ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 204
гр. ХАСКОВО, 03.12.2021 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ХАСКОВО, II-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на
трети декември през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:МИЛЕНА Д. ПЕТЕВА-
ГЕОРГИЕВА
като разгледа докладваното от МИЛЕНА Д. ПЕТЕВА-ГЕОРГИЕВА Частно
наказателно дело № 20215600200689 по описа за 2021 година
Производството е по чл.243 ал.4 от НПК.
Образувано е по жалба на Г. А.К. от гр.*******против Постановление от
15.11.2021 година на Прокурора от Окръжна прокуратура-Хасково, с което наказателното
производство по ДП № 99/2020 година по описа на ОСлО при ОП-Хасково, водено срещу
неизвестен извършител за престъпление по чл.123 ал.1 от НК, е било прекратено.
В жалбата се излагат доводи за неправилност и необоснованост на атакувания
акт, както и допуснати при постановяването му нарушения на процесуалните правила.
Твърди се от жалбоподателя, че в постановлението на прокурора не са изложени мотиви, а
по въпросите, относно които такива били налице, същите били вътрешно противоречиви,
нелогични и неверни. Доказателствата по делото не били обсъдени в цялост и в
необходимата пълнота, а тези, които били взети предвид, били разгледани едностранчиво и
превратно. На следващо място, прокурорът нарушил задължението си да изследва пълно и
всестранно всички обстоятелства по делото, което довело да неустановяване на
извършеното престъпление и неговия автор. Разпитите на свидетелите били проведени
формално и незадълбочено, а липсата на конкретни въпроси предизвикало неизясняване на
значимите за предмета факти. Необосноваността на прокурорския акт се състояла в излагане
на изводи, противоречащи на установените фактически положения и на събраната
доказателствена информация. Така неправилно не било отчетено, че предписването на
антибиотици следвало да стане след установяване на причинителя на бактериалната
инфекция и извършването на други медицински изследвания за поставянето на правилна
диагноза, респ. провеждането на адекватно лечение. Този въпрос според въззивника останал
извън вниманието и на медицинската експертиза, а той бил съществен за изясняването на
релевантните към предмета факти. Експертите не коментирали и предписаното лечение на
установените „афти“ в устната кухина на болната, като не посочили дали и в този случай е
било нужно предварително и предхождащо терапията изследване. В тази връзка неправилно
1
направените от пострадалия искания при извършеното предявяване на материалите от
делото не били уважени, още повече че били изразени основателни съмнения в
обосноваността на крайния експертен извод, според който отсъствала причинно-следствена
връзка между предприетите/непредприети медицински дейности и настъпилата смърт.
Неправилно, според въззивника, прокурорът не коментирал и не взел предвид заключението
на Дирекция „Медицински надзор“ към Министерството на здравеопазването, чиято
проверка категорично била установила, че проведеното лечение е неадекватно и непълно,
както и проведено в нарушение на утвърдения медицински стандарт за лечение на
онкологични заболявания. Нелогични и несъответни на доказателствата били и изводите на
прокурора относно възможността за прием на болната в онкологично отделение, както и
необходимостта от прием в отделението „Палеативни грижи“, като описаното
несъответствие на условията в това отделение със съществуващите изисквания сочело и на
друг, различен от изследвания по делото, престъпен състав. Крайния извод на прокурора, че
спрямо болната е било предприето адекватно и навременно лечение бил произволен и
непочиващ на доказателствата по делото, които сочели, че в последните дни от живота си
болната била оставена без какъвто и да е медицински надзор и грижи и независимо че се
нуждаела от такива, било категорично отказано провеждането на болнично лечение, дори
след като била търсена и оказана спешна медицинска помощ. Именно в тази връзка изводът
на прокурора, че фаталният изход е бил неизбежен, се явявал необоснован, защото не бил
базиран на ясен и еднозначен отговор на въпроса дали при предприета хоспитализация
смъртта би настъпила именно в този момент. Отделно от това доказателствата по делото
несъмнено установявали допуснати в хода на лечението пропуски и нарушения на
медицинските стандарти и добра практика, поради което заключението, че такива
нарушения липсвали било невярно, а освен това дължащо се на неточен доказателствен
анализ. Искането на жалбоподателя е за отмяна на атакувания прокурорски акт и за връщане
на делото на прокурора със задължителни указания по приложението на закона.
Писмени възражения против жалбата не са постъпили.
Съдът като се запозна с доказателствата, събрани по ДП № 99/2021 г. по
описа на ОСлО при ОП-Хасково и изложените в атакуваното постановление
съображения, както и във връзка с доводите в жалбата, намира за установено
следното:
Атакуваният акт на прокурора от Окръжна прокуратура-Хасково е постановен на
15.11.2021 г. Той е съобщен на жалбоподателя на 18.11.2021 г., а жалбата против него е
постъпила в указания и визиран в закона 7-дневен срок. Тя изхожда от легитимирано лице –
един от пострадалите, поради което е допустима, а разглеждането й по същество установява
следното:
Наказателното производство по делото е образувано срещу неизвестен
извършител за това, че на 12.05.2019 г. в гр.Хасково е била причинена смъртта на М.Г. Д.,
б.ж. на гр.******, поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или друга
2
правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност –
престъпление по чл.123 ал.1 от НК. Проведената по досъдебното производство
доказателствена дейност включва разпит на свидетели, приобщаване на писмени
доказателствени средства /отговори на отправени запитвания, документи, удостоверяващи
статут и правоотношения/, както и изготвяне на съдебно-медицински експертизи –
първоначална, с участието на трима експерти и допълнителна, изготвена от петима такива.
Формираният и изводим от установените факти предмет на доказване е предполагал отговор
на въпроса – при лечението на М. Д. допуснати ли са били нарушения на утвърдените
правила, медицински стандарти и добри практики и ако такива нарушения са налице,
причинили ли са те настъпилата на 12.05.2019 година смърт на болната. На първо място
следва да се отбележи, че характерът и съдържанието на проведеното разследване
илюстрира неговата насоченост именно към отговор на този въпрос, поради което
поддържаната в жалбата тотална неизясненост на релевантните към предмета обстоятелства,
както и допусната едностранчивост на разследването, не могат да бъдат споделени, както не
могат да се споделят и твърденията за повърхностен и формален разпит на конституираните
като свидетели лица. Напротив, вижда се от съставените по делото протоколи,
удостоверяващи резултатите от прилагането на способа „разпит“, че отправените към
свидетелите въпроси са били не само конкретни и ясно формулирани, но и така
изчерпателни, хронологично подредени и документирани, че не поставят каквито и да е
съмнения както относно действителното съдържание на направените изявления, така и
относно тяхната обвързаност със значимите за делото факти. Поддържаният от
жалбоподателя довод за проявен формализъм при поставянето на въпросите е също
несъстоятелен, доколкото протоколираното сочи изложение относно пълния обем на
проведените медицински дейности от лицата, на които е било възложено тяхното
изпълнение, а от друга страна – доказателственият способ е обхванал пълния кръг от лица,
които съгласно писмените материали са имали отношение към отделните етапи на медико-
диагностичната и лечебна работа. Изисканата и приложена по делото медицинска
документация – епикризи, рецептурна книжка, резултати от проведени изследвания,
медицински рецепти, амбулаторни листи, Онкологично досие, Протокол за клинична
онкологична комисия по химиотерапия № 236/19.04.2019 г., Решение на Обща клинична
онкологична комисия № 291/10.04.2019 г., направление за хоспитализация от 10.04.2019 г.,
Книга за приети болни, Устройствен правилник за дейността и вътрешния ред на
„Специализираната болница за активно лечение по онкология-Хасково ЕООД“, гр.Хасково
и Констативен протокол за извършена проверка от ИА “Медицински надзор“ към МЗ, също
изпълва цялостното съдържание на писмено обективираните медицински дейности по повод
лечението на Д. и относимите към доказването организационни правила, а също и резултати
от извършени проверки. Съвсем отделен е въпросът дали тази документация е била
цялостно анализирана и правилно интерпретирана, както от прокурора, така и от
назначените по делото съдебно-медицински експертизи, доколкото последните са изготвени
именно въз основа на тази документация и от части върху съдържанието на изготвените
протоколи за разпит. Както вече се посочи, те експертизите са две – първоначална,
3
възложена на трима експерти, и допълнителна – работила в разширен състав и върху
допълнени към първоначално зададените въпроси. На практика новите въпроси, поставени
към втората експертиза, назначена по повод изразеното от пострадалия съмнение в
обективността на първоначалното изследване и формулираното от него становище за
необоснованост, само са конкретизирали и детайлизирали предмета на експертното
проучване без на практика да разширяват неговия обем. И това е така, защото научните
отговори на тези въпроси безспорно е следвало да бъдат обект на коментар в заключението
на тримата експерти, доколкото още на това първо по ред експертно изследване са били
възложени разбор и оценка не само на диагностично-лечебния алгоритъм на медицинската
дейност по стандарта „Медицинска онкологоия“, а обсъждане на това дали са били спазени
всички утвърдени правила и добри практики за лечение при конкретно установеното
здравословно състояние на болната в периода 10.04.2019-12.05.2019 година. Такъв коментар
обаче в заключението на тримата експерти не е бил предоставен. Всъщност обемното в
описателната си част и твърде общо и пестеливо в аналитичната си част заключение на
тройната експертиза е следвало да наложи обсъждане на необходимостта от назначаването
на повторна, а не на допълнителна експертиза, още повече че именно отправените от
пострадалия възражения за необоснованост са предизвикали търсене на по-задълбочено
научно мнение. При предприетия от прокурора подход – назначаване на допълнителна
експертиза с участието на тримата първоначални експерти и включване на лекар със
специалност „Уши, нос, гърло“ и втори съдебен лекар, при което съставът е останал отново
с един специалист в областта на онкологията, заключението на втората експертиза логично е
потвърдила изводите на първата, като единственият й принос към изясняването на предмета
на разследването се състои в обсъждане на извършеното от д-р С. Б. посещение на болната в
дома й /съгласно показанията му на 08.05.2019 г./, при което били констатирани болестни
процеси в устната кухина /лезии/ с микотичен според експертните изводи произход и
правилно приложена локална терапия. Липсата на съществени различия в двете заключения
по останалите зададени въпроси налага обобщеното им обсъждане, а то установява
следното: След изложение в съобразителната към доклада част на приобщената по делото
медицинска документация и показанията на разпитаните по досъдебното производство
свидетели е направен окончателният извод, че нарушения и пропуски в проведената
медицинска дейност не се установяват, защото: Съобщените от болната оплаквания –
кашлица, лесна умора, отпадналост, загуба на тегло, предизвикали своевременно проведена
рентгенова и инвазивна диагностика за потвърждаване на диагнозата „карцином на десния
бял дроб“, а след хистологично изследване и типизация на раковия процес пациентката била
насочена за диспансеризация и последващо лечение в „СБАЛО“, гр.Хасково; Още в същия
ден – 10.04.2019 г., в посочената болница били извършени преглед и изследвания на
пациентката /не се сочи точно какви/ и отново в този ден тя била представена пред Обща
клинична онкологична комисия и комисия по химиотерапия. Процедурата по прием,
диспансеризация, преглед, изследване и диагностициране, съгласно заключението, била
спазена и проведена съобразно алгоритмите на медицинската дейност и стандарти по
онкология. Проведените изследвания, сочат експертите, показвали, че се касае за авансирал
4
в своето развитие белодробен карцином, при който локално лечение не било възможно –
следвало да се приложи системен лечебен подход. Той изисквал генетично изследване,
каквото било назначено, а веднага след получаването на резултата от него /на 19.04.2019 г./
пациентката била представена пред Комисия по химиотерапия /Протокол № 236/19.04.2019
г-./, която определила дата за явяване в болницата на 24.04.2019 г. Според експертите М.Д.
била редовно преглеждана от онколог, който назначил обезболяващо и антибиотично
лечение. Така алгоритъмът за диагностика и лечение бил спазен. Експертите продължават
констатациите си с проведени преглед и изследване за започване на химиотерапия, при
които било установено влошаване на здравословното състояние на болната с „наличие на
клинични и параклинични данни за прогресия на заболяването и придружаващ възпалителен
процес“, което било противопоказание за извършване на химиотерапия. Обобщено е, че и
тези дейности са извършени адекватно. Конкретизирано е също, че при пациента не са били
установени показания за хоспитализация по друга диагноза, различна от онкологичната, „за
която били предприети дейности за стабилизиране на състоянието“. Хоспитализация за
палеативни грижи също не са налагала, тъй като такава се прилагала при пациенти с трайни
противопоказания за химиотерапевтично лечение, а за М.Д. такова било запланувано.
Посочено е още от експертите, че състоянието на болната е било необратимо и
провеждането на медицински дейности не би избегнало фаталния край. Отбелязано е също,
че КТ -стадиращо заболяването изследване можело да се проведе при овладян възпалителен
процес, по отношение на който била провеждана своевременна амбулаторна преоценка,
заради което било преценено /не се сочи от кого/, че прием в стационар за палеативни грижи
не е наложителен. Освен това, въпросното отделение, т.е. отделението „Палеативна грижа“
към СБАЛО-Хасково не притежавало съответните на изискванията условия за провеждане
на такъв тип стационарно лечение, тъй като „критериите за такова не били покрити“ /какви
са били критериите и кои точно от тях са отсъствали не се уточнява/. В заключение
експертите са приели, че всички алгоритми за диагностика и лечение по стандарта
„Медицинска онкоголия“ били правилно приложени и надлежно съблюдавани, т.е. липсвали
пропуски и нарушения, които да са в пряка причинна връзка с настъпилата смърт. Относно
оплакванията, наложили домашното посещение от лекаря С. на 08.05.2019 г., мнението на
експертите е, че вероятно са касае за болестен процес с микотичен произход, дължащ се на
отслабения имунитет на болната и прилаганата кортикостероидна терапия. Предписаното от
лекаря лечение е оценено като класически терапевтичен подход със способност да подобри
състоянието, макар и след продължително приложение. Експертите категорично са
отхвърлили вероятността за наличен абсцес в устната кухина, поради липсата на клинична
картина за такъв.
Така направеният буквален прочит на експертните констатации няма как да не
породи множеството въпроси, които извършеното научно изследване поставя и които касаят
не само неговата пълнота, но и обосноваността му. Тук на първо място следва да се сподели
изложеният в жалбата довод, свързан с противоречивостта на заключението относно т.нар.
палеативна грижа. Действително експертният доклад в тази част е нееднопосочен и неясен.
Така на стр.71 от т.2 вещите лица са посочили, че хоспитализация по КП /клинична пътека/
5
„Палеативни грижи“ не е било възможно, тъй като такъв тип лечение се прилагал само при
пациенти с трайни противопоказания за химиотерапия, а на л.72 са отбелязали, че
хоспитализация по същата тази клинична пътека не е била извършена, тъй като е прилагана
амбулаторна преоценка на състоянието и провеждано симптоматично лечение при спазен
алгоритъм за това. Всъщност изводът, че амбулаторно лечение действително е извършвано,
а състоянието на болната е проследявано, не е подкрепен с каквато и да е препратка към
наличната по делото медицинска документация, още повече че съдържанието на последната
изобщо не налага подобно заключение – онкологичното досие не отразява такъв вид
предписана терапия, амбулаторни листи за извършени прегледи не са съставени, нито са
откриват по делото други документи, удостоверяващи характера, етимологията и тежестта
на този вид усложнение. На практика отговор на въпроса – съответно на състоянието ли е
било предписаното антибиотично лечение, изобщо липсва в заключението на експертизата,
чиито констатации единствено и изцяло са насочени към спазения и своевременно
приложен алгоритъм по стандарта „Онкология“, но не и към адекватността на лечението на
установения възпалителен процес. В тази връзка не е коментиран нито видът на изписания
антибиотик, нито продължителността на прилагането му, още по-малко са анализирани
предписаните дози и дневен прием на фона на съобщената в показанията на свидетеля К.
симптоматика – задух, фибрилност, силна отпадналост, както и неповлияване от
назначената медикаментозна терапия. В тази връзка следващият и съществен за
доказателствения предмет въпрос – наложителна ли е била хоспитализация при така
описаното от К. състояние на болната, в което след анамнеза се е уверил и лекуващият лекар
С., също не е получил необходимия за предмета на доказване отговор. Действително
експертите са категорични, че състоянието на Д. не е било подходящо за провеждане на
химиотерапия, и както вече се отбеляза, именно върху този въпрос те са фокусирали своето
научно внимание. Дали обаче само това специализирано онкологично лечение е
предполагало прием в стационар, е обстоятелство, което изцяло е игнорирано от
експертното изследване, в което заключението, че амбулаторният прием на антибиотик е
бил адекватен на състоянието, а преценката на лекаря С., че прием в болница не е нужен, е
изцяло произволен и неаргументиран. В тази връзка пренебрегнато от експертите е и друго
безспорно установено обстоятелство, а именно, че на болната е било предписано венозно
прилагане на глюкоза – манипулация, за която според показанията на К. било изрично
указано от лекаря да бъде проведена в домашни условия /след отказ от хоспитализация/, а
според показанията на С. – близките на болната сами избрали този вариант, след като им
било разяснено, че пациентът следва да посещава ежедневно болницата, за да се прилагат
вливанията. Тоест, допустимо ли е било провеждането на такава по рода си терапия по
амбулаторен начин и съответства ли това на добрата медицинска практика и утвърден
стандарт, е също въпрос, върху който вещите лица не са разсъждавали, независимо от
изрично заявеното в показанията на К., че ежедневни посещения в болницата не са били
нежелани, а невъзможни, заради тежкото състояние на майка му – затруднено дишане и
усилващи се болки. Всъщност същият въпрос стои и относно предписаното обезболяващо
лечение с опиата „Морфин“, на което внимание в експертизата също не е отделено, макар и
6
то да е предполагало инвазивна /инжекционна/ форма в домашна според еднопосочните
свидетелски показания среда. Изцяло игнорирано от експертите е и описаното състояние на
Д. във Фиш за оказана спешна медицинска помощ от 08.05.2019 г., съгласно който при
извършения преглед от лекар в спешния център е било констатирано увредено общо
състояние, отслабено дишане и отоци на крайниците. Дали тези клинични показатели са
налагали хоспитализация и дали отказът от такава е бил в унисон с утвърдените правила, са
въпроси, също останали извън експертния анализ, независимо, че въпросният фиш е описан
в обстоятелствената част на доклада. За разлика от него обаче, не е било описано /респ.
останало без коментар/ намиращото се на л.73 от т.3 на ДП направление за хоспитализация,
издадено от д-р К.– лекар в *******-*******/болница по пулмология и физиатрично
лечение/, т.е. от лекаря, който за първи път е констатирал туморното образувание. В
постановлението на прокурора този документ е споменат, като е бил разчетен именно като
направление за хоспитализация, но нереализирането на такава изобщо не е обсъдено, нито
изрично формулирано като въпрос към експертизата. Изводите пък на последната /на л.71
т.2/, че влошеното състояние на пациентката, което според тях било установено при преглед
/без медицински документи за това/, не е изисквало лечение в болница, а „изчакване“ на
подходящи показатели за химиотерапевтична процедура, е явно компрометиран, не само
защото е необоснован, но и защото неминуемо обосновава заключението, че онкологично
болен пациент е възможно да бъде лекуван в стационар само при възможност за прилагане
на химиотерапия и никое друго състояние /възпалителен процес, затруднено дишане,
микотични лезии или др./ не биха наложили това. Очевидно добрите медицински практики
не биха подкрепили подобно заключение, поради което се е налагало прокурорът да постави,
а експертите да изпълнят задание, касаещо не само спазването на стандарта „Медицинска
онкология“, но и други медицински стандарти, които при установената симптоматика и
развитие на оплакванията е следвало да бъдат съблюдавани. Все в тази насока е било
наложително да се обсъди и наличното по делото Съобщение за смърт /л.38 т.3/, както и да
се извърши разпит на лекаря, констатирал същата, което при отсъствието на извършена
аутопсия разбираемо е следвало да бъде водещ изходен пункт при анализа на причинно-
следствената връзка между проведената медицинска дейност и настъпилия летален изход.
На по-задълбочена и по-аналитична оценка е необходимо да се подложат и констатациите
на комисията към ИА “Медицински надзор“ /л.77 от т.3/ относно липсата на плануван прием
в болница, липсата на физикално изследване и изследване за общото състояние на болната,
липсата на стадиране на заболяването и определяне на терапевтичното поведение, защото и
тук изводът на експертизата за неотносимост на тези констатации към правилността на
проведените медицински дейности е останал без ясно и логически достъпно обяснение.
Необходимо е било да се коментира и възможността за стационарно лечение в аспекта на
свободните в специализираното отделение места, за което доказателства по делото са
събрани, но изцяло игнорирани от прокурора в прекратителния му акт, въпреки показанията
на свидетеля К.а, че един от отказите за прием е бил мотивиран точно със запълнения
стационар /л.46 т./. Следва да се има предвид от прокурора, че заключението на експертите е
доказателствено средство, което подлежи на обсъждане в съвкупност с всички останали
7
доказателствени източници и установяващи се от тях факти, на която база следва да се
преценя обосноваността и пълнотата на научните изводи, както и тяхната способност да
обслужат целите на доказването в очертаните от предмета на делото рамки. В този смисъл
противоречията, неясните и на моменти изцяло декларативни изводи и в двете експертизи е
следвало да бъдат забелязани, а не приети безрезервно при отговора на съществения за
делото въпрос – допуснати ли са били нарушения и пропуски при прилагането на медико-
диагностичните и лечебни дейности и довели ли са те до настъпилата на 12.05.2019 г. смърт
на болната М.Д.. Затова наложително е било да бъде проследен и анализиран /а не само
описан/ всеки отделен етап от развитието на болестния процес, да се обсъди от гледна точка
на адекватност и съответствие с медицинските стандарти предписаната и прилагана терапия
/но не единствено химиотерапия/, да се изясни съществувало ли е състояние, което да налага
хоспитализация с цел овладяване на болестния процес /но не единствено онкологичен/, да се
уточни дали констатираните от ИА „Медицински надзор“ пропуски са повлияли
правилността на провежданото лечение и какво е тяхното, а и на всички по-горе изброени
обстоятелства, отношение към настъпилия резултат.
Необсъждането на всички тези факти в прокурорския акт го прави необоснован.
Това безспорно е основание за неговата отмяна и за връщане на делото на прокурора за ново
разглеждане и изпълнение на дадените в настоящото определение указания.
Така мотивиран, съдът
ОПРЕДЕЛИ:
ОТМЕНЯ Постановление от 15.11.2021 г. на прокурора от Окръжна прокуратура-
Хасково, с което е прекратено наказателното производство по ДП № 99/2020 г. по описа на
ОСлО при Окръжен прокуратура-Хасково, пр. преписка № 1779/2020 г. на Окръжна
прокуратура-Хасково и връща делото на прокурора за продължаване на действията по
разследването съобразно указанията, изложени в мотивите на определението.
Определението подлежи на обжалване и протест пред Апелативен съд-Пловдив в
седемдневен срок от съобщаването му на жалбоподателя и прокурора
Съдия при Окръжен съд – Хасково: _______________________
8