Р
Е Ш Е Н И Е
№………./…...10.2019 г.
гр. Варна
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИЯТ
ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ
в открито съдебно заседание, проведено на седми октомври през две хиляди и
деветнадесета година, в състав:
СЪДИЯ:
МАРИЯ ТЕРЗИЙСКА
при
секретар Мая Иванова,
като
разгледа докладваното от съдията
търговско дело № 450 по описа за 2019 г.,
за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството е образувано по искова
молба от МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД, гр. Варна, с която предявени искове по чл.
79 ал.1 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД против Национална здравноосигурителна каса, гр.
София за осъждане на ответника да заплати следните суми: 1. По договор № 030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки – 229 435 лева, ведно обезщетение за забава в общ
размер на 55 905.87 лева за проведено лечение на пациенти, както следва: 1.1. за м. 05.2016 г. в размер на
1 150 лева главница, ведно с лихва за забава за периода 01.07.2016 г. –
21.03.2019 г. в размер на 317.54 лева; 1.2.
за м.06.2016 г. в размер на 147 445 лева, ведно с обезщетение за
забава върху главницата за периода 01.08.2016 г. – 21.03.2019 г. в размер на
39 391.94 лева, 1.3. за м. 07.2016
г. в размер на 3100 лева главница и лихва за забава за периода 01.09.2016
г. – 21.03.2019 г. в размер на 802.54 лева; 1.4. за м.11.2016 г. в размер на 714 лева, ведно с лихва за забава
за периода 01.01.2017 г. – 21.03.2019 г. в размер на 160.65 лева; 1.5. за м.03.2017 г. в размер на
77 026 лева главница ведно с лихва за забава за периода 01.0.2017 г.
21.03.2019 г. в размер на 15 233.20 лева. 2. По договор № 031896/18.05.12016 г. за извършване на амбулаторни
процедури в размер на 1250 лева главница и общ размер на обезщетението за
забава 302.56 лева, както следва: 2.1.
за м.06.2016 г. в размер на 500 лева и лихва за забава за периода
01.08.2016 г. – 21.03.2019 г. в размер на 133.78 лева; 2.2. за м. 11.2016 г. в размер на 750 лева главница и лихва за
забава за периода 01.01.2017 г. – 21.03.2019 г. в размер на 168.78 лева.
В исковата молба МБАЛ „Св. Анна-Варна“
АД твърди, че е в правоотношения с НЗОК по силата на Договор №
030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и по
Договор № 031896/18.05.12016 г. за извършване на амбулаторни процедури,
анексирани с допълнителни споразумения през 2016 г. и 2017 г.
Твърди се, че договорите уреждат броя
на клиничните пътеки и съответно амбулаторни процедури както и цените, които НЗОК
заплаща за същите. Със споразуменията са допуснати корекции на стойностите на
дейностите в болничната медицинска помощ, които са определени помесечно, а
всяко следващо споразумение отменя предходното.
Заявява се, че извършените медицински
дейности, чието заплащане се претендира в настоящото производство са надлежно
документирани и отчетени без насрещни възражения от НЗОК и при наличие на
идникации за хоспитализация като е спазен диагностично-лечебият алгоритъм и
медицинските критерии за дехоспитализация по съответната клинична пътека /или
амбулаторна такава/. Твърди по-натам в исковата молба, че НЗОК е отказала
заплащане на дейностите по двата договора /които са предмет на заявената
претенция/ като е приела същите, че са над месечните лимити, установи с Решение
№ РД-НС-04-38/27.04.2016 г. и следващи на НС на НЗОК. Твърди, че НЗОК е
поканена да заплати сумите с покана, получена в РЗОК-Варна на 01.10.2018 г., но
насрещна престация отсъства до предявяване на иска. От правна страна заявява,
че с оглед правната рамка на дейността на болничните заведения, уредена в ЗЛЗ
както и правото на здравно осигурените лица да изискват и получат адекватна
болнична помощ според ЗЗО, се налага извода, че ищецът не може да откаже помощ
на лица на никакво основание, в това число поради изчерпан лимит, а при оказана
помощ възниква винаги насрещно задължение на НЗОК да заплати дейностите. В този
ред на мисли сочи, че чл. 34 ал.1 от Допълнително споразумение от 25.05.2016 г.
към договора от 25.02.2016 г„ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и чл. 38 от Договора за извършване на амбулаторни процедури и приложенията към
двата, са нищожни поради противоречие с правото на здравноосигурените лица да
получат медицинска помощ, прогласено в чл. 5, чл. 35 ал.1т.1, чл. 55 ал.3 т.2
от ЗЗО и гарантирани в чл. 52 от КРБ. Счита се, че клаузите са и в нарушение
задължението на НЗОК да заплаща извършената медицинска помощ в съответствие с
чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО като обемът на извършваната помощ не може да бъде
ограничаван нито от подзаконови нормативни актове, нито от индивидуални
договори. В тази връзка твърди, че чл. 20 ал.4 т.2 от Решението на НС на НЗОК
от 27.04.2016 г. съдържа приложение за стойност на медицински дейности, но не
въвежда лимити за същите.
Не на последно място сочи, че
отчетената дейност, за която е отказано плащане следва да се квалифицира като
„спешна“ и според чл. 16 от Правилата на НЗОК за условията и реда за прилагане
на чл. 4 ал.1, 2 и 3 от НЗБНЗОК за 2016 г., дейността следва да бъде заплатена
с оглед статута й.
Правна
квалификация на правата: чл.79 ал.1 и чл. 86 от ЗЗД.
НЗОК оспорва исковете по основание и
моли същите да бъдат отхвърлени. Твърди, че договорите, от които черпи права
ищецът са сключени от Директора на РЗОК Варна, в качеството на представляващ
НЗОК и на осн. чл. 59 ал.1 от ЗЗО, чл. 20 ал.1 т.4 от ЗЗД и чл. 24 ал.1 от НРД
за МД за 2015 година. Твърди, че неразделна част от договорите са стойностите и
обемите на дейностите в БМП и стойностите на медицинските изделия и
лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания в условията на
болнична медицинска помощ. Уточнява, че през процесния период 2016 г. нов
Национален рамков договор не е приет, поради което и според ответника намира
приложение чл. 54 ал.8 от ЗЗО за приложение на действащите. След промените в
ЗЗО през 2015 г. и с приемане на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на
НЗОК, НРД за медициските дейности за 2015 г. се прилага, доколкото не е отменен
с решението, а в изпълнение на чл. 15 от същото между ищеца и ответника е
подписано допълнително споразумение към договора от 25.02.2015 г., което
предоговаря условията на предоставянето от лечебното заведение и закупуването
от НЗОК на болнична медицинска помощ. След като в чл. 34 ал.1 от раздел VI от договора е уговорено, че
възложителя закупува от изпълнителя дейности съгласно договора и в рамките на
стойностите, определени по чл. 33, и след като всичко в договорената рамка е
изплатено от НЗОК, ищецът няма основание за претенция на нещо в повече.
Заявява, че ако това можеше да бъде вярно, то би се обезмислило приемане на
бюджет на НЗОК. Цитира и всички останали относими към лимите в Приложение № 2,
разпоредби на договорите. Настоява, че съгласно чл. 4 ал.1 т.2 от ЗБНЗОК за
2016 г. и с оглед чл.4 ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, които следва да бъдат определени, а не
са неограничени. Не само сочените от ищеца разпоредби не са нищожни като
уговорени в противоречие със закона, но и НЗОК е спазвало стриктно закона,
договорите и Правилата при изплащане на месечните суми за клинични пътеки и
амбулаторни процедури към ищеца. Поддържа, че НЗОК няма уговорка да изкупува
дейности в пълен обем, доколкото чл. 1 от индивидуалния договор следва да се
тълкува в смисъл на „договорения“ обем дейности. Оспорва и акцесорната
претенция като счита, че не се установява ответното дружество да е в забава за
изплащане на суми, защото договорите не въвеждат срокове за заплащане на
надлимитна дейност.
Изявленията си страните допълват в ДИМ
и допълнителен отговор.
В съдебно заседание искът се поддържа
от процесуален представител на ищеца на заявените основания като моли да се има
предвид и заключението по СИЕ. Претендират се и разноските по делото.
Становището на процесуалния представител
на ответната страна в съдебно заседание е за неонователност на заявените
претенции. Обръща внимание, че съгласно заключението по СИЕ не всички дейности
са с отказ от заплащане като „надлимитни“. Претендират се и разноски.
Съдът, след като съобрази доводите на
страните и след съвкупен анализ на доказателствения материал по делото, и по
вътрешно убеждение приема за установено следното от фактическа страна:
Не е спорно, че
страните са валидно обвързани от сключени помежду им договор
№ 030816/25.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор № 031896/18.05.2016 г. за извършване на амбулаторни
процедури.
Съгласно чл.1 от Договора от 2015 г.
изпълнителят МБАЛ „Св. Анна Варна“ АД се задължава да оказва на здравно
осигурени и неосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки
приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40/24.11.2014 г. за определяне
основания пакет от здравни дейности, гарантиран отбюджета на НЗОК за 2015 г.,
описани подробно в договора срещу задължение НЗОК да заплаща документално
редовно отчетените дейности в рамките на лимити по приложение № 2, неразделна
част от договора /чл. 40 ал.2 от договора/. Към договора е сключено и
допълнително споразумение от 25.05.2016 година.
С договора от 2016 г. се уреждат взаимоотношенията
между НЗОК и ищцовото дружество във връзка с предоставяне на дейности по
Приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 2/2016 г. за определяне основния пакет от
здравни дейност, гарантиран отбюджета на НЗОК, а именно амбулаторни процедури
срещу задължение при документално обосновано извършени дейности да заплаща
стойностите, без да надхвърлят тези по чл.40 от същия договор и приложение 2
към него.
И двата договора са анексирани на
основание чл.16 вр. чл.2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4
ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 г., приети с Решение № РД-НС-04-34/27.04.2016 г.
и Решение №РД-НС-04-73/21.06.2016 г. на НС на НЗОК чрез корекция на стойностите
на дейностите за болнична медицинска помощ по приложение 2 /за всеки от
договорите/.
С многократни писма в периода
м.06-12.2016 г. ищецът е заявил до НЗОК увеличаване размера на стойностите по
договора за дейностите в претендираните месеци и изплащане на квалифицираните
от ответника дейности като „надлимитни“ /л. 252 и следващи по делото/. Не е
спорно отсъствието на плащане на тези дейности.
От заключението по СИЕ, което съдът
кредитира като обективно и компетентно дадено и след справка на място в РЗОК
Варна се установява, че извършената от ищеца болнична месицинска помощ по
клинични пътеки и амбулаторни дейности е отчетена в законоустановените срокове,
разписани в НРД за медицинските дейности за процесните периоди като са
документирани в РЗОК Варна. Основанията за неизплащане на дължимите суми от
РЗОК са следните: надлимитни дейности; дейности, за които към момента на
извършването не е влязъл в сила договор; отхвърлени поради прекъснати
здравноосигурителни права; престой по-малък от минималния престой по клинична
пътека и други.
Съгласно т.4 от заключението по ССЕ се
установява следното:
По договора от 2015 г. за м.05.2016 г.
основанието за отказ от страна на НЗОК е, че претендираните суми са за нови
дейности, извън посочените в договора – 1150 лева. Досежно претенцията за м.
06.2016 г. като „надлимитни“ са отказани 131 492.00 лева, а останалите
суми до отчетените в РЗОК са с различно осонвание – платени по фактура; ЗЗОЛ е
с прекъснати здрвноосигурителни права; престой по-малък от минималния по КП. За
м.07.2016 г. отказът да се изплатят на здравното заведение сумите е по различни
от сочените от ищеца мотиви – а именно за нови дейности извън договорените и
поради престой по-малък от минималния по КП. За останалите претендирани периоди
– м.11.2016 г., м.03.2017 г. основанието за отказ е поради надвишаване на
лимита по договора.
Относно договора от 2016 г. /за
амбулаторни процедури/ за м.06.2016 г. и за м.11.2016 г. основанието за отказ
да се заплатят сумите е „надлимитна дейност“.
При установената фактология, съдът
дава следното разрешение от правна
страна на спора:
По валидността на правоотношенията по
двата договора не се повдига спор. Установява се също така по делото, че ищецът
е отчел дейности към НЗОК, чието заплащане е отказано като „надлимитни“, т.е.
надхвърлящи стойности по приложение № 2 към договорите. Предвид факта, че
ответникът не твърди плащане, поради отсъствие на основание, спорният въпрос се
свежда до наличие или не на нормативно основание за заплащане на дейностите,
извършени от МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД.
Съгласно чл. 52 от Конституцията на на
Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Разпоредбите на Закона за здравното
осигуряване и по-специално чл.2, 4, чл. 35 и други, доразвиват въздигнатото от
КРБ основно право на гражданите като сочат, че осигурените лица имат достъп до
определен по вид, обхват и обем пакет здравни услуги и избор на изпълнител,
сключил договор с РЗОК. Стойността на пакетите от услуги се гарантира от
бюджета на НЗОК – така чл. 45 от ЗЗО.
Безспорно дейностите се осъществяват
на основата на сключени договори между болничните заведения, съответната РЗОК и
в изпълнение на Националния рамков договор /НРД/ като всичко, което е извън
горния обем не се закупува от НЗОК /така чл.51 от ЗЗО/.
НРД определя обхвата на разходването
на бюджета, последният определен със ЗБНЗОК. Така действащият към процесния
период ЗБНЗОК задължава Касата да закупува от изпълнителите на болнична
медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл.2 ал.1 от ЗЗО в рамките на
съответните обеми и стойности, разпределени към съответната РЗОК, но от друга
страна чл.25 от ЗЗО предвижда задължително осигуряване в бюджета на НЗОК на
резерв за непредвидени и неотложни разходи. В същото време с Решение на Надзорния
съвет на НЗОК № РД-НС-04-31/27.04.2016 г. по т.8, с Решение на Надзорния съвет
на НЗОК № РД-НС-04-8/17.01.2017 г. – т.4.1. и Решение на Надзорния съвет на
НЗОК № РД-НС-04-19/13.02.2017 г., приемащо в приложение актуализация на
месечното разпределение на бюджета на НЗОК се предвижда НЗОК да закупи
отчетената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ, включително
за процесните периоди в 2016 г., чиято стойност надвишава утвърдените по
Приложение № 2 към сключените договори със съответните изпълнители.
Не на последно място – чл. 5 от
Договора от 25.02.2015 г. и Договора от 18.05.2016 г. изискват болничното
заведение да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност
по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна
дейнотс и да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурено лице /ЗОЛ/
и лица по чл. 37 ал.4 от ЗЗО както и такива със заболявания, посочени в
съответни приложения, за дейност – предмет на този договор – така чл. 5 т.9 и
10 и т.11, а изключенията от последното не са относими към предмета на спора.
В контекста на изброените относими
нормативни разпоредби и решения на НС на НЗОК се налага непротиворечивия извод,
че след като изпълнителят на медицински дейности, т.е. съответното болнично
заведение не може да откаже достъп на гражданите до медицинска помощ, и ако
видовете са договорени, то на това съответства и реципрочното задължение НЗОК
да закупи не само отчетеното по приложение № 2, но и изпълнената дейност над
лимитите като предвиди средства за изплащане към здравното заведение – било в
рамките на бюджета, било от бюджета по чл.25 от ЗЗО. Друг е въпроса, че
всъщност тези лимити целят баланс в разходването на средства от НЗОК, чрез
РЗОК, но посредством тях не може да се санкционират здравно осигурените лица
чрез орязване на достъпа до гарантирания пакет услуги от бюджета на НЗОК.
Поради това, че разпоредбите на чл. 34 от Допълнителното споразумение от
25.05.2016 г. към Договора от 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, както и чл. 38 от Договора за извършване на амбулаторни
процедури от 18.05.2016 г. са във връзка с механизма, регулиращ разходването на
средства на НЗОК, същите не страдат от порока нищожност по заявеното основание
от ищеца.
В контекста на изложеното съдът счита,
че предявените главни искове за заплащане на суми по двата договора между
страните са доказани по основание за сумите, с основание за отказ „надлимитни
дейности“. За отказ на друго основание, исковете ще бъдат отхвърлени.
Върху главницата се присъждат и
лихвите за заявените периоди, предвид разпоредбата на чл. 35 от Договора за
оказване на болнична помощ, чл.49 от Договора за извършване на амбулаторни
процедури и начина на уговаряне падежа на задължението. Не се спори, че
дейностите са надлежно отчетени в предвидените в договора срокове, поради което
и лихва се дължи именно от датата, следваща падежната по договора.
Конкретно
по размерите:
Подлежат на изплащане отказаните суми
за дейности, квалифицирани като „надлимитни“. От общо заявената претенция,
съгласно заключението по СИЕ, се следват:
1.
По
договора от 25.02.2015 г.
-
за
м. 05.2016 г. – не се следват суми предвид основанието за отказ – дейности
невключени в обхвата на договора. Претенцията за главница и лихви ще бъде
отхвърлена.
-
За
м. 06.2016 г. – от общо търсена сума 147 445 лева доказано с основание за
отказ „надлимитни“ са 131 492.00 лева, до който размер претенцията ще бъде
уважена. За периода от 01.08.2016 г. – 21.03.2019 г. размерът на лихвата е
35 174.11 лева изчислена от съда с помощта на програмен продукт АПИС
ФИНАНСИ.
-
За
м.07.2016 г. – претенцията е неоснователна с оглед основанието за отказ
„дейности извън договорените“ и „престой по-малък от минималния по КП“. Не се
присъжда и лихва
-
За
м. 11.2016 г. и м.03.2017г. предвид основанието за отказ претенциите за
главница и лихви са доказани в цялост.
2.
По
договора от 18.04.2016 г. е отказано заплащане на дейностите като „надлимитни“,
поради което и сумите за главница и лихви за съответните периоди ще бъдат
присъдени.
Съобразно заявеното в исковата молба,
съдът присъжда върху главницата и законна лихва от завеждане на иска.
Разноски:
С оглед изхода от спора на двете
страни се следват разноски. База за
определяне разноските за ищеца е уважената част от иска – 261352.52 лева, а за
ответника - отхвърлената – 25540.91 лева.
На ищеца от сторени разходи за
държавна такса и експертиза се присъждат 10944.10 лева. Възражението на
ответника за прекомерност на адвокатското възнаграждение е неоснователно, тъй
като спрямо общия размер на предявените претенции е в абсолютния минимум по
Наредба № 1/2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения – чл.
7 ал.2 т.5. Поради това не се налага редукция, но се присъжда съобразно
уважената част от иска, 6621 лева.
На ответното дружество се присъжда
юрисконсултско възнаграждение. Изходна база е максимално допустимия размер от
450 лева по чл.25 ал.2 от Наредбата за заплащането на правната помощ с оглед
материалния интерес по делото. Върху отхвърлената част от иска се присъжда
40.10 лева. След съдебна компенсация
ответникът дължи на ищеца общо за разноски сумата 17525 лева.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса,
ЕИК ********* гр. София да заплати на МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД, ЕИК
*********, гр. Варна следните суми: 1.
По договор № 030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки 1.1. за м.06.2016 г. в размер
на 131 492.00 /сто тридесет и една хиляди четиристотин деветдесет и два/
лева, ведно с обезщетение за забава върху главницата за периода 01.08.2016 г. –
21.03.2019 г. в размер на 35 174.11 /тридесет и пет хиляди сто седемдесет
и четири и 0.11/ лева, 1.2. за м.11.2016
г. в размер на 714 /седемстотин и четиринадесет/ лева, ведно с лихва за
забава за периода 01.01.2017 г. – 21.03.2019 г. в размер на 160.65 /сто и
шестдесет и 0.65/ лева; 1.5. за
м.03.2017 г. в размер на 77 026 /седемдесет и седем хиляди и двадесет
и шест/ лева главница ведно с лихва за забава за периода 01.0.2017 г.
21.03.2019 г. в размер на 15 233.20 /петнадесет хиляди двеста тридесет и
три и 0.20/ лева. 2. По договор №
031896/18.05.12016 г. за извършване на амбулаторни процедури в размер на
1250 /хиляда двеста и петдесет/ лева главница и общ размер на обезщетението за
забава 302.56 /триста и два и 0.65/ лева, както следва: 2.1. за м.06.2016 г. в размер на 500 лева и лихва за забава за
периода 01.08.2016 г. – 21.03.2019 г. в размер на 133.78 лева; 2.2. за м. 11.2016 г. в размер на 750
лева главница и лихва за забава за периода 01.01.2017 г. – 21.03.2019 г. в
размер на 168.78 лева, на осн. чл. 79 и чл. 86 от ЗЗД, ведно със законната
лихва върху главниците от завеждане на иска 21.03.2019 г. до окончателното им
изплащане както и разноски за водене на делото, в това число процесуално
представителство в размер на 17 525 /седемнадест хиляди петстотин двадесет
и пет/ лева, на осн. чл. 78 ал.1 от ГПК и след съдебна компенсация.
ОТХВЪРЛЯ
предявените искове от МБАЛ
„Света Анна-Варна“ АД, ЕИК *********, гр. Варна против Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК ********* гр. София за осъждане на ответника да
заплати следните суми по договор №
030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки: 1. за м. 05.2016 г. в размер на
1 150 лева главница, ведно с лихва за забава за периода 01.07.2016 г. –
21.03.2019 г. в размер на 317.54 лева; 2. За м.06.2016 г. за горницата над
уважената до претендираната главница от 147 445 лева и за горницата над
уважената до претендираната лихва от 39 391.94 лева; 3. за м. 07.2016 г. в размер на 3100 лева
главница и лихва за забава за периода 01.09.2016 г. – 21.03.2019 г. в размер на
802.54 лева; на осн. чл. 79 и чл. 86 от ЗЗД, като недоказани по основание.
Решението може да се обжалва пред
Апелативен съд Варна в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ В ОКРЪЖЕН СЪД: