РЕШЕНИЕ
№ 600
гр.Плевен, 23.11.2021 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Плевен, шести
състав, в открито съдебно заседание на четвърти ноември две хиляди двадесет и
първа година, в състав:
Председател:
Снежина И.
при секретаря Десислава Добрева, като
разгледа докладваното от съдия И. адм.дело №450 по описа за 2021 г. и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.2, ал.1 и
чл.9, т.2 от НАРЕДБА № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл.
82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното
одобряване, ползване и заплащане /Наредба №2/ във вр. чл. 19, ал.7, т.2 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Делото е образувано по жалба от Т.И.М., ЕГН **********,
като законен представител на А.А.Д., ЕГН **********,***, срещу заповед № РД-Е113-01-645/20.05.2021
г. на управител на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/.
В жалбата се посочва, че със същата заповед е отказано
организационно и финансово подпомагане за лечение в чужбина. Посоченото е правно основание за
отказ - чл.9, т.2 „и липса на хипотезата по чл.2, ал.1 от Наредба №2/27 март
2019 г.” Счита постановената заповед за издадена в противоречие с материално-правни
разпоредби, при съществено нарушение на административно-производствените
правила и в несъответствие с целта на закона, което я прави незаконосъобразна.
Посочва се, че детето е родено на
*** г. и е с вродено тежко заболяване на двата долни крайника, а именно
диагноза *************, класифицирана
като ****** и от всички направени многократни консултации в България в различни
клиники и специалисти се установява, че лечението на детето трябва да продължи
в чужбина, тъй като в България липсва практика с тези случаи.
Посочва се, че на 06.11.2020 г. е
направена онлайн консултация с водеща ортопедична клиника - „Институт за
напреднало удължаване на крайници П.", Флорида и нейния създател д-р Дрор П.,
д-р П. препоръчва създадената от него техника „Супер Глезен", която
представлява комбинирана реконструктивна ортопедична операция с едновременно
удължаване на крайника, която обща продължителност е около 12 седмици, като процедурата
включва оперативни техники и рехабилитация под контрола на д-р П. и извършена
от негов екип. посочва се, че този метод постепенно е започнал да се прилага и
в други клиники, включително и в Европа /в Австрия и в Германия/, но тяхната
методология се различава от създадената и патентована от д-р П., както по време
на извършване на конкретните етапи, така и по отношение на техния вид и обем .
Описват се предприетите действия от оспорващата – подаване в НЗОК на заявление за финансово подпомагане
на лечението в Института на д-р П. с вх.№Е113-01- 1429/22.12.2020 г. с
приложени изключително детайлна оферта и план за лечение, Протокол от
ортопедична ЛКК към УМБАЛ „Д-р Г. ***, тъй като този документ е изискуем по
Наредба №2, по която е подадено заявлението за финансово подпомаган, като видно
от него лекарите-специалисти от университетската болница считат, че детето
трябва да получи лечение именно в Института П., а не където и да е в чужбина.
На 18 март 2021 г. са получили от
НЗОК ,с което изискват да се съгласят или да откажат провеждането на лечението да се осъществи в
съвсем друга клиника, а именно в Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия, като
посочват, че външните експерти на НЗОК са предложили именно тази клиника, тъй
като тя е „референтен център в Европа", като оспорващата е посочила в
отговор, че макар и наименованието на метода да е еднакво в двете клиники, то
начинът на осъществяването му е различен, като тези данни са получили от други
родители, с които са имали контакт и които вече са били правили консултации във
Виена.
Посочва се, че на 21 април 2021 г.
са получили следващо писмо от НЗОК, с което ги уверяват, че външните експерти
са дали становища, че двете клиники извършват „идентичен" метод със
заявения, като отново ги приканват да заявят окончателно съгласие или
несъгласие да проведат преглед и евентуално лечение в Австрия, като е определена дата за преглед след две седмици
- на 04.05.2021 г. Посочват, че поради краткия срок, като се има предвид
времето, необходимо за изваждане на паспорт на детето, намиране на самолетни
билети, квартира, предстоящи великденски празници, в които много институции не
работят, извънредната епидемиологична обстановка и финансовите средства, които
са необходими за спешно пътуване, са изложили тези съображения на НЗОК и са
поискали финансиране от тяхна страна и консултацията да се извърши онлайн, така
както са я направили с д-р П. преди няколко месеца. Подали са и заявление,
както им е било указано от НЗОК, но не са получили разрешение за онлайн
консултация, защото тя не била в обхвата на медицинските услуги.
Намират, че отказът е постановен
в нарушение на административно-производствените
правила, като е нарушена разпоредбата на чл.57, ал.5 от АПК, според
която максималният срок за издаване на административен акт е един месец от
датата на започване на производството, като всички деца с подобна диагноза са изпращани за
лечение в САЩ, а не във Виена. Считат, че е налице нарушение на принципа за
бързина и процесуална икономия, залегнал в разпоредбата на чл.11 от АПК, като е
налице и нарушение на формата на заповедта, тъй като не е индивидуализиран
нормативния акт, чийто членове и алинеи са споменати в нея, а изписването на
„Наредба №2” по никакъв начин не представлява правилно и законосъобразно
посочване на правно основание за издаване на индивидуален административен акт.
Намират, че заповедта е постановена в нарушение
на материалния закон, доколкото е налице хипотезата на чл.2, ал.1, т.1 от Наредба №2/27
март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за
здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
Считат, че от изложените становища на двамата външни консултанти по никакъв
начин не може да се направи категоричен извод за идентичност на двата метода,
още повече за успеваемостта на двата медицински екипа, тъй като, нито проф. Д-р
Д. Райков, нито проф.д-р Х.Г. са дали обективно, експертно и мотивирано
становище, тъй като липсват конкретни данни за метода на лечение, който се
провежда във Виена - в това число оферта, план за лечение, етапи на лечение,
оперативна техника, рехабилитационна техника и етапи на рехабилитацията. По
преписката са приложени само единствено подробно описание на методологията,
която извършва д-р П. в САЩ и двамата експерти не могат обективно да сравнят
двата метода, за да дадат становище за идентичност, като те не са участвали в
провеждането на лечението на други деца с подобна диагноза в двете клиники, за
да изкажат мнение като участници в лечението на това заболяване. Посочва се,
че първите становища на двамата експерти
са дадени преди въобще да са постъпили каквито и да е документи от Виена, което
доказва твърдението, че нямат обективна база за сравнение, като тяхната задача е да отговорят на въпроса, дали
заявеното лечение се извършва в България или не, а не да предлагат други
клиники. Видно от съдържанието на повторните им становища - те включват общо
становище за две деца, а не конкретно за А., което още повече намалява
верността на становището, и не са взели предвид конкретното й състояние, възможности
за лечение, реално достижими резултати в Австрия и в САЩ.
Считат, че е налице нарушение и на
принципа за истинност, залегнал в чл.7 от АПК и на чл.35 от АПК, съгласно който
индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и
обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията
на заинтересованите граждани. Съгласно чл. 36, ал.1 и ал. 3 от АПК
доказателствата се събират, проверяват и преценяват служебно от административния
орган. Управителят на НЗОК не е изпълнил нито едно от тези императивно
разписани в закона задължения, гарантиращи издаването на законосъобразен
административен акт. Събраните доказателства не са в тяхната цялост - липсват
сведенията, цитирани по-горе и е отнета възможността за правилна, обективна и
законосъобразна преценка на тяхното съдържание в съвкупност и поотделно.
Твърди се, че издадената заповед
не е мотивирана /каквото е императивното изискване на чл.59, ал.1 и ал.2, от
т.4 от АПК/, което на основание чл.146, ал.3 от АПК е самостоятелно основание
за отмяната й. Мотивирането на акта трябва да включва не просто посочване на
бланкетни фрази и изрази, а обективно, подробно и конкретно посочване на
правните и фактически основания за отказ.
Сочи и противоречие с целта на закона,
доколкото съгласно
чл.8, ал.2 от АПК при еднакви условия сходните случаи се третират еднакво.
Твърди, че до този момент всички деца с аналогична диагноза „Ф.Х.", които
са кандидатствали за лечение пред Фонд за лечение за деца и пред НЗОК с
диагноза са получили одобрение. В този смисъл не е ясно, защо е отказано финансиране
на лечението на А., при положение, че няма данни за дете, което да е било
лекувано във Виена и да са ясни методите и резултатите, за да се твърди
идентичност. Считат ,че е налице субективизъм при взетото решение от Управителя
на НЗОК, което е самостоятелно основание за отмяната му. В този смисъл е налице
и съдебна практика - Решение №3962/2016 на ВАС. Налице е нарушение на основен
принцип на административното производство, а именно на принципа на равенство, залегнал в разпоредбата
на чл.8 от АПК, както и на принципа за последователност и предвидимост,
залегнал в чл.13 от
АПК. Моли да се
отмени заповедта.
От ответника е представен писмен отговор по жалбата,
чрез юрк. Т. и юрк. К., съгласно дадената с определение № 855/21.06.2021 г.
/л.252/ възможност. В същия /л.л.298-310/ се сочи, че заповедта е
законосъобразна. След като подробно описват фактите /описани и в жалбата и
заповедта/, сочат, че външните експерти са посочили, че лечението може да се
осъществи в Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия. Видно от приложено писмо от
същата болница вх.№Е113-01-16/21.04.2021 г., в нея се използват същите техники,
както и в института във Флорида. Считат,
че липсата на план за лечение в тази болница не е порок на заповедта, доколкото
е предоставена възможност да се отиде в болницата именно с оглед съставяне на
план за лечение и предоставяне на оферта, но е налице е отказ от преглед, като
исканата онлайн консултация е извън обхвата на услугите по чл.7 от Наредба №2. Посочва
се, че заявеното лечение и конкретният метод на извършването му е възможно да
се осъществят в Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия, на територията на ЕС, за
което са приложими механизмите за координация на системите за социална
сигурност. Намират, че не е нарушен принципът на истинност по чл.7 АПК, като са
отчетени всички постъпили доказателства, изложени са мотиви, заповедта е
обоснована и не са налице условията по чл.2, ал.1 от Наредба №2, за допускане
по изключение на лечението извън държава членка на ЕС, ЕИП или Конфедерация
Швейцария. Моли да се остави без уважение жалбата.
В съдебно заседание оспорващата - Т.И.М., като законен представител на А.А.Д.,
не се явява, представлява се от адв. Н. с пълномощно по делото. Моли да се
уважи изцяло подадената жалба срещу заповед № РД-Е113-01-645/20.05.2021 г., с
която се отказва финансово организационно подпомагане на А.А.Д. в американския
институт „Света Мария“. По изложените аргументи в жалбата и видно от приетото експертното
заключение на вещото лице, и дадените допълнително обяснения в съдебна зала,
макар и двете клиники и в Америка и във Виена да лекуват това заболяване и да
целят оздравителния процес, то е налице значителна разлика в самата методология,
което води и до по-бързо и по-щадящо възстановяване на пациента. Посочва, че резултатът
е в полза на пациента, когато лечението се извършва в американската клиника и счита,
че безспорно е налице предпоставката на чл. 2, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2/27.03.2019
г. за медицински и други услуги по чл. 82 от Закона за здравето, че се
разрешава заплащане на дейност извън ЕС, когато е необходимо прилагането на
метод, който не се прилага в държава в ЕС и съответно при прилагането й по
отношение на пациентите се отчита резултат в полза на пациента. Моли да се
отмени издадената заповед на управителя на НЗОК и да се върне преписката за
произнасяне в НЗОК в съответствие с мотивите на съдебния акт, да бъдат
присъдени разноски - адвокатски хонорар, тъй като такъв не й е заплащан, депозит
за извършване на експертизата и 10 лв. за държавна такса.
В съдебно заседание ответникът - управител
на НЗОК - София, се представлява от юрк.
Г. с пълномощно по делото. Счита жалбата срещу заповед на управителя на НЗОК №
РД-Е113-01-645/20.05.2021 г. за процесуално допустима, тъй като е подадена от
лице имащо необходимата процесуална легитимация за това, но по своята същност
изцяло неоснователна и недоказана. Юрисконсултско възнаграждение, с оглед характера
на казуса, не претендира. При евентуален благоприятен изход от спора, моли да
бъдат присъдени разноските по делото за
експертизата. В писмени бележки сочи, че в клиниката Шпайзинг в Австрия се
прилага същата техника „Superankle“, при
която се коригира единствено тибията и евентуално страничните сухожилия на
стъпалото, докато при метода прилаган в Австрия се променя и дължината на
ахилесовото сухожилие с цел правилната експозиция на ходилото. Заповедта е
мотивирана с оглед докладите на експертите, които са приобщени по преписката и
са цитирани в заповедта. Сочи, че е налице и съдебна практика, която приема, че
е налице законосъобразност на аналогична заповед – решение № 169/29.09.2021 г.
по адм.д. № 175/2021 на Административен съд Ямбол.
Административен съд-Плевен, шести състав, като обсъди
събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съобрази
доводите на страните и извърши проверка
на оспорения акт във връзка с правомощията си по чл.168 от АПК, намира за
установено от фактическа страна следното:
Административното производство е
образувано по заявление с вх. № Е113-01-1429/22.12.2020 г., подадено от Т.И.М.,
законен представител на А.А.Д., дата на раждане: *** г., адрес ***.Александър
Стамболийски“ 4, с. Опанец, обл. Плевен.
След разглеждане на заявлението и
приложените към него документи от специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от
Наредба № 2, е установена следната фактическа обстановка: А.А.Д. е с потвърдена
диагноза: „Двустранна Ф.Х. П. тип 2“. Заявителят кандидатства за одобряване на
заплащането на медицински и други услуги - „за операция и рехабилитация - 160
840,20 $. Желае да се заплати транспорт в двете посоки и престоя на детето и на
придружителя. Желае заплащане и за преводач“.
В Протокол от ЛКК № 780 от
22.12.2020 г. към УМБАЛ „Д-р Г. ***, Клиника по ортопедия и травматология в
състав: д-р Гигов, д-р Вълешков и д-р Г. се посочва, че пациентът страда от вродено
заболяване, изразяващо се в тежкостепенна аномалия на двата долни крайника,
дистално от колянната става. Ортопедичен статус: Наличие на редукционен дефект
на долни крайници с аплазия на фибула двустранно при флексионна контрактура на
лява колянна става и валгусна деформация в двете глезенни стави. Аплазия на пета
метатарзална кост двустранно. Посочва се, че поради липса на референтен център
и специалист в Р.България, които имат опит за лечение на този тежък деформитет,
се препоръчва лечение в чужбина, като най-удачен вариант е консултациите и
лечението да бъдат проведени в П. институт - Флорида, САЩ. Становище на ЛКК:
Пациентът е представен на ЛКК от доц. д-р Тодоров. Становището е след преглед.
Налице е консенсус с препоръка да се поемат разходите по предписание. ЛКК
декларира: Пациентът е показан за лечение в чужбина.“
Представена е и Епикриза от МБАЛ
,АВИС - МЕДИКА“ ООД, гр. Плевен, Клиника акушерство и гинекология, отделение по
неонатология: „ИЗ № 2766/169 КП № 7 , в която се посочва, че *****************.“
По делото е представено и Експертно
решение № 2649 от 174 от 09.10.2020 г., ТЕЛК първи състав към УМБАЛ „Д- р Г. ***,
с председател: д-р В. Б., с което се посочва, че : за А.А.Д. е налице дефект с ******* и е определен 100 % на намалена
работоспоспобност .
Представени са медицински документи
с план на лечение от проведена Zoom среща с
д-р П., Институт по ортопедия и гръбначен стълб П. в Медицински център Сейнт
Мери, Флорида, САЩ: Д., А.А. (ид. № 13779553, дата на раждане: *** г.) , в
които се посочва, че пациентът има двустранна Ф.Х. (ФХ) предполагаемо
класифицирана като П. тип 2 двустранно, като не се хирургическа процедура,
особено Ахилесова тенотомия, която е била предложена на семейството, тъй като
това може да отслаби изтласкването и не адресира костните деформации на
стъпалото и глезена. Представени са данни за
процедурата SUPERankle,
която е разработена
от д-р П. през 1996 г. и това е най-успешният метод за коригиране на еквино-валгусната
или еквино-варусната деформация. Тази процедура включва специализирано
извънставно освобождаване на меката тъкан на глезена, в комбинация със
супрамалеоларна и средна диафизарна остеотомия за корекция на деформацията.
Това се прави с известно скъсяване на тибията, за да се избегне поставянето на
нервно-съдовите структури под напрежение. Общите дълбоки и повърхностни
перонеални нерви, както и задните тибиални нерви са декомпресирани и
фибуларният остатък (анлаж) се отстранява, за да се избегне съпротива на
удължаването и допринася за прокурватум валгусна деформация. В някои случаи,
като се определя интраоперативно, се извършва субталарна остеотомия на
коалицията, където талуса и калканеуса се сливат в неправилно обединена
позиция, за да спомогне за корекцията на валгусната деформация. На 6-12 седмица
след операцията временната артродеза, задържаща позицията на глезена ще бъде
премахната и пациента може да започне терапия за обхват на движение на глезена,
както и физиотерапия за трениране на походката. Времето на тази процедура е
18-24 месечна възраст, за да стабилизира глезена, да започне ходене с монтиране
на двустранни ставни АРО и повдигаща стелка за обувка, ако е необходима, за
несъответствието в дължината на крака. Общата продължителност на лечението ще
бъде около 12 седмици. Удължаване за намаляване на общото несъответствие в
дължината на крака с прилагане на външна фиксация срещу използването на
вътрешна удължаваща плоча и остеотомия на тибията за удължаване може да се
случи, след като разликата в несъответствието в дължината на крака е
приблизително 5 см разлика в несъответствието, за да се наложи удължаващо
лечение на по-късия крак. Удължаването изисква семейството да се ангажира да
остане на местно ниво за ежедневна физиотерапия и клинични посещения на всеки
две седмици през периода на удължаващата фаза от лечението. За 5 см удължаване
при максимална скорост от 0.75 мм на ден и една седмица латентен период след
операцията преди започване на удължаването, което означава, че семейството
трябва да планира общо 12 седмици за лечение. Тази времева рамка включва пред
оперативните посещения с клиничния и анестезиологичния екип, операцията и
хоспитализацията, както и 10 седмици за удължаване.“
Представена е Оферта от лечебното
заведение в табличен вид, като са посочени Общоболнични такси - 95 129$, Общолекарски
такси - 72 238$, Физикална терапия - 4 500$.
Изготвен е доклад, съгласно
изискванията на чл. 30, ал. 1, ал. 2 и ал. 7 от Наредбата от проф. д-р Д. Р.,
външен експерт по специалност ортопедия и травматология, входящ №
Е113-01-1429/13.01.2021 г., в който се посочва, че А.А.Д. с оглед клинични и
рентгенови данни за скъсяване на двете подбедрици страда от тип Ф.Х.,
определена като 2-ра степен и с оглед тежестта на гореописаната вродена
деформация, лечението трябва да се проведе от хирурзи с доказан опит във
възстановителната хирургия. Посочва се, че предложеният от родителите известен
хирург д-р П. е автор на многоетапната хирургическа техника. Тази техника се
извършва и в няколко център в Европа - Австрия (Шпайцинг - Виена) и Германия
(Ашау), като мнението на експерта, е че
НЗОК следва да насочи детето за лечение в някои от горепосочените Европейски
центрове, където цената е няколкократно по-ниска.
Налице и е становище от д-р Т. А.,
специалист по ФРМ с вх. № Е113-01-1429/13.01.2021 г.: „Първоначална
рехабилитацията е добре да бъде стартирана в МЦ „Сент Мери“ т.к. ще може да
започне рано в следоперативния период и ще може да се изпълнява в тясна
колаборация с лекарите извършили оперативната интервенция. Посочено е, че на по-късен
етап, след стабилизиране на състоянието на детето, то ще може да провежда
курсове за рехабилитация и в нашата страна.“
Изготвен е и доклад, съгласно
изискванията на чл. 30, ал. 1, ал. 2 и ал. 7 от Наредбата от проф. д-р Е. И.,
външен експерт по специалност ФРМ, входящ № Е113-01-1429/ 18.01.2021 г.:
„Ранната болнична рехабилитация би трябвало да се осъществи на място след
операцията. Рехабилитацията би следвало да се провеждат от рехабилитационен
екип под ръководството на лекар специалист по ФРМ, но и при пряко проследяване
от лекуващия ортопед.“
Приложен е доклад, съгласно
изискванията на чл. 30, ал. 1, ал. 2 и ал. 7 от Наредбата, изготвен от проф.
д-р Х.Г., външен експерт по специалност ортопедия и травматология, входящ № E113-01-1429/26.02.2021 г.: в който
се посочва, че се касае за дете на 11 м. с вродена деформация на двете
подбедрици и ходила. Детето е консултирано в клиника Сейнт Мери, Флорида от д-р
П.. Представен е подробен план за оперативно лечение - Супер анкъл, като лечението
изисква първоначален минимален 3 месечен престой в САЩ. Становището е, че представеният лечебен план за терапия на А.А.Д.
отговаря на медицинските стандарти и протоколи при тази тежест и вид на
деформацията, в България опитът е много малък до 1-2 сл., като възможности за
провеждане на лечението в Република България: Операциите не може да бъдат
извършени в България в пълна комплексност, поради което тези случаи се насочват
за лечение в Австрия - Шпайзинг клиник. Предложено е НЗОК да насочи А.А.Д. за
лечение в клиника от ЕС - Шпайзинг клиника Виена, тъй като сложността на
деформацията изисква многоетапно оперативно и ортотично лечение в референтна
клиника на ЕС, като се съобразяват пътуванията, свързани с короновирусната
обстановка.
Представено е и писмо от Ортопедична болница Шпайзинг,
Австрия, с вх. № Е113-01-1429/17.03.2021 г.: , в което се посочва, че е необходимо
консултация на място с пациента, за да е възможна оценка на разходите за последващото
лечение (операция и т.н.). посочва се, че такса за тази консултация при доц. Гангер е
150 евро, като за радиологично изследване приемаме формуляр S2. и се предлага час за
първа консултация при доц. Гангер на 4 май от 11:00 ч.
Налице е и писмо с допълнение към
доклад изготвен от проф. д-р Д. Райков, външен експерт по специалност ортопедия
и травматология, входящ № Е113-01-1429/05.04.2021 г., в което се посочва, че „Детската
ортопедична болница - Шпайцинг, Виена е утвърден център в Европа за лечение на
редки синдроми и заболявалия на опорно двигателния апарат, каквото е
заболяването на тези деца - Ф.Х.. Гореспоменатата болница е основен
референтен център и е цитирана в много публикации в сферата на
детската ортопедия въобще, като се потвърждава вече изразеното становище, лечението на двете деца да бъде
проведено в тази болница.
Налице и писмо с допълнение към
доклад изготвен от проф. д-р Х.Г., външен експерт по специалност ортопедия и
травматология, входящ № Е113-01-1429/07.04.2021 г., в което се посочва, че по
отношение на лечението на А.А.Д. с диагноза Ф.Х. тип 2 – двустранна хирургичният
метод СуперАнкъл е разработен от Дрор П. през 1996 г. и включва извънставно
освобождаване на сухожилия, връзки и ставни капсули на глезенна става,
супрамалеоларна остеотомия и остеотомия на подбедрица. Удължаването е с външен
фиксатор и продължава не по-малко от три месеца в амбулаторни условия. При
поява на съдово-нервни и кожни компликации се преминава към стационарно
лечение. На по-късен етап се преминава към временни епифизиодези за насочване
на растеж. Като хирургичен метод той е идентичен във всички клиники които го
практикуват, включително и в Шпайзинг, Виена и потвърждава предишното си
становище за насочване на детето към Ортопедична болница Шпайзинг, Виена.
С писмо от Ортопедична болница
„Шпайзинг” - Виена, Австрия с вх. № Е113-01- 1429/17.03.2021 г. - заявителят е
поканен на 4 май от 11:00 ч. за извършване на преглед с оглед изготвяне на план
за лечение и оферта.
С Писмо с изх. № Е113-01-1429/18.03.2021
г. заявителят е уведомен за предложения преглед в Ортопедична болница Шпайзинг,
Австрия на 4 май от 11:00 ч.
В писмо с вх. №
Е113-01-1429/21.04.2021 г. от Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия се посоча,
че особено в тежките случаи на Ф.Х./-аплазия (тип III С според института „П.“),
първата хирургическа стъпка е
реконструкция на глезена и задното ходило (т.н. процедура SUPERankle) с
остеотомия на дисталната тибия, която намалява напрежението и коригира
деформацията във валгуса и прокурватума. В повечето случаи се наблюдава
субталарен синтез на задното стъпало, който трябва да бъде коригиран по същото
време. Целта е да се приведе калканеуса под талуса. В тази възрастова група
първата стъпка от удължаването на горната част на тибията при повечето пациенти
се препоръчва като втора процедура след реконструкция на глезена. посочва се,
че се използват същите техники, както в Института „П.“ във Флорида.“
С писмо с вх. №
Е113-01-1429/26.04.2021 г. от Т.И.М., законен представител и родител на А.А.Д.,
се посочва, че от финансова гледна точка в момента не могат да си позволят
разходи за преглед в Австрия и не могат да организират осигуряване на
документи за пътуването с оглед краткия срок
и да бъде осъществена онлайн
консултация с д-р Гангер.“
Изпратено е писмо с изх.
№Е113-01-1429/27.04.2021 г.от органа до оспорващата, с което е уведомена, че с
оглед поемане на разходите за преглед в Ортопедична болница Шпайзинг, Виена,
Австрия е необходимо да се подаде заявление в изискуемата форма съгласно чл. 23
от Наредба №2.
Представени са доклади от проф.
д-р Д. Р.и проф. д-р Х.Г., в които е посочено, че лечението на детето може да
бъде извършено в референтни клиники в Европейския съюз - Ортопедична болница
Шпайзинг, Австрия.
Получени са допълнения на
докладите от проф. д-р Д. Р.и проф. д-р Х.Г., в които е посочено, че методът на
лечение в Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия е идентичен с този, който се
предлага в Медицински център „Света Мария“, Западен Палм бийч, Флорида, САЩ.
На 20.05.2021 година е
постановена заповед №
РД-Е113-01-645/20.05.2021 г. на
управителя на НЗОК , с която на основание
чл. 9, т. 2 и чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2 със г. е отказано заплащането на услуги по чл. 7, ал.
1, т. 1 от Наредба № 2 по
заявление с вх. № Е113-01-1429/22.12.2020 г., подадено от Т.И.М., законен
представител и родител на А.А.Д., за одобряване на заплащането на заявената
медицинска услуга - операция и рехабилитация на А.А.Д. в Медицински център
„Света Мария“, Западен Палм бийч, Флорида, САЩ на стойност 160 840,20 $.
Посочено е, че съгласно чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2 заплащането за услуги по
чл. 1, ал. 1 в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо
пространство и Конфедерация Швейцария се допуска по изключение, когато е
необходимо прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава-членка
на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в Конфедерация
Швейцария, ако е утвърдена от медицинската наука и практика в държавата и при
прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в полза на
пациентите. Прието, че съгласно представените доклади и кореспонденция от
Ортопедична болница Шпайзинг, Виена, заявеното лечение и конкретния метод за
извършването му е възможно да се осъществи в лечебното заведение Ортопедична
болница Шпайзинг на територията на Европейския съюз, за което са приложими
механизмите за координация на системите за социална сигурност. Посочва се, че предлаганата
техника и методи за лечение от д-р П. са идентични и се прилагат в Ортопедична
болница Шпайзинг, Австрия, видно от становищата в докладите на проф. д-р Д. Р.и
проф. д-р Х.Г. и писмо от Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия с потвърждение,
че предложеното от тях лечение е идентично с това предлагано от Медицински
център „Света Мария“, Западен Палм бийч, Флорида, САЩ, а и двамата външни
експерти насочват детето за лечение в референтните клиники в рамките на
Европейския съюз, конкретно Ортопедична болница Шпайзинг, Виена. Считат, че е налице
идентичност на предлагания метод на лечение от Медицински център „Света Мария“,
Западен Палм бийч, Флорида, САЩ и прилагания метод в Ортопедична болница
Шпайзинг, Виена, Австрия. Приема се, че поради това не са налице условията на
чл.2, ал.1 от Наредба №2/2019 г. за допускане по изключения на лечението извън
държава-членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или
конфедерация Швейцария и след като този метод на лечение е приложим в лечебни
заведения в Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или
конфедерация Швейцария, не е налице изключение за допускането на лечение в
Медицински център „Света Мария“, Западен Палм бийч, Флорида, САЩ. В докладите
на външните експерти е посочено конкретно лечебно заведение - Ортопедична
болница Шпайзинг, Виена, Австрия, където препоръчват да се проведе лечението на
А.А.Д.. Посочва се, че за осигуряване на лечението на А.А.Д. в лечебно
заведение в Европейския съюз е отправено запитване до Ортопедична болница
Шпайзинг, Австрия. Изразено е съгласие за провеждане на лечението и с писмо от
това лечебно заведение с вх. № Е113-01-1429/17.03.2021 г. заявителят е поканен
на 4 май от 11:00 ч. за извършване на преглед с оглед изготвяне на план за
лечение и оферта. За това обстоятелство с писмо с изх. № Е113-01-1429/18.03.2021
г. заявителят е уведомен за предложения преглед в Ортопедична болница Шпайзинг,
Австрия на 4 май от 11:00 ч. С писмо с вх. № Е113-01-1429/26.04.2021 г. Т.И.М.,
законен представител на А.А.Д. отказва да отиде на преглед на посочената дата,
изразява желание от страна на НЗОК да бъдат поети разходите по прегледа и
заявява желание същият да се проведе онлайн. Необходимо условие за одобряване
на лечението в Ортопедична болница Шпайзинг, Виена е представянето на план на
лечение и оферта от лечебното заведение. За изготвянето на същите заявителят е
поканен на преглед, който е отказан. Заявителят не приема предложението детето
да се лекува в Ортопедична болница Шпайзинг и отказва да кандидатства за
преглед при проф. Гангер в Ортопедична болница Шпайзинг, Виена, Австрия, което
води до невъзможност за осигуряването на оферта и план за лечение. Налице е
хипотезата на чл. 9, т.2 от Наредба №2/2019 г. съгласно, която не се заплаща за
услуги по чл.7, ал. 1, когато за пациента на отделно основание се установи
приложимост на финансовите механизми на съответните здравни дейности, услуги и
стоки, осигурени чрез обхвата на задължителното здравно осигуряване или
правилата за координация на правилата за системите за социална сигурност по
смисъла на § 1, т.22 от допълнителните разпоредби от Закона за здравното
осигуряване.
По делото е назначена съдебно медицинска експертиза /СМЕ/, чието
заключение е приобщено на л.л.395-398. Съгласно последното, е прегледана
представената документация и е извършен преглед на детето. Болестта двустранна Ф.Х. П. тип 2
е вродено заболяване, изразяващо се в тежкостепенна аномалия на двата долни
крайника, дистално от колянна става. Наличие на редукционен дефект на долни
крайници, с аплазия на фибулата двустранно, флексионна контрактура на лява
колянна става и еквиноварусна деформация на ходилата. Много често е налице
скъсяване на единият крайник или при двустранно засягане - симетрично скъсяване
на двата крайника. Заболяването е свързано с хипоплазия и дисплазия на тибията
и хипоплазия, дисплазия и аплазия на части от стъпалото. Заболяването има
вариращо от леко до тежко несъответствие в дължината на крайника, деформации
стъпало-глезен, много често свързана с липсващи лъчи от ходилния свод. Често
срещани са дефицити на връзките на коляното и валгусна деформация на коляното.
Съществува значително несъответствие в дължината на крайника и диафизарна
деформация на тибията. Децата с ФХ имат пет основни проблема:
-
Несъответствие в дължината на крайника
-
Деформация или дефицити на стъпалото и глезена
-
Деформация на тибията
-
Гену валгум
-
Нестабилност на коляното
При клиничния преглед на А.Д. се
установява наличие на редукционен дефект на долни крайници, хипотрофия на
мускулатурата на дясна подбедрица, флексионна контрактура в двете коленни стави
с външна ротация на коляното в дясно. Еквиноварусна деформация на двете ходила,
аплазия на пета метатарзална кост двустранно, невъзможно стъпване на двата
крайника. При образно рентгеново изследване на двата крайника - намалена
дължина на дясна тибия. Липса на зони на вкостяване на фибулите двустранно (тип
2). Метатарзалните кости са четири на брой двустранно, като лявото ходило е с
постаксиална синдактилия. Въз основа на предоставената документация от родителите и оферта от
Медицински център „Света Мария“ - САЩ, и устна информация за условията, които
предоставя Медицински център „Шпайзинг“ - Австрия, ВЛ дава информация за
медицинските дейности и методи при лечение на болни с ФХ. Посочва се, че предложената
от д-р П. процедура “Super ankle” е разработена от него през 1996 г. и това е най-успешният метод за
коригиране на еквиноварусна деформация на ходилата. Тази процедура включва
специализирано извънставно освобождаване на меките тъкани на глезена, в
комбинация със супрамалеоларна и средна диафизарна остеотомия на тибията за
корекция на деформацията. Тази манипулация се извършва с известно скъсяване на
тибията, за да се избегне поставянето на нерво-съдови структури под напрежение.
Общите дълбоки и повърхностни перонеални нерви, както и задни тибиялни нерви са
декомпенсирани. Фибуларният остатък се отстранява, за да се избегне съпротива
на удължаването. В някои случаи, което се решава интраоперативно, се извършва
субталарна остеотомия, където талуса и калканеуса са в неправилна обединена
позиция, с цел да се помогне корекцията на валгусната деформация. Между 6 и 12
седмица след операцията, временната артродеза задържаща правилната позиция на
глезена ще бъде премахната и пациента ще може да започне терапия за обхват на
движения на глезена, както и физиотерапия за трениране на походката. Най-благоприятния
период за описаната процедура е между 18-24 месечна възраст, за да се
стабилизира глезена, да започне ходене с монтиране на двустранни ставни ортези
и повдигаща стелка на обувка, ако има несъответствие в дължината на крайниците.
Общата продължителност на лечението ще бъде около 12 седмици. Удължаване за
намаляване на общото несъответствие в дължината на крайниците с прилагане на
външна фиксация и остеотомия на тибията, може да се реализира, ако разликата в
несъответствието в дължината на крака е около 5 см. Удължаването изисква
семейството да се ангажира да остане на местно ниво за ежедневна физиотерапия и
клинични посещения на всеки две седмици през периода на удължаващата фаза на
лечението. За 5 см удължаване при максимална скорост 0,75 мм на ден и една
седмица латентен период след операцията преди започване на удължаването,
обуславя че семейството трябва да планира общо 12 седмици за лечението на
детето. Посочва се, че становището на д-р П. е, че не се препоръчва каквато и
да е хирургическа процедура, особено ахилесова тенотомия, която е била
предложена на семейството от болницата във Виена, тъй като това може да отслаби
изтласкването и да доведе до недобра корекция на глезена и стъпалото. Разходите
от Медицински център „Света Мария“ – САЩ са Общоболнични такси - 95 129$, Общолекарски
такси - 72 238$ и Физикална терапия - 4 500$, като поради липса на писмена
оферта от болницата в Австрия ВЛ не може да даде компетентно мнение за цената
на лечението.
Вещото лице е установило, че медицинските манипулации
заявени в офертата на Медицински център „Света Мария“ – САЩ, не могат да бъдат
извършени в ортопедична болница „Шпайзинг“ поради разлика в етапите на лечение
и прилаганите методи от болницата. Като основно предимство на болницата „Света
Мария“ е това, че тя е специализирана болница, занимаваща се с посочения
ортопедичен проблем, а Болницата в Австрия има много по-малък опит и е
ортопедично-травматична клиника, което предопределя по-големия брой случаи и
добри резултати на проследените болни лекувани в САЩ. Посочва, че е налице е
сходство между лечението предлагано в двата центъра, като болницата в САЩ изпълнява
всички оперативни процедури в едно оперативно време и съответно една анестезия
за пациента, докато болницата в Австрия извършва процедурите с няколко
анестезии, като периодът, който двете медицински заведения определят като
необходим за извършване на лечение е около 4 месеца. Вещото лице посочва, че разработката
на д-р П. “Super
ankle” е патентована
като изобретение без да се прекъсва ахилесово сухожилие и екстензори на
ходилото, което значително облекчава постоперативния период и рехабилитацията
на ходилото, като след първоначалното лечение, съответно и в двете клиники, е
задължителна рехабилитация, като това се извършва по предварителен рехабилитационен
план. Експертът посочва, че лечението,
за което кандидатства А.Д., като технология и методи, не се прилага в други
държави от ЕС с изключение на посочената клиника в Австрия. С оглед голямата
успеваемост на метода на д-р П. и по-големият брой клинични случаи, както и
бързия постоперативен период, ВЛ счита за уместно лечението на А.Д. да се
проведе в болницата „Света Мария“ – САЩ, а и успешното лечение на деца с ФХ е в
диапазона 18-24 месеца, като в Медицинския център „Света Мария“ се съобщава за
почти 100% успеваемост.
В о.с.з в отговор на зададените въпроси
ВЛ допълнително сочи, че сходство между лечението в двата центъра означава
постигане на краен ефект от интервенция. Технологията в американския център е по-щадяща
за пациента, методът в Клиника в Австрия е с елокация на ахилесовото сухожилие,
удължават го, което забавя възстановителния период и резултатите не могат да
бъдат такива.
По делото като доказателства са приети заповед на управителя на НЗОК, с които се
нарежда създаването на специализирана постоянно действаща комисия, която да
разглежда заявления по чл.23, ал.1 от Наредба №2, за одобряване, ползване и
заплащане на услугите по чл.7 и чл.8 от Наредба №2, от лица до 18-годишна
възраст /л.л.261-263/, заповед на управителя на НЗОК, с които се нарежда
създаването на специализирана постоянно действаща комисия, която да разглежда
заявления по чл.23, ал.1 от Наредба №2, подадени от лица до 18-годишна възраст
за одобряване на заплащането на медицинските услуги /л.л.264-266/, Правила за
работата на специализираната комисия по чл.27, ал.1 от Наредба №2
/л.л.267-278/, Работна процедура за условията и реда за одобряване, ползване и
заплащане на услугите по чл.3, т.2 и т.3 от Наредба №2 /л.л.279-288/.
При така установената фактическа обстановка, съдът
прави следните правни изводи:
Редът за одобряване, ползване и заплащане
на услугите по чл.
82, ал. 1а и ал.
3 от Закона за здравето, е установен в Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за
медицинските и други услуги по чл.
82, ал. 1а и 3 от
Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и
заплащане, издадена от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 26 от
29.03.2019 г., в сила от 1.04.2019 г., изм. и доп., бр. 90 от 15.11.2019 г.,
доп., бр. 108 от 22.12.2020 г., в сила от 22.12.2020 г. /Наредба №2/.
Съгласно чл.39, ал.5 от същата,
постановената по реда на тази наредба заповед подлежи на обжалване по реда на
АПК. Следователно приложим е 14-дневният срок от съобщаването, съгласно чл.149, ал.1 от АПК. В случая заповедта е получена на 21.05.2021 г. /обратна разписка на
л.251/. Жалбата е подадена на 01.06.2021 г. директно в съда, видно от вх.№ на
съда /л.2/, т.е. в 14-дневен срок за
обжалване, поради което и като подадена от лице, с правен интерес и е процесуално
допустима.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
Съгласно чл.
168, ал. 1 от АПК, при преценката на законосъобразността на оспорвания
административен акт, съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията,
посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените по делото
доказателства да провери законосъобразността на оспорвания административен акт
на всички основания, посочени в чл. 146
от АПК.
Процесната заповед е издадена от компетентен орган –
от управителя на НЗОК, с оглед разпоредбите на чл. 39, ал. 1 от Наредба №2, в
писмената форма .
Процедурата по издаването на оспорената заповед е в
съответствие с изискванията на Раздел ІІ от Наредбата. Заявлението и
приложените към него документи са разгледани от специализирана комисия
създадена със заповед на управителя на НЗОК на заседания в периода 06.01.2020 г
до 13.05.2020 г.. Съставът на комисията е съобразен с изискванията на чл. 41,
ал. 2 и ал. 3 от Наредбата и в същата са включени и лекари. Заседанията на
комисията са проведени при необходимия кворум от повече от половината от
утвърдения състав и за всяко заседание е съставен протокол, с което са спазени
изискванията на чл. 43 и чл. 44 от Наредбата. Преписката е разгледана от двама
външни експерти и техните становища са взети в предвид от специализираната
комисия при изготвяне на предложението до управителя на НЗОК на заседанието на
13.05.2020 г. и е предложено да се постанови отказ, тъй като методът се прилага в Европейския съюз. Оспорената заповед е издадена въз основа на
мотивирано предложение от специализираната комисия и съдържа фактически и
правни основания обосноваващи постановения отказ, поради което е в съответствие
с изискванията на чл. 59, ал. 2, т. 1-8 от АПК.
Съгласно чл.28, ал.1 от Наредба №2, в случай че са
подадени необходимите документи и не е налице някоя от отрицателните
предпоставки по чл.
13, ал. 1, както и при окомплектоване на преписката в случаите по чл.
27, ал. 5, управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице
незабавно изисква становище по заявлението от най-малко двама външни експерти
от списъка по чл.
14, ал. 1 съобразно профила на заболяването, исканото лечение и
квалификацията на експертите. В случая са приложени писма и доклади на проф.д-р
Д. Р.и на проф.д-р Х.Г., както и допълнения към същите. Техните доклади
отговарят на изискванията за форма, тъй като съдържат всички посочени в
разпоредбата на чл. 30, ал. 2, т. 1 – 14 от Наредба №2 реквизити. Следва да се
посочи обаче, че част от посочените реквизити не са точно на определените за
това в образеца места, но съдът счита това за несъществено нарушение. В доклада
на проф.д-р Д. Р./л.л.82-83/ е посочено, че многоетапната хирургическа техника
на д-р П. се извършва и в няколко центъра в Европа – Австрия /Шпайцинг – Виена/
и Германия /Ашау/. В доклада на проф.д-р Х.Г. /л.л.100-102/ е направено
предложение за насочване в Шпайзинг клиника Виена. Именно въз основа на тези становища органът е
приел, че лечението се осъществява на територията на ЕС, и конкретно в Австрия,
като не е налице хипотезата на чл.2, ал.1 от Наредба №2 , съгласно която заплащане
за услуги по чл.
1, ал. 1 в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо
пространство и Конфедерация Швейцария се допуска по изключение, когато е
необходимо прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава –
членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в
Конфедерация Швейцария, ако е утвърдена от медицинската наука и практика в
държавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в
полза на пациентите, но липсва конкретика относно факта, дали това лечение е
възможно за пациента и метод на осъществяване, времетраене, следоперативно
възстановяване, успеваемост с други случаи и разходи за лечението.
При постановяване на заповедта обаче са допуснати съществени
нарушения на административно-производствените правила. Съгласно чл. 46, ал. 3
от Наредба № 2 комисиите могат да предложат медицинските услуги да се
предоставят от лечебно заведение в чужбина по оферта на заявителя, на външния
експерт/профилната комисия или друга в зависимост от нейната медицинска
целесъобразност, ефективност и ефикасност. Националната здравноосигурителна
каса може да заплати за най-разходоефективната услуга от услугите с
необходимата медицинска целесъобразност, ефективност и ефикасност. В случая
липса такава преценка за ефективност, ефикасност и целесъобразност, тъй като
оферта от болница Шпайзинг е в общи линии изразена готовност за оказване на
лечение, но в кореспонденцията липсва конкретика относно времетраене,
възможност за окозване на лечение, разходи, а е необходимо извършване на
преглед на пациента за уточняване на лечението т.е. не е налице изясняване на
относимите обстоятелства. В заповедта не е посочен конкретният период, в който
да е обективно възможно извършването на лечението по начина и сроковете, дадени
от Института П., в друго лечебно заведение – ортопедичната болница Шпайзинг /на
други места посочена като Шпайцинг/. Не е посочено и какви са възможностите за
лечение и очакваните резултати, колко такива операции са извършени и какви са
резултатите от тях. Следва да се посочи, че от заключението на ВЛ се
установява, че лечението следва да се извърши в болницата „Света Мария“ в САЩ по
метода на д-р П., с оглед на голямата му успеваемост, по-големият брой клинични
случаи и бързия следоперативен период. Липсват каквито и да е доказателства, че
лечението е идентично с това във Виена, както се твърди в заповедта, както и мотиви,
обсъждащи по-голямата вероятност за излекуване, твърдения за което са
многократно навеждани от оспорващата в хода на административното производство.
По отношение на същите твърдения липсва каквото и да е произнасяне в заповедта.
Установеното нарушение на процесуалните правила е
съществено, тъй като се е отразило и на крайните изводи на административния
орган по приложението на материалния закон. Представените медицински документи
във връзка със здравословното състояние на детето, както и материалите относно
естеството и ефективността на оперативната процедура, също е трябвало в хода на
административното производство да бъдат подложи на преценка. При така
съдържащите се в административната преписка данни, съдът прави извод, че не са
събрани и обсъдени всички факти и обстоятелства от значение за случая, което
съставлява нарушение на чл. 35 АПК. При подаване на заявление за лечение в САЩ административният орган
твърди, че такова се предоставя и в Австрия, но липсват конкретни данни относно
механизма на прилагане, период и метод
за провежданата манипулация, следооперативно възстановяване, стойност на
лечението и въобще преглед на пациента и
лекарско мнение, дали това лечение е възможно и осъществимо при него.
Соченото от органа, че законният представител на оспорващата отказва преглед
съдът намира за недоказано, тъй като с оглед представени документи прегледът
следва да се осъществи с разходи на пациента т.е. в акта се посочва, че лечение
е възможно и в Европейския съюз, като не
са събрани доказателства, че това е възможно за конкретното дете, а и лечението
се поставя в зависимост от възможността на родителите за заплащане на
предварителен преглед, като невъзможността за осъществяването му се преценява
неправилно като отказ, тъй като след като органът приема, че лечението е
осъществимо и в Австрия , следва да са налице съответните доказателства, на
които същият се позовава, а не да поставя лечението в зависимост от финансовите
възможности на родителите, които са подали заявление за финансова помощ именно
поради липсата на съответния ресурс. В случая се посочва от външните експерти,
че идентично лечение се предлага в Австрия, Ортопедична болница Шпайзинг, Виена
и в Германия, но по никакъв начин не се мотивира избора на органа , защо лечението следва да се осъществи именно в
Австрия, а не в Германия, а в доклад на
проф. д-р Д Р.дмн, външен експерт на л. 82 по делото се посочва, че следва да
се насочи детето за лечение в някои от центровете в Европа, където цената е
неколкократно по ниска т.е. провеждането на лечението не е преценено с оглед
ефективност ефикасност, а водещ въпрос е
този, свързан с разходите.
Предвид изложените съображения, съдът приема, че при
постановяване на оспорената заповед са допуснати съществени процесуални
нарушения, които препятстват съда да направи извод относно правилността и
законосъобразността на акта. Следва заповедта да бъде отменена, а преписката -
върната на органа със задължителни указания по процедурата по вземане на
решението. Следва да бъдат изискани становища от външни експерти, неучаствали
при предишно разглеждане на заявлението и подробна информация от болниците в
Европа, осъществяващи тази манипулация. Представените от експертите становища
следва да съдържат сравнение между лечението, което е поискано в института на
д-р П. в САЩ, и това, предлагано от болницата Шпайзинг в Австрия и в Германия. Това
сравнение следва да бъде и относно идентичността или липсата на идентичност на
оперативното лечение, опитът на лечебните заведения, процентът на успеваемост,
сроковете за възстановяване след операцията. Следва да се изясни въпросът
относно прекъсването на ахилесовото сухожилие, до какви предимства и
недостатъци в сравнение с липсата на прекъсване води. Както е посочено по-горе,
от ответника не са представени каквито и да е доказателства, че лечението в
Австрия е еквивалентно като успеваемост в сравнение с това в САЩ, а лечението
в Германия въобще не е проучено и само ако същото лечение води до същия
резултат в същия процент случаи, би било оправдано да са насочи пациентът за лечение
в Австрия/ Германия, като се постанови отказ по заявлението. Не са изложени мотиви и относно становището на
експертите по ФРМ, които сочат, че следва да се извърши първоначално
рехабилитация в САЩ. Същите не са изразявали никакво мнение по възможността да
се извършва рехабилитация в Австрия, след евентуално оперативно лечение,
проведено там.
Съдебната практика и теорията са константни, че
процесуалните нарушения в административното производство са съществени само ако
са се отразили на правилността на крайните фактически и правни изводи на
административния орган. В конкретния случай актът е постановен в противоречие с
целта на закона и при неспазване на принципа на съразмерност по чл. 6,
ал. 1, ал.
2 и ал.
5 АПК, доколкото засяга правата и законните интереси на малолетно дете в
по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която се издава, като
причинява вреди на него и неговото семейство, явно несъизмерими със същата тази
цел. Съгласно чл.
3, т. 3 и т.
9 от Закона за закрила на детето, закрилата на детето се основава на
принципите за осигуряване най-добрия интерес на детето и грижа в съответствие с
неговите потребности. Законът предвижда, че за децата с увреждания се полагат
специални грижи и подлежат на специална закрила. Поради това на А.А.Д. следва
да се осигури най-добрата възможност за лечение, която отговаря на спецификите
на възрастта й. В тази връзка е и съдебната практика решение 2810/14.03.2016 г.
по дело 8578/2015 г. на ВАС на РБ/ - "Не съществува пречка да се
предостави финансово подпомагане за лечение в друга държава съгласно
утвърдените в нея медицински стандарти, ако те са ефективни и са се наложили в
практиката. Целта на финансирането е да се предостави лечение чрез необходим за
конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, но същият
метод е утвърден и се прилага в чужбина". Правото на здравно осигуряване
като основно конституционно право по чл.
52, ал. 1 от Конституцията гарантира на гражданите право на достъпна
медицинска помощ и на безплатно медицинско обслужване при условия и ред,
установени в закон. Правото на здравни грижи /респективно на медицинско
обслужване/ е гарантирано като основно човешко право и във Всеобщата декларация за
правата на човека на Организацията на обединените нации, чл. 25, § 1, в
Международния пакт за икономически, политически и културни права, чл. 12,
в Конвенцията за правата на детето /чл. 24/,
по които България е страна и които са част от вътрешното право при условията на
чл.
5, ал. 4 от Конституцията /Решение № 782 от 19.01.2018 г. по а. д. №
11110/2017 г., VІ отд. на ВАС/.
Основното човешко право на здравеопазване се изразява
в правната възможност на всеки на достъп до най-високия достижим стандарт на
здравеопазване, тъй като опазването на здравето на гражданите е национален
приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на принципите, inter alia,
на равнопоставеност и осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ - чл.
2, ал. 1, т. 1 и 2
ЗЗ. Принципът на равнопоставеност гарантира възможност за ползване на
здравни грижи от всички граждани на справедлива основа. Принципът на достъпност
гарантира наличността и възможността за използване на здравната помощ там и
тогава, където и когато е необходима. Принципът на качествена здравна помощ
гарантира на нуждаещите се здравна помощ, която е медицински най-подходящата,
предоставена своевременно и по най-щадящия за гражданина начин.
По отношение на правото на здраве и здравни грижи на
гражданите следва да се добави, че хората с уреждания се ползват със засилената
защита на държавата, в т. ч. и относно правото им на здравни грижи. Съгласно чл.
51, ал. 3 от Конституцията "лицата с физически и психически увреждания
се намират под особената закрила на държавата и обществото", а чл.
2, т. 5 Закон за здравето посоча като принцип
при осъществяване на дейностите по опазване на здравето на гражданите особена здравна закрила на лицата с
физически увреждания и психически разстройства.
В контекста на правото на здравни услуги тази особена
закрила намира допълнително нормативно регулиране в чл. 25
от Конвенцията за правата на хората с увреждания. Нормата изрично сочи, че
държавите - страни по конвенцията, признават правото на хората с увреждания на
достъп до най-високия постижим стандарт на здравеопазване без дискриминация по
признак увреждане. По-конкретно конвенцията задължава държавите, страни по
Конвенцията, да осигуряват на хората с увреждания такива здравни услуги, от
които те се нуждаят с оглед на конкретното увреждане, включително ранно откриване
и подходяща интервенция, здравни услуги, предназначени за намаляване до минимум
и превенция на по-нататъшни увреждания. Действително липсва знак за равенство
между увреждане и болест. Увреждането може да е причинено от болест, но сама по
себе си болестта не значи увреждане по смисъла на чл. 4,
ал. 1 ЗЗДискр. Не наличието на самата болест, а последиците, които тя има
върху физическите, психическите, интелектуални и сетивни способности на човека
са тези, които възпрепятстват неговото пълноценно и ефективно участие в
обществото равноправно с останалите. По делото се установи, че заболяването на
детето оказва върху него въздействие, което има последиците, визирани в чл. 1,
§ 2 на
Конвенцията за правата на хората с увреждания" /Решение №
5584/18.08.2015 г. по а. д. № 6066/2014 г. на АССГ, оставено в сила с Решение №
3962/06.04.2016 г. по дело № 12333/2015 г. на ВАС; Решение № 9669 от 19.07.2017
г. по а. д. № 4511/2017 г., VІ отд. на ВАС/.
По останалите твърдения на страните съдът съобразява
следното:
Неоснователни са доводите на
оспорващата за нарушение на разпоредбата на чл.57, ал.5 от АПК, като и нарушението
на принципа за бързина и процесуална икономия, залегнал в разпоредбата на чл.11
от АПК, само по себе си не води до незаконосъобразност на постановената
заповед. Индивидуализиран е нормативният акт, чийто членове и алинеи са
споменати в заповедта, тъй като преди съкратеното изписване „Наредба №2” е
посочено още в самото начало, че става въпрос за НАРЕДБА № 2 от 27.03.2019 г.
за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за
реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
По отношение на твърдението на ответника, че в
клиниката Шпайзинг в Австрия се прилага същата техника „Superankle“, при която се коригира единствено тибията и
евентуално страничните сухожилия на стъпалото, и допълнително се променя и
дължината на ахилесовото сухожилие с цел правилната експозиция на ходилото, не
е доказано с какво този метод е поне равностоен на предлагания в САЩ. Настоящият
съд не е обвързан с посочената съдебна практика - решение № 169/29.09.2021 г.
по адм.д. № 175/2021 на Административен съд Ямбол.
Неоснователно е твърдението на процесуалния
представител на ответника в отговора на жалбата, че чл.7 от Наредба №2 не
допуска заплащане на онлайн консултация. Същата представлява диагностична
процедура, за което не е налице такова ограничение. Освен това НЗОК въобще не е
предложила заплащане на прегледа на място в Ортопедична болница Шпайзинг, нито
заплащане на разходи за пътни, квартирни, преводач и пр. за извършването на
такъв преглед.
С оглед изложеното заповедта следва да се отмени като
незаконосъобразна и следва делото като
преписка да се върне на органа за ново произнасяне, при съобразяване с мотивите
на настоящето решение по тълкуването и прилагането на закона. На основание
чл.174 АПК, следва да се определи срок за новото произнасяне и доколкото следва
да се съберат доказателства, органът следва да се произнесе в едномесечен срок
от получаване на преписката, след влизане в сила на настоящето съдебно решение.
С оглед изхода на делото и искането на пълномощника на
оспорващата за присъждане на разноски и на основание чл. 143, ал. 1 в полза на оспорващия
следва да бъдат присъдени разноски. В случая се претендира заплащане на
адвокатско възнаграждение, определено от съда поради оказване на безплатна
правна помощ, държавна такса и депозит
за изготвяне на експертизата. Съдът намира, че НЗОК гр. София следва да заплати
разноски в размер на 910 лева , представляващи платени държавна такса и депозит
за СМЕ, които са действително направени, видно от документите на л.10 и л.321 и
адвокатско възнаграждение в размер на 500 лева съгласно чл. 38, ал. 2 вр. чл. 8,
ал. 3 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения. Искането за заплащане на
адвокатско възнаграждение е основателно, тъй като в приложеното пълномощно
/л.297/ не е налице уговорено възнаграждение.
Изявленията за наличие на конкретно основание за оказване на безплатна
помощ по чл. 38, ал. 1 ЗА обвързват съда и той не дължи проверка за
съществуването на конкретната хипотеза, като за уважаване на искането по чл. 38, ал. 2 ЗА е достатъчно правна помощ по
делото да е осъществена без данни за договорен в тежест на доверителя размер на
възнаграждението по чл. 36, ал. 2 ЗА; заявление, че предоставената правна помощ
е договорена като безвъзмездна и липса на данни, които да го опровергават;
както и отговорност на насрещната страна за разноски, съобразно правилата на
чл. 143 АПК. В този смисъл отсъствието на материализиран в писмен вид договор
за правна помощ с уговорена в него безплатно предоставяна такава не препятства
упражняване на правото по чл. 38, ал. 2
ЗА, тъй като принципът на чл. 36, ал. 1 ЗА е, че адвокатът има право на
възнаграждение за своя труд, а размерът му, за разлика от хипотезата на чл. 36,
ал. 3 ЗА, се определя от съда по императивната разпоредба на чл. 38, ал. 2 в рамките на предвидения в
Наредба № 1 за минималните размери на адвокатските възнаграждения. В случая са
налице тези предпоставки, а и адв. Н. заяви в с.з , че адвокатски хонорар не е
уговорен и заплатен.
Предвид горепосоченото и на основание чл.172,
ал.1 и ал.2, чл.173, ал.2 и чл.174 от АПК, Административен съд-Плевен, шести
състав
РЕШИ:
Отменя Заповед №
РД-Е113-01-645/20.05.2021 г. на управител на Национална здравноосигурителна
каса.
Връща делото като преписка на управител на Национална
здравноосигурителна каса за постановяване на нова заповед, при съобразяване с
мотивите на настоящето решение по тълкуването и прилагането на закона, в
едномесечен срок от влизане в сила на решението.
Осъжда Национална здравноосигурителна каса гр.София,
ул. „Кричим“ № 1 да заплати на Т.И.М. *** ЕГН **********, разноски в размер на 910
лв. (деветстотин и десет) лева.
Преписи от решението да се изпратят на страните.
Решението може да се обжалва пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.