№ 14975
гр. София, 01.08.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 66 СЪСТАВ, в публично заседание на
трети юли през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Г ИЛ. АЛИПИЕВ
при участието на секретаря ЙОРДАН С. ДЕЛИЙСКИ
като разгледа докладваното от Г ИЛ. АЛИПИЕВ Гражданско дело №
20221110133474 по описа за 2022 година
Производството е по реда на чл. 124 и следващите от Гражданския
процесуален кодекс (ГПК).
Производството по делото е образувано по предявен от А. Г. Ц. против
ЗК „Б.И“ АД частичен иск с правно основание чл. 448, ал. 1 вр. ал. 7 вр. чл.
441, ал. 2 КЗ за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 1 000
лв. /част от сумата от 30 000 лв./ - застрахователно обезщетение по Групова
застрахователна полица № *******/01.02.2018 г. във връзка със смъртта на
застрахования Г Ц. Г. на 05.06.2018 г., ведно със законната лихва считано от
датата на депозиране на исковата молба в съда - 22.06.2022 г., до погасяване на
вземането. Претендира разноски.
Ищецът твърди, че е наследник на Г Ц. Г. - служител по трудов договор
№ 222/22.12.2010 г. на работодателя „Принтек - България“ ЕАД, който по
Групова застрахователна полица № *******/01.02.2018 г. е застраховал
живота на служителите, сред които и Г Ц. Г.. Твърди, че в срока на
застрахователното покритие е настъпило застрахователно събитие по покрит
риск. На 18.04.2018г. застрахованият Г Ц. Г. постъпил в УМБАЛСМ „Н. И.
Пирогов“ с оплаквания от задух, стягане и бодежи в гърдите, изпотяване,
позиви за повръщане, като е бил контактен и адекватен. След приемането му в
болница на 20.04.2018г. след припадък Г Ц. Г. е интубиран и поставен на
апаратна вентилация. Състоянието му се влошава и на 05.06.2018 г.
застрахованото лице, което баща на ищеца, почива. Ищецът твърди да е
единствен наследник на Г Ц. Г. и бенефицер по застраховката. Ответникът -
застраховател с писмо от 12.12.2018 г. отказал изплащане на застрахователно
обезщетение по мотиви, че Г Ц. Г. - професионален културист, към датата на
постъпване в болницата е бил с медикаментозно отравяне на организма
вследствие на прием на лекарството „Спиронолактон“ в тоскични/завишени
1
дози, което е довело до усложнения и смъртен изход. Ищецът оспорва да е
налице изключен риск. Сочи, че Г Ц. Г. е страдал от високо кръвно налягане,
поради което е приемал „Спиронолактон“ в доза, която не вреди на организма.
Сочи, че по време на престоя в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е извършено
токсикологично обследване, което е отчело, че не е налице въздействие на
токсикологични вещества.
Ответникът извън срока по чл. 131 ГПК е депозирал писмен отговор на
исковата молба. Ответникът не спори относно застрахования Г Ц. Г. да е
сключена валидна застраховка „Живот“ със застраховащ неговия работодател,
като в срока на застрахователното покритие Г Ц. Г. е починал в болница, както
и че по принцип „смърт вследствие на злополука и заболяване“ съставлява
покрит риск по договора. Не спори, че е знаел, поради това, че процесната
застраховка е поредна, че считано от 16.06.2017 г. застрахованият е с
поставена диагноза „хипертонично сърце без застойна дейност“, което
обстоятелство му е било известно към момента на сключване на
застраховката. Не спори и че към момента на сключване на застраховката му е
било известно, че застрахованият е спортист в спорта културизъм.
Оспорва иска по основание и размер. Твърди да са налице няколко
изключени риска по полицата и ОУ, а именно:
на първо място, че смъртта на застрахования е настъпила вследствие на
заболявания/хронични заболявания и техните рецидиви по см. на т. 11,3
ОУ.
В тази връзка излага, че процесната застраховка е поредна, а считано от
16.06.2016 г. застрахованият Г Ц. Г. е проявил симптоми на първична
хипертония, а считано от 16.06.2017 г. е с поставена диагноза „хипертонично
сърце без застойна дейност“. Твърди, че застрахованият Г Ц. Г. е страдал и от
„исхемична болест на сърцето“ и „артериална хипертония“, които като
съпътстващи заболявания са причинили застрахователното събитие, поради
което е налице изключен риск.
на второ място се позовава на изключен риск по т. 11,13 и т. 11,15 ОУ, а
именно самолечение и умишлено нараняване;
Сочи в тази връзка, че около месец преди да постъпи по спешност в
болница застрахованият, който е състезател по културизъм, е приемал
лекарството „Спиронолактон“ в тоскични/завишени дози и без лекарско
предписание, в комбинация с тестостерон на инжекции. Излага, че това
лекарство стимулира отделянето на урина при пациенти с натрупване на
течност тъканите и действа върху бъбреците. Оспорва лекарството да е било
предписано от лекар на застрахования, като излага че след прегледа на
застрахования на 16.06.2016 г., когато за пръв път е със симптоми на първична
хипертония, лечение с медикаменти не е изписано. Твърди, че подобно
лечение не било изписано и според амб. лист от 14.06.2017 г., когато
застрахованият е диагностициран с „хипертонично сърце без застойна
дейност“. Сочи се, че видно от справка от НЗОК на застрахования не е
издадена рецепурна книжка и не е бил диспансеризиран.
Твърди, че основна причина за фаталния край е медикаментозно отравяне,
2
причинено от предозиране с непредписано лекарство „Спиронолактон“ в
съчетание с инжекции тестостерон. Сочи в тази връзка, че действително в
УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е проведено токсикологично изследване, но то е
било за откриване на евентуални психотропни вещества като марихуана,
бензодиазепин, фенотиазин и антидепресанти, а не веществата, съдържащи се
в „Спиронолактон“. Твърди, че застрахованият е проявявал типични
странични и нежелание ефекти от лекарството като хипонатремия, сънливост,
изпадал в безсъзнание, повръщал, като е било установено според ответника
състояние дисметаболитна енцефалопатия - умиране на мозъчни клетки
поради нарушен метаболитен баланс. Твърди, че Г Ц. Г. е приемал лекарството
в доза 200 мг на ден около месец преди да постъпи в болница, като е започнал
приема от доза 25 мг/ден. В тази връзка сочи, че застрахованият съзнателно е
причинил смъртта си и е предприел самолечение, което било изключен риск
според договора.
В открито съдебно заседание, провело се на 05.06.2023г., на основание чл.
214 ГПК, ищецът изменил размера на предявения иск чрез увеличаване на
размера му от 1 000 лева на 24 999 лева - частичен от 30 000 лева.
При проверка на материалите по делото, съдът намира от фактическа
и правна страна следното:
Не се спори, а и от приетите по делото писмени доказателства се
установява, че относно застрахования Г Ц. Г. е сключена валидна застраховка
„Живот“ по застрахователна полица № *******, със застраховащ работодател
„Принтек - България“ ЕАД, валидна от 01.02.2018 г. до 31.01.2029 г., със
застрахователна стойност в размер на 30 000 лв. /л. 15/.
С доклада по делото е отделено за безспорно обстоятелството, че
считано от 16.06.2017 г. застрахованият Г Ц. Г. е с поставена диагноза
„хипертонично сърце без застойна дейност“, което обстоятелство е било
известно на ответника към момента на сключване на застраховката.
Между страните не се спори, че Г Ц. Г. е сключил трудов договор № 222
от 22.12.2010г. /л.8/ с дружеството „Принтек - България“ ЕАД.
Не е спорно и че трудовото правоотношение на Г Ц. Г. е било
прекратено със заповед № 3 от 06.06.2018г., поради настъпила смърт на
служителя, починал на 05.06.2018г.
От снетата му анамнеза при приемането му в УМБАЛСМ „Пирогов“
/л.289/ се установява, че Г Ц. Г. е заявил, че е културист по професия, като
приемал „Спиронолактон“ от 1 месец преди да постъпи в болница със
симптоми на задух, стягане в гърдите и потене. В анамнезата Г Г. е посочил, че
първоначално е започнал прием на медикаментът „Спиронолактон“ по 25 мг.
дневно, а в последствие, 8 дни преди да бъде приет в болница, по 200мг.
дневно. Посочил е, че приемал едновременно и „Тестостерон“.
По делото не е спорно, че в срока на застрахователното покритие по
сключената застраховка „Живот“ с ответното дружество, Г Ц. Г. е починал в
болница.
От приложената по делото приложение към Аутопсионен протокол №
3
11/07.06.2018г. /л.288/се установява, че клиничната диагноза за смъртта на Г
Ц. Г. включва ИБС, Артериална хипертония II-ра степен, състояние след
ширококомплексна тихикардия, състояние след ЕКВ, психогенна полидипсия,
хипонатремия, сепсис, пиелонефритис акута, пневмония декстра,
дисметаболитна енцефалопатия, понтинна миелинолиза, locked in syndrome.
Видно от приложената по делото паталогоанатомична диагноза №
11/2018г. /л.290/ се установява, че по време на престоя си в болничното
заведение Г Г. е приведен в реанимация с тежка неврологична симптоматика,
като развива тежки усложнения от страна на дихателната система, като
настъпва смъртен изход с картина на сепсис. От извършената аутопсия се
установила двустранна бронхопневмония с исхемичен инфаркт по предния
ръб на левия бял дроб, реактивен хепатити, пресен исхемичен инфаркт в
областта на дясната capsula interna в главния мозък, пресни исхемични
промени в донекротичен стадий на заден папиларен мускул на лява камера.
Описаните промени се развили в хода на тежко септично състояние.
От приетото по делото удостоверение за наследници /л. 7/ е видно, че
ищецът А. Г. Ц. е законен наследник на починалото застраховано лице – Г Ц.
Г..
Установява се, че ищецът е завел искане за изплащане на
застрахователно обезщетение срещу ответника, който с писмо от 12.12.2018г.
/л.255/ е отказал изплащане на обезщетение, позовавайки се на т.11 от ОУ по
сключената застраховка, доколкото приел, че застрахованият сам е причинил
увреждане на здравето си.
По делото са приложени Общи условия на ответника за застраховка
„Злополука и заболяване“, които уреждат и сключената с Г Ц. Г. срочна
рискова застраховка "Живот". В раздел IV. "Изключени рискове", т.11 е
посочено, че застрахователят не носи отговорност за рискове настъпили
вследствие на „предшестващи заболявания, хронични заболявания и техните
рецидиви“, при „самолечение, неспазване а лекарските предписания за
лечение“, „умишлено самонараняване, самоубийство или опит за
самоубийство на застрахования“. В т. 54 е посочено, че при настъпване на
застрахователното събитие, застрахователят изплаща застрахователното
обезщетение на застрахованият или на третите ползващи се лица.
От показания на свидетеля Лидия Стефанова Коева, се установява, че
последната е живеела на семейни начала с Г Г.. Свидетелката споделя, че Г се
занимавал с банков софтуер, а фирмата в която работел поддържала софтуера
на банкомати и ПОС терминали. Посочва, че когато се запознали с Г през
2010/2011г. той бил доста пълен около 160 кг. и нямал отношения към спорта.
В последствие решил да влезе във форма, като започнал да ходи на пътека, за
да свали килограмите, после започнал да тренира във фитнес зали. Свидетелят
посочва, че Г Г. не е ходил по състезания по културизъм. Свидетелката
посочва, че е виждала Г. да приема протеин на прах, както и аминокиселини,
но не и да си поставя инжекции. Споделя, че всичко станало внезапно.
Въпросната сутрин Г я събудил и й казал, че не му е добре, започнал да
повръща, бил пребледнял, треперел. Извикали линейка, която го откарала в
4
„Пирогов“.
Съдът дава вяра на показанията на свидетелят Лидия Стефанова Коева,
включително и след преценката им по реда на чл. 172 ГПК, тъй като
възприятията на свидетеля са непротиворечиви, почиват на преки лични
възприятия и не се опровергават от събраните по делото доказателства.
По делото е приложена медицинска документация, която е предмет на
изследване от назначените по делото съдебно-фармакологична експертиза,
съдебно-медицинска експертиза и комплексна съдебно-медицинска
експертиза.
От приетата по делото съдебно-фармакологична експертиза се
установява, че медикаментът „Спиронолактон“ е диуретик от групата на
калийсъхраняващите диуретици, който осъществява своя ефект, като
противодейства на хормона алдостерон произвеждан от надбъбречните жлези
и имащ основна роля в запазване на електролитния баланс на организма.
Максималната дневна доза на медикаментът „Спиронолактон“ е 400 мг.
еднократно. Вещото лице посочва, че препаратът понижава слабо до умерено
кръвното налягане и по принцип не се използва самостоятелно при лечението
на хипертония.
Сочи още, че основната причина за електролитния дисбаланс и
интоксикация на починалия е психогеннатполидипсия (прием на големи
количества течности) и ежедневното приемане на „Спиронолактон“.
Установява се още, че е допустимо „Спиронолактонът“ да се приема
заедно с тестостерон доколкото между двата препарата няма принципна
несъвместимост.
В проведеното на 27.02.2023г. о.с.з., вещото лице пояснява, че по
делото няма данни по колко милиграма „Спиронолактон“е приемал Г Г., като
посочва, че дневната доза „Спиронолактон“е от 200мг до 400 мг. Сочи, че
няма данни колко мг „Тестостерон“ е приемал и дали инжекционно или на
хапчета, като пояснява, че има тестостерон на таблетки, който обаче е усвоим
на 30% от дозата. Вещото лице посочва, че може да се използва схема от 25
mg. до 200 мг., за прием на „Спиронолактон“, но не да се взема всеки ден, тъй
като това ще доведе до предозиране на организма. Сочи се, че при кръвно
изследване независимо, че „Спиронолактонът“ не е от най-силните диуретици,
той ще доведе до липсата на минерали и главно на натрий в организма, тъй
като той изхвърля водата чрез изхвърляне на натрия и при лабораторни
изследвания ще се получи хипокалемия.
Вещото лице допуска, че употребата на „Спиронолактон“ и
„Тестостерон“ имат пряка връзка с оплакванията, с които Г. е постъпил в
„Пирогов“.
На основание чл. 195 ГПК по делото е изслушана СМЕ, изготвена от
вещо лице доц. д-р Н. А. С., която е оспорена от страните. От заключението се
установява, че оплакванията на Г. при постъпване в „Пирогов“ се дължали
единствено на нарушен електролитен баланс на кръвта - критично ниско
съдържание на микроелемента натрий в кръвта /хипонатриемия/ поради
5
продължително и високостепенно /токсично/ предозиране на диуретика
спиронолактон. Вещото лице пояснява, че оплакванията и физическото
състояние на Г. имат връзка и са следствие на дълготраен комплексен прием
на Спиронолактон и Тестостерон, като няма данни „Спиронолактон“ да е
надлежно предписан на Г. с оглед лечение на артериална хипертония или по
друга причина.
В експертизата се посочва, че причината за настъпилата смърт на Г. е
нарушаване на електролитния баланс на кръвта и високостепенна
хипонатриемия /намалено съдържание в кръвта на електролита натрий/, което
довело до нахлуване на течност в клетките на органите /най-вече в мозъчните
клетки/, с развитие на оток /набъбване/ на мозъчните клетки и мозъчна кома, с
последваща дисметаболитна енцефалопатия /дълбоко органично мозъчно
увреждане/. На фона на мозъчна енцефалопатия и продължително коматозно
състояние, се развила двустранна гнойна пневмония и сепсис /генерализирана
инфекция на тялото/, които финално довели до многоорганна недостатъчност
/функционален отказ на всички вътрешни органи/ и смъртен изход. А за
причините за хипонатремията, изпадането в безсъзнание, дисметаболитната
енцефалопатия, интубацията на Г. и тежките електролитни нарушения, вещото
лице посочва, че се дължи на приема на високите /токсични/ дози на
диуретичния медикамент Спиронолактон, който в случая не е използван за
диуретично лечение на каквато и да е болест на Г., а за интензивна,
нефизиологична дехидратация на тялото му, с цел достигане на релефност на
мускулатурата, за нуждите на културизма.
От проверените по делото медицински документи, вещото лице
посочва, че Г. е страдал от лекостепенно повишено артериално налягане, без
да е имало необходимост от предписване на медикаментозно лечение.
В съдебно заседание, провело се на 05.06.2023г., вещото лице пояснява,
че не е имал задача да коментира и анализира дозите, които е приемал Г. дали
са токсични, а е направил заключение за неговото състояние единствено от
механизма на действие на лекарствения продукт „Спиронолактон“.
От приетата по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза се
установява, че смъртта на Г Цв. Г. е настъпила в резултат на полиорганна
недостатъчност - състояние, при което постепенно отпада функцията на
органи и системи на тялото /белодробна недостатъчност, чернодробна
недостатъчност, бъбречна функция, механизми на кръвосъсирването и др./ и
настъпва летален изход. Вещите лица посочват, че най-честата причина за
полиорганна недостатъчност обичайно, а и в процесния случай, е развитието
на сепсис, което представлява животозастрашаващо състояние в резултат на
инфекция, което води до системен възпалителен отговор и предизвиква
каскада от промени, които нарушават функцията на органи и системи. Най-
често се предизвиквало в резултат от отслабена имунна система. В процесния
случай пусковият момент за това състояние е бил нарушеният водно-
електролитен баланс с тежка хипонатриемия, която отключила развитието на
дифузен клетъчен оток вкл. мозъчен, с всички последици от това за
функционалните системи на организма.
6
Вещите лица посочват, че дневен прием на дозата от 25 до 200мг. на ден
от „Спиронолактон“ е в рамките на допустимия прием за 24 часа, но
лекарството не се прилага за самостоятелно регулиране на кръвното налягане,
като употребата на „Спиронолактон“ в доза от 200 мг/дн. може да доведе до
хипонатриемия в рамките на около два дни.
Вещите лица поясняват, че причина за настъпване на
„Хипонатриемията“ може да бъде в резултат от различни състояния и
заболявания, които водят до промяна в електролитния баланс, напр: диария,
изпотяване, прекомерно повръщане, обширни изгаряния на тялото, прием на
твърде голямо количество вода при интензивни физически натоварвания,
прием на диуретици, заболявания на бъбреците и нарушена бъбречна
функция, болест на Адисон / автоимунно заболяване, при което е нарушено
производството на хормони поддържащи нивата на натрий/, чернодробна
цироза, застойна сърдечна недостатъчност, употреба на наркотици,
свръхсекреция на антидиуретичен хормон. Тоест приема на лекарството
„Спиронолактон“ би могло да е една от причините за настъпване на
Хипонатриемия. В заключение вещите лица посочват, че от 18.04 /датата на
хоспитализацията/ до 24.04 Г Г. е бил с хипонатриемия и едва след това
натрият достига референтни стойности, тъй като в продължение на седем дни
Г. е бил с хипонатриемия и едва на осмия ден е постигнато нормализиране на
стойностите, т.е. корекцията на хипонатриемията не е осъществена неразумно
бързо за 1-2 дни и не е проведено лечение „с шокови вливания на
физиологичен разтвор“. Следователно флуидната терапия е била правилно
проведена и не може да бъде причина за влошаване на състоянието му, тъй
като електролитният дисбаланс е коригиран постепенно и съгласно добрата
медицинска практика.
В открито съдебно заседание, провело се на 03.07.2024г., вещото лице д-
р А. пояснява, че Хипонатриемията може да се получи по няколко архитипа,
например при надбъбречни заболявания, но такива не са констатирани при
пациента, като конкретно в случая Хипонатриемията е получена при
използване на различни медикаменти, несъобразени с тялото. В случая
вещото лице посочва, че съставките на „Спиронолактона“ и тяхната
концентрация е само по снетата анамнеза, като по делото не са налице данни
за спиронолактона нива в организма на Г., които се установявали попринцип с
ако химическо изследване, както и криминологично изследване в специална
химична лаборатория. Вещото лице пояснява, че само може да предположи на
база снетата анамнеза, че Г. приемал завишени нива на „Спиронолактон“,
базирано на анамнезата. Сочи, че лечението е, обичайно и цели повишаване на
натрия в организма, затова на Г. са вливали достатъчно количество натриев
хлорид, което обаче е с ниска концентрация и опитите за възстановяване на
баланса на натрий изисква технологично време. Поради което в някои случаи,
както и конкретния, до възстановяването му, увреждането на органите е
безвъзвратно и не могат да възстановят функцията си. Уточнява, че
комплексна е оценката дали Хипонатриемията е в следствие на заболяване на
орган, или медикаментозна.
В о.с.з. вещо лице д-р О. пояснява, че в кориците на делото няма данни
7
Г. да е имал доказани заболявания, свързани с хипофизата или надбъбречните
жлези, които да могат да доведат до промяна на електролитния баланс.
Нарушеният електролитен баланс в конкретния случай, базирано на данните
по делото, се дължи на това, че още при приемането на пациента на 18-ти, при
изследването на водно-електролитното равновесие са установени ниски нива
на натрий, след това те са проследявали тези ниски нива ежедневно, в някои
случаи и два пъти на ден. Доказано от това проследяване, на 26-ти, шест дена
по-късно, вече са постигнати в резултат на адекватната корекцията, някакви
нормални нива на натрий, но Г. е постъпил с ниско ниво - 105, което означава,
че още от вкъщи е имал Хипонатриемия. Вещото лице посочва, че поне 6 дни
пациентът е бил с Хипонатриемия, което представлява нарушение на водно-
електролитното равновесие, конкретно по отношение на натрия, което
отключва цялата каскада от патологични процеси. Вещото лице сочи, че
реално Хипонатремията е отключена и отпреди това, но се развива при
престоя в болницата.
Изслушаната комплексна съдебно-медицинска експертиза, изготвена от
вещите лица доц. д-р Ф. А., д-р Л. К., д-р Г. О., неоспорена от страните и
съдът кредитира заключението й като обективно, компетентно дадено.
По иска с правно основание чл. 448, ал. 7 КЗ:
За възникването на правото да се получи плащане на застрахователна
сума на основание чл. 448, ал. 7 КЗ ищецът следва при условията на пълно и
главно доказване да установи кумулативното наличие на следните материални
предпоставки: 1. / наличие на валиден договор за застраховка "Живот " между
застраховано лице и ответника, 2. / ищецът да е посочен като трето ползващо
се лице, 3. / настъпване на застрахователно събитие смърт на застрахованото
лице, което е покрит риск по договора, както и 4. / размер на дължимата
застрахователна сума.
Застраховката "Живот ", регламентирана в чл. 438, ал. 1 КЗ и сл., е
свързана пряко със събития, свързани с живота, здравето или телесната цялост
на физическо лице, което може да бъде застрахованият или трето лице. Тя
може да бъде с покритие за случай на смърт, за случай на доживяване на
определена възраст или със смесено покритие. Застраховката покрива риск,
който засяга непосредствено неимуществената сфера на застрахования.
Предмет на застраховане са лични, неимуществени блага. За двете страни по
нея има насрещни престации – застрахованият да плати застрахователна
премия, а застрахователят – застрахователна сума при настъпване покрит
застрахователен риск. Застрахователната сума няма обезщетителен характер.
Тя е определена в договора като глобален размер и не зависи от размера на
претендираните вреди. Разпоредбата на чл. 444, ал. 1 КЗ предоставя
възможност на застрахования да определи трето ползващо се лице, без да е
необходимо неговото съгласие. Както бе посочено, няма спор между страните
относно действителността на застрахователното правоотношение между
починалия Г Ц. Г. и ответното дружество, съдържанието му, както и относно
обстоятелството, че ищецът А. Г. Ц. – син на застрахования, е определен като
8
ползващо се лице и по застрахователния договор. Не е спорно и настъпването
на застрахователното събитие смърт на застрахованото лице в срока за
застрахователното покритие на застрахователния договор, а именно на
05.06.2018г.
При сключването на договор при общи условия по чл. 348
КЗ застрахованият е длъжен да съобщи на застрахователя всички известни
нему обстоятелства, които имат съществено значение за естеството и размера
на риска. Това е от значение за преценката относно степента на риска. Когато
се касае за лична застраховка върху живот а, здравето и трудоспособността на
застрахования, обстоятелства, имащи съществено значение, са тези,
позволяващи на застрахователя да извърши преценка относно здравния статус
на застрахования към момента на сключване на договора. Поради това,
законодателят с чл. 362, ал. 1 КЗ е въвел възможността за застрахователя да
поставя въпроси на застрахования за съществените обстоятелства. Въвел е
задължение за застрахования да отговори, когато такива въпроси са поставени,
като е изключил от класификацията "съществени за риска" тези обстоятелства,
за които застрахователят не е поставил въпроси – чл. 362, ал. 2 предл. 1
КЗ – решение № 60063 от 30.06.2021 г. по т. д. № 351/2020 г., I т. о. на ВКС.
Основния спорен по делото въпрос е валидна и приложима ли е
разпоредбата на т. 11 от раздел IV. "Изключени рискове" от Общи условия на
застраховката, като в т.11.3, т.11.13, т.11.15, в които е посочено, че
застрахователят не носи отговорност за рискове настъпили вследствие на
„предшестващи заболявания, хронични заболявания и техните рецидиви“, при
„самолечение, неспазване а лекарските предписания за лечение“, „умишлено
самонараняване, самоубийство или опит за самоубийство на застрахования“.
Съдът е длъжен служебно да следи за неравноправни клаузи в
потребителски договори.
В т.11.3. е посочено, че застрахователят не носи отговорност за рискове
настъпили вследствие на „предшестващи заболявания хронични заболявания
и техните рецидиви“.
В разпоредбата на чл. 143, ал. 1 ЗЗП законодателят е предвидил няколко
критерия, чрез които може да се установи неравноправният характер на клауза
в договор, сключен с потребител: 1 клауза, сключена във вреда на
потребителя, т. е. клауза, чрез която се злепоставят интересите на
потребителя; 2 клауза, която не съответства на изискванията за
добросъвестност, присъщи на нормалните договорни правоотношения и
равнопоставеността на съконтрагентите; 3 клауза, която води до значително
неравновесие между правата и задълженията на търговеца или доставчика и
потребителя.
Съгласно разпоредбата на чл. 146, ал. 1 ЗЗП включените в
потребителските договори неравноправни клаузи са нищожни, освен ако са
уговорени индивидуално. Следователно, за да бъдат нищожни процесните
клаузи – предмет на иска, е необходимо наличието на две предпоставки:
договорните клаузи да бъдат неравноправни; същите да не са уговорени
индивидуално. В съответствие с разпоредбата на чл. 4, § 1 от Директива
9
93/13/ЕИО на Съвета от 05.04.1993 г. относно неравноправните клаузи в
потребителските договори при преценката за неравнопоставеност на дадена
договорна клауза трябва да се отчита характерът на стоките или услугите, за
които е сключен договорът, и да се вземат предвид всички обстоятелства,
довели до сключването му, към момента на самото сключване.
Индивидуално уговорена клауза по смисъла на чл. 146 ЗЗП е клауза в
потребителски договор, която не е била изготвена предварително от търговеца
или доставчика, или дори и да е била изготвена предварително, потребителят
е могъл да изрази становище по нейното съдържание, доколкото при
достатъчно информиран избор, я е приел. Индивидуално уговорена би могла
да е и клауза, която се отнася до определяне на основния предмет на договора,
както и до съответствието между цената или възнаграждението, от една
страна, и стоката или услугата, която ще бъде доставена или извършена в
замяна, от друга страна, съгласно чл. 145, ал. 2 ЗЗП. Клаузите по чл. 145, ал. 2
ЗЗП, които не са индивидуално уговорени, подлежат за преценка от гледна
точка на неравноправния им характер, само ако не са изразени ясно и
разбираемо. Изискването на ясен и разбираем език включва яснота и
разбираемост на клаузите не само от граматическа гледна точка, но прозрачно
и недвусмислено изложение на съдържанието на правата и задълженията на
страните, така че потребителят да може да предвиди въз основа на ясни и
разбираеми критерии произтичащите за него икономически последици.
Подписването на договора от потребителя не освобождава търговеца от
задължението му да докаже, че намиращи се в договора клаузи, оспорени от
потребителя като неравноправни, са били индивидуално уговорени с него
– решение № 98 от 25.07.2017 г. по т. д. № 535/2016 г. на I т. о. В тежест на
застрахователя е доказването, че оспорената клауза е индивидуално уговорена
– арг. чл. 154, ал. 1 ГПК – решение № 51 от 04.04.2016 г. по т. д. № 504/2015 г.
на II т. о.
Оспорената клауза не е индивидуално уговорена. На следващо място,
клауза, която дава възможност на застраховател да се освободи от
задълженията си по застрахователния договор в случай на заболяване,
диагностицирано преди началото на застраховката, противоречи на чл. 143, ал.
2, т. 6 ЗЗП. Въпросната клауза на практика позволява на застрахователя почти
във всички случаи да се позове на изключен застрахователен риск и да не
заплати застрахователно обезщетение, докато задължението на потребителя за
плащане на застрахователна премия е безусловно. Така, уговорената клауза
пряко противоречи на чл. 448, ал. 8 КЗ, същата не изисква наличието на
причинно-следствена връзка между смъртта и диагностицираното заболяване,
а и не разграничава характера на заболяването. На практика с уговорената
клауза застрахователят иска да се освободи от отговорност, дори при
наличието на леко заболяването, което няма връзка с настъпването на
застрахователното събитие, дори при подобна дефиниция заболяването може
да е такова, което да не би могло да доведе до смърт на застрахования. Така
формулирана клаузата дава възможност на застрахователя да се освободи от
задължението, дори когато е уведомен за заболяването, както е в настоящия
случай. Подобна клауза – 11.3, която гласи, че "застрахователят се
10
освобождава от задълженията си по застрахователния договор в случай на
предшестващи заболявания", която при всевъзможно заболявания без връзка
със застрахователното събитие, позволява на търговеца да се освободи от
задълженията си по договора по своя преценка, като подобна възможност не е
предоставена на потребителя, противоречи на чл. 143, ал. 2, т. 6 ЗЗП и има
неравноправен характер.
По отношение на т.11.13 и чл. 11.14 от ОУ, не се установява Г Г. да сам
да е провеждал самолечение. От приетите по делото фармакологична и
комплексна екзпертиза се установи, че лекарството „Спиронолактон“ не е
предписано за лечение на застрахования. Действително е налице установена
артериална хипертония, датираща от 2016г., но не се установява и доказва, че
с приеманите от него Тестостерон и Спиронолактон застрахования да се е
самолекувал, доколкото не се намират във връзка с неговото медицинско
състояние и по никакъв начин не биха го подобрили.
Не се установява от доказателствата по делото Г. да е извършил
умишлено самонараняване или самоубийство, доколкото приемът на
посочените препарати в продължителен период от месец не може да бъде
направен извод, че лицето е умишлено е целяло да прекрати живота си. За да
бъде направен извод за наличие на суицидно намерение у Г., то дозите които е
следвало да приеме еднократно биха надвишили многократно
препоръчителния еднократен прием от даденото лекарство.
Съдът следва да добави, че при всички основания за отказ следва, че
тяхното законосъобразно приложение е обусловено от наличието на пряка
причинно-следствена връзка между неизпълнението на конкретното
задължение на застрахования и настъпването на застрахователното събитие,
неговото установяване от застрахователя, размера на вредите, респ.
възможността да бъдат предотвратени вредите от същото или техният размер
да бъде намален. Това изискване се извежда по тълкувателен път и от други
хипотези на закона - тази по чл. 211, т. 2 КЗ така Решение № 49/29.07.2013 г.
по т. д. № 840/2012 г. на ВКС, І т. о.; Решение № 207/13.01.2017г. по т. д. №
3394/2015 г. на ВКС, ІІ т. о., и др. Доказването на пряка причинната връзка
/съгласно цитираните решения на ВКС/ е в тежест на застрахователя, като
същата не се презюмира, дори и в застрахователния договор или общите
условия към него да е предвидено друго, вкл. и, че при конкретно
неизпълнение застрахователят може да откаже плащане на обезщетението.
Наличието на такава причинна връзка е необходимо както при пълен, така и
при частичен отказ за плащане, т. е. намаляване на обезщетението. Не може
по договорен път причинната връзка да бъде презумирана, като същата следва
да се докаже в процеса, на основание чл. 154 ГПК, от застрахователя, за да
възникне правото застрахователя да откаже плащане на обезщетението. /Така
Решение № 167/2017 г. по т. д. № 1655/2015 г. по описа на ВКС, ТК, II т. о.,
решение № 4 от 21.03.2012 г. на ВКС, ТК, II т. о., решение № 15 от 12.06.2012
г. по т. д. № 454/2011 г. на ВКС, ТК, II т. о., решение № 49 от 29.07.2013 г. по т.
д. № 840/2012 г. на ВКС, ТК, I т. о., решение № 185 от 05.03.2014 г. по т.д. №
350/2012 г. на ВКС, ТК, I т. о., решение № 32 от 11.08.2014 г. по т. д. №
1262/2013 г. на ВКС, ТК, II т. о/.
11
С оглед изложеното съдът намира, че възражението на ответника за
реализиране на правоизключващите риска клаузи на чл. 11.13, чл. 11.14 и чл.
11.15 от ОУ, е неоснователно доколкото е налице липса на пряка причинно-
следствена връзка между неизпълнението на конкретното задължение на
застрахования и настъпването на застрахователното събитие.
В срока за отговор, а и в хода на цялото производство, застрахователят
не е направил възражение за съпричиняване на застрахования с настъпилия
резултат, поради което и при наличието на настъпила преклузия, съдът не
следва да се произнася дали са налице основания за намаляване на дължимото
обезщетение. Застрахователят се позовава на т. 11.13, 11.14, 11.15, които са
предвидени като изключен риск, при наличието на който не се дължи
застрахователно обезщетение, а не прави възражение за намаляване на
обезщетението поради съпричиняване на застрахования с настъпилия
резултат. Необходимо е изрично да е наведено своевременно в процеса
възражение за намаляване размера и позоваване на съответната приложима
разпоредба от ОУ , което не е направено от страна на ответника по настоящото
производство. Възражението по характера си е материалноправно, като
същото не е въведено в процеса в срока по чл. 131 ГПК, поради което и на
основание чл. 133 ГПК е настъпила процесуална преклузия. Дори да е налице
съпричиняване от страна на застрахования с настъпилото застрахователно
събитие, настоящият съдебен състав не би могъл да го разгледа, доколкото
липсва своевременно наведено материалноправно възражение за
съпричиняване. При наличието на въведено възражение за отказ от плащане,
което е прието за неоснователно, съдът не може служебно да намали
застрахователното обезщетение – изрично в този смисъл Решение № 365 от
13.12.2018 г. по т. д. № 2841/2017 г. на II т. о. на ВКС.
Предявеният иск по чл. 448, ал. 7 КЗ е доказан по основание и
застрахователят дължи заплащането на застрахователно обезщетение на
ищецът А. Г. Ц. – син на застрахования. Ответникът в срока за отговор не е
направил възражение за прихващане на вземането за незаплатени премийни
вноски до края на текущата застрахователна година по срочна рискова
застрахова, поради което и претенциите следва да се уважат изцяло в
претендираните размери, както следва: за сумата от 24 999 лева – частично
претендираната от 30 000 лева по Групова застрахователна полица №
*******/01.02.2018 г.
С оглед изложеното, съдът намира, че ищецът е доказал фактическия
състав на претенцията си.
По разноските:
На основание чл. 78, ал. 1 ГПК, с оглед изхода на делото и направеното
искане, в полза на ищците следва да бъдат присъдени и направените в
настоящото производство разноски в размер на 2577,40 лева, представляващи
заплатена държавна такса, депозит за експертизи, както и 2649,91 лв. за
адвокатско възнаграждение, определено по реда на чл. 38, ал.1, т.2 от ЗА във
връзка с чл. 7, ал.2, т.3 от Наредба № 1.
Мотивиран от гореизложеното, Софийският районен съд, Второ
12
гражданско отделение, 66-ти състав,
РЕШИ:
ОСЪЖДА, на основание чл. 448, ал. 1 вр. ал. 7 вр. чл. 441, ал. 2 КЗ, ЗК
„Б.И“ АД, ЕИК *******, да заплати на А. Г. Ц., ЕГН **********, сумата от 24
999 лв. /част от сумата от 30 000 лв./, представляваща застрахователно
обезщетение по Групова застрахователна полица № *******/01.02.2018 г., във
връзка със смъртта на застрахования Г Ц. Г. на 05.06.2018 г., ведно със
законната лихва считано от датата на входиране на исковата молба в съда -
22.06.2022 г., до погасяване на вземането.
ОСЪЖДА, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, ЗК „Б.И“ АД, ЕИК *******,
да заплати на А. Г. Ц., ЕГН **********, сумата от 2577,40 лева,
представляваща направени в настоящото производство разноски.
ОСЪЖДА, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК вр. с чл. чл. 38, ал.1, т.2 от
ЗА, ЗК „Б.И“ АД, ЕИК *******, да заплати на адв. А. Б. от САК, сумата от
2649,91 лева, представляваща полагащо се адвокатско възнаграждение за
защита по настоящото производство пред СРС.
Решението подлежи на обжалване пред Софийския градски съд с
въззивна жалба в двуседмичен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕПИС от решението да се връчи на страните.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
13