Р Е Ш Е Н И Е
гр.София, 15.04.2019 г.
В
И М Е
Т О Н А
Н А Р
О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, І ГО
7-ми
състав
на двадесет и шести февруари година 2019
В
открито съдебно заседание в следния състав:
СЪДИЯ: Гергана
Христова - Коюмджиева
секретар:
Ирена Апостолова
като
разгледа докладваното от съдията гр.дело № 2861 по описа за 2017
год., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявен
е осъдителен иск с правно основание чл.49 ЗЗД вр.чл.45 ЗЗД, във вр. с чл.86 от Закона за здравето.
По изложените в искова молба обстоятелства А.А.Г.
ЕГН ********** е предявил против М. „Н.К.Б.“ ЕАД, със седалище и адрес ***, искове с правно основание чл. 49 вр.
с чл. 45 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД, за осъждане на ответника да заплати на ищеца
сумата от 100 000 лева, представляваща обезщетение за болки и страдания, резултат от усложнения
настъпили при проведено при ответната болница ЕФИ /електрофизиологично
изследване/, при което се е разпаднал аблационен катетър и е направен неуспешен опит за
екстракцията му, като в белия дроб останало чуждо тяло- сегмент от катетъра, ведно
със обезщетение за забава в размер на законната лихва, считано от 23.02.2016
год. – датата на увреждащата интервенция, до окончателното изплащане. Претендира
присъждане на сторените в производството разноски.
Твърди се в исковата
молба, че ищецът от 7-годишна възраст страда от WPW – синдром, който е състояние на вродена аномалия,
изразяваща се в нееднакво активиране на миокардните
клетки и изразяващо се във внезапно започващо и свършващо сърцебиене.
Симптомите са аритмия, тахикардия и задух. За
овладяването им ищецът често се налагало да посещава лечебни заведения. Сочи
се, че такова посещение се наложило на 22.02.2016г., когато ищецът бил приет в М. „Н.К.Б.“ ЕАД, за провеждане на ЕФИ /електрофизиологично изследване/ и РФА /радиофреквентна
аблация/.Сочи се, че ЕФИ /електрофизиологично
изследване/ е инвазивно изследване на електрическата активност и проводимост на сърцето, което се извършва чрез вкарване на
катетри с електроди . Достъпът до сърцето се осъществява през кръвоносни съдове
, в повечето случаи чрез вени. Твърди се, че на 23.02.2016г. на ищеца А.Г. е
извършено ЕФИ /електрофизиологично
изследване/, и е направен опит за РФА /радиофреквентна
аблация/, частично успешен, като процедурата е
преустановена, поради нарушаване целостта на използвания аблационен
катетър и невъзможност за репозиция на катетъра в интродюсера. Твърди се, че е предприет опит за екстракция
на катетъра, чрез ретрограден аортен достъп, но
неуспешно. Сочи се, че по време на опита, някои от отчупените фрагменти емболизират, като един сегмент – чуждо тяло е откаран от
кръвния поток в субсегментен кон на бял дроб на ищеца. На ищеца била издадена епикриза
по ИЗ №02258 с диагноза диагноза - WPW – синдром,
пристъпна надкамерна тахикардия,
частично успешна аблация, усложнена с рзкъсване целостта на аблационния
катетър. Твърди се, че последвали нови хоспитализации и
операции. На 08.03.2016г., след 4-часов
престой в МБАЛ –Велинград ЕООД, с поставена диагноза- надкамерна
тахикардия, състояние след аблация,
усложнение от инвазивно лечение, перикарден излив, ищецът е насочен М. „Н.К.Б.“ ЕАД.
Твърди се в исковата молба, че
на 09.03.3016г. ищецът отново постъпил в ответната М. „Н.К.Б.“ ЕАД, където е
извършен хирургичен перикарден дренаж. Издадена била епикриза по ИЗ №03028/2016г. На 11.03.2016г. бил изготвен Протокол за
вътрешна консултация на Клиниката по кардиология на МБАЛ „НКБ”, в който е
отразено, че процедурата е усложнена поради нарушаване на
целостта на аблационния 4мм. катетър, е невъзможност
за изваждането му от ляво предсърдие включително интервенционално с ретрограден трансаортен достъп, по време на който парче от обвивката
та катетъра е емболизирало в субсегментен
клон на белодробната артерия”. Твърди се, че при хирургичната операцията при
втората хоспитализация на ищеца са отстранени катетъра и дезилето
от ляво предсърдие и е направен оглед на белодробната
артерия, но чуждото тяло не е намерено.
Сочи, че при компютърно-томографско
изследване на гръден кош на А.А.Г., проведено на
16.03.2016 в ДКЦ „Токуда“ - е установено : „малка субплеврална
зона на белодробен инфаркт вляво базално и
назад, както и че фрагмент - чуждо тяло
се намира в субсегментен съд в долния дял. Същият е разположен изцяло интралуменно
без перифокална реакция. Не се намират други
патологични промени в белодробния паренхим.
Заключение -Чуждо тяло в субсегметарен съд за долния
лоб в ляво.”
При проведено ново компютърно –томографско
изследване на ищеца на 01.03.2017г. в ДКЦ „Токуда“
ищецът получил резултат: „Персистира чуждо тяло в долен лоб в ляво. Без динамика в
сравнение с КТ от 16.03.2016г.”
Поддържа се, че ищеца А.Г.,
като пациент е бил поставен от ответната болница в риск по-голям от нормално
присъщия за съответната медицинска дейност, поради което е налице противоправно поведение и на това основание. Т.е. допуснато
от медицинските лица състояние на риск в противоправна
степен, извън пределите на неизбежния медицински риск спрямо конкретния
пациент, като това състояние е в пряка причинна връзка с увреждането и
усложненията получени от ищеца А.Г..
Ответникът М. „Н.К.Б.“ ЕАД, в срока по чл.131 ГПК, депозира
отговор, като оспорва иска по основание и размер.Твърди, че извършената
интервенция била планова и съгласувана с ищеца. Пациентът бил информиран
своевременно за настъпилото усложнение и за възможните медицински методи за
преодоляването му, като на ищеца след
установен перикарден излив
била предложена хоспитализация, но същият отказал. Изтъква, че очевидно това
била причината да постъпи в МБАЛ – Велинград. Сочи, че не е налице твърдяната с
исковата молба лекарска небрежност, а причина за усложнението била внезапно
настъпила техническа неизправност в аблационния
катетър. Извършено било своевременно диагностициране
на усложнението чрез рентгеноскопия, като е свикан и консилиум, поради което не
била налице „лекарска грешка“. Твърди, че оказаната на ищеца медицинска помощ
била изпълнена в съответствие с
Медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, както и в
съответствие с утвърдените от медицинската наука и практика методи, алгоритми и
технологии. Оспорва иска по размер. Моли да на основание чл. 219 ГПК като трето
лице помагач на страната на ответното лечебно заведение да бъде конституиран
застрахователят на отговорността му за вреди, причинени от действия на лекари и
медицински персонал – „Б.В.И.Г.“ АД. Претендира присъждане на разноски.
С Определение от з.с.з. на 05.07.2019г.,
на основание чл. 219 от ГПК, като трето
лице помагач на страната на ответника е конституиран ЗАД „Б.В.И.Г.”, с ЕИК: *******, със седалище и адрес на управление:***.
В съдебно заседание ищецът
лично и чрез адв.Н. Д. -ШАК поддържа предявения иск.
Представя писмена защита.
В съдебно заседание ответното лечебно заведение, чрез юрк.Цветкова оспорва предявения иск. Представя писмена
защита.
Софийски градски съд, като обсъди събраните по делото
доказателства и доводите на страните, съгласно разпоредбата на чл.235, ал.2 ГПК, намира следното:
От фактическа страна:
По делото не е спорно, че
ищецът А.А.Г.
страда от вродена сърдечна аномалия - WPW – синдром.
Видно от приетия лист за консултация от
18.02.2016г. издаден от Медицински център на СМП- НКБ ЕООД, при извършен клиничен преглед в центъра на сочената дата, пациентът А.А.Г. е консултиран от д-р М.С.и насрочен за ЕФИ за 23.02.2016г./вторник/, като е планиран да
постъпи на 22.02.2016г./понеделник/, с
диагноза: надкамерна тахикардия./л.298
от делото/
Ищецът е с непрекъснати
здравноосигурителни права към 18.02.2016г., видно от справката от НАП./л.335 от делото/
Не
спори, че в периода от 22.02.2016г. до 01.03.2016г. ищецът Г. е бил хоспитализиран в
ответната МБАЛ „НКБ” ЕАД.
Видно от приетия препис от ИЗ № 02258 /л.301-л.420 от делото/ и Епикриза от 01.03.2016г. издадена от Клиниката по кардиохиругия на МБАЛ „НКБ”, се установява, че ищецът А.А.Г. на 35г. е
постъпил в болничното лечебното заведение на 22.02.2016 год. и е изписан на 01.03.2016г. с диагноза: WPW синдром.Пристъпна надкамерна тахикардия. Частично
успешна радиофреквентна аблация
на пристъпна надкамерна тахкардия,
усложнена с разкъсване на аблационния катетър. Състояние
след неуспешен опит за интервенция за отстраняване на чуждо тяло. Хирургично
отстраняване и възстановяване на междупредсърден септум. Артериална хипертония 1 - 2ст. Дислипидемия./л.17-л.19
от делото/ В епикризата
е отразен статус при постъпване: добро общо състояние и данни по анамнеза
–пристъпи на внезапно сърцебиене 1-2 пъти месечно. Сочи се, че пациентът е постъпил за ЕФИ /електрофизиологично изследване/ и РФА /радиофреквентна
аблация/. В неоспорената епикриза
е отразено, че на 23.02.2016г. е предприето електрофизиологично
изследване, процедурата е преустановена поради нарушаване целостта на обвивката
на аблационния
катетър и невъзможност за репозиция на катетъра в интродюсера. Взето
решение за опит за екстракция на катетъра интервенционално
чрез трансаортен достъп. Отразен е неуспешен за изваждане на
катетъра, като по време на опитите някои от фрагментите емболизират,
като един сегмент се открива в субсегментен клон на
белодробна артерия. Пациентът е насочен
за оперативна екстракция на катетъра. Поради персистиращо
чуждо тяло в субсегментна белодробна артерия, на последващ етап може да се обсъди нов опит за интервенционална процедура./л.18 от
делото/ В документите по № 02258, съставени на 23.02.2016г. в 12:51ч.,
лекуващия лекар е отразил, че пациентът
е преведен в отделение по инвазивна диагностика, където след пункция на дясна феморална артерия и неколкократни
опити за екстракция на катетъра посредством бримка.При опитите трикратно се
визуализира емболизация на части от обвивката на
катетъра. Сочи се, че пациентът е
обсъден с проф.Бояджиев и е взето решение за спешна сърдечна операция в
условията на ЕКК за екстракция на чуждите тела./ Ежедневни назначения на л.313 от делото/
В приетия протокол за електрофизиологична процедура № 3702 от
23.02.2016г. на НКБ, на пациента А.А.Г., е отразена продължителност на процедурата 120 минути
/от поставяне на анестезията до отстраняване на катетрите/, както и интрапроцедурно усложнение – разкъсване на обвивката на аблационния катетър без възможност за отстраняването му от
лявото предсърдие по инвазивен път./л.315 от делото/
Видно от приложения в ИЗ № 02258 Оперативен протокол №87/23.02.2016г., ищецът А.Г. на 23.02.2016г. е въведен по спешност в
операционна зала, с диагноза: чуждо тяло в сърцето, като под обща анестезия е
опериран, установено е, че катетъра образува бримка, като направляващата
пластина е оплетена в двата електрода./л.348 от делото/ В оперативния протокол
са отразени хронологично действията на оператора, включително изтеглянето на
заседналия катетър, като същите са обсъдени в заключението на КСМЕ.
Преди провеждане
съответните процедури в ответната
МБАЛ „НКБ” ЕАД, по лечение на пациента А.Г. същия е подписал лист за информирано съгласие за
медицински и хирургични процедури, вкл. за ЕФИ и
РФА. Декларацията
отразява, че пациента е съгласен с провеждането на диагностични и терапевтични
процедури,необходими за диагностиката и лечението му
по преценка и назначение на лекуващия лекарски екип, като има право да бъде
информиран за характера на заболяването,обема на планираните необходими
диагностични изследвания и лечебни методи, с произтичащите от тях рискове,както
и вероятния изход от заболяването.Имам право да участвам във вземане на решения
свързани с диагностично-лечебния процес. /л.342 от
делото/.
Не се
спори, като е видно и от Епикриза от ИЗ № 1161/07.03.2016г.
от отделение по
вътрешни болести на МБАЛ Велинград, че на 07.03.2016г. ищецът А.Г. е постъпил в
общинската болница с диагноза: Пароксизмална надкамерна тахкардия WPW
синдром. Състояние след аблация. Състояние след операция по повод аблация. Състояние след операция по повод усложнения от
инвазивно изследване. Придружаващи заболявания: Перикарден
излив. /л.20
от делото/ В част „обсъждане”, се сочи, че пациентът е постъпил нов епизод на надкамерна тахикардия , състояние
след аблация и последвала сърдечна операция по повод
усложнение на инвазивната процедура, като е насочен към Н.К.Б. за уточняване и терапия. /л.21 от делото/
Ищецът А.Г. отново е хоспитализиран в
ответната болница видно от епикриза от ИЗ № 03028/16г.
за периода от 09.03.2016 до 12.03.2016г. издадена от Клиника по кардиохирургия на МБАЛ НКБ ЕАД с окончателна диагноза: Перикарден излив. Хирургически перикарден дренаж. Състояние след хирургично отстраняване
на чуждо тяло и възстановяване на междупредсърден септум /23.02.2016/. Състояние след частично успешна радиофреквентна аблация на
пристъпна надкамерна тахикардия,
усложнена с разкъсване обвивката на аблационния
катетър. Състояние след неуспешен опит за интервенционално
отстраняване на чуждо тяло. АХ 1-2ст. Дислипидемия.
Направление за хоспитализация от 09.03.2016 с основна ДГ. Перикарден
излив./л.17 от делото/
Видно
от протокол от вътрешна консултация на
А.А.Г., на 11.03.2016г. относно ищеца е
извършена консултация от д-р М.К.С.- кардиолог с квалификация по
електрофизиология, който е установил, че
процедурата проведена в лечебното заведение през м.02.2016г. е усложнена поради нарушаване на цялостта на аблационния 4мм.
катетър, с невъзможност за изваждането му включително интервенционално
с ретрограден трансаортен достъп, по време на който
парче от обвивката е емболизирало в субсегментен клон на белодробната артерия”, като е
препоръчано пациента да се насочи към специалист по белодробни болести, пневмология и фтизиатрия./л.22 от делото /
Приетия резултат от образно компютър-томографско изследване от 16.03.2016г. извършено
на ищеца в Болница Токуда, съдържа заключение – чуждо тяло в субсегментен
съд на долния лоб вляво. Пневмоперикардит. Отразено е
още малка субплеврална зона на белодробен инфаркт вляво. /л.24 от делото/
За изясняване на спорните обстоятелства
относно проведената инвазивна процедура спрямо ищеца, на ответната болница са допуснати двама свидетели – д-р М.С.и д-р А.А..
Свидетелят д-р Ал. А. /34г., без родство/ разпитан в о.с.з.
на 06.03.2018г., посочи в показанията си, че е асистент в отделението
по инвазивна кардиология. Относно
случая с пациента А.Г. си спомня, че същия
бил с вродено заболяване - ритъмно нарушение,
при което стандарта на лечение е изгаряне на връзка между различни структури на
сърцето, която е причина за аритмията. Свид. А.,
сочи, че е участвал в лечението, като по време на процедурата, която се
извършва от електрофизиолози,
и при която настъпил проблем - обвивката
на катетъра, с който се извършвала тази манипулация, се разпаднала, а катетърът
останал заклещен в сърцето на ищеца. Пояснява,
от там нататък в неговата работа като инвазивен кардиолог, ако не
всекидневно, то много често му се налагало да вади такива предмети от сърцата
на хората, които предмети могат да бъдат изпуснати при медицински манипулации. В случая, трябвало да се направи опит
минимално инвазивно, този катетър да бъде отстранен. Пояснява, че проблемния
катетър представлявал като размери - диаметър 4 мм. и дължина 90 см. общо. Сочи, че дължината
възлиза на 90 см., защото катетъра влиза в сърцето през кръвоносен съд на
крака. Това, което било предприето в случая, било че се свикал консилиум от няколко лекари с различни
специалности. Стандартната практика е първия подход да бъде интервенционален
се взело такова решение да се извади
този катетър по мини инвазивен интервенционален начин
или да се извърши евентуално сърдечна операция. Свидетелят пояснява, че
сърдечната операция е много сериозна операция, свързана с разрязване на гръдния
кош. Бил направен такъв опит, но опитът да се извади катетъра, се оказал
неуспешен в конкретният случай. След
като установили, че този катетър е фиксиран преценили, че няма смисъл да
продължават с опити, които биха навредили на пациента и го насочили към
оперативно лечение.
Като
развитие на медицинския казус свид. А., разбрал, че пациента е опериран и е отстранен
този катетър. Според свидетеля пребиваването на чуждото тяло не би могло да
създаде никакъв проблем, а последващата хиругична операция
е възможно да има трайни последици.
Свидетелят д-р М.С./35г., без родство/ разпитан в
о.с.з. на 06.03.2018г., посочи в показанията си, че работи в ответната болница от 2008 г. като
лекар и асистент в отделението по инвазивна електрофизиология, което се
занимава с лечението на ритъмните нарушения на
сърцето. Преди хоспитализацията на ищеца
Г. била поставена диагноза и му били разяснени начините на лечение и в частност катетърната аблация. Пациентът подписал информирано съгласие, преди
извършване на манипулацията. Свид. С.сочи, че е
запознат с настъпилите усложнения, тъй като е консултирал пациента при
повторната хоспитализация в Клиниката по кардиохирургия,
като е предписал медикаментозно лечение. Пояснява, че в тяхното отделение Електрофиологичната манипулация /ЕФИ/ се извършва рутинно,
ежедневно, като най-често се извършва през големи венозни съдове, които са
бедрените артерии в тях се вкарват тънки тръбички, които се въвеждат в сърцето
по хода на венозните пътища съответни катетри.Свидетелят С.сочи, че това което
знае от протоколите, тъй като не е присъствал на самата манипулация, е че парче
от обвивката на аблуационния катетър се е откъснало и
е достигнало до белия дроб, при опитите за изваждане на катетъра. Пояснява, че
е виждал пациента по време на един от
консултативните прегледи, които се извършват след такава манипулация и същия бил
във видимо добро здраве. Доколкото
свидетелят е запознат чуждото тяло при пациента Г. е доста малко, поради което,
според св.С.не би трябвало да има някакви лоши последствия за бъдещото здраве на ищеца.
Показанията на свидетелите
д-р М.С.и д-р А.А., съдът преценява по реда на чл.172 ГПК, предвид факта, че работят при ответника и са част от спорната терапия,
като ги кредитира относно механизма на проведеното лечение на ищеца и
настъпилите усложнения, като кореспондиращи с неоспорените писмени доказателство,
но не и относно прогнозата, че пребиваващото в ищеца чуждо тяло няма да
провокира усложнения за здравето му.
По делото е прието заключение
на комплексна съдебно-медицинска експертиза (КСМЕ) с вещи лица д-р Д.М.Р. –
специалист вътрешни болести и кардиология и д-р К. Ник. Д. – специалист
белодробни болести и фтизиатрия, по конкретно поставени от страна на ищеца и
ответника въпроси.
След
проверка на представената медицинската
документация и справка в относимата научна литература, вещите лица поясняват, по делото интерес представлява
възникването на Белодробният тромбоемболизъм /БТЕ/
след реализирана спрямо ищеца радиофреквентна аблация по повод
на пристъпна надкамерна тахикардия
и настъпилото усложнение - внезапна техническа неизправност в аблационния катетър, което реализира т.н. „чуждо
тяло“. След съобразяване на документациятта по епикриза от ИЗ
№ 03028 на А.А.Г. за периода от 09.03.2016 до
12.03.2016г.издадена от Клиника по кардиохирургия на
МБАЛ НКБ ЕАД с поставена окончателна диагноза: Перикарден
излив. Хирургически перикарден
дренаж. Състояние след хирургично отстраняване на чуждо тяло и възстановяване
на междупредсърден септум
/23.02.2016/. Състояние след частично успешна радиофреквентна
аблация на пристъпна надкамерна
тахикардия, усложнена с разкъсване обвивката на аблационния катетър. Състояние след неуспешен опит за интервенционално отстраняване на чуждо тяло. АХ 1-2ст. Дислипидемия. Направление за хоспитализация от 09.03.2016 с
основна ДГ. Перикарден излив,
както и с документацията по ИЗ №02258 /22.02.2016 от МБАЛ НКБ ЕАД,
вещите лица са формирали фактически изводи, които не бяха оспорени от страните.
От заключението на КСМЕ се установява, че
причината за възникване на ембол от чуждо тяло
в левия бял дроб при ищеца А.Г. е внезапно настъпило нарушаване в целостта на обвивката
на аблационния катетър с който на ищеца на
23.02.2016г.е осъществена радиофреквентна аблация на допълнителна проводна
връзка разположена задно-латерално на митралния анулус. Сочи се, че при опита за връщане на катетъра в интродюсера /въвеждач/ в зоната
на фоса овалис, където е
осъществена транссепталната пункция или при опитите
за издърпване на аблационния катетър с ласо, се е
отчупил фрагмент от нарушената обвивка на аблационния
катетър, който е попаднал в кухината на дясното предсърдие,
с последващо преминаване в дясната камера и
белодробната артерия,като е достигнал до съд с неговия диаметър от субсегментен порядък в ляво.
Установява се още, че при попадане на
свободно чуждо тяло в дясно предсърдие и/или дясна
камера е възможно същото да попадне в белодробната артерия, нейните клонове и
съдове от по-малък калибър. Според катетеризационния протокол №411/23.02.2019г.на А.А.Г.” По време на опитите за издърпване на аблационния катетър и захващането му с ласо някои от фрагментите
на обвивката емболизирали, като един фрагмент се открил в субсегментен клон на белодробната артерия, а останалите сегменти не бяха локализирани, но
такива не бяха открити в съдове над диафрагмата.”Следователно при електрофизиологичното изследване, няма данни за попадане на
чуждо тяло в кухината на дясното предсърдие. Вещите
лица сочат, че е възможно, след проведените 8 апликации на радиофреквентна
аблация и настъпилото нарушение на целостта на
обвивката на аблационния катетър,да е попаднало чуждо
тяло в кухината на ляво предсърдие. На
въпроса относно полученото от А.А.Г. увреждане,
вещите лица сочат, че
според резултата от проведеното на
16.03.2016 г. компютърно-томографско
изследване на гръден кош „Малка субплеврална зона на белодробен инфаркт вляво базално и назад. Втората част от фрагмента се намира в субсегментен съд в долния дял. От това може да се приеме,че
е реализирана БТЕ / белодробен тромбоемболизъм/, след инцидент с откъсване
на части от катетъра при извършване на интервенционална
манипулация. Второто усложнение е персистирането на вътрелуменното
чуждо тяло, което вероятно създава повишен риск от тромбообразуване
на място и налага постоянна антикоагулация. На
въпроса относно характерът на увреждането при ищеца А.А.Г., вещите
лица обосновават, че реализираната белодробна емболия резултат от чуждо тяло в
системата на белодробната артерия е лека, без опасност за живота. Вещите лица поясняват, че наличието на чуждо
тяло в лумена на субсегментна артерия от системата на
белодробната артерия в левия бял дроб е
без непосредствена опасност за живота, но има траен характер и налага постоянно
антикоагулантно лечение.
По
въпроса каква е причината за увредите, изразяващи се в болки и
страдания на А.А.Г. и намират ли се те в пряка
причинно- следствена връзка с извършената първа операция на 23.02.2016 в М.Н.к.б.
ЕАД ***, вещите лица, обосновават извод, че
невъзможността
да бъде изваден катетъра по нормален и интервенционален
начин е наложило изваждането му, чрез хирургични интервенция осъществена на
23.02.2019г. Пояснено е в заключението,
че оперативната интервенция е наложила
включване към екстракорпорално кръвообръщение
и кардиоплегия,
след което е осъществено отваряне на две сърдечни кухини - ляво предсърдие и дясно предсърдие и
ревизия на ствола на белодробната артерия и двата и клона. При отварянето на
сърдечните кухини се осъществява перикардиотомия. Перикардиотомията представлява хирургически оперативен
разрез на перикардната кухина, който се провежда с
цел осигуряване на достъп до сърцето по време на операция. Перикариотомията
се използва и за отстраняване на излишна течност в перикардната
торбичка при наличието на перикарден излив. След перикардиотомията понякогасе
развива посткардиотомен синдром. Основна причина за
наличието на посткардиотомен синдром е наличието на
автоимунна реакция срещу сърдечната тъкан. По
въпроса дали
е налице е
причинно-следствена връзка вещите лица обосновават извод, че при
ищеца А.А.Г. е диагностицирана
дългогодишна рецидивираща надкамерна тахикардия при допълнителна проводна
връзка между предсърдието и камерата, заобикалящо предсърдно-камерния
възел, което е станало причина за хоспитализация в МБАЛ-НКБ и провеждане на
диагностична процедура наречена електрофизиологично
изследване. След нейното провеждане е доказано наличие на допълнитена
проводна връзка между лявото предсърдие
и лявата камера преминаваща задно-латерално на пръстена на митралната
клапа, което е наложило провеждане на
пункция на междупредсърдната преграда,с цел аблационния катетър да премине от дясното предсърдие в лявото предсърдие и
да се осъществи радиофреквентната аблация.
След провеждане на 8 апликации, било установено, че аблационния катетър
не може да се управлява и че е настъпила спонтанна увреда
на покритието на аблационния катетър.Това наложило
провеждане на процедури с цел изваждане на аблационния
катетър от лявото предсърдие, които в случая са три- опит за механично
прибиране на аблационния катетър в интродюсера,опит за изтегляне чрез ласо въведено в ляво предсърдие по ретрограден път и хирургично изваждане на
чуждото тяло. Първите две процедури са неуспешни,поради което се налага да се
извърши третата процедура - хирургично отстраняване на чуждо тяло от ляво предсърдие. Сочи се,
че между
извършените действия от медицинските лица упражняващи лекарска професия и
настъпилото увреждане на покритието на аблационния
катетър и наложилата се впоследствие
хирургична интервенция,няма причинно-следствена връзка, но възникналото друго усложнение при ищеца А.А.Г., изразяващо се в
наличие на чуждо тяло в субсегментен клон на белодробната
артерия в левия бял дроб, според приетото
заключение е резултат от провеждането на първите две процедури за извеждане на аблационния катетър от лявото предсърдие и следователно
има причинно-следствена
връзка между извършените действия от медицинските лица упражняващи лекарска професия и последвалото усложнение.
Пояснено
е от вещите лица специалист кардиолог и специалист фтизиатрия,
че при ищеца А.А.Г.
постоперативно има две усложнения- първото усложнение е ранно постоперативно
усложнение и се изразява в поскардиотомен синдром с
голям перикарден излив
наложил провеждане на 09.03.2016г.на хирургичен перикарден
дренаж, а другото усложнение е наличие на чуждо тяло интралуменно
в субсегментен клон на белодробната артерия в левия
бял дроб. Обоснован е извод, че това усложнение е верифицирано от компютър- томографско изследване на гръден кош от 16.03.2016г. и е
препотвърдено от компютар- томографско
изследване на гръден кош от 01.03.2017” Персистира
чуждо тяло в долен лоб в ляво. Без динамика в сравнение с КТ от 16.03.2016г” . Относно лечинието,
вещите лица обосноват, че за наличието на чуждо тяло в ляво предсърдие
е проведено хирургично лечение за отстраняването му на 23.02.2016г. За
наличието на голям постоперативен перикарден излив е проведен хирургичен перикарден
дренаж на 09.03.2016г. 3а персистирането на чуждо тяло в субсегментна
артерия от системата на белодробната артерия в левия бял дроб се провежда
медикаментозно лечение с антикоагулант - Синтром. След проведен личен преглед на ищеца Г. на
06.02.2019г., вещите лица сочат, че в
момента ищецът е в стабилно здравословно състояние, като Продължават пристъпите
от надкамерни тахикардии като
тяхната честота е променлива от няколко пъти седмично до няколко пъти месечно.
Във връзка с тях е необходимо провеждане на ново електрофизиологична
изследване и последваща радиофреквентна
аблация. По отношение на чуждото тяло в субсегментен клон на балодробната
артерия в левия бял дроб ,се провежда антикоагулантно
лечение със Синтром, което вероятно ще е доживотно.
На въпросите на ответното болнично заведение , вещите лица сочат, че ищецът с диагностицираната надкамерна тахикардия е имал показания за провеждане на радиофреквентна аблация и е бил
запознат с рисковете от процедурата, която за съжаление се оказала неуспешна и
се усложнила с образуване на свободни чужди тела от обвивката на аблационния
катетър, които в последствие емболизирали.
При изслушването
им в съдебно заседание на 26.02.2019г. вещите лица д-р Р. и д-р Д. поддържат
заключението. Допълнително в.л. д-р М. пояснява, че в протокола от инвазивната
процедура е описано, че са направени три опита с ласо, за да бъде подхванат
катетъра, когато е установено, че аблационния катетър
е неуправляем, като ако не бяха
проведени тези опити, емболичен инцидент вероятно
нямаше да настъпи. Поясняват, че по принцип аблационния
катетър е за еднократна употреба, но в някои болници ги пристерелизират,
но в случая няма данни. Пояснено е още, че двете емболични
частици са попаднали в белия дроб, като едната е предизвикала малък инфаркт, а
другата частица е останала субсегментен клон на балодробната артерия в левия бял дроб, като проблемът при
ищецът е че този останал ембол ще предизвиква тромбогенност,
което налага той постоянно да приема синтром. Относно
препарата Синтром,
д-р М. пояснява, че има странични
действия, като тай-сериозното му странично действие е вътремозъчната
хеморагия, тъй като той разрежда кръвта и трябва
редовно да се следи ИНР, което трябва да се поддържа в определени стойности.
Всеки месец пациентите ходят в лаборатории и се изследва т.нар. протромбиново ниво ИНР, като може да има кървене и от други части на тялото
– примерно стомашно, от бъбреци, от пикочен мехур, но тези кървенета
не са толкова сериозни, колкото интракраниалната хеморагия.
Съдът възприема заключението на приетата комплексна съдебно-медицинска експертиза, като обективно, подробно и компетентно изготвени, кореспондиращи с
неоспорените писмени доказателства.
От заключението на приетата психолого
–психиатрична експертиза с в.л. д-р Е.М.-психолог и -д-р В. Генковмска
– психиатър се установява, че при осв. А.А.Г., от
представената медицинска документация и проведените изследвания може да
се приеме, че същия е преживял емоционален стрес по време на провежданото
лечение поради разминаване на неговите нагласи и очаквания и резултата от
лечението и настъпилото усложнение. Възможно е съобщаваните от него и описани в
психиатричната консултация страхови опасения да са
довели до депресивни оплаквания с реактивен/психогенен/ характер, нарушаващи
пълноценното му социално функциониране тогава. Постепенно са отзвучали и към
настоящия момент не се установяват симптоми на психично разстройство. Налице са
последици в психологичен план - чувство на неудовлетвореност и опасения от
влошаване на телесното му здраве, водещи до отбягващо поведение/по негови
данни/, преживява се като жертва на обстоятелствата, но е успял да мобилизира
личностните си ресурси и да организира
живота си съобразно настъпилите нови обстоятелства, няма данни за развитие на психично
заболяване. Вещите лица са констатирали, че ищецът е инвалидизиран
от ТЕЛК ОТ 22.06.2016г. за две години за
общо заболяване: „Пароксизмална надкамерна
тахикардия. Състояние след операция по повод
усложнение от инвазивно изследване”, като са определени 30 % тр.н.раб.
Разпитаната по делегация свидетелка С.Г.-съпругата
на ищеца – сочи в показанията си, ценени от съда по реда на чл.172 ГПК, че
ищецът след катетърната аблация в ответната
болница дишал трудно, плачел, чувстваше
се зле, станал раздразнителен. Сочи, че
след инвазивната процедура проф.Бояджиев и обяснил, че се налага
животоспасяваща за А., за изваждане на
чуждо тяло и събират екип хирурзи. Свидетелката споделя, че след изписването на
ищеца от болницата в състояние с висока температура, същият е имал трудности при
дишането, не можел да става, дори е имало периоди, през които му е посинявала
устата, потял се, не е можел да извършва обичайни движения. Изпитвал силни
болки и бил изцяло зависим от помощта й. За всички ежедневни нужди като хранене
и тоалет св. Г. е помагала на ищеца. Тя е била постоянно и неотлъчно до него и
без нейна помощ А. не е можел да помръдне. Споделя още, че А. през цялото време
е повтарял, че се чувства непълноценен, ограничил е социалните си контакти,
спрял дори работа, защото не може да изпълнява служебните си задължения. Ищецът
споделял многократно разочарованието си
към медицинския персонал и страховете си да се подложи на нова манипулация./л.575-л.577 от делото/
Не се спори, че
професионалната отговорност на лекарите и медицинския персонал на ответното М. „Н.к.б.” ЕАД, е застрахована със
Застрахователна полица „Отговорност на
лекарите и медицинския персонал ”
№**********L00090 от 18.08.2015г. в
„Б.В.И.Г.“ АД, което се установя и от представения препис на застртрахователна полица от 18.08.2015г./л.295 от делото/
При
така установеното от фактическа страна, сочи на следните правни изводи:
По допустимостта: Предявения иск
се явява допустим, с оглед подържаните в исковата молба твърдения, като правото
на иск е надлежно упражнено.
По същество:
Отговорността на здравното заведение -
ответник по предявените главни искове с правно основание чл.49 ЗЗД е
гаранционно-обезпечителна. Болничното заведение носи отговорност за виновните
действия или бездействия на своите работници и служители, на които е възложена
работа по оказване на медицинска помощ. Съгласно императива на чл.45 ЗЗД „всеки
е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму”. Непозволеното
увреждане е сложен юридически състав, елементите на който са: деяние (действие
или бездействие), вреда (неблагоприятно засягане на имуществената сфера на
увредения или неговия телесен интегритет), противоправност
на деянието (несъответствие между правно дължимото и фактически осъщественото
поведение), причинна връзка между противоправното
поведение и вредата и вина, за която е въведена законова презумпция и тя се
предполага до доказване на противното (чл.45, ал.2 ЗЗД). Отговорността по чл.49 ЗЗД включва и още един елемент – виновното лице да е причинило вредите при или
по повод изпълнение на въложената работа. От своя
страна, правото на медицинска помощ се осъществява при прилагане на основни
принципи като своевременност, достатъчност и
качество (чл.81, ал.2, т.1 Закон за здравето). От изложеното може да се
приеме, че противоправно е всяко поведение на лекар
или друг служител от медицинския персонал, което се намира в противоречие с
утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии в съответната
област и с основните принципи на правото на медицинска помощ.
С оглед така изяснения правопораждащ фактически състав в тежест на ищеца е било да
установи, че лекуващия екип на пациента А.Г.
е работил в ответното болнично заведение, че виновно е провел лечението неправилно, от което е последвало
влошаване състояниета на ищеца - болки и страдания,
които могат да бъдат оценени в претендирания размер.
В тежест на ответника е да докаже, че не е налице виновно поведение от страна
на негов служител с оглед презумпцията на чл.45, ал.2 ЗЗД.
На първо място се
установи настъпилата за ищеца вреда.
Установи се безспорно, че при ищеца А.А.Г. постоперативно
са настъпили две усложнения.Първото усложнение е ранно постоперативно
усложнение и се изразява в поскардиотомен синдром с
голям перикарден излив
наложил провеждане на 09.03.2016г.на хирургичен перикарден
дренаж.Другото усложнение е наличие на чуждо тяло интралуменно
в субсегментен клон на белодробната артерия в левия
бял дроб.Това усложнение е верифицирано от компютър- томографско
изследване на гръден кош от 16.03.2016г. и е препотвърдено от компютар- томографско изследване
на гръден кош от 01.03.2017” Персистира чуждо тяло в
долен лоб в ляво. Без динамика в сравнение с КТ от 16.03.2016г”. От
свидетелските показания на св.Г. и заключението на КСМЕ, че са налице са последици в психологичен план -
чувство на неудовлетвореност и опасения от влошаване на телесното му здраве,
водещи до отбягващо поведение. Установи се още, че ищецът е инвалидизиран
от ТЕЛК ОТ 22.06.2016г. за две години за
общо заболяване: „Пароксизмална надкамерна
тахикардия. С-ие след
операция по повод усложнение от инвазивно изследване”, като са определени 30 % тр.н.раб.
По втория елемент – противоправно
поведение от служители на ответната болница:
При анализ на установената по делото
фактическа обстановка настоящия състав намира да е налице осъществено противоправно деяние от страна на ответното дружество,
поради нарушение на принципа за качество на предоставяне на медицинската помощ,
в нарушение на чл. 81, ал.2, т.1 от Закона за здравето. От събраните
писмени, гласни доказателства и заключението на КСМЕ в съвкупност може да се направи извод, че за
ищеца са настъпили негативни промени – претърпял е неимуществени вреди (болки и страдания), вследствие
на усложнения при проведена инвазивна кардио интревенция. В хода на производството се установи противоправно
поведение на медицинския персонал на М. „Н.к.б.” ЕАД, изразяващо се в
предоставяне на медицинска помощ не отговаряща на изискването за качество по см. на чл.81, ал.2, т.1 Закон за здравето.
Медицинската помощ, като комплекс от
специализирана дейност на лекарите и мед. персонал, използвана апаратура и медицински
консумативи, в случая не отговоря на критерия за качество, относно
последния елемент. Установи се, че използвания при инвазивната манипулация
върху ищеца Г. аблационен катетър е дефектирал и обвивката
му се разпаднала в сърцето на пациента. Установи се противоправно поведение, като противоправно бездействие
и поради това, че ответното
лечебно заведение не е успяло да създаде и поддържа вътрешен ред и да осъществи
контрол върху качеството на медицинските консумативи използвани при осъществяването на инвазивните сърдечни интервенции,
който контрол да ограничи съществуващия
характерен риск за здравето и живота
на пациентите.
На следващо място от
медицинската документация и заключението на КСМЕ се установи, че разпадането на катетъра е
настъпило при опитите на инвазивния кардиолог за изваждането му, без да е ясно
при кой от всичките опити /при първите механично или при вторите по ретрограден
път/ е станало, като макар че оперативният протокол е пълен и в него всичко е
отразено, не се знае със сигурност, дали е имало повече опити на катетъра и
колко с точно са били те и така се е стигнало до настъпилите усложнения -
белодробен инфаркт и попадане на чуждо тяло в субсегментния
клон на белия дроб.
Установи се, от прието неоспорено
заключение на КСМЕ, че възникналото
друго усложнение при ищеца А.А.Г.,изразяващо се в наличие на чуждо тяло в субсегментен
клон на белодробната артерия в левия бял
дроб, е резултат от провеждането на първите две процедури за извеждане на аблационния катетър от лявото предсърдие
и следователно има причинно-следствена
връзка между извършените действия от медицинските лица упражняващи лекарска
професия при ответника и последвалото
усложнение.
Установи се, че поради персистирането
на чуждо тяло в субсегментна артерия в левия бял дроб,
при ищеца се провежда доживотно лечение с антикоагулант
– Синтром, който има редица странични ефекти и най
-вече вътремозъчната хеморагия,
като е възможно кървене и от други вътрешни органи. В този смисъл безспорно са
доказани настъпилите за ищеца вреди от усложнения в проведена от служители на
ответника инвазивна процедура в сърцето на ищеца.
Не може да се счете като оневиняващ посочения от всички вещи лица
факт, че в случая е налице и нещастно стечение на обстоятелствата. Добрата
медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на
състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени
всички гарантирани му права. В този смисъл- настоящият съдебен състав не
споделя на ответника за липса на доказателства за противоправност.
Преценката
за наличие на противоправно поведение и за причинната
връзка - като предпоставки за уважаване на иска с правно основание чл. 45 от ЗЗД- изискват съвкупна преценка на всички ангажирани доказателства по делото,
съобразяване на всички факти, при отчитане на връзките между тях, съобразно
дадените от експертизата отговори, на базата на опитните правила и логиката/вж.
в този смисъл постановено по реда на чл. 290 от ГПК- Решение № 508 от
18.06.2010 г. по гр. д. № 1411/09 г. на III г. о./.
Съобразно
принципа на адекватните очаквания - при наличие на здравословен проблем, във
връзка с който пациент се обръща за помощ към доктор, адекватните очаквания са,
че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с
медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в
нормативните актове права на пациента.
В
качеството си на пациент ищецът А.Г. е очаквал адекватно лечение, което не е
получил. Причинени са му вреди, които са с дълотраен ефект
–чуждо тяло в левия бял дроб, което макар да не застраша живота на ищеца,
налага доживотно постоянно антикоагулантно лечение с препарата синтром,
който има редица странични ефекти и причинява хеморагия
и кървене от вътрешни органи.
С
оглед изложеното, настоящият съдебен състав намира предявените иск срещу
ответника, с правно основание съответно чл. 45 и чл. 49 от ЗЗД за доказан по
основание. Налице е противоправно деяние, вина, вреда
и причинна връзка между противоправното и виновно
поведение на дееца и настъпилите вреди. Причинната връзка е доказана със
заключенията на гореописаната комплексна медицинска експертиза. Вината се
предполага до доказване на противното. Отговорността за непозволено увреждане е
предвидена в закона в защита на правата и интересите на гражданите. Както е
посочено в Постановление № 7 от 1959 г. на Пленум на ВС - тя има за задача
не само да задължи виновния да обезщети пострадалия за причинените му вреди, но
и да възпитава гражданите да спазват законността и да ги възпира да не увреждат
противоправно правата и интересите на другите
граждани. Виновно причинилият вреди
другиму следва да ги поправи като заплати обезщетение.
По размера: При определяне на размера на обезщетенията за неимуществените вреди
следва да бъде съобразено ППВС № 4/1968 г., т.11, според което същите се
възмездяват от съда по справедливост. Понятието "справедливост" по
смисъла на чл. 52 ЗЗД е свързано с преценката на редица конкретни обективно
съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат пред вид от съда при
определяне размера на обезщетението. Такива обективни обстоятелства при
телесните увреждания могат да бъдат характерът на увреждането, начинът на
извършването му, обстоятелствата, при които е извършено, допълнителното влошаване
състоянието на здравето, причинените морални страдания, осакатявания,
загрозявания. Доколкото паричния еквивалент на причинените неимуществени вреди
се определя от съда по справедливост, то настоящия съдебен състав намира, че
претърпените от увредения неимуществени вреди следва да бъдат обезщетени в
размер на 30000,00 лв. При определяне на същите съдът съобрази претърпените
болки и страдания, възрастта на ищеца - 35 години, активна трудоспособна
възраст, в която ищецът е бил принудително обездвижен, със затруднено дишане и
в безпомощност, установените в хода на производството неимуществени вреди
довели до промяна в поведението му, ограничени социалните си контакти, настъпилите
обезверяване, дезадаптация и чувство, че в тежест на близките си, както и
обстоятелството, че ищецът е инвалидизиран с решение
на ТЕЛК с 30 % ТНР, с диагноза : „Пароксизмална
надкамерна тахикардия.
Състояние след операция по повод усложнение от инвазивно изследване”.
Същевременно, съдът съобрази обстоятелството,
че ищецът има от дете хронично сърдечно заболяване, което също се отразява на
състоянието му. При определяне на размера на обезщетението, съдът съобрази относимата към датата на събитието икономическата
конюнктура за страната към 2016 г.
Съобразно изложеното исковата претенция е основателна за сумата от 30000
лв. и следва да бъде отхвърлена за разликата до 100000 лв. като неоснователна.
Като законна последица от уважаване на иска
върху присъдената главница се дължи законна лихва за забава от датата на увреждането
23.02.2016г. до изплащане на вземането.
По
разноските:
На основание чл. 78, ал. 1 ГПК ответното
дружество дължи на ищеца направените разноски, съразмерно на уважената
част, като в случая, не са представени
доказателства за сторени разноски.
На адв.Н. Н. Д.-ШАК
-процесуалния представител на ищеца, на основание чл.38, ал.1, т.2 от ЗА се
следва присъждане на възнаграждение в
размер на 1370, 80 лв. съразмерно на уважената част от иска, с ДДС.
На основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, на
ответната страна се следват разноски съобразно отхвърлената част от иска в
размер на 350 лв. разноски за депозит за КМАТЕ.
При този изход на делото
застрахователното дружество следва да заплати по сметката на СГС 1200лв.
държавна такса в размер на 270 лв., на основание чл. 78, ал. 6 от ГПК.
Водим от горното, Софийски градски съд, I- 7 състав
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА „Н.К.Б.“ ЕАД, с ЕИК ********, със седалище и
адрес ***, да заплати на А.А.Г. ЕГН **********, със съдебен адрес ***, 4 –ти полуетаж,
на осн. чл. 49 ЗЗД вр. чл.
45 от ЗЗД сума в размер на 30 000
/тридесет хиляди/лв., представляваща обезщетение за причинени неимуществени
вреди - болки и страдания, причинени в резултат от усложнения настъпили при
проведена при ответната болница манипулация - ЕФИ /електрофизиологично
изследване/ и РФА /радиофревектна аблациа/, при която се е разпаднал аблационен
катетър и последвал неуспешен опит за екстракцията му, като в белия дроб на
ищеца останало чуждо тяло- сегмент от катетъра, ведно
със обезщетение за забава в размер на законната лихва, считано от 23.02.2016
год. – датата на увреждащата интервенция, до окончателното изплащане, като
ОТХВЪРЛЯ исковата претенция за горницата над 30000,00
лв. до пълния предявен размер от 100 000,00 лв., като неоснователна.
ОСЪЖДА „Н.К.Б.“ ЕАД, с ЕИК********, със седалище и адрес *** да заплати на адв.Н. Н.Д.-ШАК, на основание чл.38,
ал.1, т.2 от ЗА, адвокатско възнаграждение
в размер на 1370, 80 лв. с
ДДС.
ОСЪЖДА„Н.К.Б.“ ЕАД, с ЕИК********, със седалище и адрес *** да заплати по бюджетна
сметка на Софийски градски съд на осн. чл. 78, ал.6
от ГПК сумата от 1200лв. държавна
такса и 270лв. разноски по делото.
ОСЪЖДА А.А.Г. ЕГН **********,
да заплати, на основание чл.78, ал.3 ГПК, на Н.К.Б.“ ЕАД, с ЕИК******** сумата от 350 лева – разноски по делото пред СГС.
Решението е постановено при участието на ЗАД „Б.В.И.Г.”, с ЕИК:
*******, ката трето лице помагач на
страната на ответника
Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: