РЕШЕНИЕ
№ 998
гр. Добрич, 22.12.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ДОБРИЧ, XIX СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и трети ноември през две хиляди двадесет и трета година в следния
състав:
Председател:Деница Б. Петкова
при участието на секретаря Геновева Ст. Димитрова
като разгледа докладваното от Деница Б. Петкова Гражданско дело №
20233230100657 по описа за 2023 година
и за да се произнесе, съобрази следното:
Производството е образувано по искова молба на М. А. С. с ЕГН ********** от гр. Д.,
ул.“***“ №***, вх.***, ап.*** представлявана от процесуалния представител адвокат Д. Д., срещу
“ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ“АД с ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр. София, район „Лозенец“, бул.“Черни връх“ №51Д, представлявано от
изпълнителните директори С. Н. А. и Л. Л. С., за заплащането на следните суми: 1) 5670 (пет
хиляди шестстотин и седемдесет) лева, представляваща обезщетение за трайно намалена
работоспособност от 81 % като застраховано лице на основание на т.4 от сключения договор за
групова рискова застраховка „ЖИВОТ“ и „ЗЛОПОЛУКА“ №********** и №********** с период
на покритие от 01.01.2020 г. до 31.12.2021 г., заедно със законната лихва върху нея от датата на
подаването на исковата молба (13.03.2023 г.) до окончателното плащане. 2) 409.87 лева
(четиристотин и девет лева и осемдесет и седем стотинки), представляваща законната лихва върху
посочената в т.1 сума за периода от 07.07.2022 г. до 13.03.2023 г. 3) 540 (петстотин и четиридесет)
лева, представляваща разлика между действително дължимото обезщетение за медицински
разноски като застраховано лице на основание на т.8 от сключения договор в размер на 1000 лева
и реално заплатеното в размер на 460 лева, заедно със законната лихва върху нея от датата на
подаването на исковата молба (13.03.2023 г.) до окончателното плащане.
Претендират се сторените по делото разноски.
Исковата молба се основава на следните факти и обстоятелства:
През месец март 2021 г. ищцата почувствала затруднено носово дишане, вследствие на
което била приета в отделение УНГ МБАЛ Добрич, където на 05.03.2021 г. претърпяла
оперативна интервенция на носна раковина. В последствие нещата се усложнили и след обстоен
преглед и изследвания й била поставена диагноза - *** На 15.06.2021 г. в клиника гръдна хирургия
„МБАЛ сърце и мозък" гр. Плевен била оперирана, като била осъществена лява долна лобентомия.
Впоследствие ищцата получила постоперативно усложнение - флегмон на гръдната стена в ляво с
инцизия. Лечението на М. С. продължило дълго време, като на 19.11.2021 г. ТЕЛК „МБАЛ -
Добрич" АД й издал експертно решение с 81% ТНР.
1
На 13.06.2022 г. ищцата изпратила уведомление - претенция до
„ЖИВОТОЗАТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ" АД гр. София, в качеството на застрахована по
договор за групова рискова застраховка „Живот" й „Злополука" №********** и №**********, с
период на покритие от 01.01.2020г. до 31.12.2021г. Ведно с претенцията били изпратени и
документи, общо 56 на брой, свързани с лечението, а именно - служебна бележка, копия на
болнични листове - 10 бр., копия на амбулаторни листове - 10 бр., копия на епикриза - 5 бр.,
рентгенови снимки - 5 бр., копие ЛАК - 1 бр., оригинални фактури с фискални бонове -14 бр.,
оригинални рецепти - 3 бр.
На 15.06.2022г. претенциите били заведени в застрахователното дружество под №13807 и
№13811. С писмо изх №2-1386/20.06.2022 г., застрахователят поискал от ищцата да представи
допълнителни доказателства - назначение за извършен ЯМР и рентгенография и назначения и
оригинални фактури за закупените медикаменти. В същото писмо застрахователят отказвал
изплащане на обезщетение до представянето на тези документи на основание чл.108, ал.2 от КЗ.
На 25.07.2022г. ищцата изпратила писмо по електронната поща, с което представила изисканите
документи и направила уточнения във връзка с тях.
Ответното дружество на 20.12.2022 г. й изплатило обезщетение в размер на 980 лева, до
лимит обезщетение за временна загуба на работоспособност и злокачествено заболяване по полица
№**********/14.02.2020 г. по т.4. б. „в“ от общите условия на рискова застраховка „Живот", както
и сумата от 200 лева, дневни пари за болничен престой от общо 18 дни на основание т. 6 от
договора. Изплатена била и сумата от 460 лв. - възстановяване на медицински разходи за извършен
ЯМР. Застрахователят считал, че няма основание да възстанови направените от ищцата разходи на
стойност 2 456 лева, както и да й изплати обезщетение за трайна загуба на работоспособност по
приложеното ЕР на ТЕЛК №90150 от 14.01.2022г. , влязло в сила на 15.02.2022 г., поради това, че
застрахователното събитие било извън срока на сключения договор.
Според М. С. неправилно застрахователя счита, че трайно намалената работоспособност е
настъпила на 15.02.2022 г. Съгласно чл. 61, ал.1, т.4 от Наредбата за медицинската експертиза
/НМЕ/, експертизата на трайно намалената работоспособност включва определяне на началната
дата на трайно намалената работоспособност / така наречената дата на инвалидизиране/, а
съгласно ал.2, т.4 експертизата на вида и степен на увреждане включва определянето на дата на
инвалидизирането.
Експертното решение на ТЕЛК №92740 е издадено на 19.11.2021 г., с което на ищцата са
определени 81% трайно намалена работоспособност за срок от три години, считано до 01.11.2024
г., с дата на инвалидизация 19.11.2021 г. По искане на НОИ, поради техническа грешка в ЕР
№92740, изразяваща се в сгрешена отправна точка за оценка на ТНР/ВСУ по повод белодробен
аденокарцином, като на втория лист в частта „мотивиЮ пред т.2 е добавена т.1 - издадено е ново
ЕР на ТЕЛК „МБАЛ- Добрич"№90150/14.01.2022 г. По същество датата на инвалидизация е
същата - 19.11.2021 г., както и срокът-за три години, до 01.11.2024 г. включително. В служебната
бележка 10376-1/27.02.23 г., издадена от НАП Варна е записано ,,...с период на инвалидизация от
19.11.2021 г. до 31.10.2024 г.". В трите разпореждания на ТП на НОИ Добрич №**********,
началната дата за изплащане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване е
19.11.2021 г. В Заповед №ЗХУ-ИО/Д-ТХ/3269/22.12.2022 г. , с която на ищцата е отпусната
финансова подкрепа е записано, считано от дата 01.12.2021 г. до дата 30.11.2024 г.
Начините за определяне на датата на инвалидизирането са предвидени в нормата на чл.70
от НМЕ, като съгласно ал.1 датата на инвалидизиране се определя, когато се определя процент
трайно намалена работоспособност / вид и степен на увреждане/. Съгласно ал.2, когато лицето е
било във временна неработоспособност и е преминало непосредствено в инвалидност, за дата на
инвалидизиране се приема денят, от който е приключила временната неработоспособност по
болнични листове. Това обстоятелство се установява по наличната медицинска документация и
документите за трудов стаж. В случая, при спазване на посочените изисквания на чл.70 от НМЕ,
правилно е определена датата на инвалидизирането на М. С. - 19.11.2021 г., дата на която е
издадено ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ №92740 ТЕЛК МБАЛ-Добрич" АД.
Съгласно т.4 от договора застраховка „Живот" и „Злополука" при трайна загуба на
трудоспособност вследствие заболяване /ТЕЛК/ - на застрахования се изплаща процент от
застрахователната сума 7 000/седем хиляди/ лева, равен на процента на загубена работоспособност
определен от ТЕЛК/НЕЛК. Този въпрос е регламентиран и в общите условия т.29.2.6. При
определена трайна неработоспособност 81%, застрахователното дружество е следвало да заплати
2
на ищцата сумата от 5 670 лв
По изложените съображения се настоява за уважаване на предявените искове в цялост.
Ответникът „ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ" АД в срока по чл. 131 от ГПК
възразява срещу предявените искове и моли за тяхното отхвърляне в цялост. Признава постъпила
претенция на 15.06.2022 г. с вх. № 13858 за изплащане на застрахователно обезщетение от М. А.
С., в качеството й на застрахован по застрахователен договор, обективиран в полица №
**********/**********, сключен въз основа на Договор за възлагане на обществена поръчка с
предмет № 26/14.02.2020 г. Застрахователният договор е подписан за срок от 24 месеца, съгласно
чл. 3, ал. 2, за периода от 00:00 ч. на 01.01.2020 г. до 24:00 ч. на 31.12.2021 г.
Пояснява, че с гореописаната претенция са образувани две щети с № 13807 и № 13811.
След представяне и проучване на всички документи, приложените по щетите, експерт на
застрахователя установил, че застрахователните събития за временна загуба на работоспособност,
болничен престой и изследване с ЯМР по щети № 13807 и № 13811 представляват покрит риск по
групова застраховка срещу „Злополука” и застраховка „Живот”. Обезщетението е платено на М. А.
С. с преводни нареждия с уникален регистрационен номер 223543748695/20.12.2022 г. и
BORD00171776/28.09.2021 г., като до същата е изпратено и пояснително писмо с изх. 2-
1286/21.12.2022 г.
Пояснява, че в полица № ********** не са записани специални договорености относно
срока и периода на застрахователно покритие. Сочи, че Съгласно т. 29.2.10.6. застрахователят не
изплаща застрахователно обезщетение, когато експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК е извън срока
на застрахователния договор. В настоящият случай полица № **********/********** е валидна
до 31.12.2021 г., а предоставеното експертно решение на ТЕЛК е от 14.01.2022 г., като е влязло в
сила на 15.02.2022 г. Към 14.01.2022 г. срокът, за който е сключен застрахователния договор е
изтекъл, а застрахователното покритие съгласно чл. 350 - чл. 352 от Кодекса на застраховането е
отпаднало. В срока на полицата няма постановено или влязло в сила експертно решение на ТЕЛК
и следователно М. А. С. не може да се позовава на него за получаване на застрахователно
обезщетение. Отправната точка, от която ищцата започва да черпи права, независимо дали ще
бъдат занапред, или с ретроактвино действие, е от момента на влизане на решението в сила, а той е
след изтичане на застрахователното покритие, за което застрахователят е поел ангажимент,
съгласно Договор за възлагане на обществена поръчка с предмет № 26/14.02.2020 г. и полица №
**********/**********.
Поради изложеното счита предявените искове за изцяло неоснователни и моли за тяхното
отхвърляне. Претендира разноски. В условията на евентуалност - при уважаване на претенциите
релевира възражение за прекомерност по чл. 78, ал. 5 от ГПК.
Съдът, като взе предвид доводите на страните, прецени събраните по делото
доказателства, съгласно чл.235 ГПК, намира за установено следното от правна и фактическа
страна:
Предявените кумулативно съединени искове са с правно основание чл. 448, ал. 7, вр. с ал. 1
вр. с чл. 427 вр. с чл. 441 от КЗ.
За да бъде ангажирана договорната отговорност на ответното дружество, ищецът
следва да установи в процеса на доказване по несъмнен начин кумулативното наличие на следните
елементи от фактическия състав на иска по чл. 448, ал. 7, вр. чл. 427 , ал. 1 вр. с чл. 441 от КЗ: 1./
сключване на застрахователен договор за групова рискова застраховка "Живот" и „Злополука“,
който покрива рискове, свързани с живота, здравето и телесната неприкосновеност на ищцата.; 2./
настъпване на застрахователно събитие при действието на застрахователния договор 3./ размера на
исковете. В тежест на ответника е да проведе насрещно доказване по тези факти, както и да
докаже възраженията си в отговора - в т. ч. че не е налице покрит застрахователен риск в срока на
договора, а при установяване на горното от ищеца - че е погасил предявените граждански
притезания.
Страните не спорят, а и от събрания по делото доказателствен материал се установява, че
ищцата е служител към ТД на НАП офис Варна.
На осн. чл. 146, т. 3 и 4 от ГПК съдът е отделил като безспорни и ненуждаещи се от
доказване следите факти и обстоятелствата:
- наличието на валидно застрахователно правоотношение по застрахователен договор,
3
обективиран в полица № **********/**********, сключен между Национална агенция на
приходите и ответното дружество въз основа на Договор за възлагане на обществена поръчка с
предмет № 26/14.02.2020 г. за срок от 24 месеца, а именно: за периода от 00:00 ч. на 01.01.2020 г.
до 24:00 ч. на 31.12.2021 г. По силата на договора е бил застрахован животът и трудоспособността
на всички служители на НАП, в това число и на ищцата, изпълняваща длъжността „главен
инсоектор по приходите“.
- наличието на описаното в исковата молба заболяване на ищцата и хода на неговото
провеждане;
- заведени от ищцата в застрахователното дружество на 15.06.2022 г. щети под №13807
и №13811;
- изплатено на 20.12.2022 г. от ответното дружество обезщетение в размер на 980 лева -
обезщетение за временна загуба на работоспособност и злокачествено заболяване ;
- изплатена на 20.12.2022 г. от ответното дружество сума от 200 лева;
- изплатена на 20.12.2022г. от ответното дружество сума от 460 лв. - възстановяване на
медицински разходи за извършен ЯМР.
Страните не са формирали спор, че във връзка със заболяването си ищцата е претърпяла
имуществени вреди на стойност 3358,69 лева. Съгласно т. 8 от застрахователния договор на
възстановяване подлежат медицински разноски в размер от 1000 лева. Не е спорно, че
застрахователят е възстановил на ищцата сума от 460 лева.
Единственият спорен по делото въпрос е относно правното значение на ЕР на ТЕЛК
„МБАЛ- Добрич“ №90150/14.01.2022 г. В тази връзка по делото се установява, че с експертното
решение на ТЕЛК №92740, издадено на 19.11.2021 г. от МБАЛ град Добрич АД, на ищцата са
определени 81% трайно намалена работоспособност за срок от три години, считано до 01.11.2024
г., с дата на инвалидизация 19.11.2021г. /л. 8 от делото/ .По искане на НОИ, поради техническа
грешка в ЕР №92740, изразяваща се в сгрешена отправна точка за оценка на ТНР/ВСУ по повод
белодробен аденокарцином, като на втория лист в частта „мотиви“ пред т.2 е добавена т.1. В
Допълнителен лист № 1 към ЕР № 92740/19.11.2021г. са вписани следните мотиви: „касае се за
хистологично верифициран белодробен аденокарценом С34.3 на 25.01.2021г. в ранен стадий Т1
№0 Мо, подлежащ на диспансерно наблюдение, обуславя 71 % по т.2.р 5 ч.6…“, докато в
Допълнителен лист № 1 към последващото ново ЕР на ТЕЛК „МБАЛ - Добрич" АД
№90150/14.01.2022 г. /л. 35 от делото/ са вписани коригирани мотиви: „касае се за хистологично
верифициран белодробен аденокарценом С34.3 на 25.01.2021г. в ранен стадий Т1 №0 Мо,
подлежащ на диспансерно наблюдение, обуславя 71 % по т.1.2.р 5 ч.6…“. Датата на
инвалидизация е същата - 19.11.2021 г., както и срокът - за три години, до 01.11.2024 г.
включително. В служебната бележка 10376-1/27.02.23 г., издадена от НАП Варна е записано ,,...с
период на инвалидизация от 19.11.2021 г. до 31.10.2024 г.". В трите разпореждания на ТП на НОИ
Добрич №**********, като начална дата за изплащане на лична пенсия за инвалидност на ищцата
поради общо заболяване също е вписана датата „19.11.2021 г.“ Във всички приложени по делото
писмени доказателства датата на инвалидизация на М. А. С. е 19.11.2021 г.
Съгласно постановено по реда на чл. 290 ГПК Решение № 42/20. 02. 2012 г. по гр. д.№
267/11 г. на ВКС, IV гр. о., експертното решение на ТЕЛК има двойствен характер - от една страна
то представлява индивидуален административен акт относно наличието на трайно загубена
работоспособност и нейния процент, а от друга е официален удостоверителен документ за
установеното в него факти. Следователно в качество си на удостоверителен документ, експертното
решение на ТЕЛК не създава правопораждащия юридически факт на инвалидизация, а само
констатира неговото наличие, съществуване. Експертното решение на ТЕЛК следва да се тълкува
и разбира в неговата цялост. Датата на инвалидизацията на ищцата е именно: 19.11.2021 г. От
Допълнителните листи № 1 към двете ЕР става ясно, че констациите в тях е базирана на
документация, съгласно която ищцата е претърпяла оперативна интервенция на 05.03.2021г. в УНг
МБАЛ Добрич, като въз основа на КТ на бял дроб от 07.04.2021г. са налице данни за белодробна
лезия в 6-ти сегмент вляво, която е оперирана радикално на 16.06.20221г. в Клиника по гръдна
хирургия „МБАЛ Сърце и мозък“ гр. Плевен. От изложеното настоящият състав достига до извода,
че застрахователният риск "трайно намалена работоспособност" се е осъществил към момента на
действие на застрахователния договор и в срока на застрахователно покритие – през месец март
2021г.
4
С оглед гореизложеното се налага изводът за настъпване на застрахователно събитие при
действието на застрахователния договор. Възраженията на ответника съдът намира за изцяло
неоснователни – датата на издаване на последващо ЕР на ТЕЛК поради допустната техническа
грешка е ирелевантна, тъй като не се касае за настъпване на ново застрахователно събитие.
Възникването на застрахователното събитие не е обусловено от датата на издаване, съответно от
датата на влизане на ЕР на ТЕЛК.
Ответното дружество не е оспорило размерите на предявените искове.
С оглед гореизложеното предявеният иск за сумата от 5670 (пет хиляди шестстотин и
седемдесет) лева, представляваща обезщетение за трайно намалена работоспособност от 81 % като
застраховано лице на основание на т.4 от сключения договор за групова рискова застраховка
„ЖИВОТ“ и „ЗЛОПОЛУКА“ №********** и №********** с период на покритие от 01.01.2020 г.
до 31.12.2021 г., се явява основателен в посочения размер. На осн. чл. 86 от ЗЗД върху главницата
се дължи законната лихва от датата на подаването на исковата молба (13.03.2023 г.) до
окончателното плащане. Осъдителният иск за сумата 540 (петстотин и четиридесет) лева,
представляваща разлика между действително дължимото обезщетение за медицински разноски
като застраховано лице на основание на т.8 от сключения договор в размер на 1000 лева и реално
заплатеното в размер на 460 лева, заедно със законната лихва върху нея от датата на подаването на
исковата молба (13.03.2023 г.) до окончателното плащане също се явява основателен .
Съгласно чл. 448, ал. 3 от КЗ застрахователят изпада в забава след изтичане на срок 15
работни дни от датата, на която са представени поисканите доказателства за установяване на
застрахователното събитие и на размера на плащането. В случая тези доказателства са представени
на 25.07.2022г. /съобразно твърденията, изложени в исковата молба, неоспорени от ответното
дружество/. Следователно застрахователят е изпаднал в забава, считано от 16.08.2022г., а не както
счита ищцата – от 07.07.2023г. Следователно искът по чл. 86 от ЗЗД се явява основателен за
периода 16.08.2023г. – 12.03.2023г. /датата, предхождаща подаването на исковата молба/ до
размера на сумата от 345.06 лева, като изчисленията са направени от съда с помощта на
общодостъпен онлайн калкулатор. За горницата над тази сума до предявения размер от 409,87 лева
и за периода 07.07.2022г. – 15.08.2023г. искът по чл. 86 от ЗЗД следва да се отхвърли.
Относно отговорността за разноски:
С оглед изхода на спора, на осн. чл. 78, ал.1 от ГПК, в полза на ищцата са дължими
разноски в общ размер от 1214,79 лева. Релевираното от ответника възражение за прекомерност по
чл. 78, ал.5 от ГПК се явява неоснователно . Зюплатеното и претенидранот от ищцата
възнаграждение за един адвокат от 900 лева е под законосутановения минимум от 961,98 лева,
определен по реда на чл. 7, ал.2, т. 1 от Наредба № 1/2004г.
Така мотивиран, ДРС
РЕШИ:
ОСЪЖДА "ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ“АД с ЕИК *********,
седалище и адрес на управление гр. София, район „Лозенец“, бул.“Черни връх“ №51Д,
представлявано от изпълнителните директори С. Н. А. и Л. Л. С., ДА ЗАПЛАТИ НА М. А. С. с
ЕГН ********** от гр. Д., ул.“***“ №***, вх.***, ап.***, на основание чл. 448, ал. 7, вр. с ал. 1 вр.
с чл. 427 вр. с чл. 441 от КЗ, следните суми:
1) 5670,00 (пет хиляди шестстотин и седемдесет) лева, представляваща обезщетение за
трайно намалена работоспособност от 81 % като застраховано лице на основание на т.4 от
сключения договор за групова рискова застраховка „ЖИВОТ“ и „ЗЛОПОЛУКА“ №********** и
№********** с период на покритие от 01.01.2020 г. до 31.12.2021 г., заедно със законната лихва
върху нея от датата на подаването на исковата молба (13.03.2023 г.) до окончателното плащане.
2) 345.06 (триста четиридесет и пет лева и шест стотинки) , представляваща
законната лихва върху главницата от 5670,00 лева за периода от 16.07.2022 г. до 13.03.2023 г.,
като ОТХВЪРЛЯ иска за горницата над сумата от 345,06 лева до предявения размер от 409,87 лева
5
и за периода 07.07.2022г. – 15.08.2023г.
3) 540 (петстотин и четиридесет) лева , представляваща разлика между действително
дължимото обезщетение за медицински разноски като застраховано лице на основание на т.8 от
сключения договор в размер на 1000 лева и реално заплатеното в размер на 460 лева, заедно със
законната лихва върху нея от датата на подаването на исковата молба (13.03.2023 г.) до
окончателното плащане.
ОСЪЖДА "ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ“АД с ЕИК *********,
седалище и адрес на управление гр. София, район „Лозенец“, бул.“Черни връх“ №51Д,
представлявано от изпълнителните директори С. Н. А. и Л. Л. С.а, ДА ЗАПЛАТИ НА М. А. С. с
ЕГН ********** от гр. Д., ул.“***“ №***, вх.***, ап.***, на осн. чл. 78, ал.1 от ГПК, сторените по
делото разноски, възлизащи на 1214,79 лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба пред ДОС в двуседмичен срок от
съобщението.
Съдия при Районен съд – Добрич: _______________________
6