Р Е Ш Е Н И Е
|
Номер |
|
Година |
28.10.2021 |
Град |
Кърджали |
|||||||||||||
В
ИМЕТО НА НАРОДА
|
||||||||||||||||||
|
Кърджалийски
административен |
Съд |
|
състав |
|||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
На |
05.10. |
Година |
2021 |
|||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
В
публично заседание и следния състав: |
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Председател |
АНГЕЛ
МОМЧИЛОВ |
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Членове |
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Съдебни
заседатели |
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Секретар |
Мариана
Кадиева |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Прокурор |
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
като
разгледа докладваното от |
Ангел
Момчилов |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
Адм. |
дело
номер |
137 |
по
описа за |
2021 |
година. |
|||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
Производството е по чл. 145 и сл. от АПК
във вр. с чл. 76б, ал. 2 от Закона за здравното
осигуряване.
Производството е образувано по жалба на Т. Д. Ч., действащ в качеството си на изпълнителен директор на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски“ АД ***, против Писмена покана № РД-14-66/16.04.2021 г., издадена от
директора на Районна
здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, с която на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО, чл. 410, ал. 1 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., на дружеството е
отправена покана в 14-дневен срок от получаването да възстанови неоснователно
получени суми в общ размер на 6 539 лв., в частите й по т.1. т.2, т. 3, т.
4, т. 5 и т. 12.
Счита, че
оспорената покана, в частите й от т. 1 до т. 5 включително и т. 12, за
незаконосъобразна, постановена при неправилно приложение на материалния закон и
при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила.
В тази връзка сочи, че дейностите, за които е съставен протокол за
неоснователно получени суми, са действително и реално извършени, при спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., както и че
са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация
на пациенти, които са заложени в лечебния алгоритъм на съответната клинична
процедура.
Релевира доводи, че при извършване на
проверката и издаване на поканата директорът на РЗОК е допуснал съществени
нарушения на процесуалните правила, довели до опорочаване на цялото
административно производство и обуславящи отмяна на индивидуалния административен
акт, без съдът да се произнася по съществото на спора.
В съдебно
заседание, редовно призован, не изпраща представител. От пълномощникът адв. Н.М. е постъпила писмена молба, с която поддържа
жалбата и въвежда доказателствени искания.
Ответникът
– директор на РЗОК Кърджали, чрез процесуалния си представител - юк. С., оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й като
неоснователна. Сочи, че с влязлата в сила заповед за налагане на санкция за
лечебното заведение се създавало задължение за възстановяване на заплатена му
вече от НЗОК сума за извършени медицински дейности, което задължение възниквало
от факта на извършено от него нарушение на съответния НРД или ЗЗО. Това
нарушение следвало да бъде установено по несъмнен начин, което ставало или с
издаване на наказателно постановление или с издаване на заповед за налагане на
санкции. Влизането в сила на акта, с който се установявало дадено нарушение или
нарушения и се налагали санкции за извършването им, се явявала абсолютна
процесуална предпоставка за издаването на поканата по чл.76б от ЗЗО. В
настоящия случай заповедта за налагане на санкции за посочените нарушения била
влязла в сила на 24.02.2021 г., а оспорената писмена покана била издадена след
това - на 16.04.2021 г., с което било спазено изискването на чл.76б, ал.2 от ЗЗО.
Излага
съображения, че доводите за липса на нарушения можело да бъдат наведени и
съответно обсъдени в съдебно производство по обжалване на заповедта за налагане
на санкции, но такова в случая не било провеждано, предвид това, че този
административен акт не е бил обжалван. След като същият /заповедта за налагане
на санкция/ е влязъл в сила, в случая на 24.02.2021 г., фактическите
констатации и правните изводи за допуснати нарушения следвало да се приемат за
безспорно установени, вследствие на което възниквали и произтичащите от това
правни последици, една от които била издаването на писмена покана по чл.76б,
ал. 2 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получените суми, като процесната писмена покана била издадена на 16.04.2021 г. В
този смисъл, при наличие на влязъл в сила административен акт, установяващ нарушенията,
оспорената писмена покана се явявала издадена при правилно приложение на материалния
закон и в съответствие и с целта на закона.
На
следващо място въвежда подробни доводи в подкрепа на изводите на
административния орган, че по процесните случаи не са
спазени установените изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 година. Възразява относно заключението на вещото лице К.И., в частта му касаеща ЗОЛ С. М. И.. Счита, че по отношение на пациента не
са били изчерпани диагностичните възможности в специализираната извънболнична помощ.
Моли
съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Съдът като прецени
събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно, намира за
установено от фактическа и правна страна следното:
Със
Заповед № РД-20-319/15.10.2020 г. на директора на РЗОК – Кърджали/л. 22/, е наредена проверка на лечебното
заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“
АД, ***, по изпълнение на Договор № **/*** г. В съответствие с цитираната
заповед е извършена проверка на лечебното заведение, обхващаща периода от 01.05.2020
г. – 31.05.2020 г. За резултата от проверката е изготвен Протокол № ПП-371/01.12.2020
г. от контрольори при РЗОК – Кърджали/л. 16
– л. 21/, съгласно който контрольори при РЗОК – Кърджали, за гореописания
период, са констатирали нарушения на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, описани в т. 1.1 – т. 1.12, нарушения на установените изисквания за
работа с медицинска документация, отразени в т. 2.1 – т. 2.6 и един случай на
неоснователно заплащане от ЗОЛ на потребителска такса. Съставен е Протокол за
неоснователно получени суми № РД-32-154/01.12.2020 г./л. 11 – л. 14/, както и е изготвен и Доклад от проверяващия екип
с № ДЗ-398/17.12.2020 г./л. 23 – л. 28/;
Против
констатациите по протокола за неоснователно получени суми, в частта му относно
описаните случаи в т. 1 – т. 5, е депозирано писмено възражение/вх. № 29-02-601
от 10.12.2020 г./ л 15/ от
представляващия МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***, в
което са изложени съображения, необоснованост и незаконосъобразност на изводите
проверяващия екип в тази им част.
Възражението
е било преценено като неоснователно и отхвърлено като такова от директора на
РЗОК – Кърджали, за което изпълнителният директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ е бил уведомен с писмо изх. № 29-02-342/16.04.2021
г./л. 10/;
Предвид
резултатите от извършената проверка и Протокол № ПП-371/01.12.2020 г., на
основание чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване, чл. 55, ал. 2, т.
2, т. 3, т. 5 и т. 6б от Закона за здравното осигуряване, чл. 422, ал. 1, чл. 414,
ал. 3, чл. 416, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г.,
директорът на РЗОК – Кърджали е издал Заповед за налагане на санкции №
РД-21-22/18.01.2021 г./л. 186 – л. 190/, с която на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски“ АД, *** е наложена финансова
неустойка общо в размер на 3 800 лв., за нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ и нарушения на установените изисквания за работа с
медицинска документация, подробно описани в т. 1 – т. 19. Заповедта е връчена
на 09.02.2021 г.;
На
16.04.2021 г. директорът на РЗОК – Кърджали е издал Писмена покана с изх. №
РД-14-66/л. 5 – л. 8 /, адресирана до
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***, с която е поканил
лечебното заведение, в 14-дневен срок от получаването й, да възстанови неоснователно
получени суми в размер на 6 539 лв. Поканата е връчена на 11.05.2021 г.
При
така установената фактическа обстановка, съдът намира, че процесната
жалба е подадена в срока по чл. 149, ал. 3
от АПК, приложим на основание чл. 76б, ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване, от надлежна страна и при наличен правен интерес, в предвидената от
закона писмена форма, срещу административен акт, който подлежи на оспорване,
т.е. на съдебен контрол за законосъобразност, поради което се явява процесуално
допустима.
След извършване на
проверката по чл. 168 от АПК, относно законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за
установено, следното:
Оспорената
покана е издадена от компетентен по място, материя и степен орган по смисъла на
чл. 76б, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, в предписаната от чл.
59, ал. 2 от АПК писмена форма, съдържаща фактически и правни основания за
постановяването й и при спазване на административнопроизводствените
правила. Поканата съдържа всички необходими реквизити, съобразно изискванията
на горецитираната разпоредба. В този смисъл, съдът
приема, че атакуваната покана е съобразена с изискванията на закона и поражда
валидно правно действие.
Настоящият състав намира за
неоснователни твърденията, изложени в жалбата, че при извършването на
проверката и издаването на поканата директорът на РЗОК е допуснал съществени
нарушение на процесуалните правила, които опорочавали цялото административно
производство и налагали отмяна на ИАА, без съдът да се произнася по същество.
Във връзка с горното следва
да се отбележи, че така релевираните твърдения за
съществени нарушения на процесуалните правила са формално и бланкетно
въведени, без изложени конкретни обстоятелства и факти. Съгласно чл. 72, ал. 2
от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска
и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на
управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. По силата на ал. 3
на чл. 72 от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват
проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или
на оправомощено от него длъжностно лице, както и
проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по
заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от
него длъжностно лице.
Функциите, обема на
компетентността, предмета и последиците при извършването на контрола е уреден в
чл. 72 и сл. ЗЗО и в Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и реда
за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за
здравното осигуряване, издадена на основание чл. 72, ал. 10 от ЗЗО.
Съгласно чл. 11, ал. 1 на
действащата към момента на осъществяване на проверката Инструкция № РД-16-43 от
9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,
3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, с която е отменена Инструкция
№ РД-16-31/23.06.2016 г., служителите на РЗОК - контрольори могат да извършват
проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор. В
конкретния случай, Заповед № РД-20-319/15.10.2020 г., на директора на РЗОК –
Кърджали, с която е разпоредена проверката на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски“ АД, вследствие на резултатите
от която е издадена релевантната заповед за налагане на санкции, а влизането й
в сила и процесната покана за възстановяване на суми,
съдържа изискуемите реквизити в съответствие с изискванията на Инструкцията, а
именно: правните и фактическите основания за издаването й; длъжностните лица от
РЗОК – Кърджали; проверяваното лечебно заведение и неговото месторазположение;
види, задачата и срока на проверката.
Процесната проверка е извършена от контрольори,
служители на РЗОК – Кърджали, а именно: д-р Т. Х., М. П., К. К. и А. Т. Предвид
състава на проверяващия екип, в чийто състав единствено едно от длъжностните
лица е с образователно-квалификационна степ магистър по медицина, евентуално
възраженията на жалбоподателя се основават на разпоредбата на чл. 5, ал. 2 от
Инструкцията, съгласно която норма, при осъществяване на контрол върху
изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар),
нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО.
Безспорно, с оглед
цитираната норма, контрольор
без образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар) е лишен
от правомощие да констатира факти и обстоятелства във връзка с критериите за
качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по чл. 59в от ЗЗО.
В конкретния случай обаче,
не се касае за констатирани нарушения, по отношение на които административният
орган е приел, че е налице несъответствие на дейността на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ с критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в.
С настоящата жалба е налице
частично оспорване на покана за възстановяване на суми, издадената въз основа
на заповед за налагане на санкции, относно констатирани нарушения на условията
и реда за оказване на медицинска помощ.
С оглед това, релевантните
за делото нарушения не се отнасят до
качеството и достъпността на оказаната медицинска помощ, поради което
проверката на процесните случаи, относно спазване на
изискванията на НРД и ИД, не е подчинена на изискването, същата да е
осъществена от контрольори с образователно-квалификационна степен магистър по
медицина (лекар).
Оспореният
акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК
Кърджали, който по силата на чл. 76б, ал. 2
от ЗЗО, разполага с правомощието да издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното
постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Релевантната за
процеса Заповед за налагане на санкции №
РД-21-22/18.01.2021 г./л. 186 и сл./, с която на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски“ АД, *** е наложена финансова
неустойка общо в размер на 3 800 лв., е влязла в сила към датата на
издаване на оспорената Писмена покана за възстановяване на суми с изх. №
РД-14-66 от 16.04.2021 г./л. 5 – л. 8/,
адресирана до МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***. Процесната Заповед за налагане
на санкции № РД-21-22/18.01.2021 г.,
видно от представената разписка/л. 191/,
е връчена на представител на лечебното заведение на 09.02.2021 г., поради което
четиринадесетдневния срок за обжалване на заповедта е изтекъл на 23.02.2021 г. В конкретния случай, не се
твърди и не се сочат доказателства, че Заповед за
налагане на санкции РД-21-22/18.01.2021 г. е обжалвана от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ – ***, като видно от извършената справка от
служба „Деловодство“ при Административен съд – Кърджали, по описа на съда не
съществува образувано дело с предмет оспорване на законосъобразността на
заповедта. Предвид липсата на депозирана жалба, то заповедта е влязла в сила на
24.02.2021 г. и тъй като поканата за възстановяване на суми, предмет на
разглеждане в настоящето производство е издадена на 16.04.2021 г., то налице е
спазване на изискването на чл. 76б, ал. 2
от ЗЗО.
След
анализ и преценка на релевантните по делото доказателства, съдът намира, че
оспореният административен акт/горепосочената Покана № РД-14-66 от 16.04.2021
г./, се явява правилен и материално законосъобразен в оспорените му части.
В
тази връзка, както вече бе посочено по делото не е спорно, че процесната писмена покана е издадена на основание чл.
76б, ал. 2 във връзка с чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО, съгласно които норми, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е
получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този
закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания,
определени в този закон или в НРД, като в тези случаи управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното
постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.
С
други думи, производството по чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО предвижда издаване на
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след
влизане в сила на наказателно постановление и/или на заповед за налагане на
санкция. Това законодателно решение предполага, че с влязлата в сила заповед за
налагане на санкция за лечебното заведение се създава задължение за
възстановяване на заплатената му вече от НЗОК сума за извършени медицински
дейности, което задължение възниква от факта на извършено от него нарушение на
НРД или ЗЗО. Нарушението следва да бъде установено по несъмнен начин, с
издаване на наказателно постановление или с издаване на заповед за налагане на
санкции. Влизането в сила на акта, с който се установява дадено нарушение и се
налагат санкции за извършването му, е абсолютна процесуална предпоставка за
издаването на поканата по чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО.
В
настоящия случай е налице влязла в сила Заповед за
налагане на санкции № РД-21-22/18.01.2021 г., с
която е наложена финансова неустойка в размер на по 200 лв. за всяко едно от
констатираните нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ и
установените изисквания за работа с медицинска документация. Релевантни за
настоящия процес са описаните в т. 1- т. 5 и т. 12 от заповедта нарушения на
чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020 г. – 2022 г., чл. 13, ал. 1, т. 1 от ИД във вр.
с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО/т. 1 – т.
5/ и нарушение на чл. 292, т. 6, б. „б“ и чл. 288, ал. 2 от НРД за
медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г. във вр. с
чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО/т. 12/,
които са идентични с отразените в т. 1- т. 5 и т. 12 от оспорената писмена
покана нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, респ.
касае се за едни и същи нарушения, осъществени при една и съща фактическа
обстановка, относно лечението на едни и същи ЗОЛ, при еднаква правна
квалификация на съответното нарушение.
По
силата на чл. 292, т. 6, б.„а“ от НРД за МД за 2020 г.-2022 г. клиничните
пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения, като в т. 6, б.„а“ на посочената норма са регламентирани
индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на
окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация,
включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни
критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта
от хоспитализация, а съгласно т. 6, б. „б“ на нормата, диагностично-лечебен
алгоритъм, който е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни
протоколи и е задължителен за изпълнение.
Случаите,
при които са констатирани нарушения на условията и реда за окозване на
медицинска помощ, са както следва:
1.
По КП № 56.1 „** **“, с ИЗ № *** на ЗОЛ С. М. И. (т. 1 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № РД-14-66/16.04.2021г.). Прието е, че пациента е приет без индикации
за хоспитализация по клиничната пътека - нарушение чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл.
275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., чл. 13,
ал. 1, т. 1 от ИД във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3
от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 410, ал. 1 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г.,
ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на 551
лв.;
2.
По КП № 56.1 „** **“, с ИЗ № *** на ЗОЛ П. Б. Ш. (т. 2 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № РД-14-66/16.04.2021г.). Прието е, че пациента е приет без
индикации за хоспитализация по клиничната пътека - нарушение чл. 292, т. 6, б.
„а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022
г., чл. 13, ал. 1, т. 1 от ИД във вр. с чл. 55, ал.
2, т. 2 и 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл.
410, ал. 1 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354,
ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., ИМП следва да
възстанови неоснователно получената сума в размер на 551 лв.;
3.
По КП № 56.1 „****“, с ИЗ № *** на ЗОЛ С. И. И. (т. 3 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № РД-14-66/16.04.2021г.). Прието е, че пациента е приет без
индикации за хоспитализация по клиничната пътека - нарушение чл. 292, т. 6, б.
„а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022
г., чл. 13, ал. 1, т. 1 от ИД във вр. с чл. 55, ал.
2, т. 2 и 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл.
410, ал. 1 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354,
ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., ИБМ следва да
възстанови неоснователно получената сума в размер на 551 лв. ;
4.
По КП № 56.1 „****“, с ИЗ № *** на ЗОЛ С. А. Ю. (т. 4 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № РД-14-66/16.04.2021г.). Прието е, че пациента е приет без
индикации за хоспитализация по клиничната пътека - нарушение чл. 292, т. 6, б.
„а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022
г., чл. 13, ал. 1, т. 1 от ИД във вр. с чл. 55, ал.
2, т. 2 и 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл.
410, ал. 1 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354,
ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., ИБМ следва да
възстанови неоснователно получената сума в размер на 551 лв.;
5.
По КП № 56.1 „****“, с ИЗ № *** на ЗОЛ Д. Х. С. (т. 5 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № РД-14-66/16.04.2021г.). Прието е, че пациента е приет без
индикации за хоспитализация по клиничната пътека - нарушение чл. 292, т. 6, б.
„а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022
г., чл. 13, ал. 1, т. 1 от ИД във вр. с чл. 55, ал.
2, т. 2 и 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл.
410, ал. 1 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354,
ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., ИБМ следва да
възстанови неоснователно получената сума в размер на 551 лв.;
6.
По КП № 39 „****“, с ИЗ № *** на ЗОЛ Р. Е. М. (т. 12 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № РД-14-66/16.04.2021г.). Прието е, че в случая не е спазен
ДЛА на КП, според който задължително се извършва *** и се изследва ***, като на
пациента не е извършена ***, независимо от наличието на *** – нарушение на на чл. 292, т. 6, б. „б“ и чл. 288, ал. 2 от НРД за медицинските
дейности за 2020 г. – 2022 г. във вр. с чл. 55, ал.
2, т. 2 и 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл.
410, ал. 1 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354,
ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., ИБМ следва да
възстанови неоснователно получената сума в размер на 677 лв.
Отново
следва да се посочи, че горецитираните релевантни
случаи, описани в т. 1- т. 5 и т. 12 от оспорената писмена покана са абсолютно
идентични с описаните в т. 1- 5 и т. 12 от влязлата в сила Заповед за налагане на санкции №
РД-21-22/18.01.2021 г.
С
оглед това, съдът намира, че в случая е налице изискуемата, съгласно чл. 76б,
ал. 2 от ЗЗО, абсолютна процесуална предпоставка за издаването на процесната покана за възстановяване на суми. Предвид
изложеното оспорената покана се явява издадена в съответствие с въведените в
ЗЗО и НРД административнопроизводствени правила, от
материално и териториално компетентен административен орган, в предвидената от
закона форма и съдържа ща фактически и правни основания за издаването й, респ.
не се установяват отменителните основания по чл. 146,
т.1, т. 2 и т. 3 от АПК.
Съдът
счита, че поканата се явява материално законосъобразна, респ. издадена в
съответствие с материалния закон. В тази връзка, след влизане в сила на
заповедта за налагане на санкция следва да се приеме, че нарушението или
нарушенията са действително извършени и спорът в тази връзка е окончателно
разрешен. С влизане в сила на заповедта за налагане на санкции е доказано
наличието на предпоставките за възстановяване на получените суми от бюджета на
НЗОК, а целта на поканата е тяхното конкретизиране по основание и размер и
възстановяването им, като престирани без правно
основание, предвид доказаните нарушения, което е предмет на заповедта за
налагане на санкции. Както вече бе посочено, в случаите, когато се установяват
неоснователно получени суми, които са в резултат на нарушение на ЗЗО и/или НРД,
необходимо условие за издаването на покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, от директора на РЗОК/управител на НЗОК, то
съгласно чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО следва да е налице влязло в сила наказателно
постановление или заповед за налагане на санкции. Това условие е наложено от
обстоятелството, че в заповедта за налагане на санкции има фактическо и
юридическо формулиране на нарушението и се установява с влязъл в сила
административен акт и причинната връзка на съответното нарушение с
неоснователно получените суми, след което при издаване на писмената покана тези
констатации са задължителни за страните и съда, като така се избягва правната
възможност в заповедта за налагане на санкции да има едни констатации, а в
писмената покана други, което е недопустимо като правен резултат. В този смисъл, дали са налице извършени нарушения на
ЗЗО и НРД следва да бъде установено в хода на производството по оспорване на
заповедта за налагане на санкции, каквото оспорване в настоящия случай обаче не
е имало и заповедта за налагане на санкция е влязла в сила. С влизането в сила
на заповедта, фактическите констатации и правните изводи за допуснати нарушения
следва да се приемат за безспорно установени, вследствие на което възникват и
произтичащите от това правни последици, една от които е издаването на писмена
покана по чл. 76б ал. 2 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно
получените суми. В тази връзка е налице и съдебна практика - Решение № 13040 от 26.10.2018 г. на ВАС по
а. д. № 11251/2017 г., VI о.; Решение № 14861/01.12.2020 г. по а.д. № 6863/2020
г. на ВАС, VI о.
По изложените съображения, въведените в
жалбата възражения, че спазени изискванията за хоспитализация и десхопитализация на ЗОЛ и изискванията, заложени в ДЛА, е
следвало да бъдат релевирани при оспорване на
заповедта за налагане на санкция, каквото както вече бе посочено по-горе, не е
било предприето от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ ***.
Предвид това, ирелевантни
за процеса се явяват заключенията на вещите лица по извършените две
съдебно-медицински експертизи, изцяло кредитирани от съда поради тяхната
компетентност и обективност. За прецизност следва да се отбележи, че по
отношение на процесните случаи по т. 2, т. 3, т. 4,
т. 5 и т. 12 от паканата, респ. от заповедта,
заключението на вещите лица е изцяло в подкрепа на констатациите на контролните
органи за извършени нарушения на НРД и ЗЗО.
От заключението на вещото лице д-р Р.И.К.,
със специалност „***“, се установява, че при отчетения случай по КП № 39 с ИЗ №
*** на ЗОЛ Р. Е. М. не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по клиничната
пътека. ДАЛ по КП изисквал задължително осъществяване на *** и *** при наличие
на ***, какъвто при Р. М. е бил установен в лечебното заведение, но не е
отразено извършването на *** в документацията и епикризата.
Видно от заключението на вещото лице със
специалност „***“ д-р К.Т.И., при ЗОЛ П. Б. Ш. с ИЗ № *** не са налице
индикации за хоспитализация по КП 56.1, тъй като не са изчерпани диагностичните
възможности в специализираната извънболнична помощ.
Пациентката с хоспитализирана в планов порядък на третия ден от
оплакванията,без изчерпване на диагностичните възможности в специализираната извънболнична помощ и без визирана в статуса застрашаваща ***
симптоматика; При ЗОЛ С. И. И. с ИЗ №*** не са налице индикации за
хоспитализация по КП56.1. Лицето е хоспитализирано в планов порядък, без опит
за повлияване на състоянието в амбулаторни условия./АЛ от *** -от 27.04.2020,АЛ
от ***-от 28.04.2020, хоспитализация-на 28.04.2020
г.; При ЗОЛ С. А. Ю. с ИЗ № *** не са налице индикации за хоспитализация по
КП56.1 Лицето е хоспитализирано в планов порядък няколко дни след началото на
оплакванията, без да са изчерпани диагностичните възможности в специализираната
извънболнична помощ; При ЗОЛ Д. Х. С. с ИЗ № *** не
са налице индикации за хоспитализация по КП 56.1. Лицето е хоспитализирано в
планов порядък три дни след консултация с *** без опит за повлияване па
състоянието в амбулаторни условия.
Индикациите за хоспитализация по КП 56.1
- МКБ 51.1 включват *** неповлияващи се от медикаментозно лечение в амбулаторни
условия.
Според вещото лице, единствено при
отчетения случай в т. 1, т.е. при ЗОЛ С. М. И. с ИЗ № *** са били налице
индикации за хоспитализация по КП 56.1, тъй като пациентът е бил лекуван
амбулаторно/по данни от ИЗ/ и след консултация със специалист е насочена за
спешна хоспитализация. Това обаче се явява без значение относно наличието или
не констатирания случай на нарушение по отношение на това ЗОЛ, тъй като както
бе посочено по-горе с влизането в сила на заповедта за налагане на санкция,
наличието на това нарушение е установено и това обстоятелство не подлежи на
преценка в производството по оспорване на поканата за възстановяване на суми.
Предвид всичко това, съдът намира, че в
конкретния случай, изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно
основание в резултат на констатирано извършени нарушения на чл. 292, т. 6, б.
„а“ от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО и на изискванията на
чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г., във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО, поради което писмената покана е
издадена в съответствие с нормата на чл. 76б от ЗЗО.
В заключение, при наличието на влязъл в
сила административен акт, установяващ нарушенията, процесната
писмена покана се явява издадена и в съответствие с относимите
материалноправни разпоредби и целта на закона, респ.
по отношение на същата не са налице отменителните
основания по чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК.
По изложените
съображения, съдът намира, че не са налице основания за отмяна на процесната писмена показа за възстановяване на
неоснователно получени суми, издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в оспорените
й части по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 12, като заповедта във всяка една
от тези й части се явява законосъобразна и жалбата против нея следва да бъде
отхвърлена като неоснователна.
При този изход на делото и с оглед своевременно направеното от пълномощника
на ответника искане за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, в полза на РЗОК – Кърджали за
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв.,
определени съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК (Изм. – ДВ, бр. 8 от 2017 г.), вр. с чл. 24 от Наредба за
заплащането на правната помощ, съобразено с фактическата и правна сложност на
делото.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски“ АД, ***, ЕИК ***, против Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-14-66/16.04.2021
г. на директора на РЗОК - Кърджали в оспорените й части по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4,
т. 5 и т. 12, общо в размер на 3 432 лв., като неоснователна.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, да заплати на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с
адрес – ***, разноски за юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 лв.
Препис от решението да се връчи на
страните.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред ВАС, чрез
Административен съд – Кърджали, в 14 - дневен срок от деня на съобщението, че е
изготвено.
Председател: