РЕШЕНИЕ
№ ……….
Гр. Варна,
………………... 2020 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Варна, ІІІ състав, в открито съдебно заседание на втори юни две хиляди и
двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Дарина РАЧЕВА
при секретаря Калинка Ковачева и с участието
на прокурора от ВОП , като разгледа докладваното от
съдията адм. дело № 342 по описа на Административен съд – гр. Варна за 2020
година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване.
Образувано е по жалба от „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания „Д-р М А Мв – Варна“ ЕООД – гр. Варна, ЕИК *********, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-2432/30.12.2019 г. на Директора на РЗОК – Варна , с която на основание чл. 403, ал. 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. на болницата е наложена финансова неустойка в размер на 400 лева за нарушение на чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1, чл. 325, ал. 1 и ал. 3, чл. 352, ал. 1, т. 2, чл. 328 от същия рамков договор.
В жалбата се твърди, че заповедта е издадена при съществени нарушения на процесуалните правила и материалния закон. По-конкретно болницата твърди, че в заповедта за налагане на санкцията не са изложени самостоятелни мотиви, а са преповторени констатациите от извършената проверка, въпреки че арбитражната комисия не е стигнала до решение за потвърждаването им, с което е нарушен чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. Счита освен това, че не са налице основания за отказ да бъде заплатена извършената медицинска дейност, тъй като на конкретния пациент е била приложена правилната доза от 200 мг, която грешно е била отчетена като 400 мг, но впоследствие за техническата грешка е била уведомена НЗОК. Счита, че не са извършени вменените й нарушения на чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1, чл. 325, ал. 1 и ал. 3, чл. 352, ал. 1, т. 2, чл. 328 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. Моли за отмяна на обжалваната заповед и за присъждане на направените разноски по делото.
Ответникът в производството, Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна счита жалбата за неоснователна. Твърди, че оспорената заповед е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон. Моли жалбата да бъде отхвърлена и в полза на касата да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение по чл. 78, ал. 8 от ГПК.
Съдът, след като се съобрази с изложените в жалбата основания, доводите на страните и събраните доказателства, приема за установено следното:
Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК от лице с правен интерес от обжалването, поради което се явява допустима. Разгледана по същество жалбата е основателна.
Предмет на обжалване е Заповед за налагане на санкции № РД-09-2432/30.12.2019 г. на Директора на РЗОК – Варна, с която на основание чл. 403, ал. 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. на болницата е наложена финансова неустойка в размер на 400 лева за нарушение на чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1, чл. 325, ал. 1 и ал. 3, чл. 352, ал. 1, т. 2, чл. 328 от същия рамков договор.
Обжалваната заповед е издадена в производство за проверка във връзка с контролните функции на НЗОК по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, възложена със Заповед № РД-09-2013/22.10.2019 г. на Директора на РЗОК – Варна. В обхвата на проверката е включен контрол на изпълнението на договорения обем дейности по АПр от приложение № 18а към НРД за медицинските дейности за 2018 г. във връзка с писмо от управителя на болничната аптека на СБАЛОЗ „Д-р М А Мв – Варна“ от 30.09.2019 г.
При проверката е констатирано, че за пациента И Т. С, с диагноза МКБ С 43.5 „Злокачествен меланом на тялото“, болницата е отчела на 04.09.2019 г. амбулаторна процедура № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ от Приложение № 18а към НРД с извършена терапевтична процедура с код 99.28 „инжекция или инфузия на биологичен модулатор“ и код на вложеното лекарство Keytruda LH 399.
С Уведомление вх. № 29-02-2146/30.09.2019 г. от управителя на болничната аптека на СБАЛОЗ РЗОК – Варна е уведомена за допусната техническа грешка при попълване на протокола от клиничната онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) № 1973/04.09.2019 г. на пациента, в резултат от която от компютърната програма са издадени автоматично терапевтичен фиш и лекарствен лист с изписана индивидуална доза на лекарственото средство 400 мг. От аптеката са били отпуснати и на пациента са приложени 200 мг фиксирана доза, но не е извършена корекция в лекарствения лист и отчета за приложени лекарствени продукти, съответно към НЗОК са отчетени погрешно като приложени 400 мг. Несъответствието е установено при вътрешна проверка на наличността.
При проверката на медицинската документация проверяващите установили, че за посочения пациент е издадено решение на КОКХ № 1973/04.09.2019 г. за лечение с Keytruda в индивидуална доза 400 мг за цикъл, или обща доза за протокола 2 400 мг за 6 броя цикъла на интервал 21 дни. Според цитираната в констативния протокол кратка характеристика на това лекарствено средство, за пациенти с малигнен меланом то се прилага във фиксирана доза от 200 мг на три седмици, или определената индивидуална доза в протокола е двойно по-висока от посочената в тази характеристика. Според ИЗ, лекуващият лекар е назначил 200 мг от медикамента, по лекарствен лист № 3097/04.09.2019 г. от болничната аптека са изписани и отпуснати 4 флакона по 100 мг от същия медикамент. В терапевтичния фиш дозата е коригирана от 400 на 200 мг, положен е подпис на магистър-фармацевта. Отчетеното в РЗОК количество медикамент с код LH 399 с отчет за приложените лекарствени продукти за 04.09.2019 г. е 400 мг.
При тези обстоятелства, проверяващите са приели за нарушени условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, прилагани в БП и заплащани от НЗОК извън цената на АПр. По-конкретно, поради некоректно определената описана по-горе доза, която е изписана в лекарствен лист и терапевтичен фиш и е отчетена за заплащане от НЗОК, приемат за нарушен чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1 и чл. 325, ал. 1 и ал. 3 от НРД, а некоректното подаване в ежедневните електронни файлове към НЗОК на информация за приложения лекарствен продукт, който се заплаща извън цената на АПр, приемат за нарушение на чл. 352, ал. 1, т. 2 от НРД.
Констатациите и изводите на проверяващите са отразени в протокол № РД-13-883/11.11.2019 г., в който е посочено и обстоятелството, че НЗОК не е заплатила отчетеното по АПр № 06 лекарствено средство в количество 400 мг.
От страна на лечебното заведение е подадено писмено възражение срещу констативния протокол от 15.11.2019 г., в което лечебното заведение посочва, че на пациента са приложени 200 мг от медикамента, а погрешно са отчетени 400 мг, като е приложен терапевтичния фиш по протокол № 1973/04.09.2019 г. с корекциите от страна на фармацевта и лекуващия лекар и е поискано заплащането на приложеното количество, както и отмяна на протокола.
Преписката по проверката, заедно с възражението на лечебното заведение, е изпратена на 04.12.2019 г. на Арбитражната комисия по чл. 75 от ЗЗО за произнасяне по компетентност. Заседанието на арбитражната комисия е проведено на същата дата, като на него са присъствали всички членове. В протокола от заседанието са описани фактическите констатации на проверяващите и са цитирани правните норми, съдържащи задълженията на лечебните заведения, които са приети за нарушени в констативния протокол. Арбитражната комисия обаче не стига до решение поради равен брой противоположни гласове. Представителите на РЗОК са потвърдили констатациите от протокола, като посочват, че са нарушени условията и реда за предписване и отпускане на лекарствения продукт. Представителите на БЛС са отхвърлили констатациите, като считат, че трябва да бъде заплатена стойността на приложените 200 мг от лекарственото средство, и посочват, че РЗОК е била уведомена за допуснатата грешка още на 30.09.2019 г., или месец и половина преди проверката.
На 30.12.2019 г. Директорът на РЗОК – Варна издава обжалваната заповед.
В нея са описани известните факти във връзка с лечението на И Т. С и по-специално във връзка с амбулаторната процедура, извършена на 04.09.2019 г., определената, отпуснатата и приложената доза от лекарственото средство Keytruda. Въз основа на тези факти е прието, че СБАЛОЗ е подала некоректна информация в електронната система на НЗОК за приложеното количество лекарствено средство и е отчела за заплащане количество по-голямо от определеното в кратката характеристика на медикамента, с което е нарушила условията и реда за предписване и отпускане на лекарствения продукт. Цитирани са нарушените разпоредби от НРД за медицинските дейности за 2018 г., а именно, чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1, чл. 325, ал. 1 и ал. 3, чл. 352, ал. 1, т. 2 и чл. 328. Посочено е, че извършеното нарушение е повторно, предвид влязла в сила предходна Заповед № РД-09-1291/05.07.2019 г. за финансова неустойка по чл. 403, ал. 4 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. В обжалваната заповед е цитиран протоколът от заседанието на арбитражната комисия и обстоятелството, че тя не е стигнала до решение поради равния брой на гласове за и против спорните констатации. Въз основа на събраните доказателства, Директорът на РЗОК – Варна излага мотиви, че протоколът на КОКХ не е съобразен с кратката характеристика на лекарственото средство, болничната аптека е отпуснала медикамента в деня на издаване на протокола в превишената доза по лекарствен лист, който е подписан от началник отделение, лекуващ лекар, отпуснал магистър фармацевт и приел и предал медикамента. Посочва, че няма обяснения защо в същия ден не са коригирани данните в протокола на КОКХ, лекарствения лист и съответно отчетеното количество в лекарствения отчет за заплащане от НЗОК или не е подаден файл с коригирани данни до 10 ч на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността съгласно чл. 352, ал. 8 от приложимия НРД, а е изпратено уведомление 26 дни по-късно. От това директорът прави извода, че съгласно чл. 366 от НРД за неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БМП носят отговорност, поради което отчетеното количество от 400 мг от лекарственото средство Keytruda не следва да бъде заплатено от НЗОК.
С разпоредителната част на обжалваната заповед на болницата е наложена санкция „финансова неустойка“ на основание чл. 403, ал. 4 от НРД за медицинските дейности за 2018 г.
При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът приема следното:
Заповедта е издадена от компетентен орган, на когото с чл. 76, ал. 2 и 3 от ЗЗО е възложено налагането на санкции за констатирани в хода на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО нарушения при изпълнение на договорите с НЗОК. Заповедта е в надлежна писмена форма, със законоустановените реквизити, и съдържа мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността й.
Не се установяват допуснати в производството по издаване на обжалвания акт съществени процесуални нарушения, засягащи правото на защита на лечебното заведение. По-конкретно са спазени изискванията за процедурата при установяване на нарушенията, подаване на възражение и разглеждането му от арбитражна комисия, предвидени в чл. 72—76 от ЗЗО. Констативният протокол е издаден от служители на РЗОК, на които изрично е възложено извършване на проверка, заповедта за възлагане на проверка и констативният протокол са надлежно връчени на представляващ болницата. Спазени са процесуалните срокове за упражняване на правото на възражение, за произнасяне на арбитражната комисия и за издаване на обжалваната заповед. Твърденията за липса на самостоятелни мотиви в обжалваната заповед са свързани с обосноваността и материалната законосъобразност на заповедта и не могат да обосноват отмяна на заповедта само на това основание.
По отношение на доводите за необоснованост и материална незаконосъобразност на обжалваната заповед, съдът намира следното.
Съгласно текста на чл. 403, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г., приложим и през 2019 г. на основание Договор № РД-НС-01-1-2 от 27 декември 2018 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за предписване и отпускане или отчитане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ, извън цената на КП/АПр, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. Алинея 4 от същия член предвижда при повторни нарушения по ал. 3 финансовата неустойка да бъде в размер от 400 до 1500 лв. Следователно санкции по тези разпоредби могат да се налагат в три хипотези – при нарушение на изискванията: 1) за предписване, 2) за отпускане или 3) за отчитане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ, извън цената на амбулаторната процедура.
Съдът приема за необосновани изводите на административния орган за допуснати нарушения на изискванията за предписване и отпускане на лекарствения продукт Keytruda в конкретния случай.
Съгласно НРД за МД за 2018 г., и по-конкретно чл. 322 от него, НЗОК заплаща извън цената на амбулаторната процедура лекарствени продукти, сред които са противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори по АПр № 6, какъвто е Keytruda. Чл. 323 от същия НРД предвижда, че лекарствените продукти по чл. 322 се предписват от изпълнителите на съответната АПр при условията и по реда на глава трета, раздел V от Наредба № 4 от 2009 г. и се отпускат при условията и по реда на глава четвърта, раздел V от Наредба № 4 от 2009 г. Чл. 325 гласи, че лекарствените продукти по чл. 322 се предписват от комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. и в протоколите на комисиите по ал. 1 се вписват задължително всички реквизити от приложения № 8б и 8г от чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. Изискване на чл. 325, ал. 3 от НРД е протоколите на комисиите по ал. 1 да се предоставят на НЗОК/РЗОК в електронен формат при започване или промяна на лекарственото лечение.
Съгласно чл. 323 от НРД предписването и отпускането на лекарствените продукти се извършва по реда и при условията на Наредба № 4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, издадена от министъра на здравеопазването.
Относимата към предписването
на конкретния вид лекарствен продукт разпоредба от наредбата е чл. 30г, ал. 2, който
изисква лекарствените
продукти за злокачествени заболявания, които се заплащат от НЗОК извън цената
на клиничните пътеки/амбулаторните процедури, да се предписват и прилагат само
след взето решение за провеждане на лекарствено лечение от общата клинична
онкологична комисия съгласно медицинските стандарти „Медицинска онкология“.
Това изискване е спазено, което се установява от приложения към преписката
протокол от такава комисия, а твърдения за обратното в обжалваната заповед
липсват.
Общите
разпоредби относно отпускането на
лекарствени продукти в лечебни заведения със стационар се съдържат в чл. 49—50
от наредбата. Извън тези изисквания, специални изисквания към отпускането на
медикаменти от вида на разглеждания, в наредбата не се съдържат. Твърдения за
неспазване на тези формални изисквания в обжалваната заповед липсват.
По същество, твърденията в обжалваната заповед са за нарушение на чл. 30, т. 4 от НРД, според който изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели по вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията на НРД и други действащи нормативни актове.
Съдът възприема като правдоподобни твърденията на жалбоподателя за допусната грешка при предписване на лекарствения продукт в конкретния случай, изразяващо се в неправилно определяне на мерната единица на стандартната доза в протокола от КОКХ – мг/кв.м, вместо мг. Тези твърдения се подкрепят от действията на фармацевта при отпускане на лекарството от болничната аптека, довели до корекция в терапевтичния фиш и отпускане и прилагане на правилната доза от 200 мг, а не на дозата по протокола, което е довело до констатираните по-късно несъответствия между наличностите и отчетените като отпуснати медикаменти. Последващите действия на управителя на болничната аптека да уведоми РЗОК за установената техническа грешка и несъответствие също са в подкрепа на този извод, като твърденията в обжалваната заповед, че лекарственият продукт е отпуснат в превишената доза по лекарствения лист, не се потвърждават от събраните доказателства.
Предвид това, съдът счита, че е необоснован изводът за нарушение на чл. 30, т. 4 и чл. 323, ал. 1 от НРД, още повече, че тази разпоредба изисква да са били нарушени изисквания за вида и количеството на лекарствения продукт именно в НРД и в друг действащ нормативен акт, към каквито обжалваната заповед не препраща, а се позовава на несъответствие на предписаната доза с кратката характеристика на медикамента.
В обжалваната заповед липсват конкретни фактически твърдения за нарушение на чл. 325, ал. 1 и 3 от НРД, който урежда компетентността за изписване на лекарствени продукти от съответния вид и формалните изисквания към реквизитите на протоколите на комисиите и към предоставяне на протоколите на РЗОК, поради което такива не могат да бъдат обсъждани.
От своя страна разпоредбата на чл. 328 от НРД за МД за 2018 г. предвижда заплащането на лекарствените продукти за съответния отчетен месец да се извършва след проверка от контролните органи, когато отчетеното за календарен месец количество лекарствен продукт на пациент надвишава определеното количество, изчислено на база максимална месечна доза за средностатистически ръст и средностатистическа телесна повърхност, поради което не може да се приеме, че съдържа правило за поведение на изпълнителя на медицинска помощ, което може да бъде нарушено от негова страна, за което да следва санкция по чл. 403 от НРД.
Що се отнася до твърденията за нарушение на изискванията за отчитането на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ, извън цената на амбулаторната процедура, което е третата хипотеза за налагане на санкция по чл. 403, ал. 4, вр. ал. 3 от НРД за МД за 2018 г., съдът приема следното:
По аргумент от чл. 354 от НРД за МД за 2018 г. „отчитането“ представлява представяне от страна на изпълнителите на медицинска помощ в НЗОК на отчетни документи с цел получаване на заплащане за извършените от тях дейности и приложените лекарствени продукти по АПр. Тези отчетни документи са електронни финансово-отчетни документи за извършените дейности и отделни електронни финансово-отчетни документи за приложените лекарствени продукти по чл. 346, ал. 2 от НРД, какъвто е разглежданият. В тези електронни финансово-отчетни документи се включва само договорена и извършена дейност по АПр на изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните файлове по реда на чл. 352 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 352, ал. 10.
Чл. 352 от НРД за МД за 2018 г. предвижда изпълнителите на медицинска помощ да подават ежедневно файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Тези файлове съдържат определената в ал. 2 информация, сред която в т. 2 е посочена информацията за започната, извършена и завършена дейност по АПр/КПр на пациенти, включваща: а) извършените дейности съгласно ДЛА на съответната АПр/КПр; б) вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните АПр; в) информация от решения на клиничните комисии по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. Ал. 5 предвижда оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се подава най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността.
Част от констатираните грешки в подадената информация се нотифицират автоматично от информационната система на НЗОК и файлът не се обработва до получаване на нов с коректни данни. Тези грешки са изброени в ал. 7 и сред тях не попадат погрешно определените дози. Само при наличието на такива грешки ал. 8 от същия член дава възможност на изпълнителя да подаде коригиран файл най-късно до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. В същото време тази разпоредба посочва изрично, че въвеждане на други грешни данни във файла от изпълнителя на болнична помощ не е повод за корекция на данните.
Следователно цитираните разпоредби не предвиждат възможност и процедура за коригиране на грешки, които не са сред изброените в чл. 352, ал. 7 от НРД. Нещо повече, чл. 352, ал. 15 изрично предвижда, че не се разрешават корекции на ежедневно подадени файлове, приети и „успешно обработени“ в електронната система на НЗОК. В същото време управителят на болничната аптека е уведомил РЗОК в свободен текст за допуснатата грешка, която не може да бъде отстранена чрез електронната система, преди края на отчетния месечен период по чл. 352, ал. 10 от НРД, без това да е вменено като задължение на лечебното заведение и да е скрепено със срок. Поради това не може да се приеме, че лечебното заведение не е изпълнило свое задължение за коригиране на отчетните документи при констатираната грешка в дозата, заради което да подлежи на санкциониране по НРД и по-специално заради вмененото му с обжалваната заповед нарушение на чл. 352, ал. 1, т. 2 от НРД за МД за 2018 г., каквато разпоредба този рамков договор не съдържа.
По гореизложените съображения, съдът намира, че не се установява наличието на нито една от хипотезите по чл. 403, ал. 4, вр. ал. 3 от НРД за МД за 2018 г., поради което изводите на административния орган за извършено нарушение, за което се налага санкция по тази разпоредба, са необосновани, а заповедта – издадена при неправилно приложение на материалния закон.
При този изход от производството и предвид направеното с жалбата искане за присъждане на съдебно-деловодни разноски, в полза на лечебното заведение следва да бъде присъдена сумата 50 лева, представляваща платена д.т.
Въз основа на гореизложеното и на основание чл. 172 от АПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-2432/30.12.2019 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна, с която на основание чл. 403, ал. 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. на „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания „Д-р М А Мв – Варна“ ЕООД – гр. Варна, ЕИК *********, е наложена финансова неустойка в размер на 400 лева за нарушение на чл. 30, т. 4, чл. 323, ал. 1, чл. 325, ал. 1 и ал. 3, чл. 352, ал. 1, т. 2 и чл. 328 от същия рамков договор.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна да заплати на „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания „Д-р М А Мв – Варна“ ЕООД – гр. Варна, ЕИК *********, сумата 50 (Петдесет) лева разноски по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: