Р Е Ш Е
Н И Е
№ 33
гр.
Габрово, 05.05.2023 година
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
– ГР. ГАБРОВО в открито съдебно заседание от шести април, две хиляди двадесет и
трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Е. КИРОВА-ТОДОРОВА
секретар: Радина Церовска, като разгледа материалите по адм. дело № 8
по описа за 2023 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството по настоящото адм. дело е образувано
въз основа на депозирана в деловодството на Административен съд Габрово /ГАС/
жалба с вх. № СДА-01-59 от 11.01.2023 г., подадена от „МБАЛ *****“ ЕООД, със
седалище и адрес на управление гр. Габрово, бул. „Трети март“ № 9, ЕИК: *********,
против Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-409 от 09.12.2022 г. на
директор РЗОК - Габрово, с искане за нейната отмяна.
С процесния ИАА на жалбоподателя е наложена финансова неустойка от
19 800.00 лв., като фактическите основания и мотивите за това е посочено,
че са изложени в Протокол № 440 от 19.10.2022 г. и Арбитражно решение №
РД-26-АР-3 от 17.11.2022 г. Санкцията е обща и е наложена за 99 броя нарушения
по КП №№ 38, 39, 42.1, 45 и 84, всяко от тях изразяващо се в нарушаване на
условията и реда за оказване на медицинска помощ - неизпълнение на
диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ по посочените клинични пътеки. Всяка
процесна ИЗ е описана в Заповедта за налагане на санкции, за всяка такава е
счетено, че е налице самостоятелно нарушение, което се санкционира с неустойка
от по 200.00 лв., като общата неустойка е сбор от всички тях.
Жалбоподателят намира, че заповедта не съответства на нормативните
изисквания за форма на ИАА, т.к. не съдържа фактически основания за издаването
си. В АР № РД-26-АР-3 от 17.11.2022 г. е посочено, че са установени 137
нарушения, а контрольорите от РЗОК са установили 126 такива – 27 по Протокол №
439/19.10.2022 г. и 99 по Протокол № 440/19.10.2022 г. В Протокол №
440/19.10.2022 г. е отразено, че микробиологичното изследване не е част от
задължителните процедури за завършване на КП №№ 38, 39 и 45, но становището на
АК е противоположно, като членовете й приемат, че изискване на посочените 5 КП
за да се считат те за завършени при спазен ЛДА е в хода на леченията да бъдат
проведени такива изследвания на храчка/урина и в тази връзка, при това
разминаване, липсата на самостоятелни мотиви в процесния ИАА води до
невъзможност да се установи кои КП директорът приема за завършени и кои – не по
смисъла на §.1, т. 2 от ДР на НРД. Изтъкват се възражения за материална
незаконосъобразност на акта: в него е посочено, че са нарушени условията и реда
за оказване на медицинска помощ, като е
нарушен ДЛА по смисъла на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД, но поради липсата на
мотиви в заповедта не може да се извърши преценка въз основа на какви
обстоятелства органът е приел за установени тези нарушения. В процесния
Протокол № 440 е записано, че изследванията са били реално извършени, но е
използвано звено – изпълнител, което не се намира на територията на област
Габрово. Задължителните звена и тяхното местонахождение не са елементи от
състава на ДЛА по отделните КП, лечебното заведение е завършило този алгоритъм
именно чрез ползване услугите на такива звена по приложени към преписката
договори. В тази връзка административният орган неправилно е тълкувал и
приложил нормата на чл. 292, т. 6 б. „б“ от НРД, т.к. не е установил соченото
нарушение, а е установил други факти – разположение на използваните звена,
което не е част от алгоритъма по диагностика и лечение. Освен това
микробиологичните изследвания не съставляват задължителна диагностична
процедура, направени са като допълнителни въз основа на направена от лекуващите
лекари преценка и не са заплащани допълнително, а са за сметка на лечебното
заведение, като не могат да са обект на контрол от страна на органите на НЗОК,
съгласно изискванията на НРД за КП №№ 38, 39 и 45. Същите КП са изпълнени
цялостно и следва да се третират като завършени, поради което подлежат на пълно
заплащане.
Нарушени съществено са и процесуални правила: Така, напр., при
формиране на АК участие в нея е взело лице, извършило проверката, а срещу това
е било вече подадено възражение от лечебното заведение. Участието на едно и
също лице като страна по спора и като
решаващ орган е нарушение на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, което се отразява на
съдържанието на крайния акт, с който се е произнесла АК. Също така заповедта, с
която е възложена проверката, не е била връчена на представляващия лечебното
заведение в нарушение на чл. 16, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г.
за условията и реда за осъществяване контрол по чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО, като
по този начин проверката е проведена без представляващите същото лица да са
били уведомени за началото на административното производство по издаване на
ИАА, като така лечебното заведение е лишено от участие в производството, вкл.
от възможността да прави възражения, да излага становища, да представя
доказателства.
Жалбата е редовна и допустима, като подадена от
заинтересовано лице в законния срок и против подлежащ на съдебно оспорване пред
Административен съд Габрово ИАА, поради което следва да се разгледа по
същество.
В проведеното по делото открито съдебно заседание жалбоподателят се
представлява от адв. Е.М. ***, която поддържа жалбата.
Ответната страна – директор РЗОК Габрово, се представлява от
юрисконсулт М.Н., който оспорва жалбата.
Съдът извърши проверка за допустимост и
редовност на жалбата, както и за нейната основателност - по отношение наличието
на посочените от жалбоподателя пороци на процесния ИАА, а на основание чл. 168,
ал. 1, във вр. с чл. 146 от АПК - и за наличие на всички основания за
прогласяване на нищожност или отмяна поради незаконосъобразност на същия.
От фактическа и правна страна съдът установи
следното:
Страните не оспорват изложените в Заповедта
факти. Оспорва се тяхната интерпретация, наличието на нарушение по смисъла на
посочените правни норми, спазването на процедурата по установяване на нарушения
и налагане на санкции.
Със Заповед № 07/РД-25-421 от 5.09.2022 г. на
директора на РЗОК – Габрово е разпоредено извършването на проверка на лечебното
заведение /ЛЗ/ – настоящ жалбоподател, за дейността на същото през юли и
август, 2022 г., със задача – контрол на сключения договор № 07-0623 от
18.05.2020 г. за изпълнение на КП и АПр и ДС № 1 от 8.02.2021 г. към същия.
С Протокол № 440 от 19.10.2022г. на РЗОК –
Габрово, издаден въз основа на Заповедта на директора на РЗОК – Габрово от
5.09.2022 г., са отразени резултатите от проверката, извършена в периода от
12.09.2022 г. до 19.10.2022 г. Осъществен е контрол по изпълнението на
сключения между ЛЗ и НЗОК Договор № 07-0623 от 18.05.2020 г. за изпълнение на
КП и АПр и Допълнително споразумение към същия договор № 1 от 03.02.2021 г., във вр. с НРМ МД 2020 –
2022, Приложения №№ 17 и 18, във вр. със ЗЗО. При проверката е установено, че за
месеците юли и август, 2022 г., ЛЗ е отчело 202 случая по 11 КП, при което е
нарушен ДЛА по КП. Лечебното заведение е сключило договор с НЗОК, като съгл.
чл. 20 от НРД МД 2020 – 2022, НЗОК сключва договори с лечебни заведения и техни
обединения и национални центрове по проблемите на общественото здраве, които
отговарят на посочените в ал. 1 общи и специални условия, като всички посочени
такива следва да са налице по време на цялостното изпълнение на договора.
Според чл. 19, ал. 2 от НРД за извършване на медико-диагностични изследвания,
необходими за изпълнението на КП, КПр/АПр и КДН, изпълнителите на БП могат да
сключват договори с други лечебни заведения или с национални центрове по
проблемите на общественото здраве, когато изискванията по съответната
КП/КПр/АПр/КДН допускат това. В тази връзка и ЛЗ е сключило такива договори с
ДКЦ – 1 – Габрово, СМДЛ „****“ ООД, както и със „СБАЛББ – Габрово“ ЕООД за микробиологични
изследвания. Единствен специалист в така посоченото болнично лечебно заведение
е била д-р ***, която е починала, с оглед на което договорът е прекратен. В
проверените ИЗ по КП №№ 38, 39, 42.1 и 45 няма документирано изследване на
храчка, а в ИЗ по КП № 84.1 липсва микробиологично изследване на урина,
извършени от „ДКЦ-1-Габрово“ ЕООД, с което ЛЗ има сключен действащ договор. Приложените
фишове от микробиологично изследване при тези ИЗ са от СМДЛ „****“ ООД. Към
момента на проверката ЛЗ няма сключен договор за такива изследвания с „****“
ООД - Габрово, т.к. лабораторията няма в регистрацията си от ИАМН – София
дейност в своите структури по специалност „Микролаборатория“ на територията на
област Габрово. За извършил микробиологичното изследване е вписано името на д-р
Ива Филипова – специалист микробиолог в СМДЛ „****“ ЕООД, но в друга област –
Велико Търново.
Случаите по КП са посочени по следния начин:
1. По КП № 38 – „Диагностика и лечение на ХОББ
– остра екзацербация“, с 8 ИЗ, като същите са изброени и в процесния ИАА.
Предвижда се случаите да се свалят
отплащане, като неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за неоснователно
получени суми, без посочване на № и дата на този протокол.
2. По КП № 39 – „ Диагностика и лечение на
бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“, с 14 случая за
месец юли и 35 случая на месец август, като същите са изброени и в процесния
ИАА. Предвижда се случаите да се свалят
отплащане, като неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за
неоснователно получени суми, без посочване на № и дата на този протокол.
3. По КП №
42.1 – „Диагностика и лечение на гнойно-възпалителни заболявания на
бронхо-белодробната система при лица над 18 годишна възраст“, с 5 случая, като
същите са изброени и в процесния ИАА. Предвижда се случаите да се свалят отплащане, като
неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за неоснователно получени
суми, без посочване на № и дата на този протокол.
4. По КП № 45 – „ Лечение и декомпенсирана
хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система“, с 24
случая, като същите са изброени и в процесния ИАА. Предвижда се случаите да се свалят отплащане, като
неоснователно посочените суми са посочени в Протокол за неоснователно получени
суми, без посочване на № и дата на този протокол.
5. По КП № 84 – „ Диагностика и лечение на
остър и хроничен обострен пиелонфрит“, с 13 случая, като същите са изброени и в
процесния ИАА. Предвижда се случаите да
се свалят отплащане, като неоснователно посочените суми са посочени в Протокол
за неоснователно получени суми, без посочване на № и дата на този протокол. Отделно
е посочено, че случаите, отчетени като нарушения по КП № 84 за месец юли, 2022
г., са описани в Протокол № 439 от 7.10.2022 г.
Общият брой описани случаи, за които
ответникът е наложил санкции с процесната Заповед, са 99 и всички те са
посочени в този Протокол, към който изрично препраща и ИАА. Протоколът е връчен
на Ина Филипова на 10.10.2022 г. – управител.
Съдът счита, че е ясно за кои случаи и по
каква причина се търси отговорност от жалбоподателя. В ИАА не се съдържат
конкретните и пълни мотиви, но в този Протокол такива са налице за всеки един
от процесните случаи.
С Протокол за неоснователно получени суми №
175 от 19.10.2022 г. на същия проверяващ екип при РЗОК – Габрово и при същата
проверка, за същите нарушения с описани ИЗ и данни на пациенти по съответните
КП, е отразена обща неоснователно получена от ЛЗ сума на стойност
117 523.33 лв. Този протокол също е връчен на управителя на ЛЗ – Ина
Филипова.
И двата протокола са изготвени и подписани от
лицата, на които е възложена проверката по цитираната по-горе заповед на
ответника.
На 18.05.2020 г. между НЗОК и ЛЗ е сключен
Договор № 070623 за оказване на болнична помощ по КП, по чието изпълнение е
реализирана проверката. Приложено е и Допълнително споразумение от 3.02.2021 г.
към този договор.
В този договор са посочени процесните КП.
Според чл. 5 от него изпълнителят се задължава да осигури дейността на
липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване
чрез договор с ЛЗ в случаите, когато съответната КП/ АПр/ КПр допуска това,
като т. 6 изисква това да става с лечебни заведения, които се намират на
територията на същата област или с по-близко лечебно заведение в съседна
такава, както и с ЛЗ на територията на друга област, когато на територията на
областта липсват изброени звена, вкл. микробиология. В случая на територията на
област Габрово не липсват възможности за микробиологични изследвания, поради
което такъв договор следва да се сключи с лечебно заведение на територията на
областта. Сключването на договор с ЛЗ извън този обхват обаче не е нарушение на
ДЛА, а друг тип нарушение на договора.
Съгласно
два броя договори от 19.12.2019 г. ЛЗ - жалбоподател възлага на „ДКЦ-1-Габрово“
ЕООД, гр. Габрово, извършването на микробиологични изследвания и клинична
лаборатория, както и КТ и изследване с MRI в работни дни и посочено работно време. С друг договор от 4.06.2021
г., сключен със „СБАЛББ – Габрово“ ЕООД, гр. Габрово жалбоподателят възлага
описани в Приложение № 1 към същия извършване на медицински дейности и услуги,
но до 03.06.2022 г., т.е. преди проверяваните периоди. На 16.12.2018 г. ЛЗ
сключва договор със СМДЛ „****“ ООД, София за
извършване в рамките на 24-часа в денонощие клинико-лабораторни
диагностични изследвания при осигурен непрекъснат денонощен достъп, вкл. в
условията на спешност. На 28.02.2020 г. е сключен следващ договор със същото
дружество и със същия предмет.
По делото не е спорно, че СМДЛ „**** Габрово“
– гр. Габрово притежава Сертификати на Национална система за външен контрол на
качеството на диагностичните лаборатории за „Микробиологична идентификация“,
„Микробиология“, „Микробиологична идентификация и антимикробна чувствителност“,
„Идентификация на бактериални чревни патогени“, но същите са издадени след
периода на проверката – през декември, 2022 г. От Удостоверение № 5279 от
20.11.2019 г. за регистрация на лечебно заведение за извънболнична медицинска
помощ е видно, че СМДЛ „****“ ООД, със седалище гр. София, е регистрирана като
лечебно заведение с обекти, вкл. на територията на гр. Габрово, с предмет на
дейност – извършване на специализирани медицински изследвания,
медико-диагностични тестове и е вписана в ИА „Медицински надзор“. По делото не
са налице твърдения и доказателства, които да оборват извода, че към периода на
проверката на територията на обл. Габрово това СМДЛ е имало регистрирана
микролаборатория в гр. Габрово. Такава е регистрирана към 29.11.2022 г.
Жалбоподателят не оспорва този факт, в о.с.з. от 30.01.2023 г. процесуалният му
представител заявява, че са ползвани услугите на „****“ в процесния период, но
звеното за микробиологични изследвания се е намирало на територията на друга
област. Фактът е доказан и безспорен.
По делото е приложена Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-408
от 9.12.2022 г. на същия административен орган, но тя касае други нарушения,
свързани с други ИЗ по КП № 84. Тази заповед е обжалвана и е предмет на
разглеждане в друго адм. дело. За ИЗ, цитирани в нея, се отнася Протокол № 439
от 19.10.2022 г. на екип от РЗОК – Габрово.
Срещу Протокол № 175 от 19.10.2022 г. ЛЗ е
подало възражение, като намира, че не са налице основания за връщане на
получени за лечението на пациентите суми, т.к. по отношение на тях е изпълнен
целия ДЛА. Със Становище от 26.10.2022 г. относно Протокол № 440/19.10.2022 г.
също ЛЗ е посочило, че всички пациенти са получили медицинска помощ по
предвидения ред.
На 17.11.2022 г. е заседавала арбитражна
комисия /АК/ при РЗОК – Габрово, като работата й е приключила с Арбитражно
решение № РД-26-АР-3 от същата дата. В комисията, състояща се от шестима
членове, по равно са представени РЗОК и БЛС. Разгледани са възраженията по
Протоколи №№ 439 и 440 от 19.10.2022г., както и съставените ПНПС №№ 174 и 175
от същата дата /протоколите за възстановяване на суми/. В Решението на АК е
посочено, че с двата протокола са установени общо 137 нарушения. И с оглед характера им са съставени и ПНПС за
възстановяване на получени от ЛЗ суми. Отразена е липсата на клинична
лаборатория при ЛЗ за извършване на микробиологични изследвания, с оглед на
което то е сключило договори с външни
изпълнители. Във всеки един от тези 137 случая към ИЗ са налице данни за
извършени микробиологични изследвания, проведени от СМДЛ „****“ във Велико
Търново, т.к. през лятото на 2022 г. лабораторията н Габрово не е разполага с
нужния сертификат. По тази причина контрольорите при извършване на проверката
са счели, че за тези случаи не е спазен ДЛА по клиничните пътеки, което
съставлява нарушение на чл. 292, т. 6, б.“б“ от НРД МД 2020. В случая са налице
множество нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ.
Нормата на чл. 414, ал. 3 /нормативен акт не е посочен/ предвижда финансова
неустойка за всяко нарушение в диапазона от 200.00 до. 500.00 лв., а съгласно
чл. 412, ал. 5 /също без посочване на нормативния акт/ при констатирано
нарушение по изпълнението на КП за всяка от тях се налага съответната по вид и
размер санкция. При налагане на минимално предвидените санкции сумарната
стойност на неустойката за ЛЗ е 27 400.00 лв. Освен това съгласно чл. 390,
ал. 1 /без посочен нормативен акт/, при отчетена и заплатена КП, когато не е
изпълнен ДЛА, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, поради
което в хода на проверката контрольорите са съставили ПНСП.
След описанието на фактологията АК се е
произнесла, че съгласно чл. 262, ал. 1 от НРД МД - 2020 г. страната по договор
с НЗОК за оказване на БМП по КП може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което
отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, б. „а“, „б“ и „в“, както и
на специалните условия, които са изредени изчерпателно в 14 отделни точки в
същата алинея. Съгласно т. 8 е допустимо ЛЗ да е осигурило дейността на
липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване
чрез договор с друго ЛЗ в случаите, когато съответния алгоритъм допуска това, с
ЛЗ, които се намират на територията на същата област или с по-близко лечебно
заведение в съседна такава, както и с ЛЗ на територията на друга област, когато
на територията на съответната област
липсва микробиология. Съдът по-горе е цитирал в същата насока и чл. 5 от
този договор. Нормата на чл. 262 е в структурата на раздел Първи, глава 19-та
от НРД – „Специални условия за сключване и изпълнение на договори за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични
процедури“. Проверяваното ЛЗ е имало сключен договор с „ДКЦ-1-Габрово“, което
се намира на територията на областта и на физически близки административни
адреси, което автоматично изключва възможността за договор с ЛЗ от друга
област. В заключение АК е счела, че възраженията на жалбоподателя са
неоснователни, поради което потвърждава констатациите на контрольорите от двата
протокола.
В резултат е издадена процесната Заповед, с
която на посочените в нея правни и фактически основания са наложени процесните
санкции.
В нормата на чл. 72, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО се
предвижда, че управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по
задължителното здравно осигуряване и контролът по изпълнение на договорите с
НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез
проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от
него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от
контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. За проверявания период е
налице и действа Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и реда за
осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО, в чл. 2 от която е
посочено, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска
помощ се осъществява чрез проверки от длъжностни лица, вкл. такива от РЗОК –
контрольори, каквито са лицата, установили твърдените нарушения и съставили
горецитираните протоколи.
Съгласно чл. 408 от НРД МД 2020-2022, при
констатирани нарушения от длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО се налагат:
1. санкции, предвидени в тази глава; 2. глоби или имуществени санкции съгласно
административнонаказателните разпоредби на ЗЗО. Нормата на чл. 410 от същия акт
предвижда в случаите по чл. 76б от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно
основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като
на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. Според чл. 412
от същия санкциите по този НРД са финансова неустойка и прекратяване на договор,
като в случая е наложена първата. За всяко констатирано нарушение се прилага
съответна по вид и размер санкция, като общият размер на санкцията е сбор от
санкциите за всяко едно нарушение. При констатирани нарушения по изпълнение на
КП, АПр, КПр и КДН, за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер
санкция, както е подходил в случая и ответника. Съгласно чл. 413 от този
Договор, видът и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК,
съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното
нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на
извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато
същата се е произнесла с решение. В случая нормата е реализирана от директора
на РЗОК.
Въз основа на гореизложеното съдът намира, че
процесният ИАА е издаден от компетентен орган при изпълнение на предоставените
му от закона и актовете, издадени в негово изпълнение правомощия.
Процесната Заповед съдържа необходимите
реквизити. От съдържание й става ясно каква е волята на нейния автор, изложени
са както фактически, така и правни основания за издаването й. Нейният автор
изрично препраща към Протокол № 440 от 19.10.2022 г. и Арбитражно решение №
РД-26-АР-3 от 17.11.2022 г., в които е посочено точно във връзка именно с този
ИАА кои случаи съставляват нарушения за автора на този акт и по каква причина
той ги намира за такива. Спазена е й процедурата по издаване на процесната
Заповед. Протоколите от проверката са връчени на адресата на заповедта,
предоставена му е възможност да възрази срещу констатациите и направените въз
основа на тях изводи, от която той се е възползвал, възраженията му са
разгледани от АК, като ответната страна се е позовала както на протокола,
издаден от контрольорите на РЗОК, така и на решението на АК и, съответно,
мотивите на служителите и комисията се приемат и като мотиви на
административния акт, който изрично се позовава на тях.
По делото е назначена СМЕ, което описва
ДЛА по всяка от засегнатите с процесната Заповед КП. Този алгоритъм включва
следните етапи: индикации за хоспитализация; минимален болничен престой;
диагностични процедури; терапевтични /лечебни/ процедури; критерии за
дехоспитализация. По тези етапи вещото лице счита, че за всички процесни случаи
ДЛА е спазен. Освен това действително по КП №№ 38, 39 и 45 въпросното микробиологично изследване
не е част от задължителните изследвания по ДЛА. Това, че ЛЗ ги е направило като
допълнителни процедури не следва да се отчита във негова вреда, още по-малко да
се търси от него отговорност за това и в последствие да се иска възстановяване
на сумите, отпуснати за лечението на съответните пациенти. В единични случаи са
от експерта установени нарушения на ДЛА, но те не са от вида на процесните,
посочени в Заповедта, Протокола от проверката и Протокола на АК, а съдът не
може да изследва наличието на основания за издаването на ИАА, които самият
административен орган не е имал предвид и на които сам не се е позовал.
Съдът намира, че авторът на ИАА е наложил
санкции за неправилно определени като нарушения на ДЛА действия на ЛЗ. Дали и
какви специалисти, лаборатории, апаратура има и трябва да поддържа едно лечебно
заведение са въпроси, които са свързани с възможността да се сключи договор с
НЗОК и той да продължи да съществува при установяването на нарушения от този
вид. По тази причина и чл. 412, ал. 1 от НРД МД 2020-2022 г. предвижда два вида
санкции – финансови неустойки и прекратяване на договора. Когато не са налице
условията за сключването на договора следва да се приложи втората санкция.
Липсата на условие за сключване на договор не е нарушение на ДЛА, т.к. не е
свързано с диагностицирането и лечението на пациентите. В случая по всяка от
посочените КП са налице изисквания, които посочват ясно кога тя се счита за
завършена.
Така, напр., КП № 38 се счита за завършена,
ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, от които са
задължителни: **90.59 , **87.44 (58500-00), **89.37 (11506-00) (при деца над 8
/осем/ години) и две основни терапевтични процедури (едната задължително *93.94
(92043-00), посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Процедура
с код **89.65 (13842-00) е задължителна като четвърта диагностична процедура за
лица над 18 години само при стойност на ФЕО 1 под 50 % от предвиденото. Няма
наличие на твърдения, че пациентите, чиито ИЗ са посочени в заповедта, лекувани
по тази КП, не са били диагностицирани и лекувани по предвидения в нея ред.
По същия начин и при останалите КП ДЛА се
изразява в условия за хоспитализация и дехоспитализация, както и задължителния
минимален обем медицински дейности по диагностика и лечение, което се
потвърждава както от текстовото съдържание на самите КП, така и от заключението
на вещото лице, което описва какво е съдържанието на този алгоритъм при всяка
от посочените пътеки. При нито една от тях такъв елемент не е наличието на
лаборатория на „лечебното заведение“ на територията на съответната област и
правене на изследванията именно в нея.
Отделни и различни от ДЛА са изискванията за
сключване на договор с изпълнителя на медицинска помощ и те касаят наличните
специалисти и звена при изпълнителя на такава помощ и поддържането им в
наличност докато договорът е в сила. Във втори раздел от съдържанието на
процесните КП са уредени индикациите за хоспитализация по КП, които посочват
кога следва един пациент да се приеме и лекува по нея. Едва когато са налице
такива индикации, се съставя ДЛА, който следва да съответства на изискванията
по всяка от пътеките, видно от съдържанието на този раздел. В случая дори и
клинично изследване да е направено в съседна област, то е направено и ДЛА е
спазен. Няма нормативно основание, което да презумира неговата ненадеждност при
това положение. Диагностично-лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и
определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по съответната
клинична пътека. В случая всички такива дейности са реализирани. Няма
доказателства, че са налице нарушения при диагностиката и лечението на
пациентите, а именно за такива нарушения са наложени финансовите неустойки. Затова
и вещото лице също потвърждава, че ДЛА е спазен за пациентите с посочени ИЗ. Дали
е налице друго нарушение на договора ЗЗО или НРД не е предмет на настоящия
правен спор. Санкциите са наложени на основание чл. 414, ал. 3 от НРД ДМ2020 –
2022, според която норма когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО,
определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. Разширително
тълкуване на санкционни разпоредби е недопустимо, поради което и под оказване
на медицинска помощ следва да се има предвид точно вида и обема на
предоставената такава. Медицинската помощ по процесните ИЗ е оказана в
предвидения в КП вид и обем. Законовата разпоредба на чл. 55, аб. 2, т. 2 от ЗЗО гласи, че Националните рамкови договори съдържат отделните видове
медицинска помощ по чл. 45, но всички предвидени такива видове по КП в случая са
реализирани, а къде е седалището на лабораторията /или на звената й/, направила
изследвания, не определя нито вида, нито обема на тази медицинска помощ. От
значение в случая е, че микробиологични изследвания са налице във всеки един от
случаите, когато това е било изискването на КП, както и в случаи, когато такова
изискване не е било налице по трите посочени по-горе пътеки. Ако е налице друго
по вид нарушение, то авторът на процесната Заповед е следвало да го издири и
подведе под съответстващата му правна норма, както и да наложи санкцията,
предвидена за него, а не да го приравнява към нарушение на ДЛА по чл. 414, ал.
3 от НРД МД 2020-2022, което води до друг тип последици, вкл. и до право да се
иска възстановяване на платените от НЗОК средства за оказаната медицинска
помощ. В случая медицинска помощ е оказана в пълнота на всички пациенти, за
които се отнася процесният ИАА и няма причини описаните нарушения изкуствено да
се приравняват към такъв тип деяния, при които са различни както елементите от
хипотезата на приложимата и сочена като нарушена норма, така и последиците от
тях. Защото едно е пациент да не бъде изобщо изследван по предвидения в КП ред,
с което би се нарушил действително диагностичния алгоритъм на пътеката, съвсем
друго е да е бил изследван, ДЛА да е спазен, но лабораторията вместо на
територията на съответната община или област да се е намира на територията на
съседна такава, като в този случай изследване е налице и няма данни с това да
са накърнени по какъвто и да било начин правата и интересите на пациента или на
здравната система като цяло. А именно те са обект на защита от такова
нарушение, т.к. допускането на този вид нарушение предполага некачествено
оказана медицинска помощ, която не гарантира живота и здравето на хората.
Освен това следва да се вземе предвид, а това
не е обсъдено нито от АК, нито от ответника, че договорът за микробиологични
изследвания с „ДКЦ-1-Габрово“ ЕООД е сключен и изпълнение по него се дължи в
рамките на посочено работно време и в работни дни, докато в договора с
лаборатория „****“ предвиждането е за денонощни услуги, вкл. при спешни
пациенти, което съставлява друг вид и обем на услугата. Административният орган
не е изследвал обстоятелството, дали на територията на община и област Габрово
действат други сертифицирани за този тип изследвания лаборатории, които предлагат
денонощни услуги без почивен ден. За едно ЛЗ тип болнично заведение е
съществено важна възможността да се правят изследвания и да се провежда лечение
денонощно, т.к. болничната услуга не се предоставя в рамките на работни дни и
часове, а постоянно и също денонощно и непрекъснато, което налага и изследвания
по спешност и по всяко време.
Също така договорът между ЛЗ и НЗОК, на който
се позовават контрольорите и административният орган, изисква на територията на съответната област да се
намира „лечебното заведение“, а не конкретни негови лаборатории или други
звена. Цитираната норма на чл. 262, ал. 1, т. 8, б. „а“ и „б“ от НРД МД 2020 –
2022 също изисква наличие на „лечебно заведение“, което се намира на определена
територия в дадена област. В случая лечебното заведение Самостоятелна
медико-диагностична лаборатория „****“ ООД е със седалище в гр. София, но видно
от горецитираното Удостоверение № 5279 от 20.11.2019 г. то е имало регистрирани
звена в различни населени места, едно от които в гр. Габрово. Лечебното
заведение е лабораторията, съгл. чл. 18 от ЗЛЗ, като обаче тя осъществява
дейността си в разкритите по други населени места центрове. Нито договорът на
ЛЗ с НЗОК, нито НРД МД изискват лечебните заведения да сключват договори с
други такива, които имат за свое седалище същата област. Това не е и логично.
От значение е мястото, в което те упражняват дейността си, в случая – където
вземат проби, като по делото нито се твърди, нито се доказва, че процесните
пациенти са били карани да ходят на изследвания извън гр. Габрово или дори
извън ЛЗ, в което са били приети на лечение. Ответната страна не е ангажирала
доказателства, от които да е видно къде са били откарани и изследвани взетите
проби и ако това не е ставало на територията на гр. Габрово, то какъв проблем
се създава с това за пациентите и по какъв начин то води до нарушаване на ДЛА
по съответните КП.
В заключение и с оглед гореизложеното съдът
намира, че с издаването на процесната заповед са нарушени основни нормативни
правила, както и духът на закона. Нарушението, допуснато от административния
орган при издаване на процесния ИАА е такова на материалния закон и то налага
отмяна на процесния ИАА в цялост, т.к. е допуснато по отношение на всички
посочени ИЗ по всички визирани в него КП.
При този изход на правния спор обосновано се
явява искането на жалбоподателя за присъждане на деловодни разноски. Същите се
равняват на 50.00 лв. заплатена ДТ, 2200.00 лв.
договорено и заплатено възнаграждение за адвокат, което с оглед размера на
правния интерес съдът не намира за прекомерно високо, както и 450.00 лв.
възнаграждение за вещо лице или общо 2700.00 лв., които следва да се
присъдят в полза на лечебното заведение – жалбоподател.
Воден от
горното и на основание чл. 172,
ал. 2, във вр. с ал. 1 от АПК, Административен съд Габрово
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по Жалба с вх. №
СДА-01-59 от 11.01.2023 г., подадена от „МБАЛ *****“ ЕООД, със седалище гр.
Габрово, ЕИК: *********, Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-409 от 9.12.2022 г. на
директора на РЗОК – Габрово, с която на жалбоподателя е наложена финансова
неустойка от 19 800.00 лв. за 99 броя
нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм, на основание чл. 414, ал. 3 от
Национален рамков договор за медицинските дейности 2020 – 2022 г., във вр. с
чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - Габрово да заплати по жалбоподателя „МБАЛ *****“
ЕООД, със седалище гр. Габрово, ЕИК: ********* деловодни разноски за настоящата
съдебна инстанция в размер на 2700.00 /две хиляди и седемстотин/ лв., от които:
50.00 лв. заплатена ДТ, 2200.00 лв. договорено
и заплатено възнаграждение за адвокат и 450.00 лв. възнаграждение за вещо лице.
Решението подлежи на
касационно обжалване чрез касационна жалба, подадена в 14-дневен срок от
получаване на съобщението за неговото изготвяне, чрез Административен съд
Габрово до Върховен административен съд.
Препис от настоящия
съдебен акт да се връчи на страните в едно със съобщенията за неговото изготвяне.
СЪДИЯ :
Е. ТОДОРОВА