите на проверяващите по ИН /история на новороденото/ с № 7253 от
03.05.2018г. до 10.05.2018г. на ЗОЛ с ЕГН ******ХХХХ. отчетен с основна
диагноза „АВО-изоимунизация на плода и новороденото“ с код по МКБ 10 Р 55.1.
„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК №
7/ и приложената към ИН епикриза са подписани от д-р М. М.- началник
Неонатологично отделение. Видно от представения от лечебното заведение утвърден
и отработен за м. май работен график на лекарите в отделение „неонатология“,
д-р М. е била в отпуск на 09.05, 10.05. и 11.05.2018г. Съгласно чл. 376, ал. 1
от НРД 2018 за МД, лекар който отсъства поради ползване на отпуск, няма право
да подписва документи по чл. 288, първични медицински и финансови документи и
епикризи за периода на отсъствието си. В случая д-р М. е подписала първичен
медицински документ-„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ и епикриза по време на отпуск.
След връчването на протокола, на 24.07.2018 г. МБАЛ „Св.А. – В.“АД е
депозирало възражения и спорът е разгледан от арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО.
След разглеждане на възраженията арбитражната комисия не е стигнала до
решение по констатираните нарушения по КП №7, т.1, т.2, т.3, ИН №№ 7690; 8400;
7107, поради равен брой на гласовете.
Същия е бил резултата и по КП №8, т.5 от КП, ИН №8355. По останалите
точки от възражението арбитражната комисия е потвърдила констатациите на
проверяващите органи с 6:0 гласа.
Въз основа на горното и на основание чл..76, ал. 1 и 2 от ЗЗО и чл.410, ал.
1 от НРД за медицински дейности 2018 г. управителя на НЗОК е издал процесната
Заповед №РД-253С-332/15.11.2018 г., с която е наложил санкции за посочените в
КП нарушения, както следва:
1. По т.1 за ИН № 7690 по КП № 7 -
финансова неустойка в размер на 300,00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал
3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 280, ал.1, чл. 282,
ал.1 и чл. 286, т. 6, б. „а“ от НРД 2018 за МД.
2. По т.2 за ИН № 8400 по КП № 7 -
финансова неустойка в размер на 300,00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал
3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 280, ал.1, чл. 282,
ал.1 и чл. 286, т. 6, б. „а“ от НРД 2018 за МД.
3. По т.3 за ИН № 7107 по КП № 7 -
финансова неустойка в размер на 300.00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал
3 от ПРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 280, ал.1, чл. 282,
ал.1 и чл. 286, т. 6, б. „а“ от НРД 2018 за МД.
4. По т.4 за ИН № 7252 по КП № 7 -
финансова неустойка в размер на 200,00 (двеста) лева, на основание чл. 402. ал
3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 376, ал. 1 от НРД
2018 за МД.
5. По т.5 за ИН № 8355 по КГ1 № 8 -
финансова неустойка в размер на 300,00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал
3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 280, ал.1, чл. 282,
ал.1 и чл. 286, т. 8 от НРД 2018 за МД.
6. По т.6 за ИН № 8151 по КП № 8 -
финансова неустойка в размер на 300,00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал
3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 279, ал.2 във
връзка с чл. 345, ал.1, т.1 от НРД 2018 за МД.
7. По т.7 за ИН № 7253 по КП № 8 -
финансова неустойка в размер на 200.00 (двеста) лева, на основание чл. 402, ал
3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 376, ал. 1 от НРД
2018 за МД.
В хода на съдебното следствие бяха изслушани две СМЕ, относно въпросите,
касаещи необходимост от медицински познания, а именно дали са били спазени
индикациите за хоспитализация на пациентите по т.1-3 от процесната Заповед,
респективно спазени ли са индикациите за дехоспитализация по т.5.
Съгласно заключението на първата СМЕ изготвено от д-р К., индикациите за
хоспитализация са били на лице при пациента по т.2 от заповедта, докато при
тези по т.1 и 3, не са били налице. По т.5, вещото лице е дало заключение, че
дехоспитализацията е била извършена при завършен диагностично-терапевтичен
алгоритъм по КП№8.
По настояване на жалбоподателя беше допусната повторна експертиза за
изследване на индикациите по т.1 и 3 от заповедта. Съгласно заключението на д-р
Т, индикации за хоспитализация са били налице и при тези два случая, като за да
достигне до заключението си, вещото лице се е позовало на съпътстващите рискови
фактори – кръвната група на майката и възможността за изоимунизация на плода и
новороденото, както и на схемата на „Maisels“, според която при доносени новородени с тегло
над 2500 грама и стойности на билирубина 180-250 µmol/L е показана фототерапия.
При
така установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи:
Жалбата е процесуално допустима като подадена в срок от надлежна страна, срещу
подлежащ на съдебен контрол ИАА, по отношение на който е налице правен интерес
от оспорването му.
Разгледана по същество жалбата е частично основателна.
Съдът намира, че в хода на административното производство не са допуснати
процесуални нарушение, които да водят до незаконосъобразност на оспорената
заповед. Същата е издадена от компетентен орган, в определението от закона
срокове. Такива възражения не са наведени и със самата жалба.
Останалите възражения, касаещи незаконосъобразност и необоснованост на
атакуваното решение, съдът намира за основателни по отношение на т.1, 2, 3 и 5.
По отношение на т.4, 6 и 7, съдът намира жалбата за неоснователна.
В раздел ІІ на КП №7 са посочени индикациите за хоспитализация и лечение новородено
дете с тегло над 2500 грама и това са:
наличие на клинични и параклинични данни хемодинамична стабилност (сърдечна
честота в рамки на
-
референтни
стойности, сатурация над 85%, добра диуреза вътрематочна хипоксия и
- асфикция на плода;
- майчино-фетална инфекция;
- забавена кардиопулмонална адаптация-транзиторна тахипнея;
- хипербилирубинемия.
И при трите ИН за които са наложени санкции, като причина за хоспитализация
е посочена „хипербилирубинемия“.
За да приеме, че не са били налице индикации за хоспитализация,
административния орган се е позовал на обстоятелството, че нивото на билирубин
в кръвта и на тримата пациенти е било под 250 µmol/L, което говори за една физиологична жълтеница, която не налага лечение с
фототерапия.
И двете изслушани вещи лица бяха категорични, че и при по-ниски нива на
билирубина е оправдано да се пристъпва към фототерапия, при наличие на други
рискови фактори, свързани с кръвната група на майката, прекарани инфекции по
време на бременността и други.
За пациентите по т.1 и 3 от заповедта такъв рисков фактор се явява кръвната
група на майката. А за пациента по т.2, това, че е било родено преди термина с
гранична степен на зрелост.
Съобразявайки заключенията на експертите, както и опасността при забавено
лечение новородените да развият Билирубинова енцефалия, която води до трайни
увреждания на централната нервна система на детето, съдът намира, че са били
налице индикации за хоспитализация.
По т.5 от заповедта е наложена санкция за нарушение на чл. 280, ал.1, чл.
282, ал.1 и чл. 286, т. 8 от НРД 2018 за МД, затова, че пациента е бил изписан
без да са налице индикации за дехоспитализацията му. За да приеме, че
посоченото нарушение е извършено, административния орган е приел, че липсва
обективен статус при изписване, не е обективирано клиничното овладяване на
симптоматиката, не е документирано, че липсва медицински риск от приключване на
болничното лечение, не е проследено и доказано стабилизиране на хемодинамиката
- няма данни за стойностите на сърдечна честота и артериално налягане.
Експертизата на д-р К. оборва констатациите на административния орган. В
заключението ясно е посочено, че дехоспитализацията е извършена при завършен
диагностично – терапевтичен алгоритъм по КП №8. Налице е подобряване на общото
състояние, овладяване на клиничната симптоматика, добър хранителен толеранс и
нормализиране на параклиничните изследвания. В лист История на новороденото при
изписването , състоянието на детето е описано с обобщаващия термин „клинично
здрав“, като в епикризата е описан подробно статуса при изписването. В периода
на новороденото, съществуват известни затруднения при измерването на
артериалното налягане и поради това хемодинамичната стабилност се преценява по
цвета на кожата, поддържането на нормална телесна температура и наличието на
адекватна диуреза, които са отбелязвани ежедневно, включително и в деня на
изписването. Тоест, съдът приема, че
изводите на съдебно- медицинската експертиза са в посока, че на пациента е
оказана медицинска помощ в пълен обем и качество и че не е съществувал
медицински риск за него при приключване на болничното лечение, но изпълнителят
на болнична помощ, съгл. сключения договор, е поел задължения, включително и за
задължително документиране на критериите за дехоспитализация. В случая не е
налице съставомерност на нарушението, характеризиращо се като осъществено при
формално извършване, тъй като има вписване, че пациента се изписва "с
подобрение", т. е. налице е достатъчно указание, че липсва медицински риск
от приключване на болничното лечение.
Що се отнася до санкциите наложени по останалите пунктове от процесната
заповед, съдът ги намира за законосъобразни и правилни.
По пункт 4 и 7 санкциите са наложени затова, че д-р М. е подписала първичен
медицински документ-„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ и епикриза по време на отпуск.
Чл. 376, ал.1 от НРД за медицински дейности е категоричен, че лекар
специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства поради ползване на
отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма право да извършва
медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва
документи по чл. 288, първични медицински и финансови документи и епикризи за
периода на отсъствието си. С просто око е видно, че документите на лист 60 и 62
по ИН №7252/03.05.2018 г. и документите
на лист 84 /лице и гръб/ по ИН №7253/03.05.2018 г. са подписани от д-р М.. Не
се споделя становището на жалбоподателя, че същите са подписани от
заместничката й д-р П , „със запетайка“. Подобно подписване е видно в
направленията за хоспитализация издадени по посочените ИН на л.63 и л.85 гръб
от делото, но тези документи само доказват извода на административния орган, че
останалите са подписани от д-р М.. Безспорно е между страните, че на 03.05.2018
г. д-р М. е била в отпуск и не би следвало да подписва документи.
По сходни мотиви, съдът намира възражението срещу санкцията наложена по
пункт 6 от заповедта за неоснователно.
В чл.279 от НРД за медицински
дейности е посочено, че лекар специализант, посочен в приложение № 1а, може да
извършва медицински процедури само в присъствието и под ръководството на лекар
със съответна специалност и посочен в приложение № 1. В този случай
медицинската документация се подписва и от двамата лекари. Безспорно е между
страните, че д-р Т. е лекар специализант и може да извършва медицински
процедури само в присъствието на лекар със съответната специалност. Съдът не
споделя възражението на жалбоподателя, че по делото са налице доказателства, за
спазване на процедурата, тъй като документацията е приподписана от д-р М..
Такова приподписване би могло да стане във всеки един момент, но
законодателното изискване е освен лекаря със специалност да положи подписа си
на документите, медицинските процедури да са извършени под негово ръководство и
в негово присъствие. Видно от приложения по делото месечен график /л.81 от
делото/ д-р М. не е била на работа на 19.05.2018 г., което изключва
възможността да е присъствала на извършените от д-р Т. медицински процедури.
Предвид приетия по спора краен правен резултат
и своевременно направеното от процесуалния представител на оспорващото лечебно
заведение искане за присъждане на разноски
и адвокатско възнаграждение, съдът намира същото за основателно и ще следва да се присъдят такива на основание чл.143,ал.1 от АПК в размер на
970 лв. от които 50 лв. платена държавна такса, 560 лв. възнаграждения за вещи
лица и 360 лв. възнаграждение за един адвокат.
Мотивиран от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за
налагане на санкции № РД-253С-332/15.11.2018 г. на управителя на НЗОК, в частта
с която са наложени санкции по т.1
за ИН № 7690 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 300,00 (триста) лева,
на основание чл. 400, ал 3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение
на чл. 280, ал.1, чл. 282, ал.1 и чл. 286, т. 6, б. „а“ от НРД 2018 за МД; т.2. за
ИН № 8400 по КП № 7 - финансова неустойка в размер на 300,00 (триста) лева, на
основание чл. 400, ал 3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на
чл. 280, ал.1, чл. 282, ал.1 и чл. 286, т. 6, б. „а“ от НРД 2018 за МД; т.3 за ИН № 7107 по КП № 7 - финансова
неустойка в размер на 300.00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал 3 от ПРД
за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 280, ал.1, чл. 282, ал.1 и
чл. 286, т. 6, б. „а“ от НРД 2018 за МД.; т.5
за ИН № 8355 по КГ1 № 8 - финансова неустойка в размер на 300,00 (триста) лева,
на основание чл. 400, ал 3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение
на чл. 280, ал.1, чл. 282, ал.1 и чл. 286, т. 8 от НРД 2018 за МД и т.6 за ИН № 8151 по КП № 8 - финансова
неустойка в размер на 300,00 (триста) лева, на основание чл. 400, ал 3 от НРД
за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 279, ал.2 във връзка с чл.
345, ал.1, т.1 от НРД 2018 за МД.
ОТХВЪРЛЯ жалбата в останалата част, с която са наложени санкции по т.4 за ИН № 7252 по КП № 7 - финансова
неустойка в размер на 200,00 (двеста) лева, на основание чл. 402. ал 3 от НРД
за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 376, ал. 1 от НРД 2018 за МД
и т.7 за ИН № 7253 по КП № 8 -
финансова неустойка в размер на 200.00 (двеста) лева, на основание чл. 402, ал
3 от НРД за медицински дейности 2018г., за нарушение на чл. 376, ал. 1 от НРД
2018 за МД.
ОСЪЖДА РЗОК -
В. да заплати на МБАЛ „Св.А.-В. “ АД гр.В.
сумата от 970 (деветстотин и седемдесет)
лв., представляваща разноски по делото.
Решението
подлежи обжалване на Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :