Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.София,
……………..г.
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ
- 12 състав в публичното заседание на 03.05.2019 г. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Пламен Колев
при участието на секретаря………,
като взе предвид докладваното от съдия П.Колев т.д.№ 693 по описа за 2018 г. и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявени са обективно
кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД и
евентуален иск по чл. 59 от ЗЗД.
Ищецът У.М.Б.за активно лечение „С.И.Р.”
ЕАД (УМБАЛ „Св. И.Р.” ЕАД), ЕИК ********, твърди, че на 23.02.2015 г. между
него и ответника Н.З.К.(НЗОК), БУЛСТАТ ********, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО бил сключен
Договор № 22-2451/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки. Сочи, че за периода на действие на Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г.) договорът бил изменян
общо 21 пъти. Твърди, че по силата на този Договор ищецът се задължил да оказва
на здравноосигурени лица (ЗОЛ) болнична медицинска помощ (БМП) по 105 броя
клинични пътеки (КП) от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от
24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани
от бюджета на НЗОК (Наредба № 40 от 2004 г.), със съдържание, посочено
съответно в приложение № 16 от Националния рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2015 г. Поддържа, че
съгласно чл. 18, ал. 1, т. 1 от Договора НЗОК като възложител се задължава да
заплаща на УМБАЛ „Св. И.Р.” ЕАД в качеството му на изпълнител договорената по
чл. 1, ал. 1, извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, като в този смисъл бил също чл. 2, ал. 1, т. 7 от НРД за МД за 2015 г.
Сочи, че в чл. 19 от Договора били посочени и цените на отделните КП, съгласно
Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС (обн., ДВ бр. 5 от 2015 г. в
сила от 01.01.2015 г.). Твърди, че в чл. 20 и сл. (изменени съгласно § 2, т. 3.
от Допълнително споразумение от 07.04.2015 г. към Договора) били уговорени
условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен
случай по клинична пътека като в т. 5 е посочено, че извършената дейност по
клинична пътека трябва да е отчетена при условията и по реда на Методиката за
заплащане, а в т. 6 е поставено изискването извършената и отчетена дейност по
клинична пътека да е отчетена в рамките на стойностите, посочени в приложение №
2 „стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ.
Сочи, че съгласно чл. 31 възложителят заплаща по реда, определен в Методика за
заплащане в рамките на съответния отчетен период след извършването й като
съгласно чл. 35 плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число
на месеца, следващ отчетния. Твърди, че съгласно чл. 40, ал. 1, ал. 3 и ал. 6
от Договора (изменени съгласно § 2, т. 13 от Допълнително споразумение от
07.04.2015 г. към Договора) НЗОК определя стойности за дейностите за болнична
медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г.”, приети на
основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Сочи,
че тези стойности били оформени като Приложение № 2 към Договора и ищецът не
можел да отчита с финансово-отчетни документи дейности/лекарствени
продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния
месец в това Приложение № 2. Поддържа, че в Приложение № 2 от Допълнително
споразумение към Договора, подписано на 05.03.2015 г., били определени само
стойностите, касаещи изработена дейност за изтеклите вече м. декември 2014 г.,
м. януари и февруари 2015 г. Твърди, че в чл. 41 от Договора било предвидено
корекцията на стойностите по Приложение № 2 да се извършва по тримесечия с
допълнителни споразумения, като в случай, че ищецът откаже да подпише
допълнителното споразумение, РЗОК уведомява болницата писмено за коригираните
стойности за тримесечие и не заплаща отчетената дейност, която е над коригираните
стойности. Поддържа, че в съответствие с тази разпоредба за периода на действие
на НРД за МД за 2015 г. били сключени общо 20 броя допълнителни споразумения
към Договора (от общо 21 броя допълнителни споразумения), подписани съответно
на: 05.03.2015 г., 25.03.2015 г., 05.05.2015 г., 20.05.2015 г., 21.05.2015 г.,
27.05.2015 г., 22.06.2015 г., 17.07.2015 г., 23.07.2015 г., 21.08.2015 г.,
23.09.2015г., 21.10.2015 г., 20.11.2015 г., 12.12.2015 г., 14.12.2015 г.,
23.12.2015 г., 08.01.2016 г., 26.01.2016 г., 26.02.2016 г. и 22.03.2016 г.
Сочи, че предметът на всяко едно от тях е изменение на Приложение № 2 към
Договора. Твърди, че тези изменения съгласно разпоредбата на чл. 41, ал. 2 от
Договора, не са резултат на договаряне между страните по същия, а са „разпоредени”
от страна на НЗОК. Поддържа, че на основание чл. 32, ал. 1 от Договора за КП
ищецът ежедневно отчита в рамките на процесния период 01.03.2015 г. -
31.01.2016 г. оказаната болнична помощ, предмет на Договора, по електронен път
в информационната система на НЗОК за електронно поддържане на здравна
информация за пациентите и ежедневно отчитане на извършената медицинска дейност
от договорните партньори на НЗОК (т.нар. Персонализирана Информационна
система-ПИС). Твърди, че електронните отчети, подавани от ищеца включват
съдържанието, изискуемо съгласно чл. 32, ал. 2 от договора за клинични пътеки,
регламентирано и в чл. 17, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ (Методиката). Сочи, че на основание чл. 32, ал. 11
от договора за КП, изменен съгласно § 2, т. 10. 7. от Допълнително споразумение
от 07.04.2015 г. към Договора, както и на основание чл. 17, ал. 10 от
Методиката, след окончателна обработка на календарния месец СЗОК изпраща на
лечебното заведение месечни известия по електронен път, които съдържат
отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне.
Поддържа, че впоследствие постъпили частични плащания на първоначално
отхвърлената от заплащане дейност за процесния период, за което ищецът издал съответни
счетоводни документи. Претендира
остатъка от неплатената стойност на отчетената, но отхвърлена от заплащане
медицинска дейност в размер на 757 821 лв. Твърди, че в съответствие с
практиката, наложена от НЗОК по силата на чл. 32, ал. 11 от Договора ищецът
разполага със справки за всеки един от процесните месеци в които са описани
дейностите (в т.ч. № на История на заболяването, № на КП, EГH на пациенти),
които не следва да се фактурират на НЗОК по причина, че общата стойност на
дейностите за съответните месеци надхвърля стойността по Приложение № 2 към
Договора. Поддържа, че във връзка с последното ищецът не е фактурирал на НЗОК
надлимитната дейност за процесния период. Сочи, че за м. март 2015 г.
финансирането на медицинските дейности, изпълнявани от лечебното заведение не е
било своевременно определено и доведено до знанието на последното. Твърди, че в
Приложение № 2 от Допълнително споразумение към Договора, подписано на
05.03.2015 г., били определени само стойностите, касаещи изработена дейност за изтеклите
вече м. декември 2014 г., м. януари и февруари 2015 г., като за пръв път ищецът
бил уведомен за определените за м. март стойности с допълнително споразумение
от 25.03.2015 г., когато месецът вече почти изтекъл и голяма част от разходите
на болницата вече били направени, а това на практика поставило лечебното
заведение в невъзможност да планира и осъществява медицинската дейност
съобразно определените в Приложение № 2 стойности за посочения месец. Поддържа,
че основанието за неплащане от страна на ответника на вземанията на ищеца било
заявено и се установявало от месечните известия, изпратени от директора на СЗОК
в ПИС-системата по реда на разпоредбите на процесния договор - а именно
надвишаване на стойността за съответния месец по Приложение № 2 към договора.
Сочи, че основанието за неплащане било надвишаване на стойностите по Приложение
№ 2, респ. че дейността е приета от НЗОК, се установявало и от извършените от
НЗОК последващи частични плащания на първоначално отхвърлената за заплащане
дейност за процесния период, за което ищецът издал съответни счетоводни
документи. Твърди, че многократно канил ответника да изпълни задължението си за
заплащане на извършените дейности през 2015 г. по Договора за КП. Поддържа, че
с писмо вх. № НС-07-00-13/29.01.2018 г. НЗОК е поканена да заплати стойността
на т. нар. „надлимитна дейност” за м. март 2015 г., м. април 2015 г., м. май
2015 г., м. юни 2015 г., м. август 2015 г., м. октомври 2015 г., м. ноември
2015 г., м. декември 2015 г. и м. януари 2016 г., в общ размер на 757 821 лв., като с писмо
изх. № № НС-07-00-13/07.02.2018 г. Управителят на НЗОК отказал да заплати
извършените дейности по клинични пътеки, чиито стойности надвишават утвърдените
стойности за 2015 г., тъй като съгласно цитираното писмо „с Постановление на
Министерския съвет № 57/16.06.2015 г. е приета Методика за остойностяване и
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т.2 от Закона за здравното
осигуряване. В чл. 21, ал. 7 от Приложение № 2Б към чл. 2 „Методика за
заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ е заложено стойностите по
финансово-отчетните документи да не надвишават размера на определените
стойности на изпълнителя на болнична помощ, определени в Приложение N° 2 към
индивидуалните договори“. Сочи, че към момента НЗОК не му е заплатил задължения
в общ размер на 757 821 лв., представляващи дължимите суми за договорена,
извършена и отчетена дейност по КП, а именно: за месец март 2015 г. - 129 124
лв.; за месец април 2015 г. - 46 236 лв.; за месец май 2015 г. - 121 968 лв.;
за месец юни 2015 г. - 190 264 лв.; за месец август 2015 г. - 52 732 лв.; за месец октомври 2015 г. - 37 469 лв.; за
месец ноември 2015 г. - 64 705 лв.; за месец декември 2015 г. - 112 270 лв.; за
месец януари 2016 г. - 3 053 лв.
Счита, че клаузите на чл. 40, ал. 1, ал. 3 и ал. 6 от
Договора (изменени съгласно § 2, т. 13. от Допълнително споразумение от
07.04.2015 г. към Договора) са в противоречие с правото на здравноосигурените
лица да получат медицинска помощ, съдържащо се в чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО,
като клаузите били в нарушение и на задължението на НЗОК да заплати оказването
на медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО, както и на съответстващото на това задължение право на лечебното
заведение, оказало медицинска помощ на здравноосигурени лица, да получи
съответно заплащане. Намира, че като несъответстващи на закона, тези клаузи са
нищожни.
Поддържа,
че с Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. д. № 11702/2016 г. на ВАС, е
оставено в сила Решение № 5750 от 29.08.2016 г. по адм.д. № 7527/2015 г. на
АССГ, с което е обявена нищожността на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС
на НЗОК в частта му по т. 2 и т. 3 от същото, съгласно които НС на НЗОК решава
да се разпределят до 95 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите
на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до
90 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична
медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ. Аргументите на съда
са, че НС на НЗОК няма материалната компетентност да определя финансова рамка
на стойностите за болнична медицинска помощ, различна от установената в ЗБНЗОК
за 2015 г. Намира, че на основание чл. 302 от ГПК Решение № 493 от 12.01.2018
г. по адм. д. № 11702/2016 г. на ВАС е задължително за гражданския съд относно
това дали административния акт е валиден. Поддържа, че нищожният
административен акт не може да породи абсолютно никакви правни последици, а
обявяването на нищожността на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на НС на НЗОК в
частта му по т. 2 и т. 3 по необходимост водела до нищожност и на определените
(въз основа на нищожните Решения по т. 2 и т. 3) месечни стойности за заплащане
на медицинските дейности на УМБАЛ „Св. И.Р.” ЕАД - т. е. на разпоредените от НЗОК
„лимити” по Приложение № 2 към Договора.
В
условията на евентуалност счита, че в случая е налице хипотезата на чл. 59, ал.
1 от ЗЗД. Твърди, че правата на здравноосигурените лица, в чиято полза се
сключват договорите с изпълнителите на медицинска помощ, са нормативно
регламентирани, а съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО, здравноосигурените лица
имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Сочи, че осъществяването на тази
медицинска помощ следва да се извършва от лечебно заведение - изпълнител на
медицинска помощ, с който НЗОК е сключил договор при условията и по реда на чл.
58 и сл. от ЗЗО, а съгласно чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО НЗОК е длъжна да заплаща на
изпълнителя видовете медицинска помощ, изброени в ал. 1, т.-т. 1-15 от същия
член, като заплащането се извършва от съответната РЗОК. Поддържа, че
„Надлимитната” медицинска дейност, извършена от ищеца през м. март 2015г., м.
април 2015г., м. май 2015г., м. юни 2015г., м. август 2015г., м. октомври
2015г., м. ноември 2015г., м. декември 2015г. и м. януари 2016г., по своя вид и
характер е обхваната от пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, като същевременно тя била оказана на здравноосигурени лица, които са
имали право да я получат. Твърди, че дори тази медицинска помощ да не била
осъществена от ищеца тя пак е следвало да бъде осъществена от лечебно заведение
със съответен профил, което е изпълнител на медицинска помощ и с което НЗОК е
сключила договор при условията и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО, като в тази
хипотеза тя пак е следвало да бъде осъществена в обема, в който е била
осъществена от ищеца, респ., тя пак е следвало да бъде заплатена от НЗОК.
Намира, че незаплащайки „надлимитната” медицинска дейност, извършена от ищеца в
процесния период 01.03. 2015 г.- 31.01.2016 г., НЗОК се е обогатила със
стойността на тази дейност, а от друга страна, неполучавайки заплащане за тази
дейност, ищецът е обеднял със стойността на разходите, направени при
осъществяването на тази дейност. Поради това на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗД
за НЗОК възниквало задължение да заплати на ищеца сумата, с която се е
обогатила - т.е. стойността на изпълнената „надлимитна” медицинска дейност,
извършена през м. март 2015 г., м. април 2015 г., м. май 2015 г., м. юни 2015
г., м. август 2015 г., м. октомври 2015 г., м. ноември 2015 г., м. декември
2015 г. и м. януари 2016 г., изчислена по реда на сключения Договор, до размера
на обедняването на ищеца - т.е. до стойността на разходите, направени от него
при осъществяването на тази дейност.
Твърди,
че цялата изпълнена медицинска дейност по лечението на здравноосигурени лица за
м. март 2015 г., м. април 2015 г., м. май 2015 г., м. юни 2015 г., м. август 2015 г., м.
октомври 2015 г., м. ноември 2015 г., м. декември 2015 г. и м. януари 2016 г.
била надлежно отчетена в ежедневно подадените електронни отчети към НЗОК по
реда на чл. 32 от Договора, а информацията била приета в електронната система
на НЗОК като „успешно обработена”. Сочи, че съгласно чл. 35 от Договора
плащанията следвало да се извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния,
като в конкретния случай сумата в общ размер на 757 821 лв., дължима за м. март
2015г., м. април 2015г., м. май 2015 г., м. юни 2015 г., м. август 2015 г., м.
октомври 2015 г., м. ноември 2015 г., м. декември 2015 г. и м. януари 2016 г.,
е следвало да бъде заплатена до 30-то число на месеца, следващ съответния
отчетен месец, като към момента на изискуемост на плащанията, НЗОК е
разполагала с парични средства (вкл. бюджетен резерв), за изплащането на
сумите. Поддържа, че датите, от които възникват задълженията на НЗОК към ищеца
били идентични и в случая на неоснователно обогатяване, тъй като ако
„надлимитната” дейност беше изпълнена от друго лечебно заведение, то тя би била
изпълнена по силата на договор с идентични клаузи, в т.ч. идентични срокове за
плащане. Претендира лихви за забава в общ размер на 201 658,29 лв.
Поради
изложеното, ищецът моли да бъде осъден ответникът да му заплати следните суми
на договорно основание (Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 22-2451/23.02.2015 г.), евентуално на извъндоговорно
основание (неоснователно обогатяване):
- сумата в размер на 129 124 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.03.2015 г. - 31.03.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 38 618.11 лв., представляваща законна лихва за забава върху
главницата за период от 01.05.2015 г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 46 236 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.04.2015 г. - 30.04.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 13 442.41 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 31.05.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 121 968 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.05.2015 г. - 31.05.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 34 408.83 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 01.07.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 190 264 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.06.2015 г. - 30.06.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 52 087.55 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 31.07.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 52 732 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.08.2015 г. - 31.08.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 13 526.29 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 01.10.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 37 469 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.10.2015 г. - 31.10.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки,
сумата в размер на 8 975.09 лв., представляваща законна лихва за забава върху
главницата за период от 01.12.2015 г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 64 705 лв., представляваща стойността
на извършена и отчетена за периода 01.11.2015 г. - 30.11.2015 г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 14 958.81 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 31.12.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 112 270 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.12.2015 г. - 31.12.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 24 987.19 лв., представляваща
законна лихва за забава върху главницата за период от 31.01.2016 г. до
10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 3 053 лв., представляваща стойността на извършена и
отчетена за периода 01.01.2016 г. - 31.01.2016 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, сумата в размер на 654.01 лв., представляваща законна лихва за
забава върху главницата за период от 01.03.2016 г. до 10.04.2018 г., ведно със
законните лихви за забава върху всички претендирани главници от датата на
подаване на исковата молба (11.04.18 г.) до окончателното им изплащане. Претендира
разноски.
Ответникът НЗОК оспорва исковете. Намира, че не са налице основания за уважаване на
предявения иск на договорно основание. Твърди, че съгласно чл.11 от НРД за
медицинските дейности 2015 г. Финансовата рамка на НРД съответства на годишните
разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1 ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г.
и е на обща стойност 2 695 080 хил. лв. Сочи, че годишната обща стойност на
разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила,
регламентирани в чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК 2015 г /Решение №
2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. №12/2006 г./, като според чл. 4,
ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
(ЗБНЗОК 2015 г.) в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери
- общо), ред 1.1.3.6 (здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска
помощ), ред 1.1.3.7 (здравноосигурителни плащания за медицински изделия,
прилагани в болничната медицинска помощ) 1и ред 1.1.3.8 (здравноосигурителни
плащания за болнична медицинска помощ) НЗОК определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, а районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите
по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Твърди, че тези стойности се утвърждават от Надзорния
съвет на НЗОК - чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК 2015 г., а всяка РЗОК определя стойността
за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, в рамките на утвърдената за
нея от НС на НЗОК годишна обща стойност на разходите за болнична медицинска
помощ, също разпределена по месеци - чл. 4, ал. 5 и чл. 5, ал. 1 от Правилата
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1,
т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1. ал. 2. ред 1.4. от
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
(Правилата), приети с Решение № РД- НС-04-9 от 27.01.2015 г. на Надзорния съвет
на НЗОК. Твърди, че стойностите за изпълнителите на болнична медицинска помощ
по видове, по месеци и по тримесечия са задължителни за тези изпълнители и са
неразделна част от индивидуалните им договори с НЗОК - чл. 2 от цитираните
по-горе правила. Сочи, че подписването на договора и допълнителните
споразумения към него не е задължително за никое лечебно заведение. Посочва, че
според трайната практика на ВАС по дела за оспорване на клаузи от договорите
между НЗОК и изпълнители на медицинска помощ, определянето на изискванията в
тези договори, респективно допълнителни споразумения, касаещи заплащането на
предоставена медицинска помощ, са в съответствие не само с разпоредбите на
относимите нормативни актове, но и с правилата: а/ че този, който плаща за
нещо, определя изискванията, при които същото да се осъществява и б/ че този,
който трябва да извърши нещо срещу заплащане, е свободен да прецени дали
изискванията кореспондират с неговата воля. Твърди, че сключвайки договор при
условията и по реда на НРД за медицинските дейности 2015 г., изпълнителят на
болнична медицинска помощ се е съгласил да изпълнява предвидените в същия и свързаните
с него нормативни актове изисквания. Сочи, че в процесния договор всички
относими нормативни разпоредби са възпроизведени без отклонения. Намира за невярно твърдението, че в конкретния
случай са били налице предпоставки за заплащане на процесната медицинска помощ,
предвидени в чл. 20 от индивидуалния договор, тъй като в ал. 1, т. 6 на същата
норма императивно е заложено следното условие „Възложителят заплаща на
изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека (КП) при наличие на
следните условия извършената и отчетена дейност по КН е в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойности на дейностите в болничната
медицинска помощ (БМП), медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”. Сочи, че НЗОК не е
задължена да закупува медицинска дейност, над определените месечни стойности,
посочени в приложение № 2 на договора, като неспазването на всяко едно от
условията за незаплащане на болнична медицинска помощ е отделно основание
отчетената от съответното лечебно заведение дейност да бъде отхвърлена за
заплащане. Намира, че процесните фактури и спецификации към тях, съдържащи
стойности над определените по Приложение 2 от договора, основателно не са
приети за плащане от СЗОК. Твърди, че включените в спецификациите по чл. 18, 19
и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска
дейност, лекарствени продукти и медицински изделия, а съгласно чл. 23, ал.2,
т.1 финансовоотчетни документи на лечебното заведение по ал. 1 не се приемат в
случаите, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на
изискванията по чл. 21, в това число и при неспазено изискване на ал.7 от същия
текст. Намира, че надвишаването на определените стойности по месеци са проблем
на планиране на болничния прием и общия мениджмънт на болницата, а не на
неосъществено задължение на НЗОК. Поддържа, че съгласно нормативната уредба,
действаща в периода месец април 2015 г. - месец януари 2016 г., липсва правно
основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към
ИД годишни, респ. - месечни, стойности. Твърди, че с подписване на
допълнителните споразумения лечебното заведение се е съгласило да изпълни през
м. април и м.декември 2015 г. медицинска помощ в размера на определените в
съответното приложение № 2 стойности. Намира, че на самостоятелно основание
процесните дейности не подлежат на плащане - поради липса на решение на НС на
НЗОК за заплащане на стойности, надвишаващи определените в Приложение 2,
какъвто е нормативно установения регламент, и второ - поради достигане на
месечните стойности. Счита и че щом има договор, е неприложима нормата на чл.
59 ЗЗД. Намира иска по чл. 59 от ЗЗД
за недопустим, евентуално за неоснователен. Счита, че не са налице
предпоставките за уважаване на иск с такава правна квалификация. Твърди,
че правно релевантно обогатяване е
налице само, ако за НЗОК е съществувало задължение да понесе от собственото си
имущество, спестените разходи, но такава хипотеза в случая не е налице.
Поддържа, че независимо, че част от приходите в бюджета на НЗОК се формират от
здравноосигурителните вноски на лицата, то за касата, съобразно нормативно
установеното, не съществува задължение да покрива пряко разходите за медицинска
дейност на конкретното осигурено лице. Сочи, че НЗОК заплаща следващата се на
лицето медицинска дейност, но чрез средствата, отпускани на лечебните
заведения, чрез съответните им бюджети, а не пряко по конкретна сметка на
конкретното лице. Твърди, че НЗОК има задължения към лечебните заведения, с
които е сключила договор, но няма пряко задължение към физическото лице,
заплатило лично или чрез работодателя си, здравноосигурителната си вноска.
Счита, че извършените от ищеца разходи за медицинска дейност не могат да бъдат
квалифицирани като спестени на НЗОК разходи, а оттук и не могат да бъдат
подведени под хипотезата на чл. 59 от ЗЗД.
Съдът,
като взе предвид становищата на страните и след като обсъди събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
Между страните не се спори относно наличието на
твърдяните от ищеца факти, установяващо се и от представените по делото
документи, че е наличие на сключен между тях Договор №
22-2451/23.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, въз основа на който ищецът се задължил да оказва на здравноосигурени лица
(ЗОЛ) болнична медицинска помощ по 105 броя клинични пътеки от приложение № 5
към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 40 от 2004
г.), със съдържание, посочено съответно в приложение № 16 от Националния рамков
договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015
г.. Съгласно чл. 18, ал. 1, т. 1 от Договора
НЗОК като възложител се задължава да заплаща на УМБАЛ „Св. И.Р.” ЕАД в
качеството му на изпълнител договорената по чл. 1, ал. 1, извършена и отчетена
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като в този смисъл бил също чл.
2, ал. 1, т. 7 от НРД за МД за 2015 г. В чл. 19
от Договора са посочени и цените на отделните КП, съгласно Договор № РД-НС-01-2 от
29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г.
между НЗОК и БЛС (обн., ДВ бр. 5 от 2015 г. в сила от 01.01.2015 г.). В чл. 20 и сл. (изменени съгласно § 2, т. 3. от
Допълнително споразумение от 07.04.2015 г. към Договора) са били уговорени
условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен
случай по клинична пътека като в т. 5 е посочено, че извършената дейност по
клинична пътека трябва да е отчетена при условията и по реда на Методиката за
заплащане, а в т. 6 е поставено изискването извършената и отчетена дейност по
клинична пътека да е отчетена в рамките на стойностите, посочени в приложение №
2 „стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ. Съгласно чл. 31 възложителят заплаща по реда, определен
в Методика за заплащане в рамките на съответния отчетен период след
извършването й като съгласно чл. 35 плащанията на изпълнителя се извършват чрез
РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Съгласно чл. 40, ал. 1, ал. 3 и ал. 6 от
Договора (изменени съгласно § 2, т. 13 от Допълнително споразумение от 07.04.2015
г. към Договора) НЗОК определя стойности за дейностите за болнична медицинска
помощ съобразно „Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г.”, приети на основание чл.
4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Тези стойности са били
оформени като Приложение № 2 към Договора и ищецът не можел да отчита с
финансово-отчетни документи дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на
стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в това Приложение № 2. В Приложение № 2 от Допълнително споразумение към
Договора, подписано на 05.03.2015 г., били определени само стойностите, касаещи
изработена дейност за изтеклите вече м. декември 2014 г., м. януари и февруари
2015 г. В чл. 41 от Договора било предвидено
корекцията на стойностите по Приложение № 2 да се извършва по тримесечия с
допълнителни споразумения, като в случай, че ищецът откаже да подпише допълнителното
споразумение, РЗОК уведомява болницата писмено за коригираните стойности за
тримесечие и не заплаща отчетената дейност, която е над коригираните стойности.
В съответствие с тази разпоредба за периода на действие на НРД за МД за
2015 г. били сключени общо 20 броя допълнителни споразумения към Договора (от
общо 21 броя допълнителни споразумения), подписани съответно на: 05.03.2015 г.,
25.03.2015 г., 05.05.2015 г., 20.05.2015 г., 21.05.2015 г., 27.05.2015 г.,
22.06.2015 г., 17.07.2015 г., 23.07.2015 г., 21.08.2015 г., 23.09.2015г.,
21.10.2015 г., 20.11.2015 г., 12.12.2015 г., 14.12.2015 г., 23.12.2015 г.,
08.01.2016 г., 26.01.2016 г., 26.02.2016 г. и 22.03.2016 г.Ппредметът на всяко едно от тях е изменение на
Приложение № 2 към Договора.
Между
страните не се спори, че медицинските услуги са били предоставени.
Съгласно заключението на
комплексната счетоводно-медицинска експертиза, в частта относно дейността по
клиничните пътеки, предмет на делото, при определение на лимитите по Приложение
№ 2 към Договора е приложена т.2 от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК. За 2015 г. са определени до
95%(93,89%) от средствата, получени през 2014 г. общо за Клиничните пътеки и
високо специализираните медицински дейсности.
При така установената
фактическа обстановка съдът намира от
правна страна следното:
При предявен иск за заплащане на стойността на парична сума
въз основа на договорно правоотношение ищецът следва да докаже наличието на валидна
правната връзка, изпълнението на собствените си задължения по договора, като
върху ответника тежи е да установи осъщественото плащане, евентуално въведените
от него посредством възражения правопрекратяващи, правоизключващи и пр. факти.
Съществуващото между страните правоотношение засяга кръг обществени отношения, които
допускат договорна свобода(чл.5, т.8 ЗЗО), но в рамки очертани с императивни правни норми.
Съгласно
чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България гражданите имат право на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със
закон.Това право на гарантиран свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ се осъществява чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с Касата, т.е. обхватът и обемът трябва да бъдат определени,
т.е. не са неограничени. (Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по
к.д. №12/2006 г.) В съответствие с чл.4,
ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.НЗОК
плаща указването на определени видове медицинска помощ, като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК(чл.45,
ал.2 ЗЗО)
Разходите за болнична медицинска помощ за
2015 г. се определя по правила, регламентирани в чл.4 от Закона за бюджета на
НЗОК 2015 г. (отм.), като в рамките на стойностите по
чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8: Националната
здравноосигурителна каса определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци; районните
здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци. Стойностите по ал. 1, т. 2 и тяхното изменение по реда на ал. 3 се
утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК. Изпълнението на дейностите по ал. 1 се
контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК приема правила за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и
за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3.Използване на средства от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Отношенията с изпълнителите се
уреждат с договори по чл.20, ал.1, т.4 ЗЗО при условията на чл.59 и сл ЗЗО. Процесният договор е сключен през
2015 г., т.е. преди изменението на АПК ДВ бр. 74 от 20.06.2016 г. въведените с този НА правила на административния договор не се
прилагат. За
неговата действителност е достатъчно свободната воля на страните да не
противоречи на императивни правни норми, при съобразяване с изисктванията на Постановление № 94/24.04.2014 г. на МС за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2 ЗЗО,
заменена с ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 57 ОТ 16 МАРТ 2015 г., с което е
приета методика за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, АЛ. 2, Т.
2 от ЗАКОНА ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ, като с
Приложение № 2Б е нормирана МЕТОДИКА ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ В
БОЛНИЧНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ. В нормативния акт е посочено, че
изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, представят отчетните документи
по чл. 18, 19 и 20 ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на
месеца, следващ отчетния“, а в чл. 21, ал.7 от същото приложение са посочени
изискванията, относно отчитането на тази дейност:„Стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и
20 не следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на
изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор. Във връзка с това правната връзка е била изменена с
допълнителаните споразумения.
С Решение № РД- НС-04-9 от 27.01.2015 г. на Надзорния
съвет на НЗОК, въз
основа на нормативната делегация,
са приети Правилата за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва
по чл. 1. ал. 2. ред 1.4. от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г.
С Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. д. № 11702/2016
г. на ВАС, е оставено в сила Решение № 5750 от 29.08.2016 г. по адм.д. №
7527/2015 г. на АССГ, е обявена нищожността на
Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК в частта му по т. 2 и т. 3 от
същото, съгласно които НС на НЗОК решава да се разпределят до 95 % от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90 % от средствата,
получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които
няма спешна медицинска помощ. Този факт обаче е без правно значение.Жалбата срещу т.1 - относно приематено
на Правилата за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1. ал. 2. ред 1.4. от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., е отхвърлена.
Така установения нормативен ред
за заплащане на медицинската помощ налага извода за принципната липса на
нищожност на чл.40, ал.1, 2 и 6 от Договора, тъй като правилото е в
съответствие с посочените императивни правни норми. Правото на чл.35, ар.1, т.1
от ЗЗО не е неограничено, а с определени
обхват и обем, който е законово нормиран. Въвеждането на стойностно
ограничение на медицинската помощ, финансирана от НЗОК спрямо конкретния
изпълнител, не противоречи на конституционната разпоредба на чл. 52, ал.1 и
тези клаузи по принцип не са нищожни поради противоречие със закона или поради
нарушение на добрите нрави.
Същевременно съдът намира, че във връзка с
установената нищожност на решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК, в частта относно намаляване на средства за
разпределение, стойностно възпроизведена в допълнителните споразумения
при определяне на лимитите, следва да се приеме наличие на нищожност на
договора в посочената част. След като НС на НЗОК не е компетентен да определя финансовата рамка на стойносттите за
болничната медицинска помощ, различна от определената в ЗБНЗОК, то на същото
основание в тази част се изключва и договорната свобода, доколкото правоотношението
между страните се функция на делегираните такива от НЗОК.
Отчетената и заплатена стойност
на дейността за предходния период общо за клинични пътеки и високо
специализирани медицински дейности общо е 14 135 618 лв., а само по
клиничните пътеки е 14 074 593 лв. Гадишната стойност по Приложение
№2 общо е 13 271 684 лв., а по клиничната пътека 13 267 551
лв. Разликата по последното перо е 807 042 лв. за 2015 г. – 94,27%, а
незаплатената част е 754 768 лв., т.е. в рамките на лимита и се дължи. Следователно
исковете се явяват основателни.
Тъй като сумата за м.01.2016 г. е функция от предходната, то и
предвид установената разлика искът се явява основателен и за този период.
Задълженията са с определен падеж, то с неговото изтичане е налице забава,
като стойностното изражение на размера на лихвата по чл.86 ЗЗД не е оспорван от
ответника(оспорването е на дължимостта му).
Тъй като вътрешно процесуалното
условие не е налице, евентуалния иск не следва да се разглежда
В тежест на ответника следва да
се възложат направените от ищеца разноски,
както следва: 38 379,17лв. – ДТ; 1 200лв. разноски за
експертиза и 300 лв. за ЮК възнаграждение.
Воден
от горното, Софийският градски съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА „Н.З.О.К.“,
еик:********, гр.София, ул.“********да заплати на М.Б.ЗА А.Л.„Н.К.Б.” ЕАД,
ЕИК ********, гр.София, ул.“********следните суми по Договор
за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №
22-2451/23.02.2015 г:
- сумата в размер на 129 124 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.03.2015 г. - 31.03.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 38 618.11 лв., представляваща законна лихва за забава върху
главницата за период от 01.05.2015 г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 46 236 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.04.2015 г. - 30.04.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 13 442.41 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 31.05.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 121 968 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.05.2015 г. - 31.05.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 34 408.83 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 01.07.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 190 264 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.06.2015 г. - 30.06.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 52 087.55 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 31.07.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 52 732 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.08.2015 г. - 31.08.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 13 526.29 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 01.10.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 37 469 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.10.2015 г. - 31.10.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки,
сумата в размер на 8 975.09 лв., представляваща законна лихва за забава върху
главницата за период от 01.12.2015 г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 64 705 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.11.2015 г. - 30.11.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 14 958.81 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата за период от 31.12.2015
г. до 10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 112 270 лв., представляваща
стойността на извършена и отчетена за периода 01.12.2015 г. - 31.12.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 24 987.19 лв., представляваща
законна лихва за забава върху главницата за период от 31.01.2016 г. до
10.04.2018 г.;
- сумата в размер на 3 053 лв., представляваща стойността на извършена и
отчетена за периода 01.01.2016 г. - 31.01.2016 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, сумата в размер на 654.01 лв., представляваща законна лихва за
забава върху главницата за период от 01.03.2016 г. до 10.04.2018 г.,
ведно със законните лихви за забава върху всички
претендирани главници от 11.04.18 г., до окончателното им изплащане.
39 879,17 лв. разноски
по делото на осн. чл.78, ал.1 ГПК.
Решението подлежи на обжалване пред САС в двуседмичен срок от връчването му.
СЪДИЯ: