Р Е Ш Е Н И Е
гр.Бургас, № 981 / 01.07.2021г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, в
съдебно заседание на първи юни, през две хиляди двадесет и първа година, в
състав:
СЪДИЯ: ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА
при секретар
С.Атанасова, като разгледа докладваното от съдията адм.д. № 3033 по описа за
2019 година и за да се произнесе, съобрази:
Производството
е по реда на чл.145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК)
във връзка с чл.118 от Кодекса за социално осигуряване КСО).
Жалбоподателят „СБР-Несебър“
АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.Несебър, ул.“Хан
Крум“ № 31, представлявано от изпълнителния директор Ц.Д.Г., е оспорил решение
№ 1040-02-148/19.11.2019г. на директора на ТП на НОИ – Бургас, в частта с която
е потвърдено разпореждане № РЖ-5-02-00663274/16.0610.2019г. на ръководителя на
контрола по разходите на ДОО на ТП на НОИ – Бургас, с което на основание
чл.110, ал.3 от КСО е разпоредено внасянето от „СБР-Несебър“ АД на сумата по
ревизионен акт за начет № АП-5-02-00658202 от 07.10.2019г.
Твърди, че решението
е незаконосъобразно, постановено при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила и в противоречие на материалноправните
разпоредби. Счита за неправилни и необосновани изводите на проверяващите, че са
били назначени и извършвани процедури, които не са показни за основната
диагноза, за която лицето е прието за санаториално лечение, вследствие на което
е прието, че са изплатени на болницата неправомерно средства от бюджета на НОИ.
Изложени са пояснения за всеки един отделен случай.
Иска оспореното
решение да бъде отменено в обжалваната част .
В съдебно
заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител.
Ответникът,
чрез процесуален представител, оспорва жалбата и пледира за нейното отхвърляне.
Факти:
На 27.03.2019г.
между Национален осигурителен институт (НОИ) и „Специализирана болница за
рехабилитация – Несебър“ АД (СБР – Несебър“ АД) е подписан договор №
1005-40-67, с който се урежда финансирането на дейността по профилактика и
рехабилитация от НОИ за лицата по чл.1, ал.1 и ал.4 от Наредба № 1 от
13.02.2007г. за ползване и изплащане на паричните помощи за профилактика и
рехабилитация, осъществявана от изпълнителя на дейността по профилактика и
рехабилитация „СБР – Несебър“ АД (л.54-55). Неразделна част от договора са приложения № 1, 2 и 3 (л.56-59).
Със заповед №
ЗР-5-02-00595329 от 18.07.2019г. на ръководителя на контрола по разходите на ДОО,
на основание чл.107 от КСО и във връзка с чл.2, ал.2 от Инструкция за
контролната дейност по ползването и изплащането на паричните помощи за
профилактика и рехабилитация е възложено да бъде извършена ревизия по
ползването и изплащането на паричните помощи за профилактика и рехабилитация в
„СБР-Несебър“ АД за периода от 01.05.2019г. до 31.08.2019г. (л.42).
Въз основа на
заповедта е извършена проверка, за която е съставен протокол с вх.№ 53 от
08.10.2019г. (л.60-62). В хода на проверката е установено, че са назначени процедури, които не са
показни за основната диагноза, за която лицето е прието за санаториално
лечение, като са констатирани следните нарушения:
- в
лечебно-процедурен картон № 13 при основна диагноза „Цервикоартрозис“ са
извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 – десен крак (л.68-70);
- в
лечебно-процедурен картон № 14 при основна диагноза „Гонартроза двустранна“ са
извършени 8 броя процедури ЛПК с код 38 на ръцете (л.63-68);
- в
лечебно-процедурен картон № 14 при основна диагноза „Гонартроза двустранна“ са
извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 на кръста (л.63-68);
- в
лечебно-процедурен картон № 17 при основна диагноза „Спондилоза с Радикулопатия
шийна област“ са извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 на кръста (л.71-72);
- в
лечебно-процедурен картон № 17 при основна диагноза „Спондилоза с Радикулопатия
шийна област“ са извършени 10 броя процедури ЕПМ с код 29 на кръста и долни
крайници (л.71-72);
- в
лечебно-процедурен картон № 30 при основна диагноза „Увреждане на МПД в шийния отдел
с миелопатия“ са извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 - частичен масаж на кръста (л.75-76);
- в
лечебно-процедурен картон № 49 при основна диагноза „Спондилоза цервикалис“ са
извършени 8 броя процедури ЛПК с код 38 на кръста (л.77-78);
- в лечебно-процедурен
картон № 67 при основна диагноза „Гонартроза“ са извършени 10 броя процедури МЧ
с код 7 на кръста (л.79-80);
- в
лечебно-процедурен картон № 70 при основна диагноза „Гонартроза“ са извършени
10 броя процедури МЧ с код 7 на гърба (л.81-82);
- в
лечебно-процедурен картон № 74 при основана диагноза „Др. уточнена хернизация
на МПД – кръст“ са извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 на врата (л.83-84);
- в
лечебно-процедурен картон № 90 при основна диагноза „Увреждане на МПД – кръст“
са извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 – частичен масаж на кръста (л.85-86);
- в
лечебно-процедурен картон № 93 при основна диагноза „Дископатия L3-L4, L4-L5“ са извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 – ръкави (л.87-88);
- в
лечебно-процедурен картон № 93 при основна диагноза „Дископатия L3-L4, L4-L5“ са
извършени 10 броя процедури ЕПМ с код 29 – врат (л.87-88);
- в
лечебно-процедурен картон № 108 при основна диагноза „Гонартроза синистра“ са
извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 – яка (л.89-90);
- в лечебно-процедурен
картон № 121 при основна диагноза „Гонартроза“ са извършени 10 броя процедури
МЧ с код 7 – кръст (л.91-92);
- в
лечебно-процедурен картон № 136 при основна диагноза „Вътреставно увреждане на
колянна става“ са извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 – ръкав (л.93-94);
- в
лечебно-процедурен картон № 136 при основна диагноза „Вътреставно увреждане на
колянна става“ са извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 – дясно рамо (л.93-94);
- в
лечебно-процедурен картон № 139 при основана диагноза „Радикулитис лумбо
сакралис“ са извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 – ръкав (л.95-96);
- в
лечебно-процедурен картон № 148 при основна диагноза „Първична Гонартроза“ са
извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 на кръста (л.97-98);
- в
лечебно-процедурен картон № 153 при основна диагноза „Цервикоартрозис“ са
извършени 10 броя процедури МЧ с код 7 на кръста (л.99-100);
- в
лечебно-процедурен картон № 153 при основна диагноза „Цервикоартрозис“ са извършени
10 броя процедури ЛД с код 12 - ботуш (л.99-100);
- в лечебно-процедурен
картон № 155 при основна диагноза „Спондилоза лумбалис“ са извършени 10 броя
процедури МЧ с код 7 на врат (л.101-102);
- в
лечебно-процедурен картон № 155 при основна диагноза „Спондилоза лумбалис“ са
извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 - ръкав (л.101-102);
- в
лечебно-процедурен картон № 191 е извършена 1 брой процедура ЕПМ с код 29 преди
първичния медицински преглед на 28.07.2019г. (л.103-105);
- в
лечебно-процедурен картон № 191 е извършена 1 брой процедура ЛД с код 12 преди
първичния медицински преглед на 28.07.2019г. (л.103-105);
- в
лечебно-процедурен картон № 191 е извършена 1 брой процедура МЧ с код 7 преди
първичния медицински преглед на 28.07.2019г. (л.103-105);
- в
лечебно-процедурен картон № 192 е извършена 1 брой процедура ЛКП с код 38 преди
първичния медицински преглед на 28.07.2019г. (л.106-108);
- в
лечебно-процедурен картон № 201 при основна диагноза „Спондилоза шийна“ са
извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 – пояс (л.109-110);
- в лечебно-процедурен
картон № 204 при основна диагноза „Увреждане на МПД в Л4-Л5, Л5-С1“ са
извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 – ботуш (л.111-112);
- в
лечебно-процедурен картон № 211 при основна диагноза „Спондилоза ломбалис“ са
извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 – ботуш (л.113-114);
- в
лечебно-процедурен картон № 224 при основана диагноза „Увреждане на МПД – шиен
отдел с радикулопатия“ са извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 на пояс (л.115-116);
- в
лечебно-процедурен картон № 250 при основна диагноза „Увреждане на гръдни
коренчета“ са извършени 10 броя процедури ЛД с код 12 на краката (л.117-118).
За всяко едно
от установените нарушения е посочено, че е нарушен чл.10 от Наредба
№ 1/13.02.2007г. за ползване и изплащане
на паричните помощи за профилактика и рехабилитация.
Въз основа на
тези констатации е издаден ревизионен акт за начет №
АП-5-02-00658202/07.10.2019г., с който са установени задължения за неправилно
извършени разходи за диагностични и терапевтични процедури в размер на 1724.70
лв. – главница и 40.50 лв. – лихва (л.31-32). Към ревизионния акт за начет е приложен и анализ (л.33-36) и справка за неправомерно
изплатените средства за рехабилитация (л.37-41).
На
„СБР-Несебър“ АД са дадени и задължителни предписания № ЗД-1-02-00658798/07.10.2019г.,
а именно: да не се таксуват процедури, които не са показни за основното
заболяване, вписано в реквизит „диагноза“ на медицинското направление; да не се
извършват процедури при първичния медицински преглед; да се прецизират
процедурите лимфодренаж и лазертерапия на кожни повърхности съобразно основното
заболяване; в ЛПК ясно да се отразява (текстово и по скица) локализацията на
извършваната процедура, дозировка и времетраене и да не се таксуват процедури
които не са предписани или извършени (л.43).
На 15.10.2019г.
е подадено възражение от „СБР-Несебър“ АД против констатации в протокол с вх. №
53 от 08.10.2019г. за извършена проверка на дейността по договор № 1005-40-67
от 27.03.2019г. за периода 01.05.2019г. до 31.08.2019г. (л.26-30). С писмо с изх. № 1054-02-37#1 от 18.10.2019г. „СБР-Несебър“ АД е уведомено, че протокол с вх. №
53/08.10.2019г. не е административен акт по смисъла на чл.21 от АПК, поради
което същият не подлежи на обжалване (л.24).
За събиране на
сумата по акта за начет е издадено Разпореждане № РЖ-5-02-00663274 от 16.10.2019г. на
ръководителя на контрола по разходите на ДОО на ТП на НОИ- Бургас (л.23).
Срещу акта за
начет е подадена жалба с вх. № 1054-02-37#2/25.10.2019г. от „СБР-Несебър“
АД, с която се изразява несъгласие с извода на проверяващите, че назначените
процедури не са показни за основната диагноза за която е прието лицето. Излагат
се пояснения за всеки един от случаите (л.19-22).
С решение №
1040-02-148 от 19.11.2019г. на директорът на ТП на НОИ-Бургас е потвърдено разпореждане №
РЖ-5-02-00663274 от 16.0610.2019г. на ръководителя на контрола по разходите на ДОО на ТП на НОИ
– Бургас, с което на основание чл.110, ал.3 от КСО е разпоредено внасянето от
„СБР-Несебър“ АД на сумата по ревизионен акт за начет № АП-5-02-00658202 от
07.10.2019г. в частта по т.1 „Главница: 1724.70лв.“ (л.15-17). Решението е получено от
жалбоподателя на 21.11.2019г. (л.18).
По делото е
назначена съдебномедицинска експертиза, според заключението на която:
- по протокол №
13 според лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът за
лечение е Цервикоартрозис, радикулопатия цервикобрахиалис, което показва, че
лекарят извършил прегледа е приел тези диагноза за основна. Процедурата 12/ЛД
не е изписана по основна диагноза. Основната диагноза е заболяване на врата, а
изписаната процедура е за долни крайници. Установено е, че са извършени 10 броя
процедури 12/ЛД с единична цена 5,6 лева и обща стойност 56 лева;
- по протокол №
14, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Двустранна първична гонартроза, което показва, че лекаря извършил
прегледа е приел тези диагноза за основна. Процедурите 38/ЛКП и 7/МЧ не са
изписани по основната диагноза. Основната диагноза е дегенеративно заболяване
на колената, а изписаните процедури са за гръб и горни крайници.
Установено е,
че са извършени 8 броя процедури 12/ЛКП с единична цена 5,6 лева и обща
стойност 44,8 лева и 10 броя процедури 7/МЧ с единична цена 6,7 лева и обща
стойност 67 лева;
- по протокол №
17, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Други спондилози с радикулопатия в шийна област, което показва, че
лекарят извършил прегледа е приел тези диагноза за основна. Процедурата 7/МЧ следва
да се приеме, че е изписана по основната диагноза поради разположението на
трапецовидния мускул като целта е релаксирането му и намаляване дразненето на нервните
коренчета. Процедурата 29/ЕПМ не е изписана по основната диагноза. Основната
диагноза е заболяване на врата, а изписаната процедура е за долни крайници.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 29/ЕПМ с единична цена 6,2 лева и обща
стойност 62 лева;
- по протокол №
30, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е увреждане на МПД в шийния отдел с миелопатия. Според вещото лице процедурата
7/МЧ може да се приеме, че е изписана по основната диагноза поради това, че
симптомите на миелопатията в шийния отдел може да се изрази с пареза на долни
или горни крайници парастезии болка;
- по протокол №
49, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Спондилоартрозис вертебре цервикалис. Процедурата 38/ЛПК е
изписана по основна диагноза, поради разположението на трапецовидния мускул, че
целта е релаксирането му и намаляване дразненето на нервните коренчета, повишаване
на кръвотока на мускула;
- по протокол №
67, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Двустранна първична гонартроза. Процедурата 7/МЧ не са изписани по
основната диагноза. Основната диагноза е дегенеративно заболяване на коленете,
а въпросната процедура е извършена на гръб.
Установено е ,
че са извършени 10 броя процедури 7/МЧ с единична цена 6,7 лева и обща стойност
67 лева;
- по протокол №
70, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Гонартроза. Процедурата 7/МЧ не са изписани по основната диагноза.
Основната диагноза е дегенеративно заболяване на коленете, а въпросната
процедура е извършена на гръб.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 7/МЧ с единична цена 6,7 лева и обща стойност
67 лева;
- по протокол №
74, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Друга уточнена хернизация на МПД. Според вещото лице процедурата
7/МЧ може да се приеме, че е изписана по основната диагноза поради
разположението на трапецовидния мускул като целта е релаксирането му и
намаляване дразненето на нервните коренчета, повишаване на кръвотока на
мускула, намаляване на болката;
- по протокол №
90, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е увреждане на МПД в шиен отдел с радикулопатия. Процедурата 7/МЧ
може да се приеме, че е изписана по основната диагноза поради разположението на
трапецовидния мускул като целта е релаксирането му и намаляване дразненето на
нервните коренчета;
- по протокол №
93, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Дископатия ЛЗ-Л4, Л4-Л5, Херния дискалис л5-с1. Процедурата 29/ЕПМ
може да се приеме, че е изписана по основната диагноза поради разположението на
трапецовидния мускул и рефлекторното му повлияване. Процедурата 12/ЛД не е
изписана по основната диагноза. Основната диагноза е заболяване на кръст, а
изписаната процедура е за горни крайници.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 12/ЛД с единична цена 5,6 лева и обща
стойност 56 лева;
- по протокол №
108, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Гонартроза синистра. Процедурата 7/МЧ не са изписани по основната
диагноза. Основната диагноза е дегенеративно заболяване на коленете, а
въпросната процедура е извършена на врата.
Установено, че
са извършени 10 броя процедури 7/МЧ с единична цена 6,7 лева и обща стойност 67
лева;
- по протокол №
121, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Гонартроза неуточнена. Процедурата 7/МЧ не е изписана по основната
диагноза. Основната диагноза е дегенеративно заболяване на коленете, а
въпросната процедура е извършена на кръста.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 7/МЧ с единична цена 6,7 лева и обща стойност
67 лева;
- по протокол №
136, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Вътреставно увреждане на коленна става. Процедурите 7/МЧ и 12/ЛД
не са изписани по основната диагноза. Основната диагноза е заболяване на
коляното, а въпросните процедури са извършени на рамо и ръка.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 7/МЧ с единична цена 6,7 лева и обща стойност
67 лева и 10 броя процедури 12ЛД с единична цена 5,6 лева и обща стойност 56
лева;
- по протокол №
139, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Радикулитис лумбосакрална област. Процедурата 12/ЛД не е изписана
по основната диагноза. Основната диагноза е заболяване на лумбална област, а
изписаната процедура е за горни крайници.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 12/ЛД с единична цена 5,6 лева и обща
стойност 56 лева;
- по протокол №
148, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Първична гонартроза. Процедурата 7/МЧ не е изписани по основната
диагноза. Основната диагноза е дегенеративно заболяване на коленете, а
въпросната процедура е извършена на кръст.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 7/МЧ с единична цена 6,7 лева и обща стойност
67 лева;
- по протокол №
153, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Цервикоартрозис ЦЗ-Ц7. Процедурата 12/ЛД не е изписана по основна
диагноза. Основната диагноза е заболяване на врата, а изписаната процедура е за
долни крайници. Процедурата 7/МЧ може да се приеме, че е изписана по основната
диагноза поради разположението на трапецовидния мускул като целта е
релаксирането му и намаляване дразненето на нервните коренчета.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 12/ЛД с единична цена 5,6 лева и обща
стойност 56 лева;
- по протокол №
155, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Спондилоартрозис лумбосакралис. Процедурата 12/ЛД не е изписана по
основна диагноза. Основната диагноза е заболяване на лумбална област, а
изписаната процедура е за горни крайници. Процедурата 7/МЧ може да се приеме че
е изписана по основната диагноза поради разположението на трапецовидния мускул като
целта е релаксирането му и намаляване дразненето на нервните коренчета.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 12/ЛД с единична цена 5,6 лева и обща стойност
56 лева;
- по протокол №
191 и протокол № 192 вещото лице счита, че процедурите са назначени по
основната диагноза. Колкото до това, че процедурата е извършена преди
медицинския преглед, това не може да се случи. Вещото лице приемам, че това се
е получило при съставяне на графика за изпълнение на процедурите и не е
съобразено с прегледа;
- по протокол №
201, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Шийна спондилоза Остеохондроза Ц5-Ц6 Ц6-Ц7. Процедурата 12/ЛД не е
изписана по основна диагноза. Процедурата е извършена на кръста.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 12/ЛД с единична цена 5,6 лева и обща
стойност 56 лева;
- по протокол №
204, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Увреждане на МПД на ниво Л4-Л5 Л5-С1. Процедурата 12/ЛД може да се
приеме, че е изписана по основната диагноза поради това, че симптомите при
увреждане на МПД се изразява с болка която ирадира по хода на нерва,
процедурата ще подобри трофиката на мускулите и нерва;
- по протокол №
211, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Спондилоартрозис лумбалис Л5-С1. Процедурата 12/ЛД може да се
приеме, че е изписана по основната диагноза поради това, че симптомите при
увреждане на МПД се изразява с болка която ирадира по хода на нерва,
процедурата ще подобри трофиката на мускулите и нерва;
- по протокол №
224, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е Увреждане на МПД в шийния отдел с радикулопатия, което показва, че
лекарят извършил прегледа е приел тази диагноза за основна. Процедурата 12/ЛД
не е изписана по основна диагноза. Процедурата е извършена на кръста.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 12/ЛД с единична цена 5,6 лева и обща
стойност 56 лева;
- по протокол №
250, видно от лечебно-процедурния картон диагнозата, по която е приет пациенът
за лечение е увреждане на гръдни кренчета. Процедурата 12/ЛД не е изписана по
основна диагноза. Процедурата е извършена на долни крайници.
Установено е,
че са извършени 10 броя процедури 12/ЛД с единична цена 5,6 лева и обща
стойност 56 лева.
В заключение
вещото лице е посочило, че при всички пациенти са проведени изискваните от
медицинския стандарт дейности, които са извършени в съответствие с изготвения
диагностично-лечебен план и индивидуална рехабилитационна програма при всеки
конкретен пациент в последователност, обем и дозировка според снетия при прегледа
рехабилитационен потенциал и диагностицираната патологична находка и съобразена
с всички показания, противопоказания и възможни странични ефекти. За всички
пациенти са отразени проведените рехабилитационни процедури и приложените
физикални фактори, в съответствие с резултатите от предварителните изследвания
и диагностичните дейности. Посочва, че процедурите които са назначени на
пациентите не са по основна диагноза съгласно чл. 10 от Наредба №1/13.02.2007г.
, но като лекари не могат и не бива да разглеждат пациента като отделни
диагнози, той е едно цяло и увреждането на един орган рефлектира и върху
останалите и води до страдание на целия организъм. Предполага, че програмата за
профилактика и рехабилитация е насочена към пациента като цяло, а не към дадена
диагноза, следователно е редно да се лекува пациента за всичките му болежки. Посочва,
че от финансова гледна точка това не ощетява финансиращата институция (фиксиран
брой процедури), дори напротив след профилактика пациента се разболява по рядко
и не ползва болнични.
ПРАВНИ ИЗВОДИ:
Жалбата е подадена в срок,
от надлежно легитимирано лице – адресат на акта, срещу подлежащ на обжалване
административен акт, поради което е допустима за разглеждане.
Разгледана по същество е
частично основателна.
Процесното решение №
1040-02-148 от 19.11.2019г. е издадено от компетентен административен
орган по смисъла на чл.117, ал.3 от КСО –директора на ТП на НОИ Бургас. Същото
е в предвидената от закона писмена форма и е надлежно мотивирано (чл.117, ал.3
от КСО). Не се установиха допуснати съществени нарушения на
административно-производствените правила.
Спорът по делото се свежда
до това назначил ли е жалбоподателят процедури (описани в ревизионния акт за
начет), които не се отнасят до заболяването, посочено в медицинското
направление и в лечебно-процедурните картони. При описание на фактите съдът
подробно описа констатациите на административния орган по отношение на 24
лечебно-процедурни картона, в които са изписани и проведени процедури
непоказани за основната диагноза, за която лице е било прието за санаториално
лечение.
Съгласно чл.110, ал.1, т.1
от КСО контролните органи на НОИ
съставят на физическите лица, на юридическите лица и/или на осигурителите
ревизионни актове за начен за причинените от тях щети на държавното обществено
осигуряване от неправилно извършени осигурителни разходи, включително от
неправилно удостоверяване на осигурителен стаж или осигурителен доход и от
актове на медицинската експертиза, които са отменени, поради нарушаване на
нормативните разпоредби при издаването им.
Според чл.10, ал.2 от
Наредба № 1/13.02.2007г. за ползване и
изплащане на паричните помощи за профилактика и рехабилитация
диагностичните и терапевтичните процедури по чл.3, ал.1, т.1 от същата наредба,
назначени за заболяването, посочено в медицинското направление, за което е
необходимо провеждане на рехабилитация, се отчитат и заплащат по реда,
определен в договорите между юридическите лица и НОИ. Според ал.3 на същия член
диагностични и терапевтични процедури, извън тези по ал.2 се заплащат от
лицата.
Според т.4 от договора,
цитиран по-горе в решението, сключен между НОИ и процесния жалбоподател, НОИ се
задължило да финансира дейността по цени на диагностични и терапевтични
процедури, остойностени по видове, съгласно Приложение № 3 неразделна част от
договора, като за
всяко правоимащо лице НОИ заплаща не повече от четири основни диагностични и
терапевтични процедури дневно, назначени за заболяването, посочено в
медицинското направление, за което е необходимо провеждане на рехабилитация.
Според т.12, буква „е“ от същия договор изпълнителят (това е процесният
жалбоподател) е длъжен да назначава основни диагностични и терапевтични
процедури по вид и брой, строго съобразени с медицинските показания.
За да се разреши спорът по
делото беше назначена съдебно-медицинска
експертиза. От представеното заключение се установява, че част от констатациите
на административния орган са правилни. Напр. в протокол № 13 от лечебно-процедурен картон са извършени
10 бр. процедури „12/ЛД“, които не касаят основната диагноза вписана в медицинското направление,
заради която пациентът е бил приет на лечение. Те имат отношение към долните
крайници, докато основната диагноза касае врата на пациента. Затова вещото лице е
приело, че тези 10 процедури не са изписани по основната диагноза и тяхната
обща стойност е 56 лв. По същия начин са констатирани от вещото лице изписани
процедури по следните протоколи към лечебно-процедурни картони - № 14, № 17, №
67, № 70, № 93, № 108, № 121, № 136, № 139, № 148, № 153, № 155, № 201, № 224 и
№ 250, които не се отнасят към
заболяването вписано в медицинското направление. По част от тези
протоколи процедурите, които не са изписани по основната диагноза, са повече от
една - № 136 и № 14. За всяка от тези процедури и общото им количество по
съответните лечебно-процедурни картони вещото лице е изчислило стойността,
която за всички гореизброени протоколи към лечебно-процедурни картони е в
размер на 1059,80 лв.
От назначената
съдебномедицинска експертиза се установи, че по протоколи към
лечебно-процедурни картони № 30, № 49, № 74, № 90, № 204, № 211, № 191 и № 192
няма процедури, които са назначени без да имат връзка с основната диагноза,
която е посочена в медицинското направление. По останалите протоколи
установеното по делото съответства на установеното от административния орган.
По тази причина по ревизионния акт за начет жалбоподателят следва да възстанови на НОИ 1059,80 лв. главница и 25,88 лв. лихви, а по отношение на сумите над така
посочените, обжалваното решение и потвърденото с него разпореждане следва да
бъдат отменени.
В процесния случай страните
не спорят за други факти, извън тези дали в хода на осъществяване на
санаториалното лечение на конкретни лица са били назначени и проведени
процедури, които не съответстват на заболяването, посочено в медицинското
направление. Спорът по този въпрос се изясни с назначената съдебномедицинска
експертиза, която съдът приема за обективна, безпристрастна и компетентно
изготвена.
Заключителната част на
експертизата представлява пожелание към законодателя в такива случаи да включи
в рехабилитационния комплект, който се заплаща от НОИ и провеждането на
процедури, които макар да не са в пряка връзка със заболяването, посочено в
медицинското направление, представляват следствие от това заболяване и също се
нуждаят от лечение. На този етап към датата на издаване на процесното
разпореждане, както и към датата на издаване на обжалваното решение,
обществените отношения в тази връзка са регламентирани по начина, възприет от
административния орган, а именно, че Националният осигурителен институт заплаща
само диагностични и терапевтични процедури, които са назначен за заболяването,
посочено в медицинското направление.
Мотивиран от това и на
основание чл.118 от КСО, във връзка с чл.172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И
ОТМЕНЯ решение №
1040-02-148/19.11.2019г. на директора на ТП на НОИ – Бургас, в частта, с която
е потвърдено разпореждане № РЖ-5-02-00663274/16.0610.2019г. на ръководителя на
контрола по разходите на ДОО на ТП на НОИ – Бургас, с което на основание
чл.110, ал.3 от КСО е разпоредено внасянето от „СБР-Несебър“ АД на сумата по
ревизионен акт за начет № АП-5-02-00658202 от 07.10.2019г., относно СУМАТА НАД
1059,80 лв. главница и 25,88 лв. лихви, като ОТХВЪРЛЯ жалбата на „СБР-Несебър“ АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление в гр.Несебър, ул.“Хан Крум“ № 31, представлявано
от изпълнителния директор Ц.Д.Г. в останалата й част.
Решението може да се обжалва
с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България, в 14-дневен срок от съобщението.
СЪДИЯ: