Решение по дело №34466/2021 на Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ
№ 3398
гр. С., 06.03.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 46 СЪСТАВ, в публично заседание на
четиринадесети февруари през две хиляди двадесет и трета година в следния
състав:
Председател:КРАСЕН ПЛ. ВЪЛЕВ
при участието на секретаря ЙОРДАНКА Г. ЦИКОВА
като разгледа докладваното от КРАСЕН ПЛ. ВЪЛЕВ Гражданско дело №
20211110134466 по описа за 2021 година
Производството е образувано по искова молба на М. А. Т. , ЕГН **********, лично и
в качеството си на баща и законен представител на М. М. Т. , ЕГН **********, и двамата с
адрес: /адрес/ срещу **************, БУЛСТАТ: ********, с адрес: гр. С., /адрес/, п.к.
****, представлявано от Директора Д-р Г.Г., ************* (**********), ЕИК: *********,
с адрес: гр. С., /адрес/, представлявано от Д-р Р. Л. В. и ********** (*******), ЕИК
*********, с адрес: гр. С., //адрес/, представлявано от Д-р И. А. К., с която се моли съда да
осъди солидарно ответниците да заплатят на всеки от ищците сумата от 1000 лева-
/частични искове от по 200 000 лв./ - обезщетение за неимуществени вреди, вследствие
от смъртта на М. Т. К. /майка на М. М. Т. и фактически съжител на М. А. Т./, причинена от
противоправно поведение на служителите на ответниците, ведно със законната лихва от
10.102.2020 г. до окончателното изплащане.
Ищците твърдят, че:
- На 03.10.2020 г. М. Т. К., постъпила в ********, с маточни контракции. Родила по
нормален път момиченце - М. М. Т.. Раждането преминало без усложнения и на 06.10.2020
г. родилката била изписана.
-На 09.10.2020 г. М. Т. К. усетила силни болки в корема. За момент колабирала,
близките й се обадили на тел. 112, в 23.39 часа, в дома й пристигнал екип на ЦСМП-С..
Родилката била прегледана от д. Г., последната установила че пациентката е в съзнание, без
отпадна симптоматика, изпитва болки в корема и има кървене от гениталиите. Родилката
била транспортирана до ***********, където пристигнала в 00.32 часа на 10.10.2020 г.
-М. Т. К. била приета в „******* в съС.ие на клинична смърт - в безсъзнание, без
дишане и без пулсации на магистралните артерии, с билатерална ареактивна мидриаза.
Лекарите в *********** провели реанимационни мероприятия, но въпреки това в 01,20 часа
на 10.10.2020 г. пациентката починала.
Излагат се твърдения, че смъртта на М. Т. К. е причинена от съвкупните и
противоправни действия на служителите на тримата ответници.
1

По отношение на първия ответник се сочи, че служителите на ********** - д. (лекуващ
лекар в родилно отделение) и Д-р К. (началник на родилно отделение) не са обърнали
достатъчно внимание на съпътстващите заболявания на пациентката. В издадената от тях
епикриза има данни, че родилката е страдала от неврофиброматоза и от кифосколиоза.
Пациентката е следвало да бъде наблюдавана в един по-дълъг период, предвид наличието на
сериозни съпътстващи заболявания, вместо да бъде изписвана на третия ден след раждането.
Отделно е следвало да се подбере подходяща за нея медикаментозна терапия. Предписаното
й лекарство „Уназин“ представлява силен антикоагулант, като нежелани реакции при
приема му са описани: повръщане, гадене, коремна болка, намаление на броя на
тромбоцитите, повишаващо риска от кръвоизлив или синини (тромбоцитопения), повишено
време на кръвосъсирване. Предписаното й лекарство „Окситоцин“ има описани странични
ефекти, които могат да възникнат под формата на спазми, има описани случаи на разкъсване
на матката. След раждането лекарството може да предизвика повишено маточно кървене и
тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта под нормата), дефицит на
коагулационен фактор протромбин, намаляване на кръвното съдържание на фибриногена.
Могат да се появят спазми, повишено кървене в периода след раждането, може да се развие
афибриногенемия. Същевременно родилката е била изписана, без да е била почистена
старателно - в матката й са останали части от плацентата. Сам по себе си този факт
предпоставя настъпване на бъдещи усложнения (силни кръвоизливи, сепсис или вътрешни
инфекции).
По отношение на втория ответник се сочи, че дежурната лекарка д. Г. от ЦСМП - С., не
е извършила необходимите животоспасяващи мероприятия. Не е осигурила венозен път на
пациентката, въпреки данните за кървене от гениталиите, за по-ранен колапс и записаното
във Фиша за СМП - животозастрашаващи съС.ия. По този начин Д-р Г. е позволила да се
развие хеморагичен шок, поради загуба на голямо количество кръв - около 2,5 литра. Тези
действия представляват нарушение на чл. 9, т.4 НАРЕДБА №25 от 4.11.1999 г. за оказване на
СМП - на родилката не са осигурени необходимите реанимационни дейности до
настаняването й в болница. Д-р Г. е нарушила чл. 15, ал.1, т.2 НАРЕДБА № 25 от 4.11.1999
г. за оказване на СМП, като не е провела спешна реанимация и не е съставила
„Реанимационен лист“ - по образец за пациента М. Т. К..
По отношение на третия ответник се сочи, че дежурният лекарски екип в „*******
също е допуснал редица нарушения. Пациентката е докарана в съС.ие на клинична смърт - в
безсъзнание, без дишане и без пулсации на магистралните артерии, с билатерална
ареактивна мидриаза. Лекарите в „******* провели реанимационни мероприятия - сърдечен
масаж, обдишване с АМБУ, интубация, обдишване с кислород, инжектиране с адреналин и
атропин, електростимулация с дефибрилатор. Лекарският екип не е намерил венозен път на
пациента и не е влял кръв, като същевременно пациентката е починала от кръвозагуба.
Твърди се, че служителите на ответниците са лишили М. Т. К от своевременна,
достатъчна и качествена медицинска помощ, с приоритет за бременни и майки на деца до 1
година /по аргумент от чл. 81 ЗЗдр./, поради което последната е починала. Изложени са
твърдения за претърпени от ищците неимуществени вреди.

Препис от исковата молба е връчен на ответниците и в срока по чл. 131 от ГПК са
депозирани писмени отговори.

Ответникът ************* оспорва исковете по основание и размер. Излага се
следната фактическа обстановка за извършените медицински прегледи при протичането на
бременността на М. К.: Сочи се, че същата е хоспитализирана на 03.10.2020 г. в 8 ч. с
начална родова дейност. Раждането е протекло нормално, без отклонения. В 10,30 ч. е
2

поставен епидурален катетър за обезболяване и в 14.40 ч. раждането е завършило с раждане
на жив плод от женски пол. Не имало разкъсвания на мекия родов канал. Общата
кръвозагуба е оценена на 300 мл, (физиологична кръвозагуба). Сочи се, че по време на
раждането на пациентката са приложени следните медикаменти: Окситоцин 1 ампула за
стимулиране на родовата дейност, тъй като при епидурална анестезия е възможно да се
отслабят маточните контракции. Два ампули Папаверин хидрохлорид и 1/2 ампула атропин,
като терапия за размекчаване на маточната шийка е цел облекчаване на раждането, След
раждането е назначен антибиотик Уназин - 2 пъти по 2 таблетки, поради това че
околоплодните води са били зеленикави и с оглед профилактиране на вътрематочна
инфекция. Нито по време на раждането, пито след него, са прилагани антикоагуланти на
пациентката, нито каквито и да било други медикаменти, които да имат влияние върху
кръвоносната система и кръвосъсирването. Твърди се, че видно от листа за предоперативиа
анестезиологична консултация пациентката не е посочила никакво предшестващо
заболяване.
Твърди се, че не е налице лекарска грешка, а смъртта на пациентката е настъпила в
резултат на кръвоизлив, който не е в причинно-следствена връзка с предхождащото
раждане. Сочи се, че в представената от пациентката документация при второто й
посещение в болницата, в което за първи път са представени документи не се установяват
данни за наличие на заболяване „Неврофиброматоза“ По отношение на кифосколиозата се
сочи, че поради желанието на пациентката да ражда с упойка същата е насочена за
консултация от специалист ортопед, като от консултацията е видно, че няма пречка за
нормално раждане с епидуралиа анестезия. Твърди се, че при приемането на пациентката за
раждане на 03.10.2020 г. в медицинската документация е записано съмнение за
неврофиброматоза, но това заболяване не може да се диагностицира от акушер-гинеколог,
още повече когато пациентката е приета със започнало раждане.
Поддържа се, че приложената, на пациентката терапия, е типична за нормално раждане
с епидурална анестезия Твърди се, че няма никакви основания да се предполага, че
приложената терапия, в посочените дози, е довела да разкъсване на кръвоносен съд и
образуване на хематом, при това 6 дни след раждането. Сочи се, че нито един от
предписаните медикаменти не е антикоагулант.
Излагат се съображения, че след всяко едно раждане в матката на жената остават
оскъдни части от децидуа, плацентарни въси. Сочи се, че след раждането в период от около
40 дни жените имат кръвотечение, което е свързано с „изчистването на. матката“, т.н
„лохии“ -нормален физиологичен процес. Твърди се, че при пациентката няма данни за
инфекция с акушерски произход, в резултат па задържана плацента. Сочи се, че няма
причинна връзка между настъпването на смъртта и наличието на плацентарни части.
Твърди се, че видно от протокола за аутопсия, не се установяват патологични промени
в съдовете на матката, параметрите, абдоминалната аорта и големите й клонове, т.е
съдовете, които са свързани с матката и протеклото раждане не за засегнати.
Оспорват се исковете по размер, както и основателността на исковете за законна лихва.
Твърди се, че за процесния период ответникът е сключил договор за застраховка със
/фирма/

Ответникът ЦСМП С. оспорва исковете по основание и размер. Твърди се, че видно
от приложените писмени доказателства, /УФ 257 № ******/*******/ след подаване на
сигнала екипът на ЦСМП С. е пристигнал на адреса на пациентката в рамките на 15 минути
и се сочи, че същият екип не се е забавил и практически веднага е пристигнал на адреса на
ищците, т.е. не е налице забавяне на действията на екипа, което да е в причинна връзка с
настъпилия вредоносен резултат. Сочи се, че д. Г.- лекар от екипа на ЦСМП е снела
3

анамнеза от болната, която е заявила, че е констатирала сама лек кръвоизлив, а
същевременно е направила и преглед на пациентката, като е взела и единствено правилното
решение да транспортира М. К. до най-близко лечебно заведение. Оспорва се обстоятелство
дали е подсигурен венозен път да е в причинна връзка с настъпилия резултат. Твърди се
липса на причинна връзка между настъпилия вредоносен резултат, и действията, респ.
бездействията на служителите на ЦСМП С.. Оспорва се и иска по размер, като завишен
съобразно изискванията за справедливост на чл. 52 ЗЗД.
Твърди се, че за процесния период ЦСМП С. е сключил договор за застраховка със
******** за „Професионална отговорност" със специални условия „Отговорност на лекари и
медицински персонал".

Ответникът ********** оспорва исковете по основание и размер. Изложени са
следните фактически твърдения: М. Т. К. е докарана в лечебното заведение от екип на СМП
на 09.10.2020 г. в 0.32 часа в съС.ие на клинична смърт без сърдечна дейност, без дишане,
н***екватна, в безсъзнание с двустранна ареактивна мидриаза. Веднага след приемането на
пациентката, още в спешно отделение е започнат сърдечен масаж, обдишване с Амбу със
100 процента кислород. Веднага пациентката е приведена в Централна реанимация - без
прекъсване на реанимационните мероприятия - сърдечния масаж и обдишването с кислород.
Пациентката е интубирана и обдишвана през ендотрахиалната тръба със 100 процента
кислород. Извършена е ранна дефирилация. Прегледана е на ЕКГ монитор, направени са
адреналин и атропин през ендотрахиалната тръба. Въпреки проведените в пълен обем
реанимационни дейности пациентката не е възстановила сърдечен ритъм и в 1.20 минути е
констатирана смъртта й.
Оспорва се, че от дежурния екип в лечебното заведение са допуснати нарушения. Сочи
се, че поведението на лекарите в болницата е съвместимо с нормативните им задължения и с
добрите практики за полагане на медицински грижи. Сочи се, че няма пропуски при
извършените медицински дейности и не са допуснати противоправни действия и
бездействия, които да са лишили пациентката М. Т. К. от своевременна, достатъчна и
качествена медицинска помощ.
Оспорва се размера на исковете.
Претендират се разноски.

Третите лица помагачи оспорват исковете по основание и размер

Съдът, като съобрази събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната
съвкупност и обсъди доводите на страните, намира за установено от фактическа страна
следното:
От приложените по делото доказателства се установява, че М. Т. К. е била бременна
като на 07.04.2020 г. й е било направено ултразвуково изследване/л.7/ в МЦ Ф
Констатирана е последна редовна менструация на 14.01.2020 г. и по аменорея е определено,
че плодът е в дванадесета гестационна седмица. Извършена е фетална морфология и са
измерени биометрични данни като е направено заключение, че е налице жив плод без
големи структурни дефекти, отговарящ на 12+4 гестационна седмица. Взета е кръв за ранен
биохимичен скрининг, резултатите от който са приложени на л. 8 от делото.
На 28.05.2020 г. на М. К. в МЦ Л. са извършени имунохематологични и
имунологични изследвания, като не са установени ирегулярни алоеритроантитела,
конатстирана е кръвна група- А Rh(-) и отрцателен резултат за Syphilis /л.9/.
4

На 11.06.2020 г. е извършено ехографско изследване в МЦ К. /л.10/, като след
изследване на феталните структури не са установени аномалии, пациентката е насочена към
специалист-детски кардиолог за изследване на феталното сърце. Заключено е, че
биометрията отговаря на 21 гестационна седмица и не е направена корекция на вероятния
термин на раждане.
На 08.09.2020 г. в 24 ДКЦ на пациентката е извършено лабораторно изследване
/кръвна картина/, като резултатите от същото са приложени на л. 11-12 от делото.
На 21.09.2020 г. М. Т. К. е посетила д-р Е. Л.ов Н., който е попълнил амбулаторен
лист №1119 /л. 13/. Снета е анамнеза, че през 2006 г. е проведено оперативно лечение при по
повод сколиоза в торзкален гръбнак. Към момента на прегледа на пациентката й предстои
раждане и тя се явява с питане на анастезиологичен екип относно съС.ието на лумбален
гръбнак предвид предстояща спинална анестезия. Констатирано е обективно съС.ие:
Оперативен цикатрикс в торакален гръбнак. Лумбален гръбнак е променен предвид
компенсаторна торзколумбална кривина, но не е засегнат от следоперативни ерзствзния и
фиброза. Дадено е становище до анестезиологичния и АГ екипи с мнение че ортопедичното
съС.ие на гръбнака не се явява препятствие за провеждане на спинални, епидурални и др.
анестезиологични процедури в лумбалната област.

Не е спорно, че на 03.10.2020 г. М. Т. К. е постъпила в родилното отделение на
************, където е родила детето М. М. Т. и е изписана на 06.10.2020 г.
Представена по делото е епикриза /л. 18/, с диагноза: Нормално раждане на
03.10.2020г в 14.40 ч. без съобщени придружаващи заболявания. Снета е анамнеза:
„Постъпва второраждаща с ВТР 21.10.20, с маточна контракции през 10-15 минути. ЗОМ.
Усеща добре движения на плода Дст добри 158 у/мин Наст бр е 2 има едно нормално
прематурно 2011 г . Пр заболявания и операции - Неврофиброматоза. .неуточнена
кифосколиоза - оперирана 2006 г. Обективно съС.ие и акушерски статус: ВПО -на раждала
Маточна шийка – скъсена 80 Разширение – 3.5см Околоплоден мехур -ЗОМ Предлежаща
част - глава на входа на таза. Инвазивни, диагностични и терапевтични процедури: NST да
УЗИ да Amniotomia да Спазмопиза да Стимулация с Oxitocin дa. Усложнения: не.”
Описани са резултатите от клиничните изследвания: Лаборатория: 19-Клинична
лаборатория - Номер: 52098 От дата: 03.10.2020 Глюкоза - серум - 5.3 mmol/1;
Протромбиново Бреме - INR 1.016 INR ; Протромбиново време - Sec -14.0 Sec ;
Протромбиново време - % - 86.682 % ; Фибриноген F-I - 4.76 g/l; Общ белтък - серум - 66.9
g/l Левкоцити (Leu) - 8.73 10л9/1; Еритроцити (Er) - 3.97 10^12/l; Хемоглобин (Нb) 125.0 g/1;
Хематокрит (Ht) -34.4%; MCV- 86.6FI; МСН-31.4 Pg; МСНС - 363.0 g/1; СНСМ -375.0;
СН-32.2 Pg; RDW-SD- FI; RDW- CV -14.7 %; HDW - 37.7 g/l; CHOW - 4.0; Тромбоцити (Тr) -
218.0 10^9/l; MPV- 8.2 FI; PDW - 52.3 %; РСТ - 0.18 % ; P-LCR - ; Неутрофили % (NEUT %) -
82.0%; Лимфоцити (Lym) %-11.0%; Моноцити (Мо) %-4.5 %; Еозинофили % - 1.0 % ;
Базофили % -0.6 %; LUC %- 0.9 % ; %nRBC - 0.0 % ; Неутрофили NEUT - 7.16 10^9/l ;
Лимфоцити # - 0.96 10^9/l; Моноцити # -0.4 10^9/l; Еозинофили # - 0.09 10^9/l;
Базофили # -0.05 10^9/l; Сифилис- /-/отр; Лаборатория: 19-Клинична лаборатория - Номер:
52107 От дата: 04.10.2020 Левкоцити (Leu) - 8.54 10^9/l; Еритроцити (Еr) - 3.54 10^12/l;
Хемоглобин (Нb) - 110.0 g/l; Хематокрит (Ht) - 30.7 % ; MCV – 86.6 Fl; МСН - 31.2 Pg;
МСНС - 360.0 g/1; СНСМ - 371.0; СН - 31.9 Pg; RDW-SD- Fl; RDW-CV - / не се чете/ %;
HDW - 36.9 g/l; CHDW 4.02 ; Тромбоцити (Тr) - 198.0 10^9/l; MPV - 8.5 Fl; PDW- 47.2 %;
PLi - 0.17 %; P-LCR- ; Неутрофили % (NEUT %)- 78.2%; Лимфоцити (Lym) % - 12.1% ;
Моноцити (Мо) % - 6.8 %; Еозинофили % - 0.9%; Базофили % - 0.9 %; LUC % -1.1 % ; %
nRBC -*****%; Неутрофили NEUT - 6.68 10^g/l; Лимфоцити # - 1.04 10^9/l; Моноцити # -
0.58 10^9/l; Еозинофили # - 0.07 10^9/l; Базофили # -0.08 10^9/l.
5

Посочена е Терапевтична схема: 5ЕОкситоцин във ВКИ, Пап. хидр. Атропин, Уназин
2х2табл. Бизилакс 2табл. Профилактика с анти Д Гама глобулин да/не Постопергггавен
период: Афебрилен Статус при изписването: здрав, дадени съвети.
Представена по делото /л.19/ е и епикриза на бебето М. М. Т.. Поставена е диагноза:
Едно дете, родено в стационар. При раждането: Т.3090 г; Р. 50 см; Об. глава 34 см; Морф.
зрялост 38 г.с. При изписване: Т. 2900. Снета е анамнеза: Новородено от втора нормално
протекла бременност, второ раждане. Механизъм на раждане- Partus normalis (мекониални
околоплодни води). Обективен статус: АПГАР 1.мин. - 8 ;5. мин. – 9. Дете с физиологична
ранна постнатална адаптация, Кожа и видими лигавици -розови. Мускулен тонус и рефлекси
- в норма. Дихателна система – везикуларно дишане. Сърдечно-съдова система – ритмична
сърдечна дейност, ясни тонове. Корем- палпаторно меки стени, на нивото на гръдния кош.
Черен дроб и слезка- неувеличени. Периферна и ЦНС- физиологичен неврологичен статус.
Изписва се кличнино здраво с дадени препоръки за хигиенно-диетичен режим у дома.
На л. 119-187 е представена цялата медицинска документация/ историята на
бременността и раждането, резултати от лабораторни изследвания, въпросни листове и
декларации за информирано съгласие, наоравелния за хоспитализация/ от М. К..
Приложен по делото е Констативен протокол от извършена проверка КП -
******/******** г. /л.27-29/. Въз основа на Заповед №РД-944 от 26.11.2020 г. на
изпълнителния директор на ********** за периода от 01.12.2020 г. до 15.12.2020 г. е
извършена проверка по документи на ************* по повод смъртта на М. К..
Констатирано е, че пациентката М. К. е приета на 03.10.2020г. в 07.56 часа, изписана на
06.10.2020 г. в 13.22часа. В история на заболяването № 6241 е отразена приемната диагноза:
Бременност 10 лунарен месец и окончателна диагноза Партус нормалис. Следродилният
период е протекъл нормално, параклинични изследвания от 03.10.2020 г. и 04.10.2020 г. в
норма. Налице са всички изискуеми декларации подписани собственоръчно от пациентката.
Има дадена епикриза на ръка. Не са констатирани нарушения.
Свидетелката Л.С.Д.-Д. /разпит в о.с.з. на 04.10.2022 г. -л.315-324/ работи като
ординатор акушер-гинеколог в родилно отделение на *************. Свидетелката сочи, че
след като е била призована се е запознала с медицинската документация за процесния
случай, като преди това не е имала изричен спомен. Разяснява, че става въпрос за 27
годишна жена, с нормално второ раждане, без оперативни интервенции. Дошла е, родила е с
епидурална аналгезия- гръбначна упойка/не пълна спинална упойка/, раждането е протекло
нормално, нормален следродилен период и изписване на 3-я ден каквато е практиката при
нормално раждане. Свидетелката сочи, че обикновено се помнят случаите, които са били
проблемни, а в конкретния случай не е имало проблеми или оплаквания/ напр. температура/.
Свидетелката сочи, че при родилките обикновено има началник на отделение и лекуващ
лекар, който е по скоро-изписващ лекар, но се сочи лекуващ лекар в епикризата.
Свидетелката разяснява, че и други колеги са минавали на визитация, не само тя, но в
последния ден при изписването е била тя и затова тя е написала епикризата. От колежката,
която е водила раждането - д-р А. свидетелката разбрала, че специално за това заболяване -
неврофиброматоза е имало консултация, че няма пречка да се роди нормално. Свидетелката
сочи, че тя е описала назначените медикаменти в експертизата, но не ги е изписвала тя.
Разяснява, че се вписва ако има антибиотик или обезболяващи. Ако пациентката не се е
изходила на третия ден по голяма нужда се предписва бизалакс или дуфалак. Окситоцин се
дава по време на раждането и обикновено от температурния лист се изважда какви
медикаменти е пила родилката. В случая било описано, че матката е изчистена при
превеждане на жената от родилна зала в родилно отделение, че тя е в добро общо съС.ие, че
кърви нормално, което е нормално за след раждане. Свидетелката разказва, че доколкото
пациентката не е имала никакви оплаквания е изписана.
Свидетелката Т.Н.А. /разпит в о.с.з. на 04.10.2022 г. -л.315-324/ работи като
6

специализант в отделението по гинекология на *************. Разказва за родилка М. К..
Сочи, че се запознали около 34-35 седмица от бременността, която не е следена в Ш., а
пациентката била насочена от една старша акушерка - Х. А.а за раждането в болницата. При
първото посещение в кабинета за женската консултация тя не носела почти никакви
медицински изследвания, който са били необходими към 34 гестационна седмица.
Свидетелката извършила биометрия - измерила бебето, предлежанието му, направила
мониторен запис на бебето, така както се прави в 34-35 гестационна седмица. Помолила
пациентката да предостави абсолютно всички изследвания, които е превила до този момент,
защото по-голямата част от бременността вече е протекла. Тя обещала да ги донесе при
следващата уговорка за мониторен запис. На свидетелката й направило впечатление
по-ниския ръст на пациентката и кифосколиозата –гръбначно изкривяване. Пациентката
обяснила, че е имала оперативна интервенция и свидетелката помолила да й се предостави
документ след консултация от лекар ортопед, дали въобще може да се извърши нормално
раждане. Пациентката я уверила, че такова изкривяване е имало и при първото раждане и не
е имало проблем. Тя обаче искала освен нормално раждане и епидурална упойка, защото
първото раждане е протекло изключително болезнено. Това накарало д-р А. задължително
да поиска такава консултация, защото не била сигурна, дали след операция на гръбначния
стълб, лекарите-анестезиолози могат да извършат такава епидурална, спинална упойка. При
следващата среща, след една седмица пациентката донесла насочените параклинични
изследвания - пълна кръвна картина, еритроантитела/ тъй като пациентката била с кръвна
група „отрицателна“ и задължително се изисквало да има такива изследвания за да няма RH-
изоимунизационна болест при новороденото/. Пациентката била направила тези
изследвания, но не била направила консултация с ортопед. Свидетелката отново настояла за
такава консултация. При третия последен запис тя донесла такава консултация, в която
лекаря, удостоверил, че няма проблем да се употреби епидурална, спинална упойка и водене
на нормално вагинално раждане, което за свидетелката било достатъчно. Било цитирано и че
фиксацията на гръбначния стълб е на високо ниво, т.е. няма да бъде в зоната в която
анестезиолога ще поставя епидуралната упойка или спиналната, в случай, че се наложи
раждане и чрез секцио. Свидетелката сочи, че не й е известно пациентката да е имала други
заболявания. При всички информирани съгласия и разговорите тя не е заявила, че страда от
неврофиброматоза и свидетелката не може да потвърди дали това заболяване е налично или
не, като не си спомня и за нетипични кожни прояви на пациентката. Нямало доказана
неврофиброматоза при първичните прегледи, но имало съмнения за такъв вид заболяване и
затова е отбелязано в медицинската документация. Свидетелката не може да каже дали
кифосколиозата има връзка с неврофиброматозата.
Тя нямала специална медикаментозна терапия, освен рутинната при нормално
вагинално раждане. Окситоцин е медикамент, който рутинно се използвал при всяка една
бременна и раждаща жена, особено при епидурална упойка. Епидуралната упойка се
поставяла при налична регулярна родова дейност при разкритие 4-5 см. и изгладена шийка и
след поставяне на упойката контракциите отслабват, което може да доведе до вторична
родова слабост, съответно винаги се включвало при тези пациенти окситоцинова инфузия на
бавна капка. След раждането на бебето, следва раждане на плацентата, т.е. плацентарния
период винаги се профилактира при използването на епидурална упойка с окситоцин при
абсолютно всички пациенти без изключение, защото ако не се използва се рискува матката
да не се контрахира, т.е. да има голяма кръвозагуба при раждане. При пациенти, при които
не се използва епидурална упойка се използва метергин. В България, както и в повечето
останали страни и да не се използва епидурална упойка, плацентарния период се води с
окситоцин. Това е хормон, който се синтезира от хипоталамуса, съответно в хипофизата и
той естествено си се съдържа. Това си е един естествен хормон, който се отделя при всяка
една раждаща. Този медикамент не представлява антикоагулант и не намалява броя на
тромбоцитите в кръвта. Уназин е широко спектърен антибиотик, които също много често
7

използван, в популацията и при бременност при родилки. С него може да се кърми. Изписва
се когато има съмнения за инфекция, често при бета стрептококови след раждането. При
раждането в процесния случай околоплодните води били зелени, което навело на мисълта,
че има инфекция и поради това бил изписан съответния препарат като превенция. Този
препарат не е антикоагулант и не намалява броя на тробмоцитите, и въобще не принадлежи
към такава група медикаменти. В параклиничните изследвания от следващия ден -24 ч. след
раждането, след въпросния окситоцин и уназин, броя на тробмоцитите бил абсолютно
нормален. Свидетелят разяснява, че тромбоцитите са намаляват от медикаменти, които се
наричат антиагреганти, а не от антикоагуланти. При самата параклиника, която стандартно
се извършва и при всяка една пациентка нямало намаление на броя на тромбоцитите. Не се е
стигало до специфично почистване и плацента се е родила цяла, с всички прилежащи ципи.
Това, което се прави като оглед, след раждането на всяка една плацента е видимо-
макроскопски, т.е. с просто око се оглежда плацентата. В процесния случай нямало данни за
липсващ котиледон. Ако има данни за липсващ котиледон, т.е. някакво парченце от
плацентата, съответния участък от плацентата започвало да кърви. По време на раждането,
това може да доведе и до кървене от матката, което би накарало специалистите да
преминат към инстР.тална ревизия. Когато плацентата е цяла няма причина да се пристъпва
към някаква манипулация, защото и ревизията си е вид манипулация. Свидетелката сочи, че
не знае да има противопоказания, двата медикамента/окситоцин и унзаин/ да се приемат при
неврофиброматоза. Тези медикаменти са широкоспектърни, тъй като нямат контра
индикация. Тя сочи, че няма основания да не използва окситоцин по време на раждането,
защото може да има повишен риск от кръвозагуба и няма такива предписания да не се
използва. При всички видове раждания се използват тези два вида медикаменти- специално
окситоцина, а другия при различни индикации, при съмнения за инфекции. Свидетелката
разяснява, че след като роди пациентката принципно престоява стандартно 2 ч. в родилна
зала. В процесния случай не е имало никакви проблеми или някаква по-голяма кръвозагуба,
пациентката се е чувствала отлично, с добри хемодинамични показатели - нормално кръвно,
нормален пулс. На следващия ден минавали на визитация, а тя се е чувала с пациентката по
телефона и тя казала, че всичко е наред, че няма никакви проблеми, че се чувства прекрасно
и че е много щастлива от раждането, защото тя е родила нормално и безболезнено, защото
била обезболена с епидурална упойка. Свидетелката лично я посетила в понеделник, както
и във вторника, при изписването й. Нямало назначени болкоуспокояващи нито от нея, нито
от колегите й.

Приложен по делото е фиш за СМП от Ц. С.П. за Спешна помощ, гр. С. /л. 20/. Той е
попълнен със следните данни: Пациент ЕГН ********** Име М. Т. К.; Възраст 27; Пол Ж;
Филиал ЦСМП; дата 09.10.2020 г.; Местопроизшествие 23.39; Повикан От 150; Старт 23.39;
на място 23 55; Отпътува 0.10; Болница 0.30; Забележки Майчин дом Сп. портал Цент. Реан.;
Анамнеза Родилка с болки в корема и кървене; Първоначален преглед: В съзнание, Отпадна
симптоматика няма, Зеници Нормални, Отваря очите спонтанно, Вербален отговор
ориентиран, Двигателна реакция подчинява се; Хемодинамика РР 95/65 Fr 77 Раждане II кр.
захар 11.4 Т 36 Sat 02 85 корем мек реа при пал. St. post Partum - 3.10.20 Obs. Diab. mell II
Obs. Задържани плац части. Лекараства и дози 02 маска. Подпис на предал пациента: Д- р Е.
Г. специалист акушер-гинеколог ЦСМП – С..
Приложен по делото е Констативен протокол от извършена проверка КП -13-
946/22.12.2020 г. /л.36-39/. Въз основа на Заповед №РД-946 от 26.11.2020 г. на
изпълнителния директор на ********** за периода от 26.11.2020 г. до 22.12.2020 г. е
извършена проверка по документи на „ЦСМП /ЦСМП/ - С.”, по повод смъртта на М. К..
Констатирано е, че в действията на д-р Г. се откриват редица пропуски, а именно: в
информацията, която близките съобщават в ЦСМП-гр. С.-съобщават, че става дума за
колабирала родилка, която не реагира, на 5 ден след нормално раждане, с оплакване от
8

болки ниско в корема. Д-р Г. извършва преглед. Д-р Г. решава да транспортира пациентката
до 2-ра АГБ Ш., но поради засилване на болките от страна на пациентката тя включва
подаване на О2, с кислородна маска и я транспортира до ***********, където я предава на
дежурният екип в 00.30ч на 09.10.2020г. Констатирани са нарушения: Въпреки събраните
анамнестични данни за колабирала родилка /5 ден след раждане/,c оплаквания от силни
болки ниско в корема, данни от близките за загуба на съзнание и обективните данни от
извършения преглед, д-р Г. решава да транспортира пациентката, без да осигури венозен
път, необходим за своевременна реакция при влошаване на обективното й съС.ие. Не
попълва „Реанимационен лист“-което се явява нарушение на Наредба № 25 /04.11.1999г, за
оказване на спешна мед. помощ-раздел 4, чл. 15, т2. Д-р Г. не е осигурила необходимите
условия за безопасно транспортиране на пациентката с възможност за реанимация по време
на транспорта, ако такава се наложи. Още повече, че самата тя е записала като
обсервационни диагнози животозастрашаващи съС.ия.
Свидетелката Е. Г. Д.-В. /разпит в о.с.з. на 04.10.2022 г. -л.315-324/ работи като лекар
в „Спешна помощ“ от 20 години, със специалност ************. Свидетелката се е
запознала със случая, за който е призована. Разказва, че е било месец октомври 2020 г., тя
била нощна смяна и около 00,00-00,30 ч. била извикана за родилка, която била колабирала в
Люлин. Тя влязла в апартамента, в Люлин на първия етаж. Сочи, че светлината в стаята,
където била родилката била много сумрачна, а леглото, на което лежала се състояло от
матрак на земята. Тя поискала епикризата, за да се ориентира за нейното раждане. Описва
пациентката като млада жена, контактна и адекватна, която лежала на леглото и разговаряла.
Казала, че е станала до тоалетната и когато е отишла в тоалетната е прокървила, като
свидетелката я попитала дали става въпрос за лохии или кръв. Тя казала, че както изведнъж
е прокървила, така и изведнъж е спряла да кърви. Станало й е лошо и може би мъжа, с който
живее я завел до леглото и била извикана Спешна помощ. Свидетелката сочи, че прегледала
пациентката доколкото можела да коленичи на земята като показателите й били добри,
нямало кървене, тя я помолила да й покаже менструалната превръзка, която била на нея и
нямало кръв, но имало болка в корема. Тъй като пациентка била раждала в Ш., свидетелката
й казала, че трябва да я закара там, за да се направи ревизия и да се види каква е причината.
Мъжът на пациентката заявил, че ще остане с бебето вкъщи и ще го храни изкуствено.
Помогнал на свидетелката да изнесат пациентката през вратата и я качили в линейката. Тя
разказала, че това е второ раждане, първото било преди 9г. - протекло според нея трудно и
продължително. Те обсъдили, че в епикризата пише, че второто раждане е протекло
нормално и детето е с малко тегло, а родилката казала, че било тежко и имала много шевове.
Оплаквала се, че много я боли корема и болките се усилвали. Коремът бил леко твърд,
болезнен при натиск. Свидетелката сочи, че при такава ситуация не се ползват
обезболяващи, защото не се знае какво има в корема. Ако е в болница и е извършен преглед
следвало да се назначи лечение като целта в случая била пациентката да се предаде бързо в
болницата, за да се установи съС.ието й, тъй като свидетелката единствено трябвало да гадае
какво може да бъде. Тя сочи, че не трябва да се дават обезболяващи при такава
симптоматика, защото това пречи на клиничната картина, замаскирва клиничната картина.
Те се движели много бързо с линейката и някъде около „Петте кюшета“ д-р Д.-В.
преценила, че е по-добре да я закара в *********, нищо, че не е раждала там, защото тя е
специализирана болница по отношение на АГ помощ, а и тази болница се намирала по-
близо. Свидетелката сочи, че на пациентката в линейката била поставена кислородна маска.
Тя разяснява, че не е поставила абокат заради високата скорост на движение в линейката, а в
дома на пациентката светлината била сумрачна, съдовете й били колабирали и трудно
проходими. Освен това идеята на абоката била да се сложи и през него да се вливат течности
или кръв при една евентуална кръвозагуба, която при пациентката видимо нямало.
Трудността за поставяне на абокат поради колабиране на съдовете свидетелката усетила при
натиск и тъй като поставянето щяло да забави транспортирането на пациента тя предпочела
9

да тръгнат веднага. Във фиша било отразено съС.ие след колапс –означава, че е след
прилошаване и след нормално раждане. Съмненията на свидетелката били за задържани
плацентарни части, евентуална мезентериална тромбоза и съмнения за белодробна
тромбемболия. Обикновено кървенето се получавало при задържани плацентарни части и
затова било записала. Преглед за това не е бил извършен, но всички други първоначални
прегледи тя извършила. Съмненията за мезентериална тромбоза, са също тъй като от това е
възможно да има кървене. Индиция за това съмнение било и споделеното от пациентката, че
има 11 шева. Не е имало течност от кръв по превръзката и други симптоми от кръвозагуба.
Единствения симптом било болката и прокървяването, та съмненията на д-р Д.-В. били, че
коремната болка е причинена от някаква кръвозагуба.
Времето от слизането с носилката до предаване в ********* било в рамките на 1 мин.
и в рамките на тази една минута пациентката била без кислород Свидетелката твърди, че
при влизане в ********* пациентката била контактна и адекватна, с добри показатели, които
тя записала в медицинската документация. К. я попитала защо не са в Ш., където я чакала
сестра й и тя отговорила, че не е добре и няма как да стигнат до Ш., и за предпочитане е
многопрофилна АГ болница, защото може да се наложи и други специалисти, без да се викат
от друго място. Казала й да е спокойна и че ще уведомят сестра й къде е. д.-В. предала
пациентката на дежурната акушерка в ********* и заедно с акушерката вкарали
пациентката в приемния спешен кабинет, наложили отново кислородна маска в кабинета.
Към момента на оставянето свидетелката определя пациентката като контактна и адекватна,
с пулс, дишане. Пациентката била споделила, че кръвното и е ниско, тъй като била
хипертоничка. д.-В. сочи, че тя не предприела реанимационни дейности, тъй като не са били
необходими при транспортирането, а и тя само предполагала каква е точната диагноза и не е
знаела какво има в корема на пациентката. Акушерката се обадила на дежурния лекар/ св.
Т./, който пристигнал, като към момента на пристигането му пациентката вече била
н***екватна. Вътре в приемния кабинет на болницата съС.ието й се влошило. Той казал, че
за него пациентката е изпаднала в клинична смърт и я завел в реанимация. Пациентката вече
не била контактна и адекватна, но д.-В. не е гледала зениците или мерила пулса, доколкото
вече била приета от колегите й в *********. Когато дошъл дежурния лекар, свидетелката
излязла, а пациентката била насочена към реанимация и то с носилката на линейката.
Веднага след като дошъл дежурния екип те се качили към реанимационна зала.

Представена по делото е епикриза от *********** *** ************ на името на М.
Т. К. 27г. с ЕГН: ********** /л.21/. Отразено е:Постъпила на 09.10.2020г. в 00:32ч; exitus
letalis - 09.10.2020г. в 01:20ч. Диагноза: Остра сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност.
Описано е, че пациентката постъпва в ***********, докарана от екип на СМП, на
09.10.2020г. в 00:32ч. в съС.ие на смърт - в безсъзнание, без дишане и без пулсации на
магистралните артерии, с билатерална ареактивна мидриаза. Анамнезата се снема от
наличната документация (епикриза от **********. за нормално протекло вагинално раждане
на 03.10.2020г.) и от лекаря от Бърза помощ, довел пациентката. Започва се незабавно
кардиопулмонална ресусцитация - сърдечен масаж и обдишване с АМБУ със 100% О2. Без
прекъсване на реанимационните мероприятия пациентката се транспортира в Централна
реанимация, където се интубира и обдишва през ендотрахеалната тръба със 100% 02.Прави
се ранна дефибрилация. Сърдечният ритъм на ЕКГ монитор е асистолия. Правят се
адреналин и атропин през ендотрахеалната тръба. Персистира асистолия. Прави се
дефибрилация. Въпреки кардиопулмоналната ресусцитация в пълен обем - exitus letalis в
01:20 ч.
В *********** *** е съставено Съобщение за смърт на М. Т. К. /л.22/ с дата и час на
смъртта 09.10.2020 г. в 1.20 ч. в гр. С., като за болест или съС.ие, непосредствено довели до
смъртта е посочена остра сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност. В графата „други
10

важни съС.ия, способстваши за настъпването на смърт, които не са свързани с болестта или
патологичното съС.ие, довели до нея“ е вписано съС.ие след вагинално раждане на
03.10.2020 г. Смъртта е установена от д. И. Б..
На л. 211-233 е представена цялата медицинска документация от *********** *** във
връзка с извършените реанимационни дейности и констатиране смъртта на М. К..
Приложен по делото е Констативен протокол от извършена проверка КП -
*******/******** /л.31-34/. Въз основа на Заповед №РД-945 от 26.11.2020 г. на
изпълнителния директор на ********** за периода от 01.12.2020 г. до 16.12.2020 г. е
извършена проверка по документи на ****************** *** по повод смъртта на М. К..
Констатирано е, че пациентката М. К. е приета на 09.10.2020г. в 0.32 часа. В история на
заболяването № 10102 е отразена приемната диагноза: Клиинична смърт. St.post partum. Не
са констатирани нарушения.
Свидетелят Р.Е.Т. /разпит в о.с.з. на 04.10.2022 г. -л.315-324/ работи в болница
********* от 16.03.2020 г. и си спомня процесния случай. Разказва, че в 00,30 ч. звъннала
акушерката и казала спешно да дойде лекар. На него му отнело 30-40 секунди да слезе.
Заварил пациентката на носилка, в безсъзнание с единични хрипове, без пулс, с разширени
зеници с единични на 5 сек. дишания. Той казал на колежката, която я е докарала, че тази
жена е починала- в клинична смърт. Тя отговорила, че я е докарала в съзнание и това дало
мотивация на свидетеля да извика анестезиолог д-р Б. и шефа екипа- Д-р Г.. Започнали
реанимационни действия още в спешен кабинет- обдишване с амбу и сърдечен масаж. След
като екипа се събрал се преценило, че е по-добре реанимацията да се извърши в
реанимацията на болницата, която е на 3 етаж. Съответно д-р Б. обдишвала пациентката, а д-
р Т. й правил сърдечен масаж и на път към 3 етаж. Свидетелят сочи, че не знаели какво й е
на пациентката и тя нямала никакво външно кървене, освен по сведение на колегата от
спешна помощ - Е. Г. Д.-В., която предала и фиша, който съпътства пациентката с линейката
и разказала какво се е случило по пътя. д.-В. разказала, че насочила пациента към *********
поради невъзможността да се стигне болница Ш., да са се осъществи някаква реанимация
там. Тя казала и, че е имало опит за включване на венозен път, но такъв нямало, а
реанимационния екип не е търсил следи за опит за включване на венозен път. Свидетелят
разказва, че той извършвал сърдечен масаж, а амбуто го правила д-р Б.. Той разяснява, че
абму е маска с апарат, които замества физиологично дишането. Не са спирани тези дейности
и при придвижването по етажите до достигане в реанимация, където се продължили
реанимационните дейности. В реанимация се направил нееднократен неуспешен опит, от
колеги за хващане на венозен път. Пациентката нямала пулс, зениците били разширени и не
реагирали на светлина, тя била в безсъзнание. В отделението по реанимация се направила
ехография, което не показала наличие на задържани части в матката и кръв в коремната
кухина. Изследването било направеното с вагинален и коремен трансдюсер. Свидетелят
разяснява, че ретроперитонеалното пространство е извън коремната кухина и много трудно
може да се установи при ултразквуково изследване, наличието на хематом в това
пространство. Наличието на хематом можело да се установи с образно изследване - скенер
или ядреномагнитен резонанс или при отваряне оперативно на корема.
При проведена очна ставка между д.-В. и д-р Т., свидетелката заявява, че не може да
каже дали при влизането на колегата Т. пациентката била в клинична смърт, но към момента
на влизане на пациентката в болницата тя била контактна, питала къде се намира и защо не е
в Ш.. Д-р Т. заявява, че пациентката била в съС.ие на клинична смърт, а именно твърденията
на д.-В., че преди това е била контактна ги мотивирало да предприемат реанимационни
дейности.
Свидетелят Р. И. Б./разпит в о.с.з. на 04.10.2022 г. -л.315-324/ е работила от 2006 г. до
юли месец 2022 г. в ********* като анестезиолог. Спомня си за процесния случай и
разказва, че била дежурна в нощта, когато екип на спешна помощ докарала пациентката М.
11

К.. Тя се отзовала на повикването/ шефа на екипа - д-р Г. й се обадил да слезе по спешност в
приемно отделение/ в рамките на минута. Свидетелката сочи, че я видяла за първи път в
спешно приемно отделение в съС.ие на клинична смърт- в безсъзнание, без сърдечна
дейност, без дишане, с единично гаспово дихателно движение. Д-р Т. вече правил сърдечен
масаж, когато свидетелката дошла. Тя се ориентирала се в ситуацията, опипала пулса на
каротидната артерия на врата, сложила слушалка на гърдите, за да чуе има ли сърдечна
дейност. Видяла зениците, които били широки и не реагирали на светлина и усетила, че
кожата й е студена. Започнала да обдишва пациентката с лицева маска с амбу. Дейностите
започнали още в спешния кабинет. Те продължили да обдишват пациентката с абму, лицева
маска и източник кислород. Тя правела това, а д-р Т. правел сърдечен масаж. Имало и други
хора, които помагали, отваряли вратите, за да се придвижат по-бързо. Не са преустановявали
реанимационните дейности. Единствено сърдечният масаж се спирал временно по време на
дефибрилация, когато всички трябвало да са далеч от пациента. Сочи, че дефибрилацията е
електрошок, при който се индуцира спиране на сърдечен ритъм с надеждата, че сърцето ще
възстанови спонтанен сърдечен ритъм. Свидетелката разяснява, че при липса на
кръвообръщение това, което се проверява е дали има пулс и сърдечна дейност. Целта е да се
възстанови сърдечната дейност. Трябва да се търси венозен път, това е в алгоритъма за
кардиопулмонална ресусцитация и те търсили и опитвали да сложат венозен път, но когато
няма ефективна циркулация било много трудно, дори невъзможно да се намери. Тя сочи, че
може да се опитва по всяко време докато е в клинична смърт, въпросът е, че вероятността да
се намери е по-малка. Разяснява, че кардиопулмоналната ресусцитация е комплект от
мероприятия, които включват сърдечен масаж или гръдни притискания - гръдни компресии,
изкуствено обдишване, дефибирлация и приложение на медикаменти, които стимулират
сърдечната дейност. Твърди, че целият комплекс от мерки е приложен, изцяло от
алгоритъма. Разказва, че се борили 45 мин. за живота на пациентката. Не се възстановил
пулс, а сърдечния ритъм – електрокардиографския бил асистолия през цялото време, докато
бил мониториран. Асистолия – това е правата черта на електрокардиограмата, защото може
да има и други сърдечни ритми, в контекста на клинична смърт. Например камерно
мъждене, камерна тахикардия, без пулсова сърдечна дейност, но асистолията е този ритъм
на сърцето, който е свързан с най-лоша прогноза. През цялото време бил асистолия, като
понякога имало артефакти от сърдечния масаж. Свидетелката сочи, че направили в пълен
обем кардиопулмонална ресусцитация. Пациентката била интубирана веднага след като
пристигнали в централна реанимация. След интубирането била поставена на апаратна
вентилация със 100 % кислород и след това била направена ранна дефибрилация.

Представен по делото е аутопсионен протокол от **************“ ***/частично на
л. 24-25 и в цялост на л.267-271/. Видно от същия аутопсията е извършена от д. Г. на
12.10.2020 г. Клиничната диагноза е остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.
Патологоанатомичната диагноза е „масивен ретроперитонеален кръвоизлив в обем 2,5 л.
Хеморагичен шок, морфологично проявен с анемия на кожата и вътрешните органи,
пръснати исхемични донекротични промени в миокарда, двустранни кортикални некрози в
бъбреците, шоков бял дроб и мозъчен оток. Феохромоцитом на дясна надбъбречна жлеза.
Неврофиброматоза - множествени кожни неврофиброми, сколиоза в шийния и торакалния
отдел. СъС.ие след нормално протекло вагинално раждане.“
Дадена е обосновка на патологоанатомичната диагноза: Касае се за жена на 27 г. с
неврофиброматоза, постъпила по спешност 6 дни след нормално протекло вагинално
раждане, със срив на хемодинамиката, наложили хоспитализация по спешност с
реанимационни мероприятия, продължили 48 мин до констатирането на смъртта. При
аутопсията се намери масивен ретроперитонеален кръвоизлив в обем 2,5 л и морфлогични
прояви на хеморагичен шок. в органите. При насочено детайлно търсене не се намериха
патологични промени в съдовете на матката, параметрите, абдоминалната аорта и големите
12

й клонове. Възможен източник на кръвоизлива е малформативен съд от малък/среден
калибър, каквито случаи често се описват като причина за спонтанни ретроперитонеални
кръвоизливи при пациенти с неврофиброматоза.
Бързо настъпилата загуба на около 50% от обема на циркулиращата кръв с
хеморагичен шок, клинично проявени с остра сърдечносъдова и дихателна недостатъчност,
се явяват пряка причина за настъпването на смъртта.
Странична находка е наличието на задържани плацентарни части в матката, които не
са в патогенетична връзка с настъпилите усложнения. Между клиничната и
патологоанатомичната диагноза се намира съвпадение по отношение на усложненията и
непосредствената причина за смъртта. Краткият престой в клиниката в условия на
реанимация не са позволили диагностициране на основното заболяване - спонтанен
ретроперитонеален хематом.
При отварянето на коремната кухина се намериха около 400 ml жълторозова течност.
При експлорацията се намери коагулирала кръв с обем около 2500 ml в ляво
ретроперитонеално пространство, в мастната тъкан на мезоколон трансверзум и десценденс,
левите параметри и периреналната мастна тъкан на левия бъбрек.
Поставена интубационна тръба в трахеата. Лигавицата на трахеята е бледа. Бронхите са
проходими двустранно, лигавицата им е бледа, със съхранен релеф и се проследяват до 2 cm
от плеврата на двата бели дроба.
Левия бял дроб е по-малък по размер, на срез е със суховата срезка повърхност.
Оскъдно количество слузоподобен секрет в дисталните разклонения на бронхите. Предно-
върховите зони са сивобелезникави, мековати и при натиск остава трапчинка, която бавно се
изглажда.
Десния бял дроб е по-голям и тежък. При напречен на хода на бронхите срез, от
паренхима изтича пенеста мътновата течност. Основите и върховите зони са
сивобелезникави, мековати и при натиск остава трапчинка, която бавно се изглажда.
Белодробната артерия и нейните разклонения са проходими.
Перикардната торбичка съдържа около 80 мл. сламено-жълта течност. Вътрешната
повърхност на перикарда е гладка, лъскава, сиво-белезникава. Епикардът е гладък, лъскав и
прозрачен. Под него, по хода на съдовете прозира умерено количество мастна тъкан.
Сърцето е с нормална конфигурация. Дясно предсърдие - с дебелина до 1 мм., гладък лъскав
ендокард, сърдечното ухо е с обичаен релеф. Трикуспидалната клапа е с полупрозрачни
платна, несрастнали по между си, правилно конфигуририни. Пулмоналната клапа е
правилно конфигуририрана с несрастнали полупрозрачни платна. Дясната камера е със
съхранена конфигурация и трабекуларен релеф. Ляво предсърдие - дебелина 1 мм
полупрозрачен ендокард. Лява камера с обичаен трабекуларен релеф и форма на
папиларните мускули. При срез - мускулатурата на миокарда е бледа, със запазен снопчест
строеж. Платната на митралната и аортната клапи са полупрозрачни несрастнали по между
си.
Коронарните съдове - проходими, без атеросклеротични плаки. Аортата - възходяща
част - множество липидни петна и неусложнени атеросклеротични плаки. В абдоминалната
част на аортата и големите и клонове не се намират атеросклеротични плаки.
Черен дроб: дължина 25см, ширина 20 см, дебелина 5-7 см
Език и хранопровод - белезникава лигавица. Стомах със съхранен лигавичен релеф и
обичайно съдържимо. Тънко и дебело черво - обичайно съдържимо за съответните нива на
гастроинтестиналния тракт.
Черен дроб със запазена форма и големина, прозрачна лъскава капсула. Срезната
повърхност е светло-кафеникава с леко воалиран строеж на паренхима.
13

Жлъчният мехур е с обичайни размери, зеленикава като кадифе лигавица. Не се
намират коккременти в лумена. Жлъчните пътища са недилатирани, проходими, с тъмнозЕ.
кадифена лигавица.
Бъбреците са симетрични и се декапсулират лесно, без загуба на паренхим.
Десен бъбрек - с размер 12/5 cm, бледо-кафява гладка повърхност и запазена
ембрионална налобеност. При срез, паренхимът е блед, с подчертана граница
кора/пирамиди.
Ляв бъбрек - с размер 11/4.5 cm, бледо-кафява, гладка повърхност изапазена
ембрионална налобеност. При срез, паренхимът е блед, с подчертана граница кора
/пирамиди.
Уретери - гладка белезникава лигавица, проходими. Пикочен мехур - сивобелезникава
лигавица, съхранен релеф.
Матка след нормално протекла бременност и вагинално раждане: размер 17/11 cm,
съответен за постпарталния период. При срез - миометриумът е с дебелина 3 cm, а по
задната стена на матката в плацентарното ложе се намира коагулум 8/6 cm. При надлъжен
срез на маточната шийка се намират субмукозни кръвоизливи.
Яйчниците са плътни, белезникави с гладка повърхност и размери 3.5/2 см. Маточни
тръби с дължина по 6 cm.
Щитовидната жлеза - съхранен размер и дифузно червеникавокафеникава срезна
повърхност.
Надбъбречните жлези - в десния надбъбрек се намира нодул с размер 1 cm. Левият -
със съхранен макроскопски вид.
Слезка (тегло) (125 -175 гр). Слезката (19х8см) е отпусната и със сбръчкана капсула.
Не се стърже с гърба на ножа. Срезната повърхност е бледа.
Мозък: меките мозъчни обвивки са гладки, лъскави прозрачни. Коровите гънки са леко
приплеснати, със стеснени бразди. При серийните срези границата между сивото и бялото
мозъчно вещество е съхранена, а мозъчните вентрикули двустранно са със съхранена
симетрия.
Костна система: сколиоза в шиен и торакален отдел, с конвекситет наляво.
По време на аутопсията бяха извикани за консултация доц. Александров и д-р
Христов от Катедра по **********. Фотодокументирана е макроскопската находка.
ХИСТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ Некропсични изследвания:
Af 349/1-2: Кожни неврофиброми.
Af 349/3-4: Миокард-пръснати исхемични донекротчни промени: ондулация,
фрагментация; миоцитолиза и загуба на напречна стриираност на кардиомиоцити;
Af 349/5: Черен дроб - дегенеративни промени в хепатоцитите и завишен брой
неутрофидни левкоцити в синусоидадви пространства;
Af 349/6-7: Бъбреци-двустранни кортикални некрози; хиалинна артериолосклероза;
кръвоизлив в хилусната мастна тъкан на левия бъбрек;
Af 349/8: Десен надбъбрек - феохромоцитом с размер 1 см.
Af 349/9-10: Бял дроб - алтерниращи зони с оток, огнищни интерстициални
лимфоцитарни възпалителни инфилтрати, ателектаза и емфизем;
Af 349/11: Слезка - артериолохиалиноза;
Af 349/12-13: Хилус на ляв бъбрек с кръвоизлив в мастната тъкан;
Af 349/14: Маточна шийка - субмукозни кръвоизливи и децидуализация;
14

Af 349/15: Маточна стена - задържани плацентарни части сред фибрин, кръвоизливи и
съдове със смесени тромби, част от тях с начална организация;
Af 349/16-17: Яйчници - бели тела и зреещи фоликули;
Af 349/18: Аорта - липидни петна; огнищни хронични възпалителни инфилтрати в
адвентицията;
Af 349/19-23: от различни дялове на главен мозък (мозъчна кора, среден мозък с трети
вентрикул, таламус) перивазален и перицелуларен оток.
Свидетелят М.Ж. Г.-Й. /разпит в о.с.з. на 04.10.2022 г. -л.315-324/ работи като
патолог в ************ към клиниката по „Обща и клинична патология“ и е асистент от
2007 г. Знае за процесния случай и е медицинския специалист, извършил аутопсията. Сочи
че описаните в аутопсионния протокол плацентарни възли - терминалната част на
плацентата, не представляват проблем, защото с времето се демаркират, т.е. те се отделят и
се изхвърлят и затова е написано в епикризата, че не са във връзка със заболяването и
свързаните с него усложнения. Констатирана е кръв в ретроперитонеалното пространство,
т.е. зад коремната кухина. Това било обяснено като руптура - разкъсване на
малоформативен съд, каквито често могат да се наблюдават при пациенти с
неврофиброматоза. Този съд не би могъл да се намери, тъй като е включен в една голяма
маса от кръв се заличава всички тъкани и цялата им структура, когато пропие това място.
Отхвърлени били други възможни причини за такива кръвоизливи, с произход от аортата
или от матката и нейните съдове и това останало като най-вероятна причина за кръвоизлива.
Неврофиброматозата била установена, тъй като имало много от характерните прояви за това
заболяване. Кожните прояви били пигментните петна, кожните тумори. Изкривяването, т.е.
сколиозата на гръбнака също била проява на неврофиброматозата. Друго, което било
открито по време на аутопсията било един тумор, който също често се свързва с
неврофиброматозата - феохромоцитом, който е описан в аутопсиония протокол.
Свидетелката разяснява, че при аутопсията матката се изважда, сецира се при установени
стандарти, така, че да могат да се огледат кухината, всички нейни слоеве и съдовете около
матката. Там нямо нищо нарушено. В случая е имало кървене, но то е било от така
наречените лохии, т.е. това което се очиства след бременността. То не е свързано с
компликации. Плацентарните възли са в кухината на матката, прикрепени към стената.
Свидетелката не може да увери дали при раждане това се вижда, а само какво е установено
при аутопсията. Тя заключва, че настъпилият кръвоизлив няма връзка с матката. Според нея
няма достатъчно време при извършване на реанимационни дейности да бъде констатиран
такъв кръвоизлив и не е възможно този кръвоизлив реално да изтича през гениталиите, като
в случая и е нямало кръвоизлив около гениталиите.

По делото е назначена, изслушана и приета комплексна съдебно-медицинска
експертиза, заключението по която е изготвено от четири вещи лица: проф. д-р С. Г. М. -
специалист ************* и ************, доц. д-р Т. П. Ш. -специалист „**********“,
д-р Л. А. Д. - специалист по „************“ и д-р А. Т. М.- специалист „**********“.
Заключението на вещите лица е обективно и компетентно изготвено от лица, притежаващи
специални знания, и няма основание да не бъде поставено в основата на доказателствените
изводи на съда.
Вещите лица са дали отговор на следните релевантни за спора въпроси:
- На пациентката М. К. като придружаващи заболявания са установени
неврофиброматоза и изкривяване на гръбначния стълб сколиоза в шийния и гръдния отдел с
конвекситет наляво.
- Във „************ на пациентката М. К. е оказана своевременна, достатъчна и
качествена медицинска помощ, съобразно приложимите стандарти и Закон за Здравето.
15

- СъС.ието на пациентката М. К. при изписването й описано в медицинската
документация е било добро и без описани усложнения. Съобразно КП 5.1 и описаното
съС.ие не е имало причина същата да не бъде изписана на 3-тия ден след раждането,
вземайки предвид съпътстващите й заболявания.
- Избраната медикаментозна терапия от лекарите в „************ в случая е била не
само подходяща, но не е имала и противопоказания за нея.
- Пациентката не е била изписана с останали части от плацентата в матката, описаните
частички по маточната щийка са нещо нормално и не са причина за кръвоизлив или
последваща инфекция. Няма непочистени части от плацентата в матката, които да
представляват предпоставка за настъпване на бъдещи усложнения (силни кръвоизливи,
сепсис или вътрешни инфекции).
- Оборудването на санитарните автомобили на ЦСМП е съобразено със стандарта по
************, при което сформирания лекарски екип - какъвто е в конкретния случай,
трябва да се придвижва и да обслужва повикванията със санитарно транспортно средство
тип В или тип С (реанимобил). И двата типа санитарни транспортни средства са подходящи
за приложение на основни мерки за поддръжка на живота (BLS) и напреднали техники за
поддръжка на живота (ALS). В конкретния случай експертизата не може да отговори на
въпроса, поради липса на достатъчно данни в делото за типа на използваното санитарно
транспортно средство от спешния екип при обслужването на М. К..
- СъС.ието на пациентката при пристигане на екипа е било спешно, с водещо основно
оплакване от коремна болка, придружено от кървене от гениталиите и анамнестични данни
за колапс. Съобразно данните от анамнезата, клиничния преглед, параметрите на виталните
функции (съзнание, дишане, циркулация - пулс/артериално налягане, телесна температура),
отразени във фиша за СМП и данните от свидетелските показания съС.ието на пациентката
може да се квалифицира като Нестабилен/потенциално нестабилен спешен пациент (код
жълто - В2) - пациент с относителна спешност: пациентът е с подозиран риск и потенциална
опасност за живота, налице са признаци и симптоми вследствие заболяване или увреждане,
които могат да прогресират по тежест и да доведат до усложнения с висока вероятност от
настъпване на тежки последствия за жизненоважните функции, системи или органи, ако
лечението не се приложи бързо в опредЕ. времева рамка при относителна спешност.
Подобни пациенти подлежат на спешен първичен транспорт, без да е нужно прилагането на
техниките Основни мерки за поддръжка на живота (BLS) или Напреднали техники за
поддръжка на живота (ALS), които се прилагат само при критични спешни пациенти с
триажен код ЧЕРВЕН - А1. Виталните белези при пациентката са били относително
стабилни - ясно съзнание, ориентирана, стабилно артериално налягане, нормален пулс, с
единствено отклонение в дихателната функция под формата на начална хипоксемия -
отчетена ниска периферна кислородна сатурация на хемоглобина. Решението за спешен
първичен транспорт до специализирано лечебно заведение, взето от спешния екип е
компетентно и правилно (пациентката не е оставена на адреса) и е съобразено с
относителната спешност на случай, подозирания риск и потенциала за влошаване при
пациентката. По данни от медицинската документация и свидетелски показания не може да
се отчете влошаване на съС.ието на пациентката по време на транспорта (липсват
медицински данни за динамиката на виталните показатели), като има единствено данни за
засилване на коремната болка. Решението за промяна на транспортната дестинация
(транспортния триаж) от страна на спешния екип при подобна ситуация е правилно, с
насочване към най-близкото лечебно заведение с най-подходящ ресурс и капацитет за
лечение на конкретния спешен случай. По време на спешния първичен транспорт е
приложена кислородотерапия с клиничен мониторинг на жизнените функции, което е
съобразено със съС.ието на пациентката. Спешният екип не е имал регулаторно задължение
за осигуряване на венозен път (лиснат утвърдени диагностично-терапевтични протоколи и
16

алгоритми, които императивно да диктуват подобно поведение), както и за попълване на
„Реанимационен лист“ съобразно НАРЕДБА № 25 ОТ 4 НОЕМВРИ 1999 Г. ЗА ОКАЗВАНЕ
НА СМП Чл. 15. ал. 2 (попълва само при пациенти, при които са извършени реанимационни
дейности). СъС.ието на М. К. на място и по време на спешния първичен транспорт не е
диктувало в нито един момент извъртането на реанимационни дейности. По последни
литературни данни, приложението на венозна инфузия с кристалоидни разтвори за нуждите
на обемна ресусцитация при пациенти с хеморагичен шок/съмнения за остро кървене в
доболнични условия (СМП), преди да е извършена ранна и ефективна хирургична
хемостаза, е с неблагоприятен ефект по отношение на прогнозата (може допълнително да
засили кръвозагубата). Характерно за млади възрастни пациенти с хеморагичен шок е
замаскиране на шоковите признаци с продължителна компенсация по отношение на
артериалното налягане (остава нормално за дълъг период) с внезапна декомпенсация (тежка
хипотензия с брадикардия и асистолия) , която може да настъпи в рамките на минута-две.
Основният приоритет при обслужване на пациенти като в конкретния случай в
съвременните протоколи и алгоритми за спешна помощ остава БЪРЗ ПРИОРИТЕТЕН
ТРАНСПОРТ до лечебно заведение за болнична помощ, който надделява над лечебния
приоритет на място - тактика на спешните екипи „качвай и карай“. Извършените дейности
от спешния екип в конкретния случай - отзоваване на повикването, медицински триаж на
място, анамнеза, физикален преглед, оценка на жизнените функции, фокусирана анамнеза,
транспортен триаж, бърз приоритетен транспорт, мониторинг на жизнените показатели и
кислородотерапия се определят като професионално издържани и съобразени със съС.ието
на пациентката.
- Времето за отзоваване на спешния екип, престоя на място и болничното транспортно
време (Фаза 2 за код жълто В2 - до 20 минути, Фаза 3 и Фаза 4) са съобразени с времевите
рамки на стандарт ************, без да се констатира забавяне в действията на служителите
на ЦСМП.
-В „******* на М. К. е указана своевременна, достатъчна и качествена медицинска
помощ, съобразно приложимите стандарти и Закон за здравето.
-СъС.ието на пациентката при нейното предаване от екипа на ЦСМП на екипа на
„******* е било изключително тежко, поради развилата се огромна кръвозагуба в коремната
кухина, породена от основното й заболяване. Това влошаване в случая не е могло да бъде
компенсирано въпреки положените усилия от дежурния екип в Майчин дом. Влошаването в
съС.ието на пациентката, е установено от дежурния екип на „*******. Влошаването на
съС.ието на пациентката е рязко и се дължи на внезапна декомпенсация (отпадане
циркулаторната активност и функция, брадикардия/асистолия със загуба на съзнание)
вследствие развитието на прогресивен хеморагичен шок с ретроперитонеален произход.
Екипът на *********** е установил правилно диагнозата „сърдечен арест/клинична смърт“
и е стартирал незабавно кардиопулмонална ресусцитация (КПР) . Дейностите по
приложение на методите на КПР са приоритет пред всички останали дейности, особено пред
доказване или отхвърляне на окултен кръвоизлив (трудно доказуем в ретроперитонеалното
пространство). Приложените дейности при пациентката по КПР са всеобхватни и в синхрон
със съвременните препоръки и алгоритми в областта на BLS и ALS. Осигуряването на
венозен път при пациенката (течностна инфузия, кръвопрелИ.е) в условията на КПР е с
нисък приоритет, който отстъпва място на ранния и ефективен сърдечен масаж, осигуряване
на свободнопроходими дихателни пътища (трахеална интубация), кислородотерапия,
диагноза на сърдечния ритъм, ранната дефибрилация и приложението на медикаменти
(антиаритмици, сърдечни стимуланти) - през интубационната тръба.
- Според експертизата в конкретния случай не е имало никаква възможност за
спасяването на М. К., от екипа на „*******.
- Причината за настъпването на смъртта на К. е вътрешната кръвозагуба-установено
17

2.5 л. кръв в ретроперитонеалното пространство в ляво.
- Действията, на членове на екипите на *********** *** или „ЦСМП-С. град", или
„************ ***, не са станали причина за настъпилата смърт.
- Неврофиброматозата принадлежи към хетеротенна група заболявания наречени
факоматози. Това са наследствени заболявания за които е характерно наличието кожни
лезии и засягане на нервната система. Неврофиброматозата е най-честият от тях, а също и
най честото генетично заболяване засягащо нервната система. В литературата са описани
повече от 6 различни типа неврофиброматози, като най-често срещаните от тях са два
основни типа: неврофиброматоза от първи тип или болест на von Recklinghausen (NF1) и
неврофиброматозата от втори тип (NF2).
Неврофиброматоза тип 1 представлява наследствено заболяване, изявяващо се с
характерни кожни пигментации тип „кафе с мляко“ и образуване на множество, предимно
доброкачествени, тумори - т.нар. неврофиброми. Освен специфичните прояви, могат да
настъпят и различни костни и съдови аномалии, развитие на тумори в различни органи -
оптичен глиом, феохромоцитом, нефробластом и други, както и малигнизация на вече
образувани доброкачествени тумори - неврофибросаркоми.
Причината за развитие на заболяването се дължи на мутация в гена, отговорен за
продукцията на белтъка неврофибромин, разположен в 17 хромозома. Последният има
основна роля в потискането на растежа на туморите.
Заболяването има автозомно-доминантно унаследяване. Това означава, че поне един от
родителите също е болен, макар в някои случаи тежестта и вида на клиниката да са различно
проявени в различните поколения. Характерни са и т.нар. де ново мутации, при които
генетичният дефект настъпва за първи път в поколението. На последните се дължат и близо
50% от случаите на неврофиброматоза тип 1.
Най-често първите симптоми се проявяват при 70% от новородените, но могат да се
появят и през 1-ата или 2-ата година след раждането. Изразяват се в поява на характерни
пигментации, наречени „кафе с мляко", заради специфичния си цвят. Последните се
локализират предимно в областта на тялото и крайниците, като лицето, дланите, стъпалата и
гениталиите са пощадени. Представляват плоски, овални, пигментирани ерупции, които
могат да са с по- тъмнокафяв цвят от околната тъкан. Размерът им обикновено надвишава 5
мм, а броят им надвишава 6 или повече. Както размерът им, така и броят им нарастват с
възрастта на детето. В 97% от случаите се изявяват до 6-годишна възраст.
Друг важен признак е появата на т.нар. лунички, които са с по-малък размер от 5 мм и
се разполагат на места, които не са изложени на слънчево сгряване - подмишнични ямки,
ингвинална област и под гърдите. Считат се за специфичен белег за заболяването и се
появяват в голям процент от случаите до 6 годишна възраст.
Неврофиброните представляват доброкачествени образувания. Могат да се образуват
навсякъде по кожата, като по-често се появяват след 3-годишна възраст. На цвят може да не
се различават от нормалната кожа или да са светлокафяво- розовеещи, надигнати и
куполобразни, на краче или плоски и палпируеми. При натиск върху тях създават усещане
за „бутон, който хлътва". Могат да са разположени дълбоко под кожата, както и да се
образуват във вътрешните органи. Неврофибромите, произхождащи от задните коренчета в
близост до гръбначния стълб, могат да прорастнат и компресират гръбначния мозък, както и
да дадат чисто коренчеви оплаквания от болка, изтръпване и други неврологични
симптоми.
Особен вид неврофибром е т.нар. плексиформен неврофибром, който е разположен по-
дълбоко подкожно. Той има неравна плътност, а кожата върху него може да е по-тъмна,
окосмена или атрофична. Характерни за него са инвазията и компресията на намиращите се
в съседство структури, водещи до съответното нарушение. В някои случаи се набелязва под
18

формата на броеница от зърна по хода на подкожните нерви, което е придружено от
повишена чувствителност и ирадиираща болка.
Други признаци на заболяването са: Очни симптоми - специфичен белег представляват
т.нар. нодули на Лиш в ириса на окото, които представляват по своята същност
меланоцитни хамартоми. Откриват се често в по-късна възраст и не могат да служат за ранна
диагностика на заболяването, въпреки специфичния си характер. Друго очно засягане
представлява т.нар. оптичен глиом, който често се открива до 6-годишна възраст и е по-
честа проява при жените. Може да протече както безсимптомно, така и да доведе до
екзофталм - издаване напред на очната ябълка и средна до тежка загуба на зрението;
Тумори на централната нервна система - може да се изявят симптоматично около 20-
годишна възраст; Неврофибросарком - по-висок риск за малигнизация съществува при
наличие на плексиформен неврофибром; Костни аномалии - изкривяване на гръбначния
стълб; дисплазия на крилото на сфеноидалната кост, което може да засегне орбитата и
респективно очната ябълка; дисплазия на дългите кости с изтъняване и деформация на
последните, както и по-висок риск от фрактури и други; Феохромоцитом - необичайно
усложнение, което се наблюдава в по-късна възраст. Необходимо е изследване на
катехоламините в урината, особено в случаите на появила се хипертония; злокачествени
образувания – освен неврофибросаркома се регистрират случаи на поява на хронична
миелогенна левкемия и остра лимфобластна левкемия, нефробластом, невробластом,
ганглиоглиом, рабдомиосарком; Паметови нарушения, говорен дефицит и дефицит на
вниманието и хиперактивност - често се регистрират при деца с неврофиброматоза тип 1;
Васкулопатия - Васкулспатиите асоциирани с неврофиброматаза от първи тип са редки,
асимптомни и трудни за диагноза. В литературата са описани единични случаи или малки
серии от пациенти , като тяхната чистота е ниска и трудно установима поради малкия брои
засегнати пациенти. Най-честите прояви на васкулопатии са: стеноза на ренална артерия,
която наред с феохоромоцитома е причина за артериална хипертония при тези пациенти. В
литературата се споменава и за аневризми на аортата, коарктация на аортата, аневризми на
сънната и вертебрална артерии, артериовенозни малформации и аневризми на други съдове.
Също така са възможни притискане на съдове от туморни формации и инвазивен растеж на
тумори и ерозия на съдове. Руптурата на аневризмите и съдовите малформации могат да
бъдат причина за масивни кръвоизливи, причиняващи катастрофален срив на
хемодинамиката, хеморагичен шок и всички възможни последствия. В конкретния случай е
описан ретроперитонеален хематом с голям обем- 2.5 литра, но не е намерен абнормално
променен съд, които да е източник на кървенето.
- Диагнозата неврофиброматоза от 1 ви тип се поставя изцяло на базата на клинични
критерии. В редки случаи когато пациентите имат непълна изява на клиничините критерии
и диагнозата е съмнителна се налага да се правят генетични изследвания. Около 50 процента
от пациентите имат родител засегнат от неврофиброматоза от първи тип. В случаите които
възникват спорадично се прилагат диагностични критерии, приети на международен
консенсус. Необходимо е да са налични два или повече от додуизброените клинични
критерии: 1) 6 cafe au lait петна; всяко най малко или повече от 5 мм. в диаметър ако
пациента е в пубертетна възраст или най малко или повече от 15мм. във възрастта след
пубертета., 2) най малко или повече от 2 неврофиброма или един плексиформен
неврофибром, 3) лунички или малки хиперпигментни петна в аксиларната или ингвиналната
области, 4) глиом на n.opticus; 5) най малко или повече от 2 Lish възела (пигментирани
хамартоми на ириса); 6) различни костни аномалии: дисплазия на сфеноидната кост и лицев
дизморфизъм, изтъняване на кортекса на дългите кости със или без псевдоартроза; 7)
роднини на пациента по първа линия диагностицирани с NF 1.
При наличие на родител с неврофиброматоза от първи тип е необходимо да има един
от горепосочените симптоми.
19

В аутопсионния протокол е споменато за наличието на пигментни петна по лицето и
шиата, от друга страна, са описани множество разнокалибренни нодуларни образувания с
цвета на околната кожа, които хистолотично са верифицирани като неврофиброми. Като се
прибавят и скелетните аномалии- сколиоза в цервико-торакалния отдел на гръбнака и
хистологичните данни за феохромоцитом на десния надбъбрек диагнозата
Неврофиброматоза от първи тим е твърде вероятна.
- Не може да се каже че неврофиброматозата от първи тип е лечимо заболяване, тъй
като в основата им е генетичен дефект, които дава патологични отклонения в много органи
и системи. Преживяемостта при пациенти с неврофиброматоза от първи тип е значително по
ниска от останалите пациенти. Обикновено пациентите подлежат на проследяване и в
следните случаи може да се приложи оперативно лечение: 1) При случаите на NF1 с
диагностициран глиом на зрителния нерв, рядко се наблюдава засягане на хиазмата.
Протичането обикновено е бавно и с бенигнен ход и в тези случай при съхранено зрение се
налага офталмологично и МРТ проследяване. Хирургична интервенция е препоръчителна в
случаите на големи тумори причиняващи екзофталм и загуба на зрението на засегнатото
око; 2) Случаите на други асоциирани с NF1 тумори трябва да бъдат оперирани, както
следва: а. Огнищтните резектабилни тумори се оперират по общите правила и б. дифузните
тумори асоциирани с NF 1 подлежат на лъче и химиотерапия, и обикновено са
нерезектабилни. В тези случаи оперативна интервенция е препоръчителна в случаите на
развитие на тежък компресионно дислокационен синдром и прояви на повишено
вътречерепно налягане. През 2020 година Агенцията за контрол на храните и лекарствата в
САЩ дава разрешение за използването на медикамента Selumetinib за лечение на
симптомите на неоперабилни плексиформенни неврофиброми. Този медикамент обаче не е
маркетиран в Европа и няма разрешение за неговата употреба.
- Неврофиброматозата от първи тип е рядко заболяване с честота около 1/3000—1/3500.
Такива пациенти не подлежат на диспансерно наблюдение. Такива пациенти подлежат на
проследяване - клинично и чрез МРТ, за да се отреагира своевременно при проявата на
клинично значима туморна формация. Веднъж диагностицирани пациентите с NF1 подлежат
на рутинни прегледи и профилактичен контрол с оглед открИ.е на прогресия на болестта и
евентуални компликации. Обикновено такива пациенти трябва да се преглеждат веднъж
годишно. Тъй като това заболяване е с мултисистемно засягане трябва да се правят следните
прегледи: 1)От очен специалист за открИ.е на белези на засягане на зрителния нерв във
връзка с появата на глиоми на зрителния нерв, които се доказват чрез ядренно-магнитен
резонанс; 2) От дерматолог-при огледа на кожата от трябва да се търси появата на нови
пигментни лезии и появата на нови неврофиброми, които биха могли да имат инвазивен
растеж. Като цяло появата на нови кожни лезии може да бъде белег на прогрес на болестта;
3) От ортопед-трябва да се проследява сколиозата , ако има такава и да бъде лекувана
своевременно; 4) При неврологичния преглед трябва да се търсят симптоми на сетивни
разстройства и на разстройства във тазово- резервоарните функции, които могат да бъдат в
следствие на появата на гръбначно-мозъчни тумори; 5) Трябва да се проследява системно
кръвното налягане на пациентите и да се търсят белези на малигненна хипертония зад която
може да стои развитието на феохромоцитом или стеноза на ренална артерия, като проява на
васкулит асоцииран с NF1.
- Най честите усложнения при незрофиброматоза. от първи тип могат да бъдат:
1)Инвазивен растеж на прексиформенни неврофиброми, което е проява на злокачественност
и може да бъде свързано с деструкция на околни тъкани; 2)Глиоми на зрителния нерв, които
могат да доведат до засягане на зрението. Това услужнение е по характерно за детската
възраст; 3) Разрастване на неврофиброми, тип „пясъчен часовник“, които мотат да засегнат
нервните сплетения в областта на шията и кръста и да се стигне до тежък неврологичен
дефицит.; 4) Периферни невропатии; 5)Сколиоза изразяваща се в гръбначни деформитети и
от там промени в Стойката на пациентите, засягане на баланса на гръбнака в сагиталната
20

равнина и хронични болки в гърба; 6) Злокачественно протичаща хипертония изразяваща се
в повишено кръвно налягане в следствие на феохромоцитом на надбъбрека или стеноза на
реналната артерия в следствие на фибро-мускулна дисплазия. В процесния случай е описан
феохромоцитом на единия надбъбрек, но в наличната медицинска документация не е
описано дали пациентката страда от хипертония; 7) Дефектна костна ремоделация, която
може да бъде причина за развитието на псевдоартрози, асиметрия в развитието на гръдната
клетка също така и до патологични фрактури на костите; 8) Повишен риск от развитието на
някои тумори, като тумори на централната нервна система, развитието на левкемии и
развитието на злокачественни неврофибросаркоми и гастроинтестинални стромални тумори;
9) Изоставане в нервно-психическото развитие за сметка разстройства в способността за
учене, разстройства в паметта и вниманието, хиперактивни разстройства и в редки случаи
умствено изоставане.
- Напълно възможно е кифосколиозата да бъде последица от неврофиброматозата.
- Васкулопатиите при пациентите с неврофиброматоза от търви тип са редки и трудни
за диагностика като усложненията причинени от тях са редки, но възможни. Васкулопатията
може да засегне големите съдове, но също така може да има ангажиране на малките съдове
разположени в тъканите. В чисто морфологичен аспект васкулопатията се изразява в
развитието на стенози, аневризми и ектазии и дисплазии съдовата стена. Руптурите на
артериалните съдове обикновено са в следствие на „чупливост“ на съдовете и слабост на
артериалната стена в следствие на дисплазия. Такива промени в съдовата стена на малките
съдове оставал дълго клинично неизявени и асимптомни. Когато засягат малките съдове те
не могат да бъдат диагностицирани с конвенционалните средства за скрининг, като
ултразвук, скенер. В почти всички случай изтъняването и ектазиите в съдовата стена на
малките съдове се диагностицират пост мортем на патохистодогични препарати.
Клиничната изява на васкулопатията на малките съдове може да е с някои неспецифични
симптоми като болка, кървене. Развитието на ретроперитонеален хематом и хиповолемичен
шок обикновено са късни симптоми и се откриват с конвенционалните образни средства,
когато пациентът е в критично съС.ие.
- Възможно е при пациенти страдащи от неврофиброматома да се получат кръвоизливи
като усложнения на васкулопатия. По литературни данни средната възраст при която се
изявяват клинично проявите на васкулопатията при неврофиброматоза е 38 +/- 16 години.
При тези случаи кървенето не е свързано с бременост или раждане.
- Раждането при М. К. е протекло по напълно нормален механизъм без отклонения и е
третирано съобразна изискванията на НЗОК по К.П. 5.1 и обезболяване.
- Прилаганите медикаменти в случая при М. К. от акушерска гледна точка, както и тези
за обезболяването са рутитинни и напълно безвредни в случая.
- Периода за престой в болница след нормално протекло раждане съобразно К.П. 5.1 е
три дни, който в случая е спазен. КП № 5 РАЖДАНЕ Минимален болничен престой:
нормално раждане - 3 дни, раждане чрез цезарово сечение - 4 дни.
- Критериите за дехоспитализация съобразна К.П. 5.1 са подробно описани в
Националния рамков договор в частта К.П. 5.1 и са напълно изпълнени.
- Усложненията на пациентката М. К. са от основното заболяване, като се появяват
много късно и в случая не са от акушерски произход.
В съдебно заседание при изслушване на вещите лица, те са дали отговор и на
допълнителни въпроси както следва:
-С много голяма вероятност може да се каже по аутопсионната находка, че
пациентката е боледувала от неврофиброматоз въз основа на посочени четири признака.
-Васкулопатията е много рядка изява, която може да се срещне при
21

неврофиброматозата с честота на 1 на 3000 до 1 на 3500 и в конкретния случай не може да
се каже, че пациентката е имала такава аномалия. При наличие на васкулопатия се срещат
аномалии предимно на големите съдове, а именно: аневризми на аортата, коарктация на
аортата, стеноза на реналните артерии. Могат да се срещат артериовенозни малформации.
При тази аномалия може да има дисплазия на съдовата стена и да бъдат чупливи съдовете
или да се образуват аневризми. Би могло при цЕ.сочено изследване на конкретни съдове и да
се установи.
-В процесния случай най-вероятно става въпрос за малформация на малки и средни
съдове, които са причина за ретроперитонеалния хематом.
-Пациент с неврофиброматоза няма пречка да приема антикоагуланти.
-Окситоцина не е антикоагулант. Той се използва рутинно в акушеро-гинегологичната
практика. Антикоагулантите влияят върху съсирването на кръвта и върху образуването или
разпадането на тромби и не влияят на съдовата стена. Те няма да доведат до разкъсване на
съдовете. В процесния случай няма изписан препарат, който да предизвика спазъм на
съдовете.
- Всичките медикаменти, които са превени в комплексната кардиопулмонална
ресусцитация са прилагани по алтернативен път, тъй като в тези моменти да се търси
венозен път е много трудно. По протокол те се прилагат в интубационната тръба, с по-бързо
действие, с по-бързо достигане и по-добър ефект в централната циркулация. През
интубационната тръба тези медикаменти постъпват в бронхиалното дърво, от там се
резорбират и много бързо достигат до таргетните органи, основно сърцето. Този път е два
пъти по-бърз, отколкото периферния път.
-При пациентката е установена кръвозагуба с анемия на органите и кожата и
ретроперитонеален хематом. Тя е починала в следствие на кръвозагуба. Описаният
ретроперитонеален хематом, като измерен обем е около 2,5 л., което обяснява тази
кръвозагуба. Кръвта се е появила от разкъсани кръвоносни съдове. Не може да се каже
конкретно кой съд, Това са малки съдове и не може точно, конкретно да се посочи. И открие
по време на аутопсия. Ако е голям кръвоносен съд, тогава е лесно, но там където е описан
този ретроперитонеален хематом- отстрани в ляво няма такъв голям кръвоносен съд. Само
един малък кръвоносен съд няма да даде такъв голям хематом.
- Ретроперитонеалните хематоми са два вида - травматични и нетравматични. Не може
да се отговори от данните по делото дали има травматизъм. Категорично не може да се
отговори, че хематомът е причинен от неврофиброматозата, но може да допусне, че е така.

Свидетелката В. Т. К. /разпит в о.с.з. на 28.06.2021 г. -л.294-296/ е сестра на
починалата М. К.. Тя разказва, че от 2018 г. сестра й се познавала с М./ищецът М. А. Т. /, с
който създали семейство, макар и без сключен граждански брак. Свидетелства, че те
живеели заедно в кв. Люлин в апартамент на М. и баба й и били много щастливи от факта,
че чакали дете. Още докато била в болница Ш. М. се оплакала на сестра си, че има болки
отдолу и тъй като и тя била раждала скоро я посъветвала да повика доктори, които да я
прегледат. Те дошли, видели я и казали, че всичко е наред, като тя била изписана на
06.10.2020 г.- три дни след раждането. М. и М. били много щастливи, а бебето здраво.
Свидетелката разказва, че заедно със семейството си отишла на изписването. След това
всички отишли у сестра й и се почерпили за здраве. На 08.10.2020г. към 23 ч. М. се обадил
на свидетелката и казал, че сестра й е изпаднала в нещо като безсъзнание, а той се е събудил
от нейните викове. Свидетелката разказва, че към този момент тя имала малко бебе, на 5
месеца и нямало как да отиде, но самата тя се обадила и извикала спешна помощ на телефон
112. Тя поддържала телефонен разговор с М. и чакали спешна помощ, която дошла за 35
минути, а в това време сестрата на свидетелката стенела и се опитвала да каже нещо.
22

Свидетелката разказва, че жената от Спешна помощ се държала н***екватно, като тя я
чувала през слушалката, как казвала „дайте термометър, дайте ми светлина, стол“.
Докторката казала на М. да донесе вода със сол, че била спаднала кръвната захар. Изнесли
сестра й с одеяло, като лекарката казала „Айде сега ще нося носилка“. Св. К. сочи, че тя
тръгнала към Ш. но като стигнала там охраната казал, че никой не е виждал. Свидетелката
отново се обадила на тел. 112 откъдето диспечер обяснил, че линейката пътува към Ш.. От
Ш. сестрите посъветвали свидетелката да позвъни в „Пирогов“, но сестра й не била и там.
Тя позвънила и в *********, откъдето не получила отговор но тръгнала натам. Когато
свидетелката пристигнала сестра й вече била в шокова зала. Охраната повикал екипа, който
я е приел. Слязъл доктор, който казал, че тя е починала, като от спешна помощ са я докарали
в полумъртво съС.ие. Опитали са се в шокова зала да направят нещо, но екипа я е докарал
полумъртва. Свидетелката съобщила за смъртта на М. два часа по-късно, защото тя самата
била в шок. Тя твърди, че той и до ден днешен не е приел случилото се, а М. много му
липсва. Той си гледал сам детето и се грижил и за бабата на М. и свидетелката, която била
доста възрастна. Той продължил да живее в същото семейно жилище, и не се е оженил след
трагичните събития. Св. К. сочи, че с него заедно ходят на гробища. Вещите на сестра й
били още в тяхното жилище, като М. не пипал абсолютно нищо и искал да ги запази, за да
запази още нещо от нея. Разказва, че той я обичал. Сочи, че детето още не знае, че майка му
е починала, още не говори, не може да пита, вика я, но не го осъзнава, за разлика от
голямото й дете, тъй като М. имала дете от предишен брак, което свидетелката гледа заедно
с нейното. Свидетелката сочи, че сестра й имала гръбначно изкривяване, за което била
оперирана в Горна баня когато била 13-14 годишна. За това обстоятелство били изискани
документи, удостоверяващи, че може да ражда нормално. Това обстоятелство било
съобщено на израждащия екип, но на екипа на спешна помощ не е съобщавано.

Свидетелката Б.М.П./разпит в о.с.з. на 28.06.2021 г. -л.294-296/ е леля на ищеца М.
Т.. Тя разказва, че към датата на нещастното събитие М. и М. били заедно от две години, а
живеели заедно от една. Определя ги като страхотно семейство. Разказва, че М. по принцип
е израснал в дом, а бил осиновен като станал на 14 години от сестрата на свидетелката. Тя
твърди, че самата тя го е отгледала до навършване на 18 години и поддържали отношения
като родител и син. Той й споделял за М.: „Лельо, тя е като теб, грижи се за дома, обича си
семейството“. Сочи, че те Искали да имат дете, не се случило случайно, като планирали да
сключат и брак. Двамата живеели с голямото дете на М. и с бабата на М., която още е при
него и той към настоящия момент полага грижи както за нея, така и за детето. Свидетелката
разказва, че М. още не е приел смъртта на М., като този факт бил много тежък не само за
него, а за всички около тях и всеки помагал с каквото може. Към този момент М. била едва
на три дни, а М. продължил да я гледа като самотен родител без да се е оженил. Къщата, в
която живее, била останала така както М. я е оставила с дрехите й, снимките им, както било
подредено от нея. Св. Петрова сочи, че детето е още много малко, като я взима казва „мамо“,
„бабо“ на леля си също, още не е осъзнала какво се е случило. М. още не се бил върнал на
работа, тъй като бил в бащинство и получавал пенсия. М. била записана на ясла и той
възнамерявал да се върне на работа в магазин за строителни материали *********, в който
работел и преди.
Свидетелката разказва, че М. и М. живеели в общинско жилище, предоставено им за
ползване- гарсониера в голям хол с кухня и една стая. Преди да се роди бебето направили
основен ремонт, сменили ламинат и поставили нови мебели в стаята в която спят М., М. и
бебето -спалня, скрин, гардероб и бебешко креватче. В хола спели другото дете и бабата,
като имало огромен дИ., който става; на спалня и нови ел. уреди. Имали лампиони във всяка
стая, с повече от една крушка.

23

Представените по делото писмени доказателства, които съдът не обсъжда, не
установяват релевантни за решаване на повдигнатия правен спор обстоятелства.

Въз основа на установената фактическа обстановка се налагат следните правни
изводи:
Предявен е иск с правно основание чл. 45 във вр. чл. 49 ЗЗД.
В тежест на ищците е да докажат осъществяването на описаното в исковата молба
събитие/ настъпилата смърт на М. Т. К./; настъпването на твърдяните неимуществени вреди;
наличието на причинна връзка между събитието и вредите; обстоятелството, че вредите са
непосредствена последица от действия и/или бездействие по повод на работа, за която
ответниците отговарят; противоправното действие и/или бездействие на служители на
ответниците или на лица, на които ответниците са възложили определени
дейности/неполагане на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ/.
В тежест на ответниците е в условията на насрещно и непълно доказване да
опровергаят ищцовите твърдения или да установят настъпили правопогасяващи,
правоизключващи, правоунищожаващи или правоотлагащи юридически факти.
Когато се касае за оказана медицинска помощ, вкл. и спешна такава, поведението на
лекаря като извършител на работата се преценява с оглед твърдяната негова
противоправност, основавайки се на правилото, че медицинската помощ е
правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето (ЗЗ), качеството й се
основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения (ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на
чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ (в редакция към 02.10.2020 г., като приложима по
спорното правоотношение), дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите
специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти
за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването
Когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на
медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви
действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и
доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да
посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата
за добрите медицински практики./ Решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр. д. № 2956 / 2016 г.
на Върховен касационен съд, 4-то гр. отделение/.
„Лекарска грешка“ следва да се дефинира като всяко неизпълнение на
професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации,
лечение и др. медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската
наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, регламентирани по реда
на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на
правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ, в резултат на което е причинено увреждане.

Оплакването касаещо дейностите извършени от служители на ******** е, че не са
обърнали достатъчно внимание на съпътстващите заболявания на пациентката, не са
назначили подходяща медикаментозна терапия /окситоцин и уназин/ и родилката е била
изписана, без да е била почистена старателно - в матката й са останали части от плацентата.
Към процесното събитие е действала Наредба № 12 от 21.07.2014 г. за утвърждаване на
24

медицински стандарт „************“. Съобразно утвърдения с нея медицински стандарт
дейностите по диагнозата на бременността включват установяване наличие на бременност;
място на развитие на бременността, а при При наличие на вътрематочна бременност
диагнозата уточнява следните нейни характеристики:. срок на бременността и вероятен
термин на раждане, разположение на плода/плодовете в матката (при напреднала
бременност); едноплодна/многоплодна бременност; съС.ие на концептуса/концептусите и
съС.ие на плодните придатъци.
Според медицинския стандарт наблюдаващият бременността лекар трябва да
информира бременната за препоръчителни допълнителни изследвания според конктретния
случай. В процесния случай това е сторено от д-р Т.Н.А., която преглеждайки бременната
пациентка и констатирайки наличие на кифосколиоза –гръбначно изкривяване е насочила
пациентката към консултация с ортопед, който е дал заключение, че съпътстващото
заболяване не пречи за естествено раждане и извършване на анестезия.
Медицинският стандарт единствено предвижда при лечение в специалността
„************“ наличието на комплексно медикаментозно лечение и/или интензивни
грижи, като в стандарта няма примерно или изчерпателно изброяване на видовете
медикаменти които се предписват в конкретен случай. При разпита св. Т.Н.А. разяснява, че
изписаните медикаменти „уназин“ и „окситоцин“ са стандартни при раждане, като първият е
широкоспектърен антибиотик с цел превенция на инфекции, като е бил и необходим в
конкретния случай заради зелените околоплодни води на пациентката. От СМЕ се
установява, че окситоцина не е антикоагулант. Той се използва рутинно в акушеро-
гинегологичната практика. Антикоагулантите влияят върху съсирването на кръвта и върху
образуването или разпадането на тромби и не влияят на съдовата стена. Те няма да доведат
до разкъсване на съдовете. Вещите лица са заключили, че в процесния случай няма изписан
препарат, който да предизвика спазъм на съдовете, съответно да е в причинно-следствена
връзка с кръвоизлива на пациентката.
От гласните доказателства на св. Т.Н.А. и Л.С.Д.-Д. не се установява пациентката да е
изписана с останали плацентарни части. При разпита на св. М.Ж. Г.-Й., извършила
аутопсията се уточнява, че записаните в аутопсионния протокол плацентарни възли -
терминалната част на плацентата, не представляват проблем, защото с времето се
демаркират, т.е. те се отделят и се изхвърлят и затова е написано в епикризата, че не са във
връзка със заболяването и свързаните с него усложнения.СМЕ е категорична, че пациентката
не е била изписана с останали части от плацентата в матката, описаните частички по
маточната щийка са нещо нормално и не са причина за кръвоизлив или последваща
инфекция. Няма непочистени части от плацентата в матката, които да представляват
предпоставка за настъпване на бъдещи усложнения (силни кръвоизливи, сепсис или
вътрешни инфекции).
В заключение следва да се направи извод, че в ******** на пациентката М. К. е
оказана своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, съобразно
приложимите стандарти и Закон за Здравето и действията на служителите не стоят в
причинно-следствена връзка с настъпилата смърт.

Оплакването касаещо дейностите извършени от служители на ЦСПМ е, че д. Г. не е
осигурила венозен път на пациентката, въпреки данните за кървене от гениталиите.
Към процесното събитие е действала Наредба № 3 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на
медицински стандарт ************. Видно от същия стандарт, дейностите по осигуряване
на централен венозен път и осигуряване, мониторинг и инфузия са отбелязани с „-“, т.е. като
незадължителни при лекарски екипи на СМП. Поставяне на централен венозен път е
задължително от реанимационни екипи при критични спешни пациенти с триажен код
25

ЧЕРВЕН - А1. Установява, че пациентката е била такава с код жълто - В2) - пациент с
относителна спешност. Подобни пациенти подлежат на спешен първичен транспорт, без да е
нужно прилагането на техниките Основни мерки за поддръжка на живота (BLS) или
Напреднали техники за поддръжка на живота (ALS), които се прилагат само при критични
спешни пациенти с триажен код ЧЕРВЕН - А1. Не се установява и пациентката
действително да е имала кървене от гениталиите. При разпита св. Е. Г. Д.-В. разяснява, че
съмненията за кървене от гениталиите са били по данни на пациентката при проведения
разговор, но при извършения преглед/ в .т.ч. и при преглед на менструалната превръзка на
пациентката свидетелката не е констатирала такова кървене/. Медицинският специалист
заявява и, че не са констатирани кръвоизливи /външни/, а именно поради съмнението за
такива е предпочетен бърз транспорт към лечебно заведение. Изводът на комплексната СМЕ
е, че решението за спешен първичен транспорт до специализирано лечебно заведение, взето
от спешния екип е компетентно и правилно и е съобразено с относителната спешност на
случай, подозирания риск и потенциала за влошаване при пациентката. Правилно е и
решението за промяна на транспортната дестинация (транспортния триаж) от страна на
спешния екип. Категоричен е извода и на експертизата, че спешният екип не е имал
регулаторно задължение за осигуряване на венозен път (лиснат утвърдени диагностично-
терапевтични протоколи и алгоритми, които императивно да диктуват подобно поведение),
както и за попълване на „Реанимационен лист“ съобразно НАРЕДБА № 25 ОТ 4 НОЕМВРИ
1999 Г. ЗА ОКАЗВАНЕ НА СМП.
В заключение следва да се направи извод, че в ЦСМП на пациентката М. К. е
оказана своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, съобразно
приложимите стандарти и Закон за Здравето и действията на служителите не стоят в
причинно-следствена връзка с настъпилата смърт.

Оплакването касаещо дейностите извършени от служители на „*******, е че
лекарският екип не е намерил венозен път на пациента и не е влял кръв, като същевременно
пациентката е починала от кръвозагуба.
Към процесното събитие е действала Наредба № 11 от 18 .04. 2005 г. за утвърждаване
на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“/ Последващо приетата Наредба
№ 10 от 04.03.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Анестезия и интензивно
лечение“ е отменена с Решение № 13406 от 08.12.2016 г. на ВАС по а.д. № 5339/2016 г./
Съгласно медицинския стандарт „Кардиопулмонална ресусцитация“ е комплекс от
диагностични и терапевтични дейности за възстановяване на преустановени основни
жизнени функции (сърдечна дейност, дишане, функции на централната нервна система) при
пациенти в съС.ие на клинична смърт
Кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение (реанимация) е
неделима част от дейността „интензивно лечение. Включва прилагане и/или готовност за
прилагане на комплекс от диагностично-терапевтични мероприятия за възстановяване на
преустановени основни жизнени функции при пациенти - обект на интензивно лечение в
клинична смърт.
Всички специализирани клинични структури за интензивно лечение задължително
трябва да имат готовност и да прилагат при наличието на индикации: „основно поддържане
на живот“ (Basic Life Support) в пълен обем (кардиопулмонална ресусцитация,
осъществявана без специална екипировка); „разширено поддържане на живот“ (Advanced
Life Support) в пълен обем (кардиопулмонална ресусцитация, осъществявана със специална
екипировка); „продължително поддържане на живот“ (Prolonged Life Support) в пълен обем.
Кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение задължително
включва приложението по индикации на:
26

а) диагностика на клинична смърт на ниво лекарска и сестринска компетентност;
б) правилно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация –
„Основно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация“ и
„Стабилно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация“;
в) методи за осигуряване на проходимост на горни дихателни пътища - прилагане на
трикомпонентен метод за осигуряване проходимост на горните дихателни пътища (задна
флексия на главата, изтегляне напред и нагоре на долна челюст и отваряне на устата);
изчистване на устната кухина от чужди материи чрез използване на инстР.ти и аспирация;
фарингеална интубация, ендотрахеална интубация;
г) методи за оксигенация и изкуствена белодробна вентилация - оксигенация с чист
кислород, през система за дозирано подаване на кислород през лицева маска, през
интубационна тръба, през трахеостомна канюла и през апарат за изкуствена белодробна
вентилация; обдишване „уста в уста“, „уста в нос“, „уста в интубационна тръба“, „уста в
трахеостомна канюла“ с издишан въздух; обдишване чрез лицева маска и саморазгъващ се
балон тип "AMBU"; апаратна изкуствена белодробна вентилация, чрез интермитентно
положително налягане в дихателните пътища;
д) методи за изкуствена циркулация - външна (индиректна) компресия/декомпресия на
сърцето;
е) методи за осигуряване на съдова линия - периферна венозна линия и централна
венозна линия;
ж) лекарствена терапия и терапевтични техники - приложение на инфузионни
разтвори, инотропни, вазопресорни, вазодилататорни, анитаритмични, диуретични
лекарствени продукти, лекарствени продукти за лечение на алергични и псевдоалергични
реакции, лекарствени продукти за венозна анестезия, лекарствени продукти за
миорелаксация, електрическа дефибрилация;
з) интензивно лечение на постреанимационен синдром.
В процесния случай от в показанията си д-р Р. И. Б., също сочи, че трябва да се търси
венозен път, това е в алгоритъма за кардиопулмонална ресусцитация и те търсили и
опитвали да сложат венозен път, но когато няма ефективна циркулация е много трудно,
дори невъзможно да се намери. Д-р Р.Е.Т. също заявява, че в реанимация се направен
нееднократен неуспешен опит, от колеги за хващане на венозен път. СМЕ е заключила, че
всичките медикаменти, които са превени в комплексната кардиопулмонална ресусцитация
са прилагани по алтернативен път, тъй като в тези моменти да се търси венозен път е много
трудно. По протокол те се прилагат в интубационната тръба, с по-бързо действие, с по-бързо
достигане и по-добър ефект в централната циркулация. През интубационната тръба тези
медикаменти постъпват в бронхиалното дърво, от там се резорбират и много бързо достигат
до таргетните органи, основно сърцето. СМЕ е констатирала, че този път е два пъти по-бърз,
отколкото периферния път. Заключено е, че приложените дейности при пациентката по КПР
са всеобхватни и в синхрон със съвременните препоръки и алгоритми в областта на BLS и
ALS. Осигуряването на венозен път при пациенката (течностна инфузия, кръвопрелИ.е) в
условията на КПР е с нисък приоритет, който отстъпва място на ранния и ефективен
сърдечен масаж, осигуряване на свободнопроходими дихателни пътища (трахеална
интубация), кислородотерапия, диагноза на сърдечния ритъм, ранната дефибрилация и
приложението на медикаменти (антиаритмици, сърдечни стимуланти) - през интубационната
тръба.
Така съдът намира, че в дейностите по кардиопулмонална ресусцитация са извършени
в цялост съобразно действащия медицинският стандарт. Невъзможността за намиране на
венозен път има обективен характер, като както свидетелите, участвали в реанимационните
дейности, така и вещите лица разясняват, че намирането на венозен път в съС.ие на
27

клинична смърт е изключително трудно. Въпреки това са правени многократни опити за
това именно за спазване алгоритъма за кардиопулмонална ресусцитация. Независимо от
неуспешния резултат необходимите медикаменти са усвоени през алтернативен път- през
интубационната тръба, като съгласно заключението на СМЕ този път е два пъти по-бърз.
Според експертизата в конкретния случай не е имало и никаква възможност за спасяването
на М. К., от екипа на „*******
В заключение следва да се направи извод, че в „******* на пациентката М. К. е
оказана своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, съобразно
приложимите стандарти и Закон за Здравето и действията на служителите не стоят в
причинно-следствена връзка с настъпилата смърт.

Само при претенции за заплащане на обезщетение за претърпени неимуществени вреди
от лекарска намеса, т. нар. медицински деликт, ВКС приема, че изискването на чл. 127, ал. 1,
т. 4 ГПК не следва да се тълкува буквално, като от ищеца се изисква формулирането на
всички неблагоприятни последици от действията на лекаря или лекарския екип./ Решение №
62 от 27.05.2022 г. на ВКС по гр. д. № 3715/2021 г., I г. о., ГК/. Независимо от това в
процесния случай съдът вземайки предвид представената по делото медицинска
документация, показанията на разпитаните свидетели и изслушаната и приета експертиза не
намира и да е било налице съС.ие на медицински риск или лекарска грешка в противоправна
степен в причинна връзка с настъпилата смърт.
С тези правни съображения настоящата съдебна инстанция приема, че предявените
искове са неоснователни поради липса на първия изискуем елемент на непозволеното
увреждане, а именно противоправно поведение, изразяващо се в неполагане на
своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, съответно исковете подлежат на
отхвърляне
При този изход на спора и на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, на ответниците следва да
се присъдят сторените съдебни разноски. Ищците своевременно са направили възражение
за прекомерност на адвокатския хонорар на ответниците. Съгласно задължителното
тълкуване, дадено от ВКС в ТР № 6/2012 г., ОСТГК, основанието по чл. 78, ал. 5 ГПК се
свежда до преценка за съотношението на цената на адвокатската защита и фактическата и
правна сложност на делото. В процесния случай делото се характеризира с фактическа и
правна сложност, разпитани са множество свидетели, приобщени са значителни по обем
писмени доказателства и то с медицински характер, изслушани са четири вещи лица,
проведени са четири открити съдебни заседания. Така съдът счита, че справедлив размер на
адвокатския хонорар е 2500 лева, до който размер следва да бъде редуциран претендирания
такъв от „******* в размер от 10800 лева.
Ето защо на „******* се следват разноски за адвокатски хонорар в размер на 2500
лева, на ************** разноски за адвокатски хонорар в размер на 900 лева и на
************* разноски за адвокатски хонорар в размер на 1800 лева и 1170 лева- депозит
за вещи лица.
В съдебно заседание на 14.02.2023 г. съдът е указал на ищците в 7-дневен срок да
внесат по депозитната сметка на съда допълнителен депозит за вещи лица в размер на 820
лева. Това не е сторено и сумата следва да бъде събрана принудително по реда на чл. 77
ГПК.
Мотивиран от горното и на основание чл. 235 от ГПК, Софийският районен съд
РЕШИ:
28

ОТХВЪРЛЯ предявените от М. А. Т. , ЕГН **********, лично и в качеството си на
баща и законен представител на М. М. Т. , ЕГН **********, и двамата с адрес: /адрес/
срещу **************, БУЛСТАТ: ********, с адрес: гр. С., /адрес/, п.к. ****,
представлявано от Директора Д-р Г.Г., ************* (**********), ЕИК: *********, с
адрес: гр. С., /адрес/, представлявано от Д-р Р. Л. В. и ********** (*******), ЕИК
*********, с адрес: гр. С., //адрес/, представлявано от Д-р И. А. К., искове с правно
основание чл. 49 ЗЗД за солидарно осъждане на ответниците да заплатят на всеки от
ищците сумата от 1000 лева- /частични искове от по 200 000 лв./ - обезщетение за
неимуществени вреди, вследствие от смъртта на М. Т. К. /майка на М. М. Т. и
фактически съжител на М. А. Т./, причинена от противоправно поведение на служителите на
ответниците, изразяващо се в неполагане на своевременна, достатъчна и качествена
медицинска помощ, ведно със законната лихва от 10.102.2020 г. до окончателното
изплащане.

ОСЪЖДА М. А. Т. , ЕГН **********, лично и в качеството си на баща и законен
представител на М. М. Т. , ЕГН **********, и двамата с адрес: /адрес/, да заплатят на
основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, на **************, БУЛСТАТ: ******** сумата от 900
лева – съдебно-деловодни разноски.
ОСЪЖДА М. А. Т. , ЕГН **********, лично и в качеството си на баща и законен
представител на М. М. Т. , ЕГН **********, и двамата с адрес: /адрес/, да заплатят на
основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, на „**************“ ***, ЕИК: *********, сумата от 2970
лева – съдебно-деловодни разноски.
ОСЪЖДА М. А. Т. , ЕГН **********, лично и в качеството си на баща и законен
представител на М. М. Т. , ЕГН **********, и двамата с адрес: /адрес/, да заплатят на
основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, на **********, ЕИК *********, сумата от 2500 лева –
съдебно-деловодни разноски.
ОСЪЖДА М. А. Т. , ЕГН **********, лично и в качеството си на баща и законен
представител на М. М. Т. , ЕГН **********, и двамата с адрес: /адрес/, да заплатят на
основание чл. 77 от ГПК по депозитната сметка на СРС сумата от 820 лева.

Решението е постановено при участието на ********“, ЕИК *********, като
подпомагаща страна на ответника ************** и /фирма/, ЕИК ********* като
подпомагаща страна на ответника *************
Решението може да бъде обжалвано пред Софийски градски съд в двуседмичен срок от
съобщаването му на страните.
Препис от решението да се връчи на страните.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
29

Номер на акта:	3398
Дата:	6 март 2023 г.
Съдия:	Красен Пламенов Вълев

Дело:	20211110134466
Тип на делото:	Гражданско дело
Дата на образуване:	18 юни 2021 г.

Решение по дело №34466/2021 на Софийски районен съд

Съдържание на акта