Р Е Ш Е
Н И Е
№ 210
град Велико Търново, 23.06.2021
г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд –
гр. Велико Търново, ІХ–ти състав, в публично съдебно заседание на девети
юни две хиляди двадесет и първа година, в
състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: Константин Калчев
при
участието на секретаря С.Ф. като разгледа докладваното от съдия Калчев адм. дело № 31/2021 г. по описа на Административен съд – гр. Велико Търново, за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс /АПК/, вр. с чл. 112, ал. 1, т. 4 от
Закона за здравето /ЗЗ/.
Образувано е след като с Решение
№ 782/21.01.2021 г. по адм. дело № 10181/2020 г. на Върховен административен
съд е отменено Решение № 34/26.03.2020 г. по адм. дело № 617/2019 г. по описа на Административен съд –
В. Търново, и делото е върнато на същия съд, за ново разглеждане от друг
състав.
Производството е започнало
по жалба, подадена от М.И.Д. с адрес ***, като майка и законен представител на Д.В.Р.
с ЕГН **********, срещу Експертно решение
№ 1955 от заседание № 172/12.09.2019 г. на НЕЛК, специализиран състав по
хирургични и ортопедични болести. С това решение по жалба на М.Д. е отменено
Експертно решение № 2282 от заседание № 111/28.06.2019 г. на ТЕЛК към МОБАЛ
„Д-р Стефан Черкезов“ АД – гр. Велико Търново, с което на Д.В.Р. не е
била определена степен на увреждане, като вместо което е определена 30% степен
на увреждане на детето, за срок от 3 г.
/до 01.06.2022 година/. Процесуалният представител на жалбоподателката *** Р. В.
излага доводи, че определената степен на увреждане е занижена и не отговаря на
здравословното състояние на детето. От събраните доказателства се установявало,
че съществува опасност от разрастване и спукване на установения хемангиом,
което би могло и да е животозастрашаващо за детето. Не била взета предвид
невръстната възраст на детето, при която не може да му бъде обяснено колко
важно е да си пази гърба. Сочи, че детето следвало да е под непрекъснатите
грижи на майката, за да се обезпечи достигането на възраст, след която да се
проведе препоръчаното оперативно лечение или евентуална склеротерапия. Не били
изследвани и другите заболявания на детето, освен хемангиомът, което било в
нарушение на Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно
намалената работоспособност в проценти. По тези съображения, доразвити в съдебно
заседание с акцентиране на невръстната възраст на детето и необходимостта от
превенция, моли жалбата да бъде уважена, като се отмени обжалваното решение на
НЕЛК.
Ответникът по жалбата – Национална
експертна лекарска комисия - гр. София, в придружително писмо и молба, с които
са представени документите от административната преписка, чрез пълномощник *** Пл.
Г., заявява, че оспорва жалбата. Претендира ***ско възнаграждение.
Заинтересованата страна – Агенция
за хора с увреждания - гр. София, не ангажира становище по жалбата.
Заинтересованата страна – Регионална
дирекция „Социално подпомагане” – гр. Велико Търново, не ангажира становище по
жалбата
Съдът, като взе предвид
становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в
административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за
установено от фактическа страна следното:
Детето Д.В.Р. е родено на ***
г. Наличието на хемангиом в областта на дясната гръдна половина на детето е
официално установено за пръв път на 17.03.2016 г. /амбулаторен лист на л. 51 по
адм. дело № 617/2019 г./. В амбулаторния лист е отбелязано, че с хемангиомът е
с големина 4/4 см. без разязвяване на кожата, наличен е от 8 месеца, като е
започнал да се разраства по обем. При последващ преглед с Амбулаторен лист №
162/15.04.2016 г. на МБАЛ „Национална кардиологична болница“ ЕАД – гр. София
/л. 48 – л. 50 по посоченото дело/, е отбелязано наличието на вроден венозен хемангиом
на гърба, който бавно нараства и е с размери 2-3 сантиметра. При извършената на
същата дата ехокардиография е дадено заключение за структурно и функционално
нормално сърце, малка предсърдна комуникация тип форамен овале, венозен
кавернозен хемангиом.
Административното
производство, приключило с обжалваното експертно решение е образувано за
установяване от ТЕЛК на степен на увреждане на детето Д.В.Р.. Детето е
представено за първично изследване по повод установения хемангиом на гърба, по
искане с рег. № ВТ-Вх-123/10.01.2019 г. от неговата майка и законен
представител М.И.Д., и с медицинско направление
от личния му лекар от 10.01.2019 г. От ТЕЛК за общи заболявания при
МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов” АД – гр. В. Търново е издадено ЕР № 2282 от
заседание № 111/28.06.2019 г. Същото е взето след извършен преглед на Д.Р. и
въз основа на представената медицинска документация. С него не са определени
вид и степен на увреждане, като в него за водеща диагноза е отразено „Хемангиом
с каквато и да е локализация“. В мотивите на решението е посочено, че
установената вродена кожна ангиологична малформация по чл. 63, ал. 2 от
Наредбата за медицинската експертиза няма отправна точка за обсъждане на
процент увреждане, за момента няма обусловен наличен функционален дефицит. В
анамнезата е отбелязано, че в областта на дясната гръдна половина на детето, в
зоната на V-то
и VI-то ребро по
средна скапуларна линия е наличен хемангиом на кожата с размери 2/1 см.,
несраснал с подлежащите тъкани, подвижен. При умерена продължителна външна
компресия намалява интензитета на ливидността.
Експертното решение на
ТЕЛК е оспорено от М.Д. по реда на чл. 112, ал. 1, т. 3 от ЗЗ пред НЕЛК, която
в специализиран състав по хирургични и ортопедични болести е взела спорното в
настоящото производство ЕР № 1955 от
заседание № 172 на 12.09.2019 г. Със същото е отменено решението на ТЕЛК по
оценка на вида и степента на увреждане, и на Д.В.Р. е определена 30% степен на
увреждане за срок от 3 г. /до 01.06.2022 г./, съобразно т. III от Методиката за прилагане на
отправните точки за оценка на трайно намалена работоспособност в проценти от
Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза
/редакцията обн. ДВ бр. 64 от 2018 г., в сила от 03.08.2018 година/. Изложени
са мотиви, че се касае за венозен кавернозен хемангиом на гърба с размери 2-3
см. с бавно нарастване, за който се следва оценка по част 8, р. ІV, т. 3.1 с
умерено изразени хемодинамични нарушения и трофични промени – 30 % по СУ по
НМЕ/2018 г. Посочено е също така, че в МЕД са отразени ехокардиографски данни
за структурно и функционално нормално сърце, при малка предсърдна комуникация
тип форамен овале. Няма хемодинамична значимост и не се следва процент степен
на увреждане. Подлежи на ехокардиографско проследяване. В обжалваното ЕР на
ТЕЛК от 28.06.19 г. в статус е описано-добро общо състояние, ръст 98 см., тегло
13 кг., /SDS=
-0,96/ в рамките /SDS=
-1,33/ = под 2 ст. отклонение, за което не се следва % степен на увреждане.
Решението на НЕЛК – София
е връчено на М.Д., като майка на Д.Р., на 25.09.2019 г., а жалбата срещу него
по съдебен ред е подадена по пощата, чрез издалия го орган, на 04.10.2019 г.,
съгласно клеймото на съдържащия се в делото пощенски плик. С жалбата пред съда
са представени епикризи и амбулаторни листи, всички с дати предхождащи
решението на НЕЛК и свидетелстващи за преболедувани от детето вирусна чревна
инфекция и пневмонии.
В хода на първоначалното
съдебно производство от жалбоподателката са представени част от същите документи,
а също медицинска документация за изследвания във връзка с падане на детето
през м. 06.2019 г. Представена е и етапна епикриза на Д.Р. от 16.01.2020 г.,
издадена от „АСМП ИПСМП д-р Кр. Г. ВТ“ ЕООД. В същата е описано обективно състояние
сходно на отразеното в решението на НЕЛК и е направено заключение, че описаната
патология подлежи на наблюдение и евентуална склеротерапия или оперативно
лечение след навършване на десет години.
От ответника е представена
административната преписка по издаването на оспорения акт.
По настоящото дело е приет
протокол от диагностичен ултразвук на сърце от 19.05.2021 г. на „Медицински
център за СМП-НКБ“ЕООД, дал заключение за структурно и функционално нормално
сърце, два плоски хемангиома на гърба. Изслушано е и е прието без оспорване от
страните заключение на съдебно-медицинска експертиза от едно вещо лице. Вещото
лице след запознаване с материалите по делото и след извършване на преглед на Д.В.Р.
е установило, че към момента детето е с доказан хемангиом с преобладаваща
венозна компонента и размер 10 мм х 15 мм по задна аксиларна линия на дясна
гръдна половина в областта на V-VI
ребро. При продължителна компресия образованието избледнява и леко намалява
размера си, а след отпускане на натиска за 2-3 минути възвръща нормалната си
форма. Не се установяват патологични промени в подкожието, не се опипват
регионални лимфни възли. Вещото лице е посочило, че наличният хемангиом не
нарушава функционални дейности на детето, не комуникира с големи венозни или
артериални съдове и не оказва никакво влияние върху нормалното физическо и
психическо развитие на детето. Според експерта съобразявайки се с т. 5 от
Раздел IV
на Част осма от Приложение 1 към чл. 63, ал. 1 от Наредба за медицинската
експертиза процента на степента на увреждане може да достигне до 50 %, но при
изразени хемодинамични и трофични промени, каквито в случая липсват, доколкото
приложените епикризи от пролежавания в болница касаят банални заболявания,
често срещащи се при децата, протичащи остро без остатъчни явления и лекувани в
рамките на приетия срок за добра медицинска практика. Вещото лице е дало
заключение, че степента на увреждане на Д.В.Р. в обжалваното решение на НЕЛК е
правилно определена и съответства с наличната медицинска документация и
обективното състояние на детето.
В съдебно заседание вещото
лице уточнява, че хемангиомът е един, независимо че при ехографското изследване
се проектират като два. Като размер е същият, но предвид порастването на детето
процентно е намалял. Хемангиомът е спокоен и понастоящем не налага някакво
оперативно или медикаментозно лечение. Според вещото лице при нарушаване на
целостта му би могло да се стигне до по-продължително кървене, което да
застраши живота на пациента, но това е в сферата на предположенията. Областта
следва да се предпазва от травми и при физическо натоварване по физическо
възпитание в училище да се съобразява наличието и състоянието на хемангиома,
като в детската градина няма такова застрашаване.
При
горната фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:
Жалбата е допустима за
разглеждане по същество като подадена в
законоустановения срок от
правоимащо лице, чиито интереси са засегнати от оспорения акт, но същата е
неоснователна, предвид следните съображения:
След служебно извършената на основание
чл. 168, ал. 1 от АПК проверка, съдът намира, че обжалваното решение на НЕЛК –
хирургични и ортопедични болести е валиден акт, издаден от оправомощен за това
орган, в рамките на неговата компетентност по чл. 103, ал. 4 и чл. 112, ал. 1,
т. 3 от ЗЗ. ЕР е издадено от специализиран състав по хирургични и ортопедични
болести, съобразно диагнозата на Д.Р., дадена в МН от 10.01.2019 г. и ТЕЛК, и
след консултации със съответните специализирани състави относно данните от МЕД
за психични вътрешни и сърдечно-съдови нервни болести, и вътрешни-белодробни
детски болести, вписани в решението.
Решението е в писмена форма и съдържа
заключения за вида и степента на увреждане и неговия срок, както и мотиви за характера
на заболяванията. В решението са отразени и препоръки за провеждане на
наблюдение, клинично проследяване на заболяването от детски кардиолог и съдов
хирург, предпазване от травма (кървене) и педиатричен контрол. Съобразно
горното съдът намира, че обжалваният акт е постановен в предвидената от закона
форма, с посочване на фактическите и правни основания за издаването му.
Неоснователни са оплакванията на
жалбоподателката относно извършената от НЕЛК преценка единствено по наличните в
медицинското досие документи, без извършването на преглед на детето. Съгласно
чл. 50, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на
органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските
експертизи /Правилника/, Националната експертна лекарска комисия се произнася
въз основа на медицинската и друга документация. След отмяната на алинея втора
и трета от чл. 50 от Правилника /ДВ бр. 62 от 2018 г., в сила от 27.07.2018 г./
нормативно е изключена възможността за извършване преглед на лицето от НЕЛК.
Ето защо неоснователни са възраженията за допуснато съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, поради постановяване на оспореното
решение само по документи. При издаването на решението е спазен срокът по чл.
47, ал. 1 от Правилника. В съответствие с чл. 3, ал. 2 от Правилника
експертизата е извършена с участието на лекар с призната специалност по
педиатрия /д-р Е. К.-детски болести/. Предвид изложеното съдът намира, че в
хода на производството не са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила.
По приложението на материалния закон:
В случая от събраните по делото
доказателства по безспорен начин се установява, че детето Д.В.Р. е с доказан
венозен кавернозен хемангиом на гърба. Установеното заболяване правилно е
класифицирано от НЕЛК като артерио-венозна фистула, ангиодисплазия с умерено
изразени хемодинамични нарушения и трофични промени, за която се следва оценка
по Част осма, раздел IV,
т. 3.1 от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от Наредба за медицинската
експертиза /Изм. – ДВ, бр. 64 от 2018 г.,в сила от 3.08.2018 г./ – 30 % степен
на увреждане. Тази класификация на заболяването не бе опровергана от жалбоподателката
чрез ангажиране на относими доказателства, а напротив – същата изцяло се
потвърждава от заключението на СМЕ по делото, което съдът кредитира изцяло като
обективно и компетентно дадено. Липсват данни за други трайни увреждания и
заболявания на детето, които да са били заявени пред ТЕЛК и НЕЛК, като следва
да се има предвид, че съгласно чл. 4 от Правилника, експертизата по чл. 3, ал.
2 се извършва само по предварително уточнени заболявания и стадии на тяхното
развитие, отразени в медицинските документи. В процесното решение са обсъдени
данните от кардиологичните изследвания, от които е видно наличие на нормално
структурно и функционално сърце, при малка предсърдна комуникация от тип
форамен овале, за която е прието, че няма хемодинамична значимост и не се
следва процент степен на увреждане по част 4 „Заболявания на сърдечно-съдовата
система“ от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ. Тези данни се потвърждават
и от представения по настоящото дело протокол от диагностичен ултразвук на
сърце от 19.05.2021 г., от който е видно всъщност затварянето на въпросния
форамен овале. Вещото лице е посочило, че останалите заболявания на детето /изразяващи
се в прекарани вирусни чревни инфекции и пневмонии от 2016 г. и 2017 г., и
евентуални травми на дясна ръка и глава, предизвикани от падане през м. 06.2019
г./ не са предизвикали увреждания, водещи до функционален дефицит. Предвид това
крайният процент, вид и степен на увреждане, изчислен по Методика за прилагане
на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти
/Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ/, е 30 процента. При издаване на
оспореното решение специализираният състав на НЕЛК правилно е определил крайния
процент на ВСУ, като е извършил цялостна преценка на установеното увреждане,
стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит, съобразено
със съответните отправни точки от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ и
Методиката по приложение № 2 към чл. 63, ал. 1 от същата наредба. Невръстната
възраст на детето не е предвидена в действащото законодателство като критерий,
който да увеличава степента на увреждане, поради което съдът намира за
неоснователни възраженията на жалбоподателката в тази насока.
С оглед изложеното обжалваното решение
е законосъобразно, а жалбата срещу него следва да се отхвърли като
неоснователна.
Въпреки изхода на делото в полза на
ответника не следва да се присъжда ***ско възнаграждение, тъй като в
проведените съдебни заседания при първоначалното разглеждане на делото, пред
ВАС и по настоящото производство същият не е представляван от ***, а от такъв е
заявено единствено бланкетно оспорване на жалбата при изпращането на
административната преписка, което не може да бъде характеризирано като
процесуално представителство.
По изложените съображения и на
основание чл. 172, ал. 2 от АПК съдът
Р Е
Ш И :
|
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на М.И.Д.
с адрес ***, като майка и законен представител на Д.В.Р. с ЕГН **********, срещу Експертно решение №
1955 от заседание № 172/12.09.2019 г. на НЕЛК, специализиран състав по
хирургични и ортопедични болести – гр. София. ОСТАВЯ
БЕЗ УВАЖЕНИЕ
искането на ответника за присъждане на разноски за ***ско възнаграждение. Решението подлежи на
обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните. |
Решението да се съобщи на
страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: