Р Е Ш
Е Н И Е №7
№ от 13.01.2022 г., гр. Кюстендил
В И М Е Т О
НА Н А Р О Д А
Административен
съд – Кюстендил, в открито съдебно заседание на четиринадесети декември две хиляди двадесет и първа година, в състав:
СЪДИЯ: ИВАН ДЕМИРЕВСКИ
при секретар Ирена Симеонова, като разгледа
докладваното от съдията административно дело № 283 по описа за 2021 година, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Делото
е образувано по жалба от „Специализирани
болници за рехабилитация (СБР)
– Национален комплекс” ЕАД,
с ЕИК *********, чрез ИД М. и Директора на филиал Кюстендил Н., срещу
Заповед за налагане на санкции № РД-20-231-9/10.08.2021
г., издадена от Директора на Районна
здравноосигурителна каса (РЗОК) Кюстендил.
В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на заповедта на основанието
по чл. 146 т. 3, 4 и т. 5 от
АПК. Иска се отмяна на заповедта. Претендират се разноски по делото, съгласно приложен
списък.
В
съдебното заседание по
делото жалбата се поддържа от адвокат С.К.
– процесуален представител по пълномощие на „СБР – Национален комплекс” ЕАД. Представя и писмени бележки.
Ответникът – Директорът на РЗОК, чрез процесуалните си
представители по пълномощие гл. юрисконсулт М. И. и юр. Д. А., оспорват жалбата като
неоснователна. Представят и писмена защита.
По делото са разпитани и свидетелите Ж.И.Н., Е.Н.Ц. и М.П.Г..
Въз
основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства съдът приема
за установено следното от фактическа страна:
Със
Заповед № РД-20-231/02.07.2021
г. Директорът на РЗОК Кюстендил
е наредил да бъде извършена проверка на „СБР – Национален комплекс” ЕАД, филиал
гр. Кюстендил, със задача:
проверка на дейността за м. май и м. юни 2021 г. с обхват
– управление на планов прием – лист за планов прием, заетост на леглата по
договор с РЗОК № 100320/19.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Проверката е
възложена и извършена от екип в състав: д-р О. Д. –
контрольор в РЗОК, отдел ДИОКМДПА и д-р А. Т. – началник сектор ДКМДПА, в отдел ДИОКМДПА.
Заповедта е връчена на началник отделение д-р Е.Ц. при „СБР – НК”
ЕАД – филиал Кюстендил на 05.07.2021
г. За резултатите от проверката са
съставени Протокол № РД-20-231-1/06.07.2021
г.; Протокол № РД-20-231-2/07.07.2021 г. и Протокол за неоснователно получени
суми № РД-20-231-3/07. 07.2022 г. (по чл. 76б,
ал. 1 от ЗЗО), екземпляри
от които са
връчени
д-р Ц., съответно на 06.07.2021
г. и 07.07.2021 г.
В първият
протокол е отразено, че от проверените истории
на заболяването /ИЗ/ на
здравноосигурени лица /ЗОЛ/, а именно Веселина Н. Газдова, хоспитализирана на
30.06.2021 г. 2021 г. по клинична пътека
/КП/ № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно – двигателен апарат с приемна диагноза Z50.8 ”Лечение, включващо други видове рехабилитационни
процедури“. М47.24 „Други спондилози с радикулопатия – гръден отдел“. Към ИЗ № 1078/2021
е приложено искане/назначение за образна диагностика – рентгенография н
атрокални прешлени, профил, извършено на 26.06.2021 г. При пациентката не са
налични индикации за хоспитализация по КП № 265.
Констатирано е нарушение на чл. 292 т. 6, буква „а“ и
Приложение № 17 от НРД за МД 2020 – 2022 и дейността не следва да бъде
заплатена.
ЗОЛ В. И. С., хоспитализирана на 30.06.2021 г. по КП №
265, с приемна диагноза 47.22 „Други спондилози с радикулопатия – шийна
област“. Към ИЗ № 1073 е приложено направление
за хоспитализация/лечение по амб. Процедури /бл. МЗ-НЗОК № 7/, което не е
попълнено в частта „Постъпил в лечебното заведение пациент“, не е отразен час
на прием № на ИЗ. НХ не е изготвено съгласно изискванията и реквизитите,
посочени в Приложение № 2 от НРД МД 2020 – 2022. Нарушени са изискванията за
работа с първични медицински документи.
Констатирано е нарушение на чл. 385 ал. 1 и Приложение №
2 от НРД МД 2020 -2022.
Във вторият протокол е отразено от проверените истории на
заболяването /ИЗ/ на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, а именно Б. С. С.,
хоспитализирана на 04.05.2021 г. по клинична пътека /КП/ № 265 „Физикална
терапия и рехабилитация при облести на опорно – двигателен апарат с приемна
диагноза Z50.8 „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“. М16.01. „Друга
първична коксартроза“. Към ИЗ № 516/2021
е приложен резултат от образно изследване – рентгенография на
тазобедрени стави в лицева проекция, извършено на 07.01.2021 г. При пациентката не са налични
индикации за хоспитализация по КП № 265.
Констатирано е нарушение на чл. 292 т. 6, буква „а“ и
Приложение № 17 от НРД за МД 2020 – 2022.
ЗОЛ Н. Н. Ж., хоспитализирана през периода 10.06.2021 г.
– 17.06.2021 г. по КП № 265, с приемна
диагноза „Първична гонартроза – двустранна. Дехоспитализирана е с окончателна
диагноза Z50.8. В ИЗ № 823/2021 е отразен клиничен преглед, изготвен е диагностично –
лечебен план, при който са назначени изискуемите две основни диагностични процедури
93.05 и 93.07 и три различни терапевтични процедури дневно 93.99, 99.27 и
93.19. В ежедневно подаваните файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати за оказаната за денонощие
дейност не е отразен минималния брой диагностични процедури – посочена е само
една основна диагностична процедура 93.07.
Съгласно чл. 366 ал. 9 от НРД МД 2020 – 2022 дейността,
която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната
система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и ал. 8, не подлежи на заплащане.
В протокола за неоснователно получени суми от 07.07.2021
г. е посочено, че от проверените ИЗ
на ЗОЛ, а именно Б. С. С.,
хоспитализирана на 04.05.2021 г. по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация
при болести на опорно – двигателен апарат с приемна диагноза Z50.
„Лечение, включващо други видове рехабилитационни
процедури. М16.01 „Друга първична коксартроза“. Към ИЗ № 516/2021 е приложен резултат от образно изследване –
рентгенография на тазобедрени стави в лицева проекция, извършено на 07.01.2021
г. Резултатът от рентгенологичното изследване, интерпретирано от специалист по
образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“ не
потвърждава наличието на индикации за хоспитализация по КП № 265.
Констатирано е нарушение на чл. 292 т. 6, буква „а“ и
Приложение № 17 от НРД МД 2020 – 2022. Съгласно чл. 390 ал. 1 от НРД за МД 2020
– 2022 г. Директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Сумата, която
подлежи на възстановяване от „СБР – НК“ ЕАД е в общ размер от 391.60 лв.
По делото са налице данни, че в срока по чл. 402
от НРД за МД 2020 – 2022 г. е подадено
писмено възражение от лечебното
заведение по
чл. 74 ал. 4 от ЗЗО, в което се оспорват направените от длъжностните лица
констатации от извършената проверка.
Възражението е изпратено и разгледано от Арбитражна комисия гр. Кюстендил,
която е потвърдила констатацията по т. 2 от Протокол № РД-20-231-2-/07.07.2021
г., а в останалата част – констатациите по т. 1 от Протокол №
РД-20-231-1/06.07.2021 г. и т. 1 от Протокол № РД-20-231-2/07.07.2021 г.,
Арбитражната комисия не е стигнала до окончателно решение, поради равен брой
противоположни гласове.
В
резултат на установеното в горецитираните протоколи и на
основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО управителят на НЗОК е издал оспорената в
настоящото производство заповед, с която за нарушения на чл. 280, във вр. с чл. 292 т. 6, буква „ а“ от
НРД за МД за 2020 – 2022 г. и Приложение № 17 към него и чл. 385 ал. 1
от НРД за МД за 2020 – 2022 г., на дружеството -
жалбоподател е наложена санкция „финансова неустойка” в общ размер на 600
лева, или по 200 лева за всяко от 2 - те нарушения по чл. 292 т. 6, буква „а“ от НРД за МД за 2020 – 2022 г. и Приложение № 17 към него и 200 лева за нарушението
по чл. 385 ал.1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г.
При така
установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е
процесуално допустима – подадена е срещу индивидуален административен акт, от
надлежен правен субект с право на обжалване по смисъла на чл. 147 ал. 1 от АПК,
пред компетентния за разглеждането ѝ съд, в преклузивния срок по чл. 149 ал. 1 от АПК. Разгледана по същество
на посочените в нея основания и в обхвата на служебната проверка по чл. 168 от АПК, жалбата е частично основателна по следните съображения:
Оспорената
заповед за налагане на санкции е издадена от компетентен орган по чл. 74 ал. 5 от ЗЗО, в
предвидената форма и съдържа всички реквизити по смисъла на чл. 59 ал. 2 от АПК, в
това число фактическите и правните основания за издаването ѝ. В хода на
проведеното административно производство не са допуснати съществени нарушения
на административнопроизводствените правила, водещи до отмяна на заповедта на
това основание.
Процесната
заповед е издадена в съответствие с приложимите
материалноправни разпоредби по отношение на нарушението по чл. 385 ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. и в несъответствие с
приложимите материалноправни норми по отношение останалите нарушения посочени в
нея, а именно по чл.280 във вр. с чл. 292 т. 6, б. „а“ от НРД за МД 2020 -2022
г.
Относно нарушенията на чл. 280 във вр. с чл. 292 т. 6, буква „б“ от НРД за
МД 2020 - 2022 г.:
Съгласно
КП № 265 - „За всички клинични пътеки в чиито алгоритъм
са включени образни изследвания се обективират само с копие на оригинални
документи, които задължително се се прикрепят към ИЗ. Рентгеновите филми или
друг носител при образни изследвания се прикрепят към ИЗ. Резултатите от
рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна
диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“. Документът с
резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително трите имена и
възрастта на пациента, датата на изследването, вида на изследването, получените
резултати от изследването и неговото тълкуване, подпис на лекаря извършил
изследването. В случаите когато резултатите от проведени образни изследвания не
могат да останат в болничното заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише
точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки се
предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ“.
Тези изисквания са спазени при приема на пациентите В.Г. и Б. С. Никъде в
изискванията на КП не се говори за тежест, степен или някакви други критерии на
рентгенологичните изменения, нито пък има такова изискване в индикациите за
хоспитализация. Клиничните изяви на дадено заболяване не винаги и не
задължително кореспондират с тежестта на позитивираните рентгенологични
изменения. Видно от ИЗ и епикризите е, че описаните симптоми при пациентките са
повлияни благоприятно от проведеното лечение и съответно същите са изписани с
подобрение. Тези обстоятелства се подкрепят и от констатациите на Арбитражна
комисия – гр. Кюстендил, в приложения Протокол № 4-Б-1/02.08.2021 г., в който
представителите на БЛС отхвърлят констатациите на длъжностните лица на РЗОК.
Същите изрично подчертават, че от представените ИЗ на ЗОЛ са налице индикации
за хоспитализация и потребност от физикална терапия, тъй като никъде в
алгоритъма на КП няма изискване за степенуване на оплакванията.
Безпротиворечиви и в същия смисъл и дух са и показанията на свидетелите Н., Г.
и Ц., които съдът кредитира като ясни и логични и ще ги цени като такива.
Предвид
изложеното съдът намира, че неправилно
Директорът на РЗОК
е приел, че е налице нарушение
на чл. 280 във връзка с чл. 292 т. 6, б. „а“ от
НРД за МД за 2020 – 2022 г. и неправилно
е пристъпил към налагането на санкция на
основание чл. 414 ал. 3 от НРД за МД за 2020 –
2022 г., съгласно която, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО,
определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
налага санкция „финансова неустойка” в размер от 200 до
500 лева.
Определяйки
размера на санкцията по чл. 414 ал. 3
от НРД за МД за 2020 – 2022 г., органът
следва да изложи мотиви в тази връзка. Съгласно чл. 413 от НРД
за МД за 2020 – 2022 г. видът
и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора
на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и
броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от
решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с
решение. Обстоятелството, че размерът на санкцията е с долна и горна граница,
не изключва съдебния контрол за законосъобразност. Изборът, който
административният орган следва да направи в рамките на предоставената му
възможност за оперативна самостоятелност при санкциониране, следва да бъде
мотивиран съобразно законоустановените правила (вж.
в т. см. Решение № 14066/13.11.2020
г. на ВАС по адм. д. № 8108/2020 г., VI о.). В случая за всяко от нарушенията по т. І. 1, т. І.2 и т. ІІ.1 от заповедта, е наложена
санкция в минималния предвиден
в съответната санкционна
разпоредба размер – 200 лева, която съдът счита за
справедлива и съобразена с доказателствата по делото.
По изложените съображения оспорената заповед е незаконосъобразна, в частта
по отношение на нарушенията по т. І.1 и т. І.2, касаещи нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО, определени
в НРД за МД 2020 – 2022 г., за нарушение на чл. 280 във връзка с чл. 292 т. 6,
буква „а“, поради което следва да бъде отменена в тази й част.
Що се отнася до извършеното нарушение на установените изисквания за работа
с медицинска документация по т. ІІ.1 от заповедта, съдът констатира, че санкцията
е наложена законосъобразно, в предвидения минимум. В посоченото ИЗ за ЗОЛ В. И.
С, не е отразено в направлението за хоспитализация, съгласно изискванията и
реквизитите, посочени в приложение № 2 „Първични медицински документи“, частта
„Постъпил в лечебното заведение пациент“ – липса на отразен час на прием и
номер на ИЗ, към НРД за МД за 2020 – 2022 г., което се явява нарушение на чл.
385 ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г., поради което следва да бъде потвърдена в
тази й част.
При
този изход на спора и на основание чл. 143
ал. 1 от АПК, Националната здравноосигурителна каса (юридическото
лице, в чиято структура е органът ответник) следва да бъде осъдена да заплати
на дружеството - жалбоподател направените от него
разноски за държавна такса и адвокатски хонорар в
размер на 393.40 лева (съразмерно с уважената част от жалбата).
Воден от гореизложеното, Кюстендилският
административен съд
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „СБР – НК“ ЕАД, ЕИК *********, срещу Заповед за
налагане на санкции № РД-20-231-9/10.08.2021
г., издадена от Директора на РЗОК Кюстендил,
в частта относно нарушението по т. ІІ.1, касаеща нарушение на чл. 385 ал. 1 от НРД за МД за
2020 – 2022 г. – „финансова неустойка“ в размер на 200 /двеста/ лв., на
основание чл. 416 ал. 3 от НРД за МД за 2020 -2022 г.
ОТМЕНЯ Заповед
за налагане на санкции № РД-20-231-9/10.08.2021
г., издадена от Директора на РЗОК Кюстендил,
в останалата ѝ част, касаеща нарушения на чл. 280 във връзка с чл. 292 т. 6,
б. „а“ от НРД за МД за 2020 – 2022 г.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, с адрес: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, да заплати на „СБР
– НАЦИОНАЛЕН КОМПЛЕКС” ЕАД,
с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:***, с
местонахождение на лечебното заведение: гр. Кюстендил, ул. „Цар С. І“ № 28, сума в размер на 393.40 лв. (триста деветдесет и
три лева и четиридесет стотинки) – разноски по делото.
Решението може да се обжалва от страните с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от
съобщаването му.
Административен съдия: