Р Е Ш Е Н И Е
№ 121
гр. Габрово, 08.12.2023 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД –
ГАБРОВО в
открито съдебно заседание на девети ноември, две хиляди двадесет и трета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА
и
секретар Радослава Райчева, като разгледа докладваното от съдия Кирова адм. дело № 192 от 2023 г. по
описа на съда и за да се произнесе взе предвид следното:
Делото е образувано по жалба вх. № СДА-01-1562 от
14.09.2023 г., подадена от «Полимед Груп 18 – Групова практика за първична
медицинска помощ» ООД, Габрово, с ЕИК: *******, срещу Заповед за налагане на
санкции № 07/РД-26-ЗСЛЗ-287 от 25.08.2023 г. на зам. директора на РЗОК –
Габрово.
С процесната Заповед е наложена санкция – частично
прекратяване на Договор № 070610 от
06.02.2020 г. за оказване на СИМП, по отношение на лекар, който не е извършвал
тази дейност – д-р К.С.Т., ОПЛ, по причини, изложени в Протокол № 391 от
10.08.2023 г., а именно: Д-р Т., със заместващ лекар д-р Ц.И., е лекар в
Груповата практика на дружеството и с АЛ № 23164205CFC0 от 13.06.2023 г. е регистрирала и отчела
консултативен амбулаторен първичен преглед на свой пациент /Т.Д.К./ с поставена
диагноза, която е в нейната пациентска листа от 03.10.2018 г. Издала е и
направление за невролог. През това време пациентът е пребивавал в СБРНК Хисар
ЕАД с период на хоспитализация 08-15.06.2023 г. по КП № 263 и преглед не е
проведен реално. Близък на пациента посетил ОПЛ на същата дата и д-р И.
оформила амбулаторен лист за преглед, какъвто не е осъществила.
В
жалбата си против процесната заповед дружеството сочи, че същата е издадена от
некомпетентен орган, поради което се явява нищожна. Освен това ЗЗО предвижда
две санкции, които се прилагат алтернативно в случаи, като процесния –
прекратяване на договора или налагане на финансова санкция, като същите не
могат да се кумулират. В случая е нарушено изискването на чл. 413 от НРД 2020 –
2022, като не е обследван въпросът за финансовото изражение на нарушението,
поради което в ИАА липсват мотиви относно неговата тежест, поредността на
извършването му и не е ясно по какви причини АО е приложил именно процесната
санкция. В заповедта е посочено невярно, че д-р Т. е осъществила посочените
дейности и е оформила АЛ. В случая на въпросната дата тя е била замествана от
друг лекар /д-р И./, поради което налагане на санкцията по отношение на д-р Т.
е неоснователно. Не тя е извършила въпросния преглед, не тя го е отчела като
извършен и не е оформяла тя АЛ. Нелогично и необосновано в този случай се
прекратява договорът именно по отношение на нея. Мотивите на административния
орган са вътрешно противоречиви и неразбираеми – нито в протокола, нито в
самата Заповед е посочено какво е финансовото изражение на отчетените, но
неизвършени дейности по посочения амбулаторен лист, за да се прецени тежестта
на нарушението и да се направи преценка дали действително се касае за отчетена,
но неизвършена дейност или за нарушение, свързано с изискванията за работа с
медицински документи, какъвто анализ е бил необходим, но не е правен. Не е
посочено каква е поредността на това нарушение за жалбоподателя.
В проведено
по делото открито съдебно заседание жалбоподателят не се явява и не изпраща
представител. Депозира писмени бележки на упълномощен представител – адв. Е.П. ***.
Ответната
страна – директор РЗОК – Габрово, се представлява от юрисконсулт М. Н., който
оспорва жалбата. Оспорва възражението за нищожност на заповедта, като твърди,
че същата е издадена от зам. директор РЗОК при условията на заместване на
отсъстващия титуляр, за което представя заповед. Според страната от
съдържанието на оспорения ИАА е ясно, че става въпрос именно за отчетена, но
неизвършена медицинска дейност, а не за документно нарушение. За това нарушение
не се предвиждат две алтернативни наказания, а само едно – прекратяване –
изцяло или частично на сключения договор.
Съдът намира жалбата за редовна и допустима,
като подадена в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна
страна – адресат на оспорения административен акт, същият подлежащ на съдебен
контрол пред Административен съд – Габрово.
Жалбата
подлежи на разглеждане по същество с оглед нейната основателност.
Административен съд – Габрово, като обсъди релевираните с жалбата
доводи, становището на ответната страна по делото и като прецени събраните по
делото писмени и гласни доказателства по отделно и в тяхната съвкупност, приема
за установено следното от фактическа страна:
По
делото не е спорно, че на 06.02.2020 г. между дружеството – жалбоподател и НЗОК
е сключен договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ.
Лечебното заведение се представлява от д-р К.Т., по който въпрос също страните
не спорят и за което по делото е налице декларация с работен график. Видно от
същия документ, лекарите, изпълняващи първична извънболнична помощ, са тя и д-р
Ц.И., а като нает персонал е посочена д-р Татяна Василева. С декларация от
30.01.2020 г. /л.22/ д-р Ц. И. е предоставила писмено съгласието си да замества
д-р Т. в лечебното заведение, когато последната отсъства.
На
процесната дата – 13.06.2023 г., д-р И. издава АЛ № 23164205CFC0, процесният, цитиран в обжалваната заповед, в който
е записан преглед на пациента – Т.Д.К., с ЕГН: **********, в който е отразена
поставена при първичен амбулаторен преглед диагноза, описана е анамнеза и
обективно състояние и е изписана терапия. Видно от представен по делото картон,
тя е пациентка на д-р Т., което също не е спорно. АЛ е издаден от д-р Ц. И.. Тя
е лицето, отчело прегледа като извършен.
В
своя молба от 01.08.2023 г. до РЗОК – Габрово пациентката Т.К. сочи, че била в
тежко здравословно състояние след болнично, домашно и физиотерапевтично
лечение, поради което била насочена за долекуване в болница за рехабилитация –
СБР – гр. Хисар, където била в периода от 08.06.2023 г. до 15.06.2023 г. В този
период личният й лекар – д-р И., дала на съпруга й направление за невролог,
след което бил направен специализиран неврологичен преглед с предложение за
операционно лечение.
С
цитирания в процесната заповед Протокол № 391 от 10.08.2023 г. проверяващият
екип, назначен със Заповед № 07/РД-25-400 от 28.07.2023 г. на директора на
РПЗОК – Габрово, е установил, че пациентката К.е в пациентската листа на д-р Т.
от 03.10.2018 г. С АЛ от 13.06.2023 г. д-р Ц.И., заместваща д-р Т., регистрира
и отчита като консултативен амбулаторен първичен преглед този на пациентката,
като поставя диагноза и издава медицинско направление за невролог. По това
време лицето е било на болнично лечение в СБР – гр. Хисар до 15.06.2023 г.,
вкл. и на процесната дата, на която е издаден този АЛ. На него не е поставен и
подпис на пациента. Обсъдена е и декларацията на Кожухарова, цитирана по-горе.
Протоколът е подписан от екипа проверяващи, както и от представителя на
дружеството – жалбоподател. По констатациите, описани в него, не са подадени
възражения. Изложените в него факти не се оспорват от дружеството. Самият
протокол, като официален свидетелстващ документ, не е оспорен по делото и има
съответната призната му от закона формална и материална доказателствена сила.
Съдът
намира, въз основа на така изложеното, че по делото по безспорен начин е
установено, че в случая д-р И., при условията на заместване на титуляра д-р Т.,
действително е отчела преглед /медицинска дейност/, който не е извършила на
13.06.2023 г. Спорът между страните не е във връзка с така установените факти,
а е от правно естество и касае съответствието на издадения ИАА с процесуалните
и материалноправни норми.
Санкцията
е наложена на основание чл. 421, ал. 1 от НРДМД 2020 – 2022 г., съгласно която
норма управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
"прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и
отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на
извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на
лекаря, който не е извършил тази дейност.
В
случая процесната заповед е подписана от зам. директор на РЗОК – Габрово. С
оглед направените от жалбоподателя възражения в тази посока и искането му за
прогласяване нищожността на процесния ИАА като издаден от некомпетентен орган с
Разпореждане № 822 от 15.09.2023 г. на съда от директор РЗОК – Габрово са
изискани доказателства за това, че актът е издаден от компетентен орган. В
самата процесна заповед е отразено, че се подписва от зам. директор въз основа
на Заповед № 07/РД-09-84 от 22.08.2023 г. В изпълнение на съдебното
разпореждане последната е приложена по делото /л.36/ и от съдържанието й е
видно, че с нея директорът на РЗОК – Габрово на основание чл. 20, ал. 1 от ЗЗО
/Закона за здравното осигуряване/ е възложил на своя заместник– Виолета Лалева
Гичева, подписала в това свое качество и оспорения ИАА, да осъществява всички
компетенции и правомощия на директора, произтичащи от разпоредбата на тази
законова норма по време на отсъствието на титуляра за периода от 25.08.2023 г.
до 08.09.2023 г., в който период е издаден и този процесен административен акт.
Със Заповед № ЧР-330 от 03.08.2023 г. на главен секретар на НЗОК, на основание
чл. 156 от КТ на директор РЗОК – Габрово е разрешено ползването на платен
годишен отпуск за така посочения период. В случая заповедта е издадена при
условията на заместване, а не на делегиране на правомощия. Затова и съдът е
конституирал като ответник директор РЗОК
– Габрово, т.к. макар и подписана от неговия заместник, тя е издадена от името
на директора, при условията на такова заместване и наличието на съответните
предпоставки за това.
„Заместването се извършва в случаите, когато
лицето, титуляр на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. В
тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато функциониране на
административния орган, по силата на изрична писмена заповед, отсъстващият
титуляр нарежда заместването му от друго, подчинено нему лице. За определения
период заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като
върши това от името на замествания орган“- Тълкувателно решение № 4 от
22.04.2004 г. по адм. дело № ТР-4/2002 г., ОСС на ВАС. При ползването на платен
годишен отпуск е налице такава обективна невъзможност директорът на РЗОК да
изпълнява служебните си функции, което е наложило те да се реализират от
неговия заместник, който е такъв и по длъжност, и съгласно заповедта за
заместване в посочения период, цитирана и в процесния ИАА.
Въз
основа на така изложеното АС – Габрово намира, че атакуваният ИАА е издаден от
компетентен орган, в рамките на предоставените му от закона правомощия, поради
което е действителна.
Съгласно
нормата на чл. 59, ал. 13, предл. първо от ЗЗО, директора на РЗОК може да
прекрати изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или
дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 да наложи финансова санкция съгласно
действащия НРД. При тази формулировка на законовия текст се налага извода, че
финансовата неустойка и прекратяването на договора с изпълнителя на медицинска помощ /изцяло или частично/ не са
предвидени кумулативно или алтернативно, не са поставени като възможност за
избор, а при наличието на хипотезата по ал. 11, т. 1 – отчитане на неизвършена
дейност, е налице обвързана компетентност за административния орган да приложи
санкцията по ал. 13 – прекратяване на договора. Затова и в случая с процесния
ИАА е изпълнено това законово изискване.
Посочената
в процесната заповед санкционна разпоредба на чл. 421, ал. 1 от НРДМД е също
категорична в тази насока - директорът на РЗОК, налага санкция
"прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е
извършена. Тук също няма предвидено нито кумулативно, нито алтернативно
наказание. То е само едно – посоченото и наложено такова. Следва да се вземе
предвид факта, че то се налага на самото лечебно заведение, като в случая не
става въпрос за понасяне на лична отговорност на лекаря, отчел като извършена
неосъществена от него дейност, а на лечебното заведение, при което работи той,
т.к. договорът се сключва между лечебното заведение и НЗОК и, съответно,
прекратяването му – частично, има силата и рефлектира на тези правни субекти.
Не
е необходимо да се обследва финансовото изражение на нарушението. Законодателят
е предвидил, че то е достатъчно съществено като такова на просто извършване, за
да уреди по безалтернативен начин последицата от него. И тя е точно процесната
такава. В случай, че е налице и плащане за неизвършената дейност от страна на
НЗОК, то бихме били изправени пред друго производство – такова, по
възстановяване на недължимо платени суми, като отговорността би била
имуществена, гражданска, за причинена вреда на бюджета на Касата, от който е
извършено недължимо плащане. В същия смисъл е, напр., Решение № 3012 от
22.03.2023 г. на ВАС по адм. д. № 7691/2022 г., VI о. „Единствената
предпоставка за прилагане на мярката
в този случай е липсата на реално изпълнение на отчетената медицинска/дентална
дейност, а не стойността на заплатената от РЗОК сума. Това означава, че самото
нарушение е прието от законодателя за достатъчно тежко и че размерът на сумата
е без правно значение.“- Решение № 3246 от 11.03.2021 г. на ВАС по адм. д. №
10977/2020 г., VI о. По аргумент от § 1, т. 4. 1 от ДР на НРДМД за 2018 г., дори да е незначителна,
тя не прави случая маловажен. Установените нарушения, извършени от лекаря,
попадат в специфичната хипотеза на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал. 13 от ЗЗО, в която директорът на РЗОК
действа в условията на обвързана компетентност за налагане на санкцията "прекратяване на договор", при липсата на
възможност за избор между две алтернативни наказания.
Спорен
остава въпросът, повдигнат в жалбата, по каква причина договорът е прекратен по
отношение на д-р Т., след като дейността е отчетена като извършена, а не е била
такава от друг лекар – д-р И.. Съгласно
санкционната норма на чл. 421, ал. 1 от НРДМД, в такива случаи договорът
се прекратява частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази
дейност.
Безспорно
лекуващ лекар на пациентката К.е д-р Т.. Не е спорно, че на процесната дата,
когато е съставен АЛ и е издадено направлението за невролог, неин заместник е
била д-р И., съставила тези документи и
отчела чрез тях неизвършен преглед. Както бе посочено по-горе, в случая не е са
налага санкция на лицето, съставило документ с невярно съдържание, неговата
лична юридическа отговорност за това се търси на друго основание и по друг ред.
В случая негативните последици са за изпълнителя на договора, сключен с НЗОК –
изпълнителят по същия, от чието име се осъществява оказването на първична
извънболнична медицинска помощ и настоящ жалбоподател „*******“ ООД. С него се
прекратява частично сключения с НЗОК договор и преките последици от това
рефлектират в сферата на този правен субект. В случая договорът се прекратява
по отношение на лекаря, лекуващ пациента, за когото е налице отчетена, но
неизвършена дейност. При заместване заместващият представлява и осъществява
дейността от името и за сметка на титуляра, което означава че и последиците от
външните отношения между пациент и лекар, между лекар и лечебно заведение,
между лечебно заведение и НЗОК касаят именно титуляра, поради което и в
договора за оказване на първична медицинска помощ, както и в НРД /чл. 140 от
действалия към процесния период и дата/ е предвидено, че заместникът има
правата и задълженията на титуляра на практиката, като попълва всички документи
с личните си данни и данните на титуляра. В чл. 16, ал. 6 от договора, сключен
с лечебното заведение, е посочено, че „във всички случаи се вписва
регистрационния номер на практиката на замествания ОПЛ“, което е с оглед и на
процесната последица, за да се проследи изпълнението на договора от името и за
сметка на същия.
Освен
това не е предвидено замесникът на титуляра да е задължително лекар в същата
практика. Ако той е външно за практиката лице, санкцията частично прекратяване
на договора спрямо него не би имала никакъв смисъл, т.к. този договор не го засяга,
той не работи в тази практика, в която са титулярът и пациентите му. По тази
причина съдът намира, че правилно в случая договорът е прекратен по отношение
на титуляра – ОПЛ на пациента, по отношение на който не е извършена отчетената
медицинска дейност.
По
делото не е представен договор за заместване, сключен между титуляра и
заместника, в който се уреждат отношенията между тях, вкл. и последиците при
нарушения и грешки, направени от страна на заместника по време на заместването.
Това са обаче „вътрешни отношения“, между страните по този евентуален договор,
отношения между представляващ и представляван /заместващ и титуляр/. При липса
на такъв договор чл. 16, ал. 4 от договора, сключен между НЗОК и лечебното
заведение предвижда, че заместникът встъпва в правата на титуляра и РЗОК прави
плащания по сметката на последния, който работи към практиката, защото с
практиката именно е сключен договора с Касата, а не със заместника. Аналогични
са решения на този въпрос и в нормата на чл. 140 от НРДМД 2020-2022 г. Що се
касае до отношенията между лечебното заведение и лекаря-титуляр, както и между
лечебното заведение и НЗОК, то те са уредени от нормативните актове, вкл. НРД,
който има статута на подзаконов нормативен такъв, и по тази причина въпросната
последица касае именно отношенията между това лечебно заведение, при което
работи титуляра и което е страна по договора за оказване на медицинска помощ и
НЗОК. Лечебното заведение е субектът, който носи отговорност пред НЗОК за
пълното, качествено и законосъобразно изпълнение на задълженията по ЗЗ, ЗЗО и
НРД, както и по индивидуалния договор. Затова и то е пряк носител на
последиците от неизпълнението на задължения по тези юридически актове. А то има
отношения с лекари, които работят в съответната практика, в случая – с ОПЛ,
който е титуляр и в чиято пациентска листа е конкретния пациент, за когото е
отчетена неизпълнената процедура /преглед/. По тези съображения съдът споделя
мотивите на ответника, че договорът следва да се прекрати именно по отношение
на този лекар-титуляр, а не на неговия заместник /било работещ в същата
практика, било – извън нея/.
В
заключение на гореизложеното съдът намира, че процесната обжалвана заповед е
издадена от компетентен орган, в рамките на предоставените му от закона
правомощия, при спазване на процесуалните правила и изискванията за форма на
акта и в съответствие с материалния закон, неговите цели и принципи, а
подадената срещу него жалба се явява неоснователна и следва да се остави без
уважение.
Воден
от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК и чл. 59, ал. 13 от ЗЗО,
Административен съд – Габрово
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба, вх. № СДА-01-1562 от
14.09.2023 г. по описа на същия съд, на „Полимед груп 18 – групова практика за първична медицинска помощ“ ООД,
Габрово, ЕИК: *******, срещу Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-287
от 25.08.2023 г. на директора на РЗОК – Габрово, с която на жалбоподателя е
наложена санкция „частично прекратяване на договора“ на основание чл. 408, ал.
1,у във вр. с чл. 421, ал. 1, б. „а“ от НРДМД- 2020.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба, подадена чрез Административен съд –
Габрово до Върховен административен съд на Република България, в 14-дневен срок
от получаване на съобщението за изготвяне на настоящия съдебен акт.
Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на препис от него по
реда на чл. 138, ал. 3 във връзка с чл. 137 АПК.
СЪДИЯ: