Решение по дело №550/2019 на Окръжен съд - Бургас

                                     Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

 

Номер 139                                         Година 2020, 24.07                               Град Бургас

 

                                                     В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Бургаски окръжен съд ……..…….………… граждански състав ………………………….

На седемнадесети юни …………………..…..……..… Година две хиляди и двадесета

В публично заседание в следния състав:

                                                    

                                                              Председател:    Радостина Калиманова                                                 

                                                                      Членове:    ……………………………………                                                      

                                                 Съдебни заседатели:    ..………………………………….

 

Секретар ………………………… Жана Кметска ….…………………...…………………… 

Прокурор …………………………………….……………………………………………………                               

като разгледа докладваното от ……….....…… Р. Калиманова ….………………………

търговско дело номер ……. 550 .………… по описа за ….… 2019 ..….. година.

 

Производството по настоящото дело е с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД  и чл. 86 от ЗЗД.

Образувано е по повод исковите претенции на „Специализирана очна болница за активно лечение - Бургас“ ООД, ЕИК *********, със седалище град Бургас и адрес на управление ж. к. „П. Р. Славейков“, ул. „Георги Минков“ № 174 чрез процесуалния му пълномощник, със съдебен адрес  град София, район Средец, бул. „Цар Освободител“ № 8А, ет. 4 против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 211713.65 лева, представляваща реално извършена и отчетена „надлимитна“ дейност, от която сумата от 4608 лева за 2015 година, ведно със законната лихва върху същата в размер на 1402.99 лева за периода от 25.10.2016 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, сумата от 48096 лева за 2016 година, ведно със законната лихва върху нея в размер на 13735.18 лева за периода от 01.01.2017 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, сумата от 102373 лева за 2017 година, ведно със законната лихва върху същата в размер на 18855.29 лева за периода от 01.01.2018 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, както и сумата от 20912 лева за 2018 година, ведно със законната лихва върху нея размер на 1731.19 лева за периода от 01.01.2019 година до датата на депозиране на исковата молба - 25.10.2019 година. Претендират се от ищеца и сторените съдебно-деловодни разноски. В подкрепа на отправените искания представя и ангажира доказателства.

В исковата молба, по повод на която е образувано настоящото производство, ищецът твърди, че на основание чл. 59 от ЗЗО, в качеството му на изпълнител на медицинска помощ, сключил с НЗОК договори за предоставяне на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, както следва: договор № 020718/ 19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор КП 2015 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2015 година; договор № 020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително споразумение № 22/19.05.2016 година към договор КП 2015 година /ДС 2016 година към договор КП 2015 година/, с което бил изменен договор КП 2015 година и бил удължен срокът му на действие и през 2016 година, като посоченото допълнително споразумение от 2016 към договор КП 2015 година регулирало отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2016 година поради липса на приемане на Национален рамков договор за медицинските дейности през 2016 година; допълнително споразумение № 22/19.05.2016 година към договор № 020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/19.05.2016 година за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 2016 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2016 година; договор № 021716/19.05.2016 година за извършване на амбулаторни процедури; договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2017 година, допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година /наричани заедно договор КП 2017 година/; договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година към договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2017 година допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година /наричани заедно договор АПр 2017 година/; договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури; допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година към договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури; договор № 020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор КП 2018 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2018 година; договор № 020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/10.05.2018 година за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 201 Н/, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2018 година и договор № 021716/10.05.2018 година за извършване на амбулаторни процедури.

По силата на тези договори ищецът се бил задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/ болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, включени в гарантирания с бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности по смисъла на чл. 45 и чл. 46, ал. 2 от ЗЗО срещу задължението на НЗОК да заплаща така оказаната помощ. Процесните договори се делели на два основни типа - такива за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договори за КП/ и такива за извършване на амбулаторни процедури /договори за АПр/. По всеки един от договорите ищецът следвало да предоставя болнична помощ по посочените в тях клинични пътеки, съответно извършване на амбулаторни процедури, също посочени във всеки един от тях. Срещу това негово задължение да предоставя на ЗОЛ болнична помощ и амбулаторни процедури ответникът се задължил да закупува и заплаща договорената в чл. 1, ал. 1 от всеки от договорите дейност, като цените и обемите на всяка единична клинична пътека/амбулаторна процедура се определяли по нормативен път, а стойностите били възпроизведени във всеки от индивидуалните договори.

Излагат се твърдения, че въз основа на нормативно определените от НЗОК обеми и стойности на медицинската помощ на територията на страната, както и при съблюдаване на специални правила, приети от НЗОК на основание чл. 4 от всеки от ежегодните ЗБНЗОК за процесиите годишни периоди, НЗОК утвърждавала за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци. В рамките на тази обща стойност, съответната РЗОК залагала в индивидуалните договори с изпълнителите индивидуални лимити на стойността на медицинските дейности, които следвало да бъдат извършвани от тях на месечна база. Стойностите на индивидуалните лимити, били заложени в Приложение №2 към всеки от договорите /лимити/, като ежегодно към всеки от договорите били сключвани и редица анекси, с които били внасяни промени в стойностите на лимитите, залегнали в Приложение №2 към договорите.

Съгласно разпоредбите на всеки от договорите, извършването на болничната помощ/амбулаторните процедури следвало да се отчита в подписани с електронен подпис ежедневни електронни отчети /отчети/, подавани в утвърдени формати в електронния портал на НЗОК /т.нар. персонализирана информационна система „ПИС“/. Отчетите следвало да бъдат със съдържание, посочено в съответния договор. Последните съдържали изрична или имплицитна забрана за отчитането с финансово-отчетни документи /фактури, кредитни, дебитни известия/ на дейност, надхвърляща заложените в тях лимити. По силата на договорите, отчетената дейност следвало да се обработва на месечна база от РЗОК-Бургас, като след извършването на тази месечна обработка РЗОК-Бургас следвало да изпраща до ищеца месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане месечна дейност, както и основанията за това.

Твърди се от ищеца, че бил изпълнявал надлежно всички свои задължения по договорите в рамките на процесните периоди. Спазвал добрите медицински практики и изискванията на приложимата към всеки от периодите нормативна рамка, като предоставял на съответните правоимащи ЗОЛ медицинската помощ предмет на договорите, за което бил получил надлежно плащане от ответника на всички дейности, които не надхвърляли установените в договорите лимити. През всяка една от годините, обаче реално предоставената от него болнична помощ била на стойност, по-голяма от определените лимити. По този повод до ответника били  изпращани редица писма за увеличаването им, но до такова не се било стигало. Надлимитната дейност на стойност 177623 лева била осъществявана от страна на СОБАЛ - Бургас при спазване на всички относими нормативни изисквания, но тя останала незаплатена от НЗОК и до днес. Сочи се, че за така реализираната надлимитна дейност ищецът изготвял и подавал по надлежния ред в онлайн портала на НЗОК и в утвърдените от НЗОК формати изискуемите по договорите ежедневни отчети и бил издавал съответните спецификации. Тези ежедневни отчети били приемани и валидирани в електронната система на НЗОК, без от страна на последния да били изпращани насрещни известия, с които се отхвърлят отчетите за надлимитната дейност. Ищецът счита, че това от една страна било неизпълнение от страна на ответника на предвидения в договорите ред за отказ да се признае, съответно заплати извършената надлимитна дейност, а от друга, следвало да се счита и като признание от страна на НЗОК, че надлимитната дейност е надлежно извършена. Предвид изричната забрана, обаче от ищеца не били издавани фактури за реализираната надлимитна дейност и въпреки надлежното й отчитане, тя не била заплатена. Ищецът сочи, че за него оставали неразяснени основанията, на които надлимитната дейност не била заплатена от страна на РЗОК-Бургас, но с оглед изрядното спазване на нормативните изисквания при самото извършване и документиране на дейността, оставало единствено възможното основание надлимитната дейност да не била заплатена поради нейния надлимитен характер. Това, обаче не препятствало правото на СОБАЛ - Бургас да получи плащане на процесните суми. Поради изложеното се заявява, че за ищеца било налице основание да претендира и получи плащане на надлимитната дейност.

Сочи се, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имали право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Според чл. 4 от ЗЗО, системата на здравното осигуряване следвало да гарантира на ЗОЛ свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. В чл. 35 от ЗЗО били регламентирани правата на ЗОЛ, а в други разпоредби на цитирания нормативен акт реда за предоставянето им, както и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ. Сочи, че договорите изрично въвеждали задължение за ищеца, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на договорите с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнението на договора, да осигурява непрекъснато изпълнение на лечебната дейност, като нямал право да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на индивидуален договор. Счита, че не следвало той като изпълнител на медицинска помощ да осигурява и финансира реалното изпълнение на правата на ЗОЛ в случаите, в които дейността му, поради липса на възможност или механизъм за отказ от предоставянето й, надхвърляла заложените в индивидуалните договори лимити. В тази връзка се изтъква, че при всички положения ответникът следвало да заплати реализираните от него надлимитни дейности, което произтичало от правата на ЗОЛ по чл. 52 от Конституцията и нормите на ЗЗО, с които не се въвеждали лимити, а се поставяли условия само за реалното, качествено и точно изпълнение на задълженията от изпълнителите на медицински услуги. В тази връзка се позовава на разпоредбите на чл. 45 пи 46 от ЗЗО, в които липсвало задължение за лимитиране на плащанията, поради което то не можело да се осъществи и с НРД/ индивидуален договор. Сключените договори не предвиждали възможност той да прекрати предоставянето на услугите след изчерпване на лимитите, а изрично предвиждали задължение за него постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на ЗОЛ.

Ако лимитите се тълкували като валидни ограничители на финансовата отговорност на НЗОК, ищецът щял да се яви задължен да обезпечава финансово гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности след изчерпване на лимитите, въпреки, че такова нормативно задължение не съществувало нито в ЗЗО, нито в НРД, нито в съответните ЗБНЗОК, действали през процесните периоди. Твърди се в тази връзка, че такова задължение щяло да наруши редица основни принципи в областта на договорното право, включително и принципа за недопускане на неоснователно обогатяване, тъй като отношенията на страните били чисто облигационни и не били безвъзмездни. Прави  се извод, че при изрично възлагане от страна на НЗОК върху СОБАЛ - Бургас на изпълнението на дейностите, предмет на договорите и при липса на поставено кореспондиращо на лимитите на договорените средства ограничение на приема на ЗОЛ, задължението за заплащане стойността на надлимитните дейности тежало върху НЗОК по силата на нормативната уредба и духа на системата на здравното осигуряване. Въвеждането на процесните лимити в договорите касаело финансово-разчетната дисциплина, което обстоятелство не можело да лишава гражданите да се възползват от здравноосигурителните си  права. В тази връзка посочва, че ЗОЛ не било страна по договорите и по тази причина не можело да се съобразява със същите и определената в тях месечна стойност, поради което залегналите в тях стойности следвало да се тълкуват като прогнозни.

На следващо място се излагат твърдения, че реализирането на надлимитна дейност от страна на ищеца било в резултат на неправилното предвиждане от страна на НЗОК/РЗОК-Бургас на разходите, които били необходими за покриване на нуждите на СОБАЛ - Бургас през процесните периоди. Той бил уведомил ответника за тези нужди, но не получил отговор от последния, поради което не следвало да понесе тази тежест. Липсвала уредба, възлагаща в негова тежест финансирането със собствени средства на гарантирания от НЗОК пакет от здравни дейности, поради което ответникът следвало да заплати всички реално предоставени дейности, включително и надлимитните такива. В тази връзка счита, че клаузите в процесните договори, поставящи лимити върху стойността на извършените дейности били нищожни, тъй като били в противоречие с чл. 6, чл. 52 и чл. 57  КРБ, както и на  чл. 5, чл. 24, чл. 35, чл. 45, чл. 46, ал. 2 и чл. 47 и чл. 59, ал. 2 от ЗЗО.

Участието на ЗОЛ в системата на здравното осигуряване им гарантирало свободен достъп до медицинска помощ чрез определения пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с касата, какъвто бил ищецът. Съгласно нормата на чл. 47 от ЗЗО, РЗОК закупувала оказаната на ЗОЛ медицинска помощ, без да се предвиждали лимитиращи отговорността на НЗОК обстоятелства, поради което договорените в договорите лимити били нищожни и не можели да ограничат отговорността на ответника. Предвидените в договорите лимитиращи клаузи, касаещи заплащането от страна на НЗОК само на дейности, ненадхвърлящи процесните лимити било в противоречие със задължението й да обезпечи финансово минимално гарантирания пакет от здравни дейности. Уговарянето на лимити в Приложение №2Б към индивидуалните договори, противоречало на общата забрана по чл. 59, ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори с изпълнителите да се сключват при условия по-неизгодни от тези, формулирани в НРД.

Според ищеца, уговорените в процесните договори лимити накърнявали добрите нрави и равнопоставеността на страните по облигационното отношение, както и уредбата на системата на здравното осигуряване в Република България. Задължението му да предоставя непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки/амбулаторните процедури на ЗОЛ било в зависимост от поведението на трети лица и тяхното здравно състояние, което не можело да се прогнозира от него и да бъде съобразено при определянето на лимитите по процесните договори. В случай, че се приемело, че лимитите ограничавали отговорността на ответника, то това щяло да доведе до това ищецът да търпи прогресивно нарастващо във времето финансово бреме. Счита, че разходите след достигане на заложените в договорите лимити следвало да се поемат от НЗОК, тъй като на нея били предоставени правомощията по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности и услуги.

Ищецът претендира и обезщетение за забавено плащане, начислено върху търсената надлимитна дейност. То следвало да се изчисли от последния момент, в който НЗОК е можела да извърши преразпределение на неусвоени средства и да ги задели за заплащане на тази дейност от поддържания бюджетен резерв, като плащането за нея следвало да е дължимо за съответната година. Твърди, че то можело да бъде извършено реално в края на всяка съответна бюджетна година, когато било възможно извършването на окончателна преценка дали бил налице преразход на бюджета по отношение на ищеца, за кои лечебни заведения той не бил разходван в пълния му размер и съответно налице ли бил или не излишък, който да бъдел преразпределен в полза на ищеца и да му бъдела заплатена надлимитната дейност. Поради това претенциите му за обезщетение за забава в размер на законната лихва върху съответно дължимите плащания за надлимитна дейност за периода 2016 - 2018 година били считано от 1 януари на годината, следваща годината, през която дейността била осъществена. На основание чл. 111 от ЗЗД, за осъществената през 2015 година надлимитна дейност обезщетение за забава се търси за тригодишния период, предхождащ датата на подаване на исковата молба.

Съдът е изпратил препис от исковата молба и доказателствата към нея на ответника, с указания за възможността да подаде писмен отговор. В указания от закона и съда срок ответникът НЗОК е депозирал такъв. С него той е изложил съображения по основателността на предявените против него искове. Сочи се в тази насока, че същите били допустими, но неоснователни, като претенциите са оспорени по основание и размер.

Изтъква се липса на задължения за плащане по процесните договори, тъй като претендираните от ищеца суми били над определените стойности на медицински дейности в Приложение № 2 към договорите.

За търсените за 2015 година суми е заявено възражение за погасяването им по давност на основание чл. 111, б. „в“, предл. 2-ро и 3-то от ЗЗД. В тази връзка се сочи, че претендираната главница представлявала сбор от периодични по своята същност платежи, тъй като характерен признак на плащанията по договора била тяхната периодичност, без оглед на това как се определял срока. Счита, че падежът на периодичното плащане за месец декември 2015 година настъпвал на 01.02.2016 година, когато ставало изискуемо и задължението за заплащане на лихва за забава. Заявява, че всички - както главните, така и акцесорните задължения били погасени с изтичането на тригодишен срок - 01.02.2019 година.

Ответникът твърди, че обемът на медицинските дейности се определял нормативно с приемането на ЗБНЗОК. В рамките на определения бюджет, НЗОК определяла за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а те определяли стойността за посочените по-горе дейности към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Стойностите, определени от РЗОК и тяхното изменение се утвърждавали от Надзорния съвет на НЗОК. Изпълнението на дейностите се контролирало по месеци и се коригирало на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК приемал правила за условията и реда за определяне и изменение на определените стойности и за осъществяване на контрол и корекции, както и използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. Тази нормативна уредба имала императивен характер, тъй като бюджетът на НЗОК не бил неограничен, а бил в определени рамки, в които ответникът администрирал.

Сочи се, че по своя  характер сключения между страните договор бил административен такъв и определял точно какви са стойностите на закупуваната от НЗОК медицинска дейност в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година, поради което ответникът нямал задължение да заплаща стойността на дейност, която била над определената стойност в Приложение № 2 към договора.

Между НЗОК чрез Директора на РЗОК - Бургас и ищеца били сключени договори и последващи анекси и допълнителни споразумения за оказване на БП по КП и договори за извършване на АПр, по които ищецът се задължил да извършва болнична медицинска помощ при условията, обхвата, обемите и цените, посочени в договора. В чл. 1 бил формулиран предмета на договора, като неразделна част от него били договорените стойности, отразени в Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ.“ Случаите, които подлежали на заплащане от страна на НЗОК следвало да отговарят на изискванията, посочени в чл. 20 от договора. Съгласно чл. 20, т. 6 от договора от 2015 година, медицинската дейност по КП, извършена и отчетена, трябвало да бъде в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2.

Съгласно т. 5 на същия член, извършената дейност по КП следвала да бъде отчетена по реда на „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от Постановление № 57/16.03.2015 година на МС /Методиката за заплащане/ и индивидуалния договор.

Съгласно разпоредбата на чл. 21, ал. 1, ал. 3 и ал. 4 от приложение № 2Б „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от Постановление № 57/16.03.2015 година на МС, стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП се определяли съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 година и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и били неразделна част от индивидуалните им договори /Приложение № 2 към индивидуалните договори/.

Ежеседмично РЗОК информирала изпълнителите на БМП за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формирал листа на чакащите, съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП можел да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в Приложение № 2 от индивидуалния договор.

Според чл. 21, ал. 5 от Приложение № 2Б „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от Постановление № 57/16.03.2015 година на МС, при увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в Приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договаряли между ИБМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.

Изпълнителите на БМП задължително спазвали разпоредбата на ал. 4. По изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информирал незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излагал мотиви за заплащане. Случаите се внасяли чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се вземало при наличие на бюджетни средства.

НЗОК чрез РЗОК - Бургас поела задължение да заплати договорената и извършена от ищеца медицинска дейност по КП, но само в рамките на стойностите, определени в Приложение № 2. На ищеца била заплатена цялата договорена дейност до стойностите, посочени в Приложение № 2 от договора, която била отчетена по реда на чл. 22 и чл. 23 от Приложение № 2Б „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от Постановление № 57/16.03.2015 година на МС и не била отхвърлена по реда на чл. 17 от същото.

Сочи се, че представените от ищеца финансово-отчетни документи били единствено спецификации за клинични пътеки и амбулаторни процедури, които нито били подписани и подпечатани от лечебното заведение, нито проверени, приети и подписани от представители на РЗОК-Бургас. Същите не представлявали първични финансово-отчетни документи. Липсвали издадени фактури и дебитни известия, поради което не било налице основание за заплащане на претендираните суми.

Налице било разминаване за месеците декември 2015 година, октомври 2016 година, декември 2017 година, април - ноември 2018 година, а за месеците юни, юли и август 2018  нямало незаплатена дейност. РЗОК-Бургас била приела и заплатила сумите по извършените и отчетени дейности през процесните месеци до стойностите, определени в Приложение № 2 към всеки един от договорите, по които ищецът се бил задължил да спазва определената финансова рамка.

Твърди се, че тъй като претендираните от ищеца дейности били над стойностите, посочени в Приложение № 2 от договорите, то за заплащането им било необходимо всеки от болнично лекуваните пациенти да бил в такова здравословно състояние, което да квалифицирало лечението им като спешно, а в случая над 95 % от хоспитализациите в лечебното заведение били планови. За ищеца била налице възможността да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за дейностите в БМП за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващото тримесечие, но такова не било подавано. Обяснена е процедурата за това, като е подчертано, че коригиране на месечните стойности било възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове - по тримесечия. Ищецът следвало да следи дали през съответния месец оказаната от него медицинска помощ била достигнала размера на съответните месечни стойности по договора, като за целта бил длъжен да планира и правилно разпределя през месеца приема на пациенти и съобразява плановите хоспитализации с извършените вече спешни такива.

Според ответната страна, в случая се касаело за действия по администриране на бюджет, което било дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. Като специален орган, при условията на оперативна самостоятелност, НЗОК осъществявала действия по администриране на бюджет, който се формирал и изразходвал по точно определен начин. Въз основа на решение на Надзорния съвет на НЗОК, директорът на РЗОК-Бургас бил извършил проверка на отчетена, но незаплатена дейност на лечебното заведение за месеците октомври и ноември 2016 година, след което изпратил писмо с информация за необходимите средства за закупуване/заплащане и доклад за извършените проверки. От писмото било видно, че за месеците октомври и ноември 2016 година сумата била 2688 лева и 11043 лева за КП, съответно 10260 лева и 14880 лева за амбулаторни процедури. В случая, обаче липсвало последващо решение на НС на НЗОК за заплащане на претендираната стойност от лечебното заведение, поради което тя не била осигурена и заплатена. Изложени са доводи за неоснователност на претенциите по години и по месеци, като се поддържа за част от случаите, че не били подадени писмени заявления за болнична помощ по реда на чл. 16, ал. 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК; за друга част, че нямало оставащи неусвоени стойности от утвърдената стойност за РЗОК-Бургас за закупуване на реализирана дейност, а в трети случаи ищецът се бил възползвал от възможността за увеличение на договорената стойност.

Навеждат се твърдения за липса на доказано извършване на дейността от страна на лечебното заведение при липса на нарушения и по всички правила, в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната пътека, поради това, че същата като надвишаваща месечните стойности не била преминала проверка от контролните органи. В тази връзка се посочва, че само след предварителен и последващ контрол от страна на служители от НЗОК/РЗОК се определяла точната стойност на заявените за закупуване дейности, поради което същата се явявала спорна.

Анализирайки нормативната уредба относно здравното осигуряване, ответникът счита, че свободния достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и избор на изпълнител, договорил се с касата били определени по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи. Съобразяването на правно-организационната форма на Касата, правомощията на Надзорният съвет на НЗОК и директорите на РЗОК, както и разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България сочели на това, че определеният нормативно и договорен индивидуално лимит на закупуваната медицинска помощ не ограничавал правото на гражданите до медицинска помощ, нито приема на пациенти от лечебното заведение, а само определял задължението на НЗОК за заплати извършената и отчетена дейност от лечебното заведение в нормативно определения и индивидуално договорен размер. Гражданите можели свободно и неограничено да ползват медицински услуги и извън пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а лечебното заведение не било ограничено да извършва дейност само по договора с НЗОК. То можело да предоставя медицински услуги на пациентите срещу заплащане и/или доброволно здравно осигуряване и застраховане, тъй като българските граждани имали право на достъп до медицински услуги срещу заплащане, както и на допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ, които се заплащали по цени, определени от съответните лечебни заведения.

Оспорени са твърденията по искова молба, че той не бил изпращал месечни известия на изпълнителя на болнична помощ. Такива били изпращани за потвърдените дейности, съответно останалите се считали за отхвърлени поради надлимит. За да бъдела заплатена съответната дейност, освен че трябвало да е отчетена в системата ГИС, тя следвало да бъде отчетена и чрез съответните документи на хартиен носител по опис и след като се извършел контрол от страна на възложителя. След като на ищеца била заплатена стойността на издадените от него финансово-отчетни документи за процесните месеци, той той бил узнал стойността на потвърдените, съответно тази на непотвърдените такива. В тази връзка се поддържа становище, че уговорените между страните лимити не били в противоречие с Конституцията и ЗЗО, тъй като било наложително създаването на финансов механизъм за разпределение на лимитираните бюджетни средства, чиято стойност била нормативно регламентирана. Ищецът не бил изразявал в писмен вид своето неодобрение по отношение на включени клаузи в горепосочените договори и анексите към тях.

Ищцовата по делото страна, на която съдът е изпратил препис от отговора и доказателствата към него, в указания и срок е депозирала становище по отговора на исковата молба, с което е допълнила и уточнила обстоятелствата, на които се основават исковите и претенции. Ищецът поддържа изцяло твърденията, доводите и исканията, които е направил в исковата молба и оспорва изцяло възраженията, релевирани от ответника. Счита същите за неоснователни, респективно за такива, които не могат да доведат до погасяване на отговорността му да заплати осъществената от него надлимитна дейност.

Според него, изнесената и от двете страни информация съвпадала почти изцяло, като разлики се наблюдавали единствено в месеците октомври 2016 година, май и декември 2017 година, април, май 2018 година и ноември 2018 година. По отношение стойността на осъществената от него през останалите процесни месеци надлимитна дейност разминаване не било налице, което налагало извода, че тя била действително осъществена.

Ищецът счита направеното от ответника възражение за погасяването по давност на търсените надлимитни дейности, осъществени през месец декември 2015 година суми неоснователно поради това това, че не се касаело за периодични плащания по смисъла на чл. 111 от ЗЗД. Счита, че спрямо тях следвало да се прилага общата петгодишна давност.

Оспорени са и възраженията на ответника, че договорите не пораждали задължение за НЗОК да заплаща дейност, надхвърляща лимитите. Действащата нормативна уредба, касаеща финансово-разчетния механизъм между НЗОК, РЗОК - Бургас и СОБАЛ-Бургас не освобождавал НЗОК от задължението й да заплати претендираната цена за осъществена от ищеца надлимитна дейност, тъй като то възниквало от момента на предоставянето й. По отношение отчитането на извършената от него дейност още веднъж заявява, че ответникът не бил изпълнил задължението си да изпраща надлежно изискуемите по договорите изрични известия, съдържащи отхвърлената от заплащане дейност и основанията за това, което обстоятелство се признавало от него. Направеното тълкуване на приложимите норми, регулиращи отношенията между страните било неправилно и щяло да доведе до нееквивалентност на престациите по договорите, съответно до създаване на задължение за него да финансира със собствени средства правото на гражданите на достъпно и безплатно здравеопазване. Отново се изтъква правото на ЗОЛ да получи определена медицинска помощ и да избере свободно нейния изпълнител. В тази връзка се заявява, че в случай на достигнати от съответния изпълнител лимити за дейностите, пред ЗОЛ стоели две възможности: или да бъдел пренасочен към друг изпълнител на медицинска помощ, или просто да не получел такава. И двете възможности били в разрез с гарантираното от КРБ право на свободен избор на изпълнител.

Заявено е отново твърдение за недействителност на лимитите. В тази връзка се сочи, че той бил уведомявал отнапред ответника, че предвидените в договорите прогнозни средства ще бъдат недостатъчни с оглед потока от пациенти, които се очаквали през процесните периоди. С оглед на това, ответникът бил наясно, че заложените в договорите лимити нямало да бъдат достатъчни за покриване на нуждите на ищеца и че за него ще възникне задължение да заплати и за дейност, която надхвърля лимитите.

Оспорени са твърденията на ответника, че не била спазена процедурата по корекция на лимитите, като не било подадено в РЗОК искане за увеличаване на месечната стойност на лимитите върху разходите за болнична помощ. В тази връзка се сочи, че според клаузите на някои от договорите, корекция можела да се извършва в рамките на до 3% от стойността, а в други въобще не била предвидена такава възможност. Акцентира се на обстоятелството, че в нито един от тях не било предвидено задължение за ищеца да спре осъществяването на дейността си при достигане на лимитите, напротив изисквало се непрекъснатост в осъществяване на дейността му. Наред с това се сочи от него, че той бил отправял месечни известия за увеличаване на предвидените в договорите лимити, но това по никакъв начин не било гарантирало правото му да получи пълно плащане на осъществените от него дейности. В тази връзка счита за неотносим аргумента на ответника, че НЗОК не била взела решение да заплати дейността, тъй като отношенията между страните били такива на равнопоставеност и не бил необходим акт на НЗОК с конститутивен ефект, който да породи правото на ищеца да получи плащане на търсените суми. Дори и да се установяло неспазване на заложения в договорите режим за корекции, това по никакъв начин не освобождавало ответника от задължението му да заплати надлимитната дейност.

Изразено е несъгласие с наведените от ответника твърдения, че при изчерпване на капацитета за хоспитализации болничното заведение следвало да включва неспешните случаи в листа за планов прием /листа на чакащи/ или да пренасочи ЗОЛ към друго лечебно заведение. Липсата на формирана листа на чакащите не било основание за отпадане на отговорността на НЗОК да заплати процесните суми. Неспазването на това задължение не можело да игнорира факта на извършването на надлимитната дейност, съответно възникването на задължение за ответника да я заплати.

Изтъква се, че договорите изрично забранявали отчитането на надлимитната дейност с финансово-счетоводна документация, поради което твърденията на ответника, че липсата им го освобождавала от заплащане били неоснователни. Освен това, основанието на задължението на НЗОК да заплати надлимитната дейност не били фактурите, а самото осъществяване на дейността по договора, изразяващо се в реално предоставяне на медицинска услуга от пакета здравни дейности, гарантирани с бюджета на НЗОК в полза на правоимащи ЗОЛ, при съблюдаване на нормативните изисквания към дейността и добрите медицински практики.

За неоснователни са счетени и твърденията за неспазване на приложимите договорни и нормативни изисквания, включително приложимия към всяка КП/АПр диагностично-лечебен алгоритъм при осъществяването на надлимитната дейност. В тази връзка сочи, че фактът на неизвършване на проверка от РЗОК-Бургас на документацията на ищеца, с която се обосновавало извършването на надлимитната дейност не можел да има за последица освобождаване от задължението на НЗОК да заплати действително извършената дейност.

Оспорени са и доводите за липса на противопоставяне от страна на ищеца срещу условията по договорите към момента на тяхното сключване предвид ноторно известния факт, че макар и формално между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в действителност да се сключвал договор, то страните не били свободни да определят съдържанието му, тъй като същото се определяло едностранно от НЗОК с типов договор.

Препис от така депозираната допълнителна искова молба съдът е изпратил на ответната страна с указания за възможността в двуседмичен срок от получаването и да депозира допълнителен отговор. В указания му от закона и съда срок ответникът НЗОК е подал такъв.

Сочи се в него, че предмет на спора било изпълнението на задължението му по особен вид договори, чието сключване, страни, основен предмет, условия, принципи и правила били изрично регламентирани в специален закон. Особеността на договарянето по тях произтичала от специфичната регламентация на правното положение на контрагентите, които не били в обичайните за облигационните и търговски отношения на равнопоставеност, а в субординационни такива. В тях НЗОК участвала в качеството си на административен орган по смисъла на § 1 от ДР на АПК.

Съдържанието на процесните договори засягало въпроси, свързани с лечебната дейност, имащи значим обществен интерес и били сключени според предписанието на ЗЗО в съответствие с Националния рамков договор за съответната година - 2015 година, който бил задължителен за НЗОК и нейните поделения РЗОК, за изпълнителите на медицинска помощ, за осигурителите и осигурените лица за определен срок. Договорите, сключвани по силата на чл. 20, ал. 1, т. 4 от ЗЗО с изпълнителите на медицинска помощ, съгласно закона, НРД и Правилника за устройството и дейността на НЗОК, какъвто бил процесният, били изрично уредени и бележели специфика си по предмет, страни и последици в сравнение с всички останали облигационни правоотношения по ТЗ и ЗЗД.

След пространно представяне на същността и характеристиките на административния договор е изведен извод за неоснователност на доводите за нищожност на визираните разпоредби от договора между страните, който също бил  административен по своя характер. ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 и 2016 година давали право на НС на НЗОК да определя обема на финансовите средства, които щели да се разпределят по реда на правилата на същите.

Не е оспорено твърдението, че ищецът е отчел извършена дейност за процесните месеци.

Поддържат се изцяло твърденията и доводите, изложени в отговора на исковата молба по отношение изтеклата погасителна давност. Тук се сочи, че за да бъдела заплатена или закупена съответната надлимитна дейност, извършена от лечебното заведение, било необходимо да бъде изпълнена административната процедура чрез подаване на съответното искане/заявление, уредено за всеки от конкретните месеци в нормативната уредба, приложима към периода на извършване на дейността, съответно за отчитане на същата, а именно НРД, ПМС, ЗБНЗОК, Правила за прилагане на чл. 4 от ЗБНЗОК. Дейността била извършена в изпълнение на задължения по сключените административни договори, а до извършването й над определените месечни стойности изобщо не трябвало да се стига, а ако се стигнело, то следвало да се приложи гореописаната процедура. Договорите и нормативната уредба предвиждали механизми за плащане и на дейност извън рамките на заложените в Приложение № 2 стойности. В случая били заплащани дейности на лечебното заведение за част от претендираните месеци - налице било коригиране, увеличение и закупуване на дейност, надвишаваща определените стойности. Направено е уточнението, че за 2015 година била предвидена възможност за заплащане на надлимитна дейност само за спешна диагностика и лечение, за 2016 година и 2017 година приоритетно се закупували спешните, а ако останели неусвоени стойности от определената на РЗОК месечна стойност, същите можели да се използват за закупуване на дейност за планови случаи. За 2018 година изпълнителите можели да искат увеличение до 5% от утвърдената стойност за следващия месец в Приложение № 2 само за случаи на спешна диагностика и лечение.

При тази нормативна уредба, при липса на инициирана административна процедура за намаляване размера на извършената надлимитна дейност или изчерпана такава до регламентирания размер или невъзможност за това изискуемостта била настъпила именно в посочените с отговора на исковата молба срокове, тъй като същите към края на отчетния период, а именно края на месеца, през който били извършени, били определени както по размер, така и били настъпили в конкретно определени интервали от време, още повече, че лечебното заведение ги отчитало ежедневно в електронната система или към първо число на месеца, следващ месеца на извършване на дейността; лечебното заведение знаело за кой пациент, коя дейност, на каква стойност било извършило през този месец, както и че било надвишило определената му стойност в Приложение № 2, а до осмо число на месеца, следващ месеца на дейността следвало да представи и финансово-отчетни документи за тази дейност или да инициира процедура по закупуване/коригиране/увеличение.

Оспорени са твърденията за недействителност на определените лимити с позоваване на нормата на чл. 4, ал. 1 от ЗБ на НЗОК. С оглед нейното съществуване, отпадането на необходимостта от изрично предоговаряне на стойността на дейностите, подлежаща на заплащане и да бъдело установено задължение по този начин за НЗОК да заплати всяка оказана БМП на ЗОЛ, без да било постигнато изменение на договора по предвидения ред, щяло да доведе до обезсмисляне на регулаторните функции в рамките на правомощията на НЗОК по разпределяне и осъществяване на контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата от бюджета, определен със ЗБ на НЗОК. Така установената финансова рамка и реда за изменението й не нарушавала правото на ЗОЛ на достъп до медицински услуги, а даже напротив - осигурявало и обезпечавало това право.

По горните доводи не можел да бъде споделен доводът, че установеният ред за изменение на стойностите по Приложение № 2 към индивидуалния договор противоречал на чл. 55, ал. 3, т. 2 от ЗЗО. Осигуряването на необходимото финансиране обвързвало и изпълнителите на БМП за осъществяване на контрол и спазване на финансова дисциплина. Липсата на възможност за осъществяване на такъв контрол съществувала само за случаите на спешна и неотложна медицинска помощ, по медицински показатели. В останалите случаи, при необходимост, на лечебните заведения била предоставена възможност за изменение в стойностите на дейностите. При наличието на достатъчно други ресурси за извършване на дейности по оказване на БМП над стойността, договорена в Приложение № 2 към договора по чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, които да бъдели закупени от НЗОК, лечебното заведение следвало да отправи по надлежния ред искане за увеличението им/закупуването/ коригирането. Спазването на тези изисквания не ограничавало свободния избор на ЗОЛ на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК. Такова щяло да бъде налице само при постановен по предвидения ред неоснователен отказ от страна на НЗОК да увеличи договорените стойности в рамките на бюджета си. Ако, обаче, лечебното заведение не било отправило искане за изменение на стойностите по Приложение № 2 към индивидуалния договор и съответно - нямало постановен отказ по такова искане, отказът на НЗОК за плащане се явявал последица от несъблюдаването от страна на лечебното заведение на надлежно определената въз основа на закона и сключения договор по чл. 59, ал. 1 от ЗЗО финансова рамка.

Определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора плащане не противоречало на императивни законови норми, а било в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно предвиждала лимитиране на бюджетно финансиране, разпределение и плащане.

Чл. 40, ал. 3 от договора регламентирал отчитането във връзка с искането за заплащане. В чл. 28 и чл. 29 и съответстващите им разпоредби в договорите от 2016 година, 2017 година, 2018 година били посочени документите и сроковете, в които същите следвало да бъдат представени на възложителя. Следвало да има финансово-отчетни документи, изготвени и оформени съгласно ЗС, които да били в рамките на определените в Приложение № 2 стойности. Не била налице забрана нито в договора, нито в НРД или други законови и подзаконови актове, с оглед осъществяваната от лечебното заведение дейност, то да издавало съответните документи за стойността на надлимитната дейност, но при установяване, че били такива, касаещи плащане над утвърдените стойности, то същите не се приемали и се връщали на изпълнителя поради това, че не подлежали на заплащане. За нея нямало как да се осъществял контрол, тъй като тя не подлежала на заплащане.

Заключава се поради всичко това, че НЗОК планирала, договаряла и закупувала за ЗОЛ медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Тя разполагала със самостоятелен бюджет, който се формирал и изразходвал по точно определен начин. За да се искало заплащане на надлимитна дейност, трябвало да бъдат изчерпани всички регламентирани нормативно възможности за промяна на съответните определени на изпълнителя стойности, да били предприети стъпки от негова страна за изпълнение на съответните процедури, регламентирани в правилата за съответната година. В тази връзка ищецът не можел да черпи права от собственото си бездействие. Нито правилата, нито договорите, нито допълнителните споразумения поставяли ограничения при предоставянето на медицински услуги. Отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на изпълнителите било подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите било разчетено, строго лимитирано и се осъществявало в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обеми и стойности. Финансовата рамка, очертана в ЗБНЗОК, ставала задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор. Механизми за заплащане на надлимитна дейност имало, но същите се прилагали при определени условия и при вземане на съответното решение от компетентния за това орган, действащ в условията на оперативна самостоятелност.

Бургаският окръжен съд съобрази отправените доводи и искания, представените по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и като взе предвид и разпоредбите на закона, намира за установено следното:

При съобразяване на изявленията на страните, изразените и поддържани в хода на цялото производство техни становища и доводи съдът намира, че по делото се установява, а и това не е спорно, че между тях са налице възникнали валидно облигационни правоотношения по договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и и амбулаторни процедури, както следва: договор № 020718/ 19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор КП 2015 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2015 година; договор № 020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително споразумение № 22/19.05.2016 година към договор КП 2015 година /ДС 2016 година към договор КП 2015 година/, с което е изменен договор КП 2015 година и е удължен срокът му на действие и през 2016 година, като посоченото допълнително споразумение от 2016 към договор КП 2015 година регулира отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2016 година поради липса на приемане на Национален рамков договор за медицинските дейности през 2016 година; допълнително споразумение № 22/19.05.2016 година към договор № 020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/19.05.2016 година за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 2016 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2016 година; договор № 021716/19.05.2016 година за извършване на амбулаторни процедури; договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2017 година, допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година /наричани заедно договор КП 2017 година/; договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година към договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2017 година, допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година /наричани заедно договор АПр 2017 година/; договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури; допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година към договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури; договор № 020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор КП 2018 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2018 година; договор № 020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/10.05.2018 година за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 201 Н/, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2018 година и договор № 021716/10.05.2018 година за извършване на амбулаторни процедури.

По силата на договор № 020718/19.02.2015 година, лечебното заведение като изпълнител се е задължило да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса /ЗБНЗОК/ и на лицата по §7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 година болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от Приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 20.11.2004 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание, посочено съответно в приложение №16 /приложение №2 от НРД за МД за 2015 година, както следва: по приложение №16 „Клинични пътеки“ №№ 131, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139 и 140, а ответникът като възложител да заплаща тези дейности съгласно Постановление №94 от 24.04.2014 година на Министерския съвет за приемане на Методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 година за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 година между НЗОК и БЛС, в сила от 01.01.2015 година. Съобразно чл. 3, т. 3 от същия, възложителят - ответникът по делото е поел задължение да заплаща определените с договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 година между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, а изпълнителят - ищецът е поел задължение да оказва БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение №16 /приложение №2 от НРД за МД за 2015 година изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП, а също така и да предоставя задължително изискваната от НЗОК отчетна документация в срокове, структура и формат, определена в Методиката за заплащане, ЗСч, както и в съответствие със здравните индикатори от МЗ. Той, също така, е поел задължение, намерило регламентация в чл. 29 да предоставя отчетните документи по чл. 28 ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността. В чл. 30, ал. 1 е вменено задължение за възложителя да заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл. 1, ал. 1 след проверка на документите по чл. 28 и чл. 52, ал. 1. Заплащането, съобразно чл. 31 става от страна на възложителя по реда, определен в Методиката за заплащане и договора за извършена дейност в случаите, в които тя е отчетена в рамките на съответния отчетен период след завършването и. Отчитането на дейността, включена в предмета на договора става ежедневно по електронен път във форма и при условия, регламентирани в чл. 32 от писменото съглашение, сключено между страните. Ограничения във връзка със заплащането на работата са установени с нормите на чл. 20, т. 6, чл. 28, ал. 2, чл. 30, ал. 2, т. 2, чл. 32, ал.13, т. 6 , чл. 33, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от договора, като най- общо посочените норми регламентират, че не може да се отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща договорените стойности, които не подлежат на заплащане. Страните са сключили на 19.05.2016 година допълнително споразумение към разглеждания договор за оказване от негова страна на болнична помощ по клинични пътеки, касаещ предоставянето на медицинска помощ от ищеца по клинични пътеки от Приложение №9 към чл. 1 от Наредба №2 от 2016 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК за 2016 година, със съдържание, посочено съответно в Приложение №11 „Клинични пътеки по Решението“.

По силата на договор № 020716/19.05.2016 година, лечебното заведение като изпълнител се е задължило да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/ и на лицата по §8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 година медицинска дейности по Приложение №7 към член 1 от Наредба №2 за 2016 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание, посочено в приложение №12 „Амбулаторни процедури /АПр/ по Решението“ /Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК/, както следва: №№ 19, 20, 21 и 99, а ответникът като възложител да закупува и заплаща тези дейности, съгласно раздел VI, VII и VIII от Решението. Съобразно чл. 3, т. 2 от същия, възложителят - ответникът по делото е поел задължение да заплаща определените с Решението обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, а изпълнителят - ищецът е поел задължение да оказва БМП по вид, обем  и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение №12 от Решението изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение и диспансеризация на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в АПр, а също така и да предоставя задължително изискваната от НЗОК отчетна документация в срокове, структура и формат, определена в Решението, ЗСч, както и в съответствие със здравните индикатори от МЗ. Той също така е поел задължение, намерило регламентация в чл. 35 от договора, да отчита ежедневно по електронен път, в утвърден от НЗОК формат оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, като отчитането става най-късно до 17.00 часа на първия работен ден, следващ отчетния. В чл. 47, ал. 1 е вменено задължение за възложителя да заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл. 1, ал. 1 след проверка на документите по чл. 36. Ограничения във връзка със заплащането на работата са установени с нормите на чл. 37- чл. 41, чл. 47, ал. 2, т. 1 от договора. Съобразно същите, не може да се отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща договорените стойности, които не подлежат на заплащане.

Съобразно договор № 020718/02.05.2017 година, лечебното заведение като изпълнител се е задължило да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 година и на лицата по §8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 година, болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от Приложение №9 към член 1 на Наредба № 2 от 2016 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание, посочено съответно в приложение №16 „Клинични пътеки“  на НРД за медицинските дейности за 2017 година, както следва: №№ 130, 131, 132, 133, 134, 135, и 999, а ответникът като възложител да заплаща определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2017 година цени на извършената и отчетена БМП. Възложителят - ответникът по делото е поел задължение да заплаща определените с договора обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, а изпълнителят - ищецът е поел задължение да оказва БМП по вид, обем  и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение №16 „Клинични пътеки“ от НРД за медицинските дейности за 2017 година, изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП, а също така и да предоставя задължително изискваната от НЗОК отчетна документация в срокове, структура и формат, определена в Методиката за заплащане, ЗСч, както и в съответствие със здравните индикатори от МЗ. Той е поел и задължение, намерило регламентация в чл. 42 да предоставя отчетните документи по чл. 32 ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността. В чл. 43, ал. 1 е вменено задължение за възложителя да заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл. 1, ал. 1 след проверка на документите по чл. 32. Отчитането на дейността, включена в предмета на договора става ежедневно по електронен път в утвърдени от НЗОК формати. Ограничения във връзка със заплащането на работата са установени с нормите на чл. 25, ал.1, т. 5, чл. 31, ал. 12, т. 7, чл. 33 - чл. 37, чл. 40, ал. 2, чл. 43, ал. 2, т. 1 от договора, които са в насока, че не може да се отчита с финансово-отчетни документи дейност на стойност, надвишаваща договорените стойности, които не подлежат на заплащане. Страните са сключили на 28.06.2017 година допълнително споразумение към разглеждания договор за оказване от негова страна на болнична помощ по клинични пътеки, касаещ раздел VI „Условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ от договора.

Страните по делото са сключили и договор № 020716/02.05.2017 година, по силата на който лечебното заведение като изпълнител се е задължило да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/ и на лицата по §8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 година, медицински дейности по Приложение №7 към член 1 от Наредба №2 за 2016 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, посочени в приложение №18 „Амбулаторни процедури /Апр/“ на НРД за медицинските дейности за 2017 година, както следва: №№ 19, 20, 21 и 99, а ответникът като възложител да закупува и заплаща тези дейности, съгласно раздел VI, VIII и IХ от НРД за медицинските дейности за 2017 година. Съобразно чл. 3, т. 3 от същия, възложителят - ответникът по делото е поел задължение да заплаща определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2017 година и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, а изпълнителят - ищецът е поел задължение да оказва БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение №18 „Амбулаторни процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2017 година изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение и диспансеризация на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в АПр, а също така и да предоставя задължително изискваната от НЗОК отчетна документация в срокове, структура и формат, определена в НРД за медицинските дейности за 2017 година, ЗСч, както и в съответствие със здравните индикатори от МЗ. Той също така е поел задължение, намерило регламентация в чл. 35 от договора, да отчита ежедневно по електронен път, в утвърден от НЗОК формат оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, като отчитането става най-късно до 17.00 часа на първия работен ден, следващ отчетния. В чл. 47, ал. 1 е вменено задължение за възложителя да заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл. 1, ал. 1 след проверка на документите по чл. 36. Ограничения във връзка със заплащането на работата са установени с нормите на чл. 35, ал.12, т. 7, чл. 37 - чл. 41, чл. 47, ал. 2, т. 1 от договора, съобразно които, не може да се отчита с финансово-отчетни документи дейност на стойност, надвишаваща договорените стойности, които не подлежат на заплащане. Страните са сключили на 28.06.2017 година допълнително споразумение към разглеждания договор за оказване от негова страна на болнична помощ по клинични пътеки, касаещ раздел VI „Условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ от договора.

По силата на договор № 020718/02.05.2017 година, лечебното заведение като изпълнител се е задължило да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 година и на лицата по §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 година, болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от Приложение №9 към член 1 на Наредба № 3 от 2018 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание, посочено съответно в приложение №17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2018 година, както следва: №№ 130, 131, 132, 133, 134, 135, и 999, а ответникът като възложител да заплаща определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 година цени на извършената и отчетена БМП. Възложителят - ответникът по делото е поел задължение да заплаща определените с договора обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, а изпълнителят - ищецът по делото - да оказва БМП по вид, обем  и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение №17а „Клинични пътеки“ от НРД за медицинските дейности за 2018 година, изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП, а също така и да предоставя задължително изискваната от НЗОК отчетна документация в срокове, структура и формат, определена в НРД за медицинските дейности за 2018 година, ЗСч, както и в съответствие със здравните индикатори от МЗ. Той също така е поел задължение, намерило регламентация в чл. 42 да предоставя отчетните документи по чл. 32, ал. 1, т. 3, ал. 3, ал. 5, ал. 6 ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния. Отчитането на дейността, включена в предмета на договора става ежедневно по електронен път в утвърдени от НЗОК формати. В чл. 46, ал. 1 е вменено задължение за възложителя да заплаща чрез РЗОК договорената, извършена и отчетена дейност до 25-то число на месеца, следващ отчетния, като са посочени и изключенията във връзка с това задължение. Ограничение във връзка със заплащането на работата е установено с нормата на чл. 31, ал. 12, т. 7, чл. 33 - чл. 38, ал. 1 от договора, което е в насока установена невъзможност за отчитане с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща договорените стойности, които не подлежат на заплащане.

В съответствие с клаузите на договор № 021716/10.05.2018 година, лечебното заведение като изпълнител се е задължило да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/ и на лицата по §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 година медицински дейности по амбулаторни процедури (АПр) по Приложение №7 към член 1 от Наредба №3 за 2018 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание, посочено в приложение №18а „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2018 година, както следва: №№ 19, 20, 21 и 99, а ответникът като възложител да закупува и заплаща тези дейности съгласно раздел VI, VIII и IХ от НРД за медицинските дейности за 2018 година. Съобразно чл. 3, т. 3 от същия, възложителят - ответникът по делото е поел задължение да заплаща определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 година и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, а изпълнителят - ищецът е поел задължение да оказва БМП по вид, обем  и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение №18а „Амбулаторни процедури /АПр/“ от НРД за медицинските дейности за 2018 година изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение и диспансеризация на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в АПр, а също така и да предоставя задължително изискваната от НЗОК отчетна документация в срокове, структура и формат, определена в НРД за медицинските дейности за 2018 година, ЗСч, както и в съответствие със здравните индикатори от МЗ. Той също така е поел задължение, намерило регламентация в чл. 35 от договора, да отчита ежедневно по електронен път, в утвърден от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, като отчитането става най-късно до 17.00 часа на първия работен ден, следващ отчетния. В чл. 50, ал. 1 е вменено задължение за възложителя да заплаща чрез РЗОК договорената, извършена и отчетена дейност до 25-то число на месеца, следващ отчетния, като са посочени и изключенията във връзка с това задължение. Ограничение във връзка със заплащането на работата е установено с нормите на чл. 35, ал. 12, т. 7, чл. 37, чл. 38, чл. 40 и чл. 42 от договора, като съобразно същите не е възможно отчитането с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща договорените стойности, които не подлежат на заплащане.

По делото във връзка с направените в тази насока искания са  допуснати и извършени съдебно-техническа и съдебно-икономическа експертизи, вещите лица по които са изготвили заключения, неоспорени от страните и приети от съда. Вещото лице по допуснатата и извършена съдебно-техническа експертиза е посочило, че през процесния период ищецът ежедневно е отчитал търсената за заплащане надлимитна дейност в Електронния портал на НЗОК. Имало е случаи, в които е получавал автоматични нотификации за открити грешки и които са били отстранявани от него в указания срок. Експертът е категоричен, че тези грешки не касаят обстоятелството дали отчетената дейност е долимитна или надлимитна, както и че търсената за плащане надлимитна дейност е приета и валидирана. Установено е още, че има известни разминавания в претендираните от ищеца суми и отчетените такива за неплатена надлимитна дейност в информационната система на НЗОК, които са описани подробна в самото заключение. Само за 2018 година претендираната сума е в по-голям размер от отчетената. Констатирано е от експерта, че до ищеца са изпращани и месечни известия, съдържащи откази за заплащане на дейности, за които се подадени електронни отчети, като всички такива, касаещи процесния период са посочени в табличен вид в заключението.

Вещото лице по приетата съдебно- икономическа експертиза е посочило, че в рамките на съответния отчетен период ищецът е остойностявал цялата предоставена надлимитна дейност, като ежедневно е отчитал по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на процесните договори.  Вещото лице е констатирало, че стойността на осъществената надлимитна дейност от ищеца, заявена в НЗОК възлиза на сума в общ размер на 196305 лева. В заключението са посочени периодите, през които е била реализирана дейността, както и стойността на заявената извършена надлимитна дейност за всеки един от тях. След извършени справки в документацията на ищеца експертът е установил, че общо предоставената от ищеца и незаплатена му дейност, която е предмет на претенцията му, възлиза на 175989 лева, което е с 20316 лева по-малко от извършената от него през целия процесен период. Констатирал е също така, че за 2015 година претендираната сума е с 4776 лева по-малко от отчетената дейност, за 2016 година претендираната сума е с 15903 лева по-малко от  отчетената дейност, за 2017 година претендираната сума е равна на отчетената и само за 2018 година претендираната с иска сума е с 363 лева повече от тази, за която е предоставена информация на НЗОК. В табличен вид експертът е показал отчетената през процесния период от време по месеци болнична стойност над месечната стойност, като е посочил, че размерът на нефактурираните към НЗОК суми за посочените месеци обозначени като надлимитни са в размер на сумата от 196305 лева, която е посочена и по години. При извършени от вещото лице изчисления на претендираните за заплащане надлимитни дейности въз основа на стойностите, заложени в договорите и приложимите към тях национални рамкови договори, методики и правила, с които се определят обемите и цените на медицинската помощ за съответните период, същото е констатирало, че всички стойности посочени в спецификациите на ищцовото болнично заведение за предоставена медицинска помощ съвпадат с тези, установени от експертизата, като същите не са заплатени от ответника.

При съобразяване на изложените от страните в процеса защитни тези се налага извода, че реалното извършване на дейността, чието заплащане се претендира в настоящия процес от страна на ищеца по съответните клинични пътеки и амбулаторни процедури е обстоятелство, което не е спорно, а и е установено от доказателствения материал. Не е спорно също така, че със стойността на тази дейност е надвишен от страна на лечебното заведение-ищеца определения му за медицински дейности за съответните процесни месеци на 2015, 2016, 2017 и 2018 години лимит. Спорно е между страните дължи ли се на ищеца от ответника стойността на тази надлимитна дейност или не, както и наличието или липсата на основание НЗОК да налага лимити при заплащането на така извършената от изпълнителя дейност.

Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури. Действително, задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договорите дейности, отчетени по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на приложимите към всеки от тях национални рамкови договори, методики и правила, с които се определят обемите и цените на медицинската помощ за съответния период.

В съответствие с правомощията си, визирани в т. 1 от Тълкувателно решение № 1/2013 година, постановено по тълкувателно дело № 1/2013 година на ВКС по приложението на императивни правни норми, както и с оглед на заявеното в исковата молба, съдът намира, че налагащите ограничения разпоредби на договорите са нищожни като противоречащи на чл. 35 от Закона за здравното осигуряване, на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1-во от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Осъществената болнична помощ следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за оказването на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури няма уговорени лимити в цитираната норма на закона. След като е сключен договор между болница и Здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични пътеки и дейности. Тези разпоредби са в противоречие с духа и целта на ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор.

При тълкуването на договорите, съгласно чл. 20 от ЗЗД се търси действителната обща воля на страните, като отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността.

В договорите между страните е уговорено, че ищцовата страна е длъжна да осигури на здравноосигурените лица непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури. Необходимостта от болнична помощ за конкретните времеви периоди е в зависимост от трети лица и тяхното здравно състояние и поведението на изпълнителя на договора е поставено в зависимост именно от необходимостта от лечение на здравноосигурените лица в точно определен отрязък от време - състояние, което е непрогнозируемо и не може отнапред да бъде обвързано от конкретен лимит. Следва да се отбележи, че в чл. 5 от Закона за здравното осигуряване са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които е и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ, а в случаите, когато се касае за спешна медицинска помощ е безспорно, че осигуреният има право да я получи там, където възниква конкретната нужда от такава. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Това означава, че здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица, НЗОК възлага на изпълнителя по сключените договори да осъществява своите дейности така, че да гарантира предвидените в закона права на осигурените лица и съответно предвидените в договора клаузи от сключените между страните договори, по силата на които НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК за съответната година, е в противоречие с духа на посочените разпоредби на ЗЗО, тъй като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание.

Съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по него дейности. Напротив, в същите изрично е въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, както и да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнението на договора, а също така да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. От друга страна, ищцовата страна изрично се е задължила да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.

Необходимо е да се посочи и това, че опазването здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, което се гарантира от държавата чрез прилагане на редица принципи, между които и осигуряване на качествена здравна помощ, като в процесния случай ищцовото дружество при извършване на възложените му дейности е изхождало именно от този принцип в съответствие с критериите за добра клинична практика.

Предвид изложеното съдържание на сключените договори, следва да се направи извод, че извършените над определения лимит дейности са осъществени от лечебното заведение по повод и във връзка с изпълнение на неговите задължения по договорите. За това, лечебното заведение се явява изправна страна по същите и следва да бъде възмездено за извършената престация, предмет на исковата претенция. В допълнение на казаното по-горе, трябва да се посочи, че направеното възражение от страна на ответника, с което е обоснована твърдяната неоснователност на претенцията - надвишаването на лимита с извършените дейности, е в ярко противоречие с целите, респективно, с предмета на сключения между страните договор.

От значение е и това, че определянето на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода, т. е. преди извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. От друга страна, за ищеца не съществува възможност да откаже болнична помощ на пациент, както и не може да спре да изпълнява поетите свои задължения за осигуряване на 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния. Следва да се отбележи и обстоятелството, че лимита, наложен от страна на възложителя е в зависимост от здравното състояние на трети за сключения договор лица, а то не може да бъде контролирано и не може плащането на изпълнени от страна на изпълнителя задължения да е поставено в зависимост от обстоятелства, над които изпълнителят по договора няма власт и не може да контролира. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран поради отклонение от така направената от възложителя прогноза /при признати от последния извършени дейности по клинични пътеки и амбулаторни процедури/. Изпълнителят не би могъл да откаже приемането на конкретен пациент, предвид обстоятелството, че държавата гарантира предвидените права на лицата, които са задължително осигурени, а те имат право на основание чл. 35, ал. 1 от ЗЗО да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК и на спешна помощ, там където попаднат и следва изрично да се спазва изведения в чл. 5 от ЗЗО принцип, че здравноосигурените лица имат право на свободен избор на изпълнители на медицинска помощ.

Съдът намира, че следва да се извърши плащане на извършените надлимитни дейности и поради това, че в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва такава на здравноосигурените лица своевременно и съобразно техните нужди, а не когато има достатъчен бюджет за изпълнение на задълженията си. Лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на тези лица, какъвто би бил резултатът от незаплатената надлимитна медицинска помощ влиза в противоречие с правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.

Не може да бъде споделено и защитното възражение на ответната страна, че ищецът е бил длъжен при достигане на съответни месечни стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация да оформи листа на чакащите. Това е така, тъй като при осъществена съгласно клиничните пътеки и амбулаторни процедури болнична помощ дори и над лимитите, но при осъществен избор от здравноосигурено или имащо право на достъп до клиничните пътеки и амбулаторни процедури лице, болницата има право на вземане, дори и да са надхвърлени лимитите, съгласно сключените индивидуални договори между болницата и НЗОК. В случая, лечебното заведение-изпълнител действително не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга, но това неспазване на законовата разпоредба не може да игнорира факта на извършването й и съответно възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед разпоредбата на чл. 45 ЗЗО /така и в определение № 746 от 27.12.2019 година на ВКС по търг. дело № 2254/2019 година, II т. о., определение № 657 от 19.11.2019 година на ВКС по търг. дело № 516/2019 година, II т. о./.

При така изложеното по-горе съдът намира, че исковата претенция е основателна и като такова следва да бъде уважена. Фактът, че дейностите, за които се претендира заплащане са реално извършени, не се оспорва и от Здравната каса, но дейностите не са били одобрени за заплащане, тъй като надвишават определените помесечни лимити, както бе посочено по-горе. Тези дейности не са фактурирани, тъй като Здравната каса на практика е отказвала приемането на фактури за извършена надлимитна дейност. Обстоятелството дали са били фактурирани или не същите не променя извода за задължение на ответника за заплащането им, доколкото меродавно за възникване на задължението за заплащане е реалното извършване на работата. От заключението на вещото лице е  видно, че  претендираната надлимитна дейност е извършена от болницата, като е установено, че единствено за периода от 01.01.2018 година до 31.12.2018 година претендираната от ищеца сума е с 363 лева повече от декларираната в ПИС на НЗОК, поради което в тази й част, за тази сума претенцията следва да бъде отхвърлена, като за посочения период на ищеца следва да се присъди сумата от 20549 лева, съответно лихва върху така определената главница за периода от 01.01.2019 година до 25.10.2019 година в размер на 1701  лева. Съдът констатира, че определената от вещото лице лихва върху главницата от 4608 лева е за периода от 23.10.2016 година до 25.10.2019 година вместо заявения от ищеца период от 25.10.2016 година до 25.10.2019 година, поради което и след извършването на  съответни изчисления с помощта на програмен продукт установи нейния размер на сумата от 1402.88 лева, в какъвто същата следва да му бъде присъдена.

Направеното от ответната страна възражение за изтекла погасителна давност по отношение на част от претендираната надлимитна дейност съдът намира за неоснователно. Вземанията за същата не биха могли да бъдат квалифицирани като периодични по смисъла на чл. 111 от ЗЗД, при съобразяване на дадената от ВКС дефиниция на понятието периодично плащане с ТР №3 от 18.05.2012 година по тълк. дело №3/2011 година /в този смисъл и решение № 327 от 12.11.2019 година на ПАС по в. т. д. № 402/2019 година/.

С оглед изхода на делото, направеното от ищеца с исковата му молба в тази насока искане и на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК на същия следва да бъде присъдена и сумата от 15589.22 лева, представляваща направени от него съдебно-деловодни разноски съобразно уважената част от иска, в която се включват внесената за разглеждане на предявените искове държавна такса, възложените в негова тежест възнаграждения на вещите лица по допуснатите и извършени съдебно-икономическа и съдебно-техническа експертизи, както и това на ангажирания по делото един адвокат. За всички тях са представени доказателства, че са реално извършени, поради което и с оглед приложимата норма на закона, цитирана по-горе следва да бъдат възложени в тежест на ответната страна.

В съответствие с направеното в тази насока с отговора на исковата молба искане и предоставената за това възможност с чл. 78, ал. 3 и ал. 4 от ГПК, на ответната страна следва да бъде присъдена сумата от 4 лева, представляваща направени от нея разноски, съобразно отхвърлената, съответно прекратената част от исковите претенции. В нея се включва единствено сумата за юрисконсултско възнаграждение, определено от съда на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 25, ал. 2 от Наредбата за заплащането на правната помощ на 450 лева. За яснота следва да се посочи, че разноските са определени при съобразяване на размера на предявените искове, посочен в първоначалната искова молба и при отчитане на направения с допълнителната искова молба частичен отказ от тях за сумата от 1483.85 лева и частта от тях, която съдът е счел неоснователна.   

Ето защо, по изложените съображения и на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД  и чл. 86 от ЗЗД, Бургаският окръжен съд

 

         Р   Е   Ш   И:

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев да заплати на „Специализирана очна болница за активно лечение - Бургас“ ООД, ЕИК *********, със седалище град Бургас и адрес на управление ж. к. „П. Р. Славейков“, ул. „Георги Минков“ № 174 чрез процесуалния му пълномощник, със съдебен адрес град София, район Средец, бул. „Цар Освободител“ № 8А, ет. 4 общо сумата от 211317.66 /двеста и единадесет хиляди триста и седемнадесет лева и шестдесет и шест стотинки/ лв., представляваща реално извършена и отчетена „надлимитна“ дейност, от която сумата от 4608 /четири хиляди шестстотин и осем лева/ лв. за 2015 година, ведно със законната лихва върху същата в размер на 1402.88 /хиляда четиристотин и два лева и осемдесет и осем стотинки/ лв. за периода от 25.10.2016 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, сумата от 48096 /четиридесет и осем хиляди и деветдесет и шест лева/ лв. за 2016 година, ведно със законната лихва върху нея в размер на 13734.08 /тринадесет хиляди седемстотин тридесет и четири лева и осем стотинки/ лв. за периода от 01.01.2017 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, сумата от 102373 /сто и две хиляди триста седемдесет и три лева/ лв. за 2017 година, ведно със законната лихва върху същата в размер на 18853.70 /осемнадесет хиляди осемстотин петдесет и три лева и седемдесет стотинки/ лв. за периода от 01.01.2018 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, както и сумата от 20549 /двадесет хиляди петстотин четиридесет и девет лева/ лв. за 2018 година, ведно със законната лихва върху нея размер на 1701 /хиляда седемстотин и един лева/ лв. за периода от 01.01.2019 година до датата на депозиране на исковата молба - 25.10.2019 година, ведно със законната лихва върху присъдения размер главница, считано от завеждане на исковата молба - 25.10.2019 година до окончателното изплащане на задължението, като за разликата над общо уважения размер или за сумата в размер на 363 /триста шестдесет и три лева/ лв. за 2018 година до претендирания такъв от 211713.65 /двеста и единадесет хиляди седемстотин и тринадесет лева и шестдесет и пет стотинки/ лв., както и за разликата над уважения размер мораторна лихва върху главницата за 2018 година до претендирания такъв от 1731.19 /хиляда седемстотин тридесет и един лева и деветнадесет стотинки/ лв. ОТХВЪРЛЯ.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев да заплати на „Специализирана очна болница за активно лечение - Бургас“ ООД, ЕИК *********, със седалище град Бургас и адрес на управление ж. к. „П. Р. Славейков“, ул. „Георги Минков“ № 174  сумата от 15589.22 лева /петнадесет хиляди петстотин осемдесет и девет лева и двадесет и две стотинки/ лв., представляваща направени от него съдебно-деловодни разноски, съобразно уважената част от исковете.

ОСЪЖДА „Специализирана очна болница за активно лечение - Бургас“ ООД, ЕИК *********, със седалище град Бургас и адрес на управление ж. к. „П. Р. Славейков“, ул. „Георги Минков“ № 174 чрез процесуалния му пълномощник, със съдебен адрес град София, район Средец, бул. „Цар Освободител“ № 8А, ет. 4 да заплати на Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев сумата от 4 /четири лева/ лв., представляваща направени от нея съдебно-деловодни разноски, съобразно отхвърлената, съответно прекратената част от исковете.

Настоящото решение подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните с въззивна жалба пред Бургаския апелативен съд.

                                                                     

                                                                     

                                                          ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: