Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 2671 26.06.2019 година град Пловдив
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД, Гражданско отделение, XXI
граждански състав, в публично съдебно заседание на осми април две хиляди и
деветнадесета година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: МИХАЕЛА БОЕВА
при участието на
секретаря Малина Петрова,
като разгледа
докладваното от съдията гражданско дело № 15072 по описа на съда за 2018 г., за
да се произнесе, взе предвид следното:
Съдът е сезиран с
искова молба от УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, ЕИК ********* против Национална
здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, чрез РЗОК - гр. Пловдив, с която е
предявен осъдителен иск с правна квалификация по чл. 79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл. 59 ЗЗО.
В исковата молба се
твърди, че между страните е сключен договор № … от 19.05.2017 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с чл. 59 ЗЗО и НРД за 2017 г.
Ищецът бил изправна
страна в правоотношението и извършил съответните медицински дейности по КП №
217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации
на таза, горни и долни крайници” по ИЗ № 37671/2017 г., който случай бил
отхвърлен за плащане, съгласно получен електронен файл.
След подадено
възражение била извършена проверка по предварителен контрол преди заплащане на
мед. дейност, съгл. чл.72, ал.5 ЗЗО.
Нарушенията били
описани в протокол на РЗОК от 14.12.2017 г.
Въпреки подаденото
възражение против констатациите, същото не било прието, а плащане било отказано
с единствения аргумент, че случаят бил отхвърлен за плащане – технически – от
електронната система HOSP.
Твърди се, че
описаните в протокола нарушения не са извършени, поради което се претендира за
осъждане на ответника да плати цената на извършената медицинска дейност по КП №
217.3 за ИЗ № 37671/2017 г. за м. август 2017 г., в размер на 5350 лева, ведно със законната лихва,
считано от постъпване на ИМ в съда – 06.08.2018 г. до окончателното погасяване.
Претендират се разноски.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът е подал писмен отговор. Твърди, че след
приключване на лечението по ИЗ, УМБАЛ е отчел случая в ел. система на НЗОК, без
да се съобразява с алгоритъма на КП № 217.3 за завършеност на пътеката, при
което системата автоматично отхвърлила ИЗ. Налице било неизпълнение на
задълженията по чл. 25, ал.1, т.5 и чл. 31, ал.2, т.1 от договора да отчита
коректно извършената дейност.
По същество – оспорва иска. Плащане не се дължало, т.к. минималният брой
терапевтични процедури не бил спазен, за което ищецът бил уведомен. НЗОК не
носел отговорност за неправилно кодиране на изпълнения от УМБАЛ случай. Не се
спорело дали лечебното заведение е извършило съответните процедури, т.к. това
не било достатъчно за плащането им. Условие било и правилното отчитане, което
не било налице. С оглед горното се моли за отхвърляне на иска. Претендират се
разноски.
Съдът, като прецени събраните по делото доказателства
по свое убеждение и по реда на чл. 235, ал. 2, вр. с
чл. 12 ГПК, обсъди възраженията, доводите и исканията на страните, намира за
установено от фактическа и правна страна следното:
За основателност на
иска, в тежест на ищеца е да установи при условията на пълно и главно доказване
наличието на валидно възникнало облигационно правоотношение по договор № … от
19.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; уговорка за дължимост на конкретно възнаграждение по КП № 217.3, както
и изправността си – че е оказал твърдяната болнична помощ, съобразно
изискванията на КП, в която връзка е налице ИЗ № 37671/2017 г. за м. август
2017 г., като всички условия за отчитането й са спазени; възникнало задължение
за плащане на уговорената сума в претендирания размер за ответника, т.е. да
докаже по основание и размер претенцията си.
В тежест на ответника
е да проведе насрещно доказване, както и да установи възраженията си в
отговора, а при установяване наличието на дълг, следва да докаже, че е погасил.
При така
разпределената доказателствена тежест, съдът намира претенцията за основателна
по следните съображения:
Предвид становищата на
страните и на основание чл. 153, вр. с чл. 146, ал.1,
т.3 и т.4 ГПК, като безспорни и ненуждаещи се от доказване са отделени обстоятелствата,
че: между страните е сключен договор № …. от 19.05.2017 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с чл. 59 ЗЗО и НРД за 2017 г.;
че сумата по процесната КП за ИЗ, която не е платена,
възлиза на търсената в процеса /вж. Определение по чл. 140 ГПК № 12126/21.11.2018 г. – л. 35-36/.
Съдът приема
тези обстоятелства за доказани, вкл. като ги съпостави с приетите писмени
доказателства.
По делото не е спорно,
че ищецът е регистриран като лечебно заведение за болнична помощ и в това си
качество е имал сключен индивидуални договор № 161331/19.05.2017 г. за оказване
на болнична медицинска помощ по клинични пътеки с НЗОК, на основание чл.59,
ал.1 ЗЗО за 2015 г. По силата на този индивидуален договор, НЗОК възлагала на
ищеца оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени
лица и на тези по пар.8, ал.1 ЗБНЗОК за 2017 г. Съгласно договора, за
извършената медицинска дейност, ответникът дължал плащане, съобразно реда и
условията по чл. 20 и сл.
В процеса на
изпълнение на договора касата има право да извършва проверки, да налага
предвидените санкции за констатирани нарушения на изпълнителя, както и да й
бъдат върнати неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ
притежава субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се
съобразява с указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да
прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му
до прекратяването санкции.
С констативен протокол от 14.12.2017 г. /л.91-97
прил. адм.д. № 2501/2018 г.
на ПдАдмС/, комисия, нарочно назначена от Директора
на РЗОК - Пловдив, е констатирала нарушения по процесното
ИЗ, поради отхвърляне при предварителен контрол от системата HOSP по КП №
217.3.
Изпратен е електронен файл с
отхвърлената дейност /л.16-21/, след което от страна на УМБАЛ е подадено писмо
– възражение от 15.09.2017 г. Постъпил е отговор от РЗОК, според който е
отказано заплащане на дейността, на осн. Приложение
16 към НРД 2017 г. за МД, т.к. не е спазен минималният брой терапевтични
процедури /л.28/.
При изричното
оспорване на твърдените констатации, ответникът не установи описаните нарушения
да са налице.
На първо място,
аргументите в отговора на РЗОК за неспазен брой минимални терапевтични процедури,
се опровергават от събраните доказателства. От една страна, в самия протокол
такива нарушения не са констатирани, а от друга – според приетото по делото
заключение на СМЕ – всички процедури за хоспитализация и отчитане на КП
217.3 - политравма,
са спазени. Оказана е адекватна, своевременна и квалифицирана помощ в
продължение на 6 часа на пострадалия, което е видно от приложения оперативен
протокол. Пациентът е пролежал 54 дни в КОТ и е дехоспитализиран
без опасност за живота. Необходимият престой, залегнал в КП, бил надхвърлен
многократно и КОТ понесла финансови загуби, водена единствено от оказване на
адекватна и изчерпателна помощ на заболелия. В случая се касаело за оперативна
интервенция на два симетрични крайника, които са с по две тръбести кости, а
дясната подбедрица била с множество фрактури.
Съдът кредитира изцяло
заключението като компетентно, ясно и обективно изготвено, а и неоспорено от
страните. Поради това и твърденията за неспазен минимален брой терапевтични
процедури, са неоснователни.
Аргументът за отказ за
плащане - поради отхвърляне при предварителен контрол от системата HOSP, също
не се споделя от съда като годно основание лечебното заведение да бъде лишено
от възмездяване на осъществените медицински услуги и помощ. Той не може да бъде
единствен довод за постановения отказ, както е вписано в протокола от
проверката. Отказът за плащане следва да почива на фактически и нормативни
аргументи, предвид факта, че касае осигуряване на средства за лечебно заведение,
чиято дейност е с незаменима социална цел – да съдейства за запазване живота и
здравето на гражданите. Контролът във връзка с разходването на средства за покриване
на извършена помощ, следва да е стриктен и постоянен, но той трябва да е
съобразен със законодателни изисквания и вътрешните уговорки между страните,
като се отчете спецификата на дейността, а клаузите на съглашенията бъдат
тълкувани и прилагани съобразно действителния им смисъл, взаимовръзка и цел.
В случая, видно от
приложената ИЗ, пациентът постъпва по спешност с диагноза „множествени
счупвания на подбедрицата, открито – фрактури на …..по КП 217.3. Поради това и
след образни изследвания, са извършени две оперативни интервенции с един и същи
код по МКБ – 79.36 на лява и дясна подбедрици, описани в оперативния протокол
от 18.06.2017 г. Следователно, налице е индикация за хоспитализация по кл. пътека – „фрактура на повече от две дълги тръбести
кости”, а изискването за завършване на КП е изпълнено, т.к. са извършени две
основни оперативни процедури /л.29-32/.
В този смисъл е и заключението на вещото лице по СМЕ. КП е завършена, при което
отхвърлянето й от електронната система на НЗОК, няма фактическа и нормативна
опора. Чл. 351, ал.9 НРД предвижда, че Касата не заплаща дейност, която не е
подадена в ежедневните електронни отчети и
не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал.5 и ал. 8. Касае
се за наличие на кумулативни предпоставки – липса на отчет и неприемане от
системата. В казуса, не само КП е завършена и дейността е осъществена, но и
ежедневен отчет е подаден, съгл. чл. 351, ал. 5 НРД. Тоест има само отхвърляне
от системата, което само по себе си не е достатъчно за отказ да бъде извършено
плащане. Същевременно се установи, че нито една от хипотезите на ал.12, вр. с ал. 10 на посочената норма, обосноваващи такъв отказ,
не е налице.
Поради това и
ответникът дължи реално изпълнение, чрез плащане на предвидената сума за дейността
по КП в размер на исковата /л.68/. Вземането е изискуемо, предвид изтичане на
срока за плащане по чл. 45 от договора – 30 число на месеца, следващ отчетния.
Доколкото между
страните няма спор относно останалите елементи от фактическия състав на
претенцията, вкл. относно размера на дължимата сума, искът ще бъде уважен
изцяло, като се присъди търсената сума, ведно със законната лихва като
последица.
По отговорността за
разноски:
С оглед изхода на спора
при настоящото му разглеждане, разноски се дължат на ищеца на основание чл. 78,
ал. 1 ГПК. Представен е списък по чл. 80 ГПК /л.74/ и доказателства за плащане
на: 214 лв. –ДТ; 150 лв. – депозит за ВЛ; 720 лв. с ДДС – платено адв. възнаграждение, съгл. ДПЗС /по отношение на което не е
направено възражение за прекомерност до преклузивния за това срок – приключване
на устните състезания по делото/.
Така мотивиран, съдът
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София,
ул.”Кричим” № 1, БУЛСТАТ *********, чрез РЗОК - гр. Пловдив, ул.”Христо Чернопеев” № 14, да плати на УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Пещерско
шосе” № 66, сумата от 5350 лева /пет
хиляди триста и петдесет лева/ - главница, представляваща стойност на извършена
медицинска дейност по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени
счупвания и/или луксации на таза, горни и долни
крайници” за ИЗ № 37671/2017 г., дължима по договор № … от 19.05.2017 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва,
считано от постъпване на ИМ в съда – 06.08.2018 г. до окончателното погасяване,
както и общо 1084 лева /хиляда и
осемдесет и четири лева/ - разноски за настоящото производство.
Решението подлежи на
обжалване пред Окръжен съд- Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
Банкова
сметка, ***, съгл. чл. 236, ал.1, т.7 ГПК /л.7/: …………………..
РАЙОНЕН СЪДИЯ:п
ВЯРНО С ОРИГИНАЛА!
МП