Р Е Ш Е Н И Е
№ 1876
гр. Пловдив, 31.10.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, ХХХ
СЪСТАВ, в открито съдебно заседание на четвърти октомври през две хиляди и
двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СВЕТОМИР БАБАКОВ
с
участието на секретаря Благовеста Каракашева, като разгледа докладваното
от съдия БАБАКОВ адм. д. № 1944 за
2023 г. по описа на Административен съд – Пловдив, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството по реда на чл. 226 Административнопроцесуалния
кодекс (АПК) вр. с чл. 145 и следващите от АПК вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) е след връщането му за ново разглеждане от Върховен
административен съд.
С Решение № 8206 от 28.07.2023 г. по адм. дело № 11388/2022
г. на ВАС е отменено Решение № 1590/16.09.2022 г., постановено по
административно дело № 1956 от 2020г. по описа на Административен съд – Пловдив
и делото е върнато за ново разглеждане.
Образувано е по жалба на „УМБАЛ „ПЪЛМЕД” ООД, ЕИК
********* със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Перущица” № 1А,
представлявано от управителя д-р Й.П., против Писмена покана с изх. №
29-02-29-106 от 20.07.2020г. на Директора на РЗОК – гр. Пловдив, с която е
разпоредено възстановяване на сумата в общ размер на 93 752лв., получена без
правно основание.
Жалбата срещу поканата за възстановяване на
неправомерно получени суми от бюджета на НЗОК е поддържана и при повторното
разглеждане на делото, като съображенията за отмяна на поканата са доразвити в
писмена защита.
Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК -
Пловдив, чрез процесуалния си представител, е на становище, че жалбата е
неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена. Съображенията в защита
са изложени в представен по делото отговор на жалба.
В хода на производството са събрани писмени
доказателства и след анализ и оценката им съдът прие следното за установено:
От фактическа страна по делото е установено, че
между страните са сключени Договор № 162383 от 23.05.2018 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 162383 от 25.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.
Със Заповед № РД-13-640 от 16.06.2020 г.,
издадена от Директора на РЗОК - Пловдив, е възложено извършването на проверка в
периода от 17.06.2020 г. до 29.06.2020 г. включително на изпълнител на
медицинска помощ УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД, със задача контрол по
изпълнението на договорения пакет болнична медицинска помощ за дейност от
01.04.2018 г. до 30.04.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2018 г. и всички
допълнителни споразумения към него и Приложение № 17а "Клинични
пътеки" към НРД за МД 2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, Приложение № 17Б, Приложение № 17В и НРД 2020-2022 г. за МД, договор №
РД-НС-01-4-1 от 18.02.2020г., Договор №РД-НС-01-4-3 от 28.04.2020 г. и
Приложение № 17 "Клинични пътеки" към НРД 2020-2022 г.
В хода на проверката е констатирано неизпълнение
по КП №219, КП №2, КП №183, КП №220, КП №237, КП №195 и КП №198. Констатациите
са отразени в Протокол № 2 от 23.06.2020 г. за неоснователно получени суми
(ПНПС), съгласно който подлежащата сума за възстановяване от УМБАЛ
"ПЪЛМЕД" ООД е в размер на 93 752 лева.
От страна на дружеството е представено възражение
против констатациите в протокола от 30.06.2020 г., като по отношение на ИЗ
10709/2019 по КП 219 е заявено, че има техническа неточност, състояща се в
дублиране на код 79.39 и по КП 217.3 и 217.2 - открито наместване на фрактура с
вътрешна фиксация – таз. УМБАЛ "ПЪЛМЕД" ООД няма сключен договор и не
разполага със специалисти, притежаващи съответния сертификат за извършване на
процедурата.
По отношение на КП № 195 и КП № 183 във
възражението се посочва, че приемът на пациенти под 18 г. с диагноза
"Остър перитонит и инкарцерирала херния" е належащ и насочването и
транспортирането към друго лечебно заведение на пациенти в такова спешни
състояние носи голям риск, особено при пациенти в посочената възраст. Отделно
се посочва, че при спешни интервенции, операциите могат да бъдат извършвани и
от хирург без специалност Детска хирургия и допълнителни сертификати.
По отношение на констатациите на контролиращите
органи, обективирани в Протокол № 2/23.06.2020 г. относно КП № 2, КП № 220, КП
№ 237 и КП № 198 лечебното заведение няма възражения.
Въз основа на констатациите в ПНПС е издадена и
оспорената пред първоинстанционния съд Писмена покана с изх. № 29-02-29-106 от
20.07.2020 г. на Директора на РЗОК - гр. Пловдив за възстановяване на суми,
получени без правно основание в общ размер на 93 752лв.
В хода на съдебното производство по адм. дело
1956/2020 г. по описа на Административен съд Пловдив е прието заключение по
допусната комплексна съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещо лице със
специалност "Хирургия" и вещо лице със специалност "Ортопедия и
травматология". Заключението е прието в съдебно заседание, проведено на
14.02.2022 г., без възражение от страните.
В отговор на поставените въпроси, вещото лице е
посочило, че
съвпадението на един и
същи код 79,39 в Приложение 17А в КП 217.2; 217,3 и 219 е техническа грешка
като в КП 219 се касае за оперативни намеси на капачката на коляното, а в
другите две - за оперативни намеси на
таза и е невъзможно две различни манипулации, касаещи различни части на
опорно-двигателния апарат да се обозначат и отчитат с един и същи код.
По отношение на КП №183 и КП №195 е посочено в
заключението, че са спазени индикациите за хоспитализация и лечебно-диагностичния
алгоритъм. Окончателната диагноза е поставена, съгласно раздел II, т. 3 на
съответната КП, спазени са критериите за дехоспитализация, болничен престой,
респ. са изпълнени изискванията за завършена КП.
Направено е уточнение, че за три броя ИЗ 2018 г.
по КП №195 ИЗ №19444; №25894 и №27009 не може да се даде заключение, тъй като
не са представени за проверка.
Във връзка с поставения към КСМЕ въпрос относно
условията на спешен прием на пациентите по така посочените клинични пътеки,
вещите лица посочват, че на базата на проверените ИЗ, в условията на спешен
прием и данни за остър хирургичен корем (сборно понятие, различно от острото
възпалително заболяване на перитонеума – Остър перитонит), е извършена
хоспитализация.
Според заключението, че в началото и на двете
заболявания – и при Острия хирургичен корем и при Острия перитонит са
характерни общи и локални симптоми, които се припокриват. В напреднал стадий
перитонитът се характеризира с тежка интоксикация и дълбоки нарушения в
микорциркулацията и тъканния метаболизъм на организма, които представляват
сериозна опасност за живота.
Поради посоченото припокриване на характерни общи
и локални симптоми при двете разглеждани заболявания ВЛ дават заключение, че в
случая е била трудна диференциалната диагноза предоперативно. ВЛ сочат, че окончателната
диагноза е поставена съгласно изискванията на КП - след задължителна оперативна
интервенция, микробиологично изследване, хистологична верификация, при
отстранен орган или част от него. Насочването към друго ЛЗ в случая, според
вещите лица, крие сериозен риск за живота на болния. Според заключението на
КСМЕ, ЛЗ има възможност и е извършило необходимия обем дейности, а насочване на
пациенти към друго ЛЗ по време на оперативна интервенция, след диагностициране
на перитонит или в ранен следоперативен период е свързано с транспорт, което
води до неоправдано висок риск за здравето и живота на болните. По отношение на
приетите от ЛЗ пациенти под 18 годишна възраст, ВЛ посочват, че лекуващите
лекари са действали в рамките на компетентността си и с оглед Общите правила за
добра медицинска практика в РБ.
При повторното разглеждане на делото не са
събрани писмени доказателства по чл. 226, ал. 2 АПК и въз основа на
установените факти при анализа на доказателствата, събрани в хода на
административното производство – доказателства и в съдебната фаза съгласно чл.
171 АПК, съдът прие следното:
Съдебният контрол за законосъобразност е изрично
предвиден способ за защита срещу издадена по реда на чл. 76а ЗЗО писмена покана
за възстановяване на получени суми – чл. 76а, ал. 4 ЗЗО, като срокът за
сезирането на съда в случая е спазен – 14-дневен по чл. 149, ал. 1 АПК вр. чл.
76а, ал. 4 ЗЗО, считан от съобщаването на поканата на 23.07.2020г. до подаването
на жалбата на 03.08.2020г.
Поканата изхожда от компетентния по закона орган
– Директора на РЗОК, съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, и е издадена след
провеждането на особеното производство по чл. 76а ЗЗО – след извършена проверка
от контролни органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, завършила със протокол за
неоснователно получените суми, връчен на изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ
„Пълмед“, който е упражнил правото си на възражение по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО,
което е разгледано от административния орган.
Самата покана е мотивирана с изложените в съдържанието
й съображения за прилагането на разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, както и с
констатации от извършената на УМБАЛ „Пълмед“ медицинска проверка, за която е
издаден протоколът за неоснователно получени суми (ПНПС) от 23.06.2020г. и въз
основа на ПНПС е издадена самата покана – с идентични фактически и правни
основания за възстановяване на посочените в поканата суми. В този смисъл
отсъстват основания по чл. 146, т. 2 вр. чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК за отмяна на
поканата.
Поканата е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно която, "когато изпълнителят на медицинска и/или дентална
помощ е получил суми без правно основание" и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите.
Основанието за издаване на оспорената писмена
покана е разпоредбата на чл. 76а ЗЗО, с оглед установените при извършената
медицинска проверка несъответствия при изпълнението на посочените КП с
изискванията по НРД 2018г. и НРД 2020-2022 г. за МД.
По същество (чл. 146, т. 4 АПК), с оглед
основанието за възникване на вземането на НЗОК към лечебното заведение за
възстановяване на посочените в поканата суми (чл. 76а, ал. 1 ЗЗО), жалбата е
неоснователна.
ЗЗО урежда здравното осигуряване в Република
България, а то е дейност по набирането на средства от задължителни
здравноосигурителни вноски, определени със закон, осъществявано от Националния
осигурителен институт (НОИ), тяхното управление и разходване за здравни
дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса и от
нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси.
По силата на чл. 7 ЗЛЗ никое лечебно заведение не
може да отказва медицинска помощ на лица, явили се в него в състояние, което
застрашава техния живот, независимо от местоживеенето им. Аргумент в тази
насока са и законово формулираните права на задължително осигурените лица, като
това е правото да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (чл. 35, т. 1 ЗЗО), и правото на спешна
помощ там, където попаднат (чл. 35, т. 4 ЗЗО).
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното
осигуряване, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този
закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.
72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Лечебното заведение-жалбоподател оспорва в цялост
издадената писмена покана, като навежда възражения, че всички констатации в
ПНПС№ 2/23.06.2023 г. и потвърдени с обжалваната Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, са на база само проверка
в електронната програма, като се сочи, че не са извършвани проверки на място,
нито от страна на РЗОК Пловдив са изисквани допълнителни разяснения и уточнение
от лекуващите лекари.
Съгласно чл. 31, ал.2, т.1. б А“ от
индивидуалния договор на изпълнителя за
2018 г., съответно според чл. 51, ал.2, т. 1, б. „А“ от Договор №162383/25.02.2020г.
изпълнителят ежедневно подава файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга, като файловете съдържат
информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответната
КП, включваща извършените дейности съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната КП.
В този смисъл възраженията на лечебното заведение
-жалбоподател, че са необходими допълнителни проверки са неоснователни,
доколкото за жалбоподателя е налице задължение да подава информация по
предвидения в договора ред, както и възможност да ангажира доказателства, опровергаващи
изводите на административния орган.
По отношение на констатациите в оспорената
писмена покана, относно нарушенията на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по КП № 2, КП № 198, КП № 220 и КП № 237 от лечебното
заведение не се оспорват изводите на административния орган, нито се ангажират
конкретни доказателства, предвид което в тази му част съдът намира оспорвания
ИАА за правилен и законосъобразен.
Националният рамков договор (НРД) е съглашение, с
което се определят редът за предоставяне на медицинска помощ на
здравноосигурените лица, отделните видове такава помощ, обемът, цените и
методиката за заплащането й, качеството и достъпността й, както и съдържанието
на дейностите, чрез които се осъществява тази помощ. Този негов предмет е
нормативно конкретизиран в разпоредбата на чл. 55, ал. 2 ЗЗО, която урежда
неговото съдържание. Така може да се отбележи, че преобладава
административноправният характер на този договор, който последен белег се
изразява най-вече чрез целта (чл. 53 ЗЗО), която той преследва, а именно за
осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, и законово определените функции,
които той следва да изпълнява (чл. 45, ал. 2 и 3 ЗЗО). Този договор
представлява недържавен източник на осигурителното право с нормативен характер,
който се определя от предоставената му законодателна делегация за
нормотворческа дейност в областта на задължителното здравно осигуряване по
отношение на правните субекти и предмета на регулиране.
Отношенията между НЗОК и изпълнителя на БМП се
уреждат от сключения помежду им индивидуален договор (ИД) за оказване на
медицинска помощ, който по своето естество е административноправен и е в
съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г.,
съответно за 2020-2022 г.
В случая отношенията между страните са уредени с
договори и изпълнителят дължи възстановяване на сумите на договорно основание.
Редът за възстановяването е административен и е уреден с разпоредбата на чл.
76а от ЗЗО.
Съобразно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, на основание на
който е издадена поканата, на възстановяване подлежат сумите, получени от
изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание.
Неоснователно получени са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното
заведение при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична
медицинска помощ по клинична пътека. Касае се за договорни отношения между
изпълнителя и възложителя за предоставяне на медицински дейности, при които
изпълнението трябва да е пълно, като НЗОК заплаща на изпълнител на болнична
медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, само ако са спазени условията
по клиничната пътека.
Съгласно чл. 345, ал.1,т.1 от НРД 2018 респ., чл.
252, ал.1, т.1 от НРД 2020-2022 за МД Националната здравноосигурителна каса
заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП ако отчетената КП е включена в
предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от
специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП.
В случая с договори за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки № 162383 от 23.05.2018 г. и № 162383 от 25.02.2020 г. жалбоподателят като изпълнител е приел да
оказва на ЗОЛ и здравнонеосигурените по § 2, ал.1 от ЗБНЗОК и на лицата по §8, ал.
1 от ЗБНЗОК медицинска помощ по КП от Приложение № 17а/17 „Клинични пътеки“ по
НРД за медицинските дейности за 2018г. и за 2020- 2022. Съобразно предмета на
договаряне страните са се съгласили изпълнението на медицинските дейности да е
в съответствие с чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване и НРД 2018 г.
и 2020-2022 г. за МД.
Съгласно клаузата на чл. 26, ал. 1 от договора с
изпълните от 2018г./чл.46 договора от 2020г., при КП, която не е завършена,
индикациите за хоспитализация, диагностично лечебният алгоритъм и/или критериите
за дехоспитализация, дейността не се заплаща, както и вложените медицински
изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в
цената на КП.
В случая конкретни доказателства по отношение на
горецитираните КП, опровергаващи изводите на административния орган относно
констатираните нарушения, не са ангажирани от лечебното заведение-жалбоподател
както в хода на административното, така и в хода на съдебното производство.
Нещо повече, както вече се посочи, по отношение на КП № 2, КП № 198, КП № 220 и
КП № 237 във възражението от 30.06.2020 г., е посочено изрично,че лечебното
заведение няма възражения.
Събраните по делото доказателства сочат на
извода, че лечебното заведение е извършило недоговорена дейност, получило е
суми без правно основание, което е и обусловило издаването на поканата за
възстановяване на тези суми по посочените КП. В тези случаи изпълнителят на
медицинска помощ не е спазил договорените условия за лечение на лицата по
горецитираните КП, установени в сключения с НЗОК/РЗОК – Пловдив индивидуален
договор № 162383/23.05.2018 г. и № 162383/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки.
На следващо място по отношение на КП № 219 в ИЗ №
28438 от 2018г., ИЗ № 10709 от 2019г. се сочи в жалбата, че се касае за
допусната техническа грешка при отчитането на основна оперативна процедура с
код 79.39.
Според ВЛ съвпадението на един и същи код – 79,39
в Приложение 17А в КП 217,2; 217,3 и 219 е техническа грешка като в КП 219 се
касае за оперативни намеси на капачката на коляното, а в другите две - за
оперативни намеси на таза и е невъзможно две различни манипулации, касаещи
различни части на опорно-двигателния апарат да се обозначават и отчитат с един
и същи код. Подадената информация обаче касае дейности извън договорения пакет
от дейности съгласно КП №219.
Възраженията на жалбоподателя за допусната
техническа грешка Съдът намира за недоказани, доколкото в разпоредбите на чл.
31, ал.7/ респ. чл. 51, ал.7 от индивидуалните договори с изпълнителя за 2018
г. и 2020 г. е предвиден и ред за отстраняване на грешката.
Едновременно с това грешката предполага
несъзнато, неволно объркване на даден факт, което предполага и представяне на
доказателства за това, а в настоящата хипотеза има отчитане на дейност, която
не е предмет на договора и твърденията за грешка в информационната система, които
твърдения, макар и констатирани от ВЛ, не са доказани безспорно.
Изводите на ВЛ не опровергават изводите на
административния орган, доколкото се касае до една и съща грешка по отношение
на два случая- ИЗ№28438/2018г. (08.11.2018г.-12.11.2018г.) и ИЗ №10709/2019г. (17.04.2019-20.04.2019г.)
Отделно от
това представеното удостоверение, издадено от Грац Австрия е от периода 13.09.2019г.-16.09.2019г.,
т. е, след периода на приема и лечението на съответните пациенти.
В тази връзка следва да се каже, че разходването
на бюджета на НЗОК е разписано в императивни норми и строги правила по
предварително зададен и разчетен финансов план, който се изпълнява според
договореностите между лечебните заведения и НЗОК. Заплаща се не всяка
медицинска дейност, а само и единствено договорената такава. Именно сключеният
индивидуален договор между лечебните заведения и НЗОК очертава рамката, обема,
вида и размера на помощта, която ще бъде предоставена и за която лечебното
заведение ще очаква заплащане. Самото име на договора определя неговия
характер, специфики и особености, а по-точно, че е индивидуален, т. е. той е
самостоятелен и различен за всяко едно лечебно заведение. С него изпълнителите
на медицинска помощ договарят отделни медицински дейност и клинични пътеки, по които
ще работят според възможностите си, медицинската техника, лекарския състав,
сградната база и т. н. В случая лечебното заведение е отчело дейност, която не
е договорена с индивидуалния му договор, извън неговия предмет и обхват е, и
съответно изплатените за нея суми са неоснователно получени и следва да се
възстановят.
По отношение на неизпълнение от страна на лечебното
заведение - жалбоподател на НРД 2018г. и НРД 2020-2022г. и на договорените
съглашения между страните от 23.05.2018г. и от 25.02.2020г. относно случаите по
КП № 195, ИЗ № 9895, 10440, 13746, 14257, 18324, 19444, 21382, 21609, 23570, 25894,
27009 и 28572 от 2018г.; КП № 195, ИЗ № 1974, 2751, 3282, 5408, 6661, 7057,
8040, 8402, 8786, 10644, 11124, 11876, 13006, 15359, 22565, 29264, 29408,
30004, 30230 от 2019г.; КП № 195, ИЗ № 2292, 3451, 7768 и 8755 от 2020г, както по отношение на неизпълнение от страна на жалбоподателя на НРД 2018г. и НРД
2020-2022г. и на договорените съглашения между страните от 23.05.2018г. и
25.02.2020г. относно случаите по клинична пътеки: КП № 183, ИЗ № 19544, 19557,
19895, 20793, 20956, 20963 и 21103 от 2018г.; КП № 183, ИЗ № 31348, 3023, 9109,
9208, 30585 от 2019г.; КП № 183, ИЗ № 7177 от 2020г., следва да се посочи следното:
В случая лечебното заведение не оспорва
констатациите на административния орган в частта, в която е установено, че са
изпълнени и отчетени цитираните ИЗ-та по КП №183 и КП №195 за лица под
18-годишна възраст /Блок 2/, която дейност се явява недоговорена дейност, тъй
като същата не е включена в предмета на Договор 162383/23.05.2018 г. и Договор
№ 162383/25.02.2020 г.
Основният аргумент на лечебното
заведение-жалбоподател относно КП №183 и КП №195 е, че от административния
орган не е взето предвид, че се касае за належащ прием на пациенти на възраст
под 18г. в спешно състояние и транспортирането в друго лечебно заведение
изисква време и носи огромен риск за състоянието на пациентите.
В тази връзка в хода на съдебното производство по
адм. дело №1956/2020г. по описа на Административен съд Пловдив е допуснато и
прието заключение по КСМЕ, в която ВЛ са дали заключение, че са спазени
индикациите за спешна хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм и дали е
поставена коректно окончателната диагноза.
Заключението на ВЛ всъщност е само по отношение на
ИЗ за КП № 195 „Оперативно лечение на перитонит“.
Според Наредба № 3 от 6.10.2017 г. за
утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина", издадена от
министъра на здравеопазването "Спешен пациент" е всеки, при който е
налице спешно състояние и поради това нужда от провеждане на спешни
диагностично-лечебни действия или транспорт, които ако не бъдат предприети
незабавно, биха довели до тежки или необратими морфологични или функционални
увреждания на жизненоважни органи или системи или до смърт". В приложение
№ 17а/17 към НРД – 2018 г. и 2020-2022 за КП № 195 изрично е предвидено, че за
"спешни интервенции" на пациенти под 18 години операциите могат да се
извършат и от хирург без специалност детска хирургия, което е общо изискване за
лечението при "Блок 2".
От приложените към административната преписка
договор №162383/23.05.2018 г. и №162383/25.02.2020г. по безспорен начин се
установява, че към КП №" 195 "Оперативно лечение на остър
перитонит" и КП № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“ е
договорен само Блок 1, т. е за лица над 18 години. Несъмнено е, че УМБАЛ
"Пълмед" ООД не е договорил изпълнение на Блок 2 – за лица под 18
години към КП № 195 и КП №183.
Конкретно по отношение на КП № 183 в КСМЕ са
описани ИЗ на лицата, като експертите са посочили, че според представената
медицинска документация пациентът е приет по спешност.
Според заключението на експертите по отношение на
КП №183 в „Диагностично-лечебния алгоритъм“ е посочено, че „след успешен таксис
операцията може да се отложи за следващия ден с оглед добра предоперативна
подготовка, но при постоянно наблюдение на болния. Хирургичната намеса става
планова, но не се отлага за дълъг срок.
В този смисъл дори според заключението на ВЛ е
налице възможност операцията да не бъде
извършена по спешност.
По отношение на КП № 195 е посочено, че в
условията на спешен прием и данни за остър хирургичен корем е извършена
хоспитализация, като окончателната диагноза е поставена след задължителна
оперативна интервенция. Посочено е също, че в условията на спешност се извършва
хоспитализация на болния, като в стационарни условия изискванията и възможностите
по отношение на точността се увеличават.
ВЛ са уточнили, че по отношение на три ЗОЛ не са
представени ИЗ и не може да се даде заключение, което обстоятелство води до
извода, че спрямо тези три ЗОЛ не са доказани възраженията на лечебното
заведение.
Съдът намира, че началният момент на постъпването
на пациентите не представляват несъмнен аргумент, че е налице спешност.
Следва да се посочи в тази връзка, че по
отношение на прием по КП №183 на ЗОЛ с ИЗ 29408 е посочено, че пациентът е
приет в 21,55ч. на 13.11.2019 г., а оперативната интервенция е извършена на
15.11.2019 г. в 16,40ч.-17,20 ч. Подобен е случая със ЗОЛ с ИЗ 7768, приет на
29.03.2020 г., в 20:50ч. и опериран на 30.03.2020 г., 11:50ч.
Действително има и ЗОЛ, по отношение на които
оперативната интервенция е извършена след по-кратък период от време, но по
отношение на всички ЗОЛ, описани в обжалваната покана, е прието, че са приети
по спешност.
Недопустимо е процесните случаи да бъдат отнесени
към Блок 1 на КП № 195 и КП №183, тъй като се касае за различни изисквания към
лечебното заведение по отношение на Блок 1 и Блок 2. Тъй като Блок 2 включва и
планови, и спешни операции за лица под 18 години, уточнението, че „за спешни
интервенции операциите мога да се извършват и от хирург без специалност детска
хирургия“ е приложимо само в случай, че Блок 2 на КП е бил договорен.
Наличието на различни изисквания за двата блока,
сред които необходими специалисти за изпълнение на пътеката – специфични за
отделните блокове, налага извода, че всеки един от блоковете представлява
отделна дейност, която изпълнителите на болнична медицинска помощ следва
изрично да договорят. След като заявил и договорил оказване на болнична помощ
по КП № 195 "Оперативно лечение на остър перитонит" и № 183
„Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“ - блок 1, същият е отговарял
на изискванията за изпълнение само на тази дейност, но не и на изискванията за
блок 2 - лечение на пациенти под 18 г.
Ето защо по отношение на описаните случаи КП №183
и по КП №195 посочената хипотеза е неприложима.
Освен това няма данни по коя КП са приемани пациентите,
доколкото например с индивидуалните договори са договорени дейности по КП № 179
„ Оперативни процедури върху апендикс- Блок №1 и Блок 2 без операции до
9-годишна възраст с цена 728,00 лв. (съгласно индивидуалния договор от 2020
г.), а по КП № 195 цената за изпълнение е 2398,00 лв.
Отделно от това констатираните случай са общо 48
броя по двете КП, т.е. не се касае за инцидентен случай.
Не би било излишно да се посочи, че
организирането на спешната и неотложната помощ в държавните структури е
регламентирано в Наредба № 10 за неотложната медицинска помощ и в Наредба № 25
за оказване на спешна медицинска помощ. От тяхното съдържание се установява, че
има алтернативни здравни заведения освен лечебните заведения за първична помощ,
където може да се получи такава помощ.
Според чл. 19а, ал.3 във вр. с ал. 1 от Наредбата за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ задължително здравноосигурените лица имат право на
достъп до лечебни заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична
помощ, заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да
бъде постигната в условията на извънболничната помощ. В условията на спешност
преценката по ал. 1 може да бъде извършена и от дежурен екип в център за спешна
медицинска помощ или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на
лечебното заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, към
което пациентът се е самонасочил. Изпълнителите на медицинска помощ се
задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват
правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и да
предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на
договорената.
Или иначе казано уредбата предвижда преценката за
спешна медицинска помощ да е съобразно сключения договор с изпълнителя на медицинска
помощ.
Отделно от това според чл. 275, т.4 от НРД 2018
за МД, респ. чл. 278 ал.1, т.4 от НРД 2020-2022 за МД Изпълнителят на БМП се
задължава да съобразява приема на пациенти по договора с НЗОК с капацитета на
лечебното заведение, разписан като брой и вид болнични легла (съгласно
правилника за устройството и дейността на лечебното заведение и за срока на
договора), посочени в договора на лечебното заведение, с които ще се осигури
изпълнението му. Именно поради това с конкретния договор с изпълнителя са
предвидени съответен брой и вид легла, съобразно сключените договори с
изпълнителя.
В случая е без значение дали
диагностично-лечебният алгоритъм на клиничните пътеки е бил спазен или не,
както и дали са налице индикации за хоспитализация и критериите за
дехоспитализация, тъй като изначално не се допуска извършването на болнична
медицинска помощ, невключена в договора, съгласно условията на КП. Именно относно
процесните случаи реализираната дейност се явява недоговорена, тъй като същата
не е включена в предмета на договорите по съответната КП.
След като за посочените в писмената покана случаи
са изплатени съответните средства от НЗОК, то е причинена щета на бюджета на
НЗОК, която следва да бъде възстановена
Въпреки че не се отразява на изхода на делото,
съдът следва да посочи, че възраженията на жалбоподателя за неприложимост на
реда по чл. 76а от ЗЗО са неоснователни. Двете процедури по чл. 76а и чл. 76б
от ЗЗО са в зависимост една от друга само когато се констатира с констативен
протокол извършване на нарушение на ЗЗО или НРД с последица от тази
констатация, че ще се издава акт – заповед за налагане на санкция. Такава
хипотеза урежда разпоредбата на чл. 76б от ЗЗО. Когато административният орган
е приел/констатирал, че няма нарушение на ЗЗО и/или НРД се издава писмена
покана за възстановяване на сумите. В случаите на чл. 76б се налага и
имуществена санкция, което е утежняващо обстоятелство за изпълнителите на
медицинска помощ. На административния орган е предоставена възможност да
прецени дали ще налага санкция и ще издава писмена покана, или само ще търси
възстановяване на неоснователно получените суми, без да налага санкция.
Принципно, нарушенията на ЗЗО и НРД са налице почти винаги, тъй като клаузите
на индивидуалните договори са почти идентични с разпоредбите на ЗЗО и НРД. Това
би означавало да се задължи органът винаги да установява има ли нарушение на
ЗЗО и НРД, ако има – да налага санкции и след това да издава писмени покани,
каквато не е целта на закона, в който съществува и разпоредбата на чл. 76а като
самостоятелна процедура, независимо от процедурата по чл. 76б от ЗЗО. В същия
смисъл са Решение № 2577/18.03.2022 г. на ВАС по адм. д. № 12138/2021 г.,
Решение № 2252/10.03.2022 г. на ВАС по адм. д. № 12292/2021 г.
В допълнение на това може да се
посочи, че процесната писмена покана съдържа подробно отразяване на
фактическите обстоятелства, както и правни основания за издаването. Поканата е
издадена на основание чл. 76а от ЗЗО, като е
установено че са заплатени неоснователно дейности по КП, при което е изготвен
протокол за неоснователно получени суми. В протокола и поканата са посочени
съответните разпоредби на НРД за МД за 2018г и НРД 2020-2022
г., които регламентират при какви условия НЗОК заплаща отчетената дейност, в
кои случаи отчетената дейност не се заплаща и в кои случаи управителят на НЗОК
удържа неоснователно получените суми.
А НЗОК заплаща единствено
договорена и реално извършена медицинска дейност, при наличие на предпоставките,
които следва да са налице кумулативно. Ако дейността е договорена, но не е
осъществена, плащане не се дължи, както и ако определена медицинска дейност
реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена,
т. е. не е включена в предмета на индивидуалния договор между НЗОК и този
изпълнител на медицинска помощ, плащане отново не се дължи. Да се приеме, че
плащане е дължимо за всяка дейност, осъществена от изпълнителя на медицинска
помощ, би означавало да се признае правото на този изпълнител по всяко
време/едностранно/ да променя предмета на договора си с НЗОК.
Следва да бъде съобразено също
така, че гражданите на Република България имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон/така чл. 52, ал. 1 КРБ/.
Този закон е Законът за здравното осигуряване, а той определя два вида здравно
осигуряване на гражданите – задължително и доброволно. За осъществяването на
задължителното здравно осигуряване е създадена Националната здравноосигурителна
каса – юридическо лице на публичното право със самостоятелен бюджет, който е
отделен от бюджета на държавата. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за
набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване/така разпоредбата на чл. 22, ал. 1 ЗЗО/ и затова се състои от
няколко части, основните от които са приходната и разходната. Разходната част
на бюджета на НЗОК като финансов план обхваща диференцираните разходи за
медицинската помощ, дейности, лекарства, изделия и диетични храни, посочени
най-общо в чл. 29, ал. 3 ЗЗО. Бюджетът като финансов план предполага и изисква
строга бюджетна дисциплина. Затова чл. 24, т. 1 ЗЗО гласи: средствата на НЗОК
се разходват за заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите
с изпълнителите. Това правило несъмнено има императивен характер и затова всеки
изпълнител на медицинска помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на
своя договор с НЗОК.
Изложеното и събраните по делото
доказателства сочат на извода, че лечебното заведение е извършило недоговорена
дейност, получило е суми без правно основание, което е обусловило и издаването
на поканата за възстановяване на тези суми. В тези случаи изпълнителят на
медицинска помощ не е спазил договорените условия за лечение на лица по КП,
установени в сключените с НЗОК/РЗОК – Пловдив индивидуални договори № 162383 от
23.05.2018 г. и №162383 от 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, поради което жалбата е неоснователна и като такава следва да
се отхвърли.
Ответникът е направил своевременно
искане за заплащане на разноски за двете съдебни инстанции. С оглед изхода на спора лечебното заведение-жалбоподател
следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК- Пловдив сумата от 200 /двеста/ лева
заплатена държавна такса за касационното обжалване и по 100,00 /сто/лева
юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции, определено на
основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредба
за заплащане на правната помощ, или общо сумата в размер на 400,00 /четиристотин/
лева.
С оглед така изложените мотиви, Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „ПЪЛМЕД” ООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление: гр. Пловдив, ул. „Перущица” № 1А, представлявано от управителя д-р Й.П.,
против Писмена покана с изх. № 29-02-29-106 от 20.07.2020г. на Директора на
РЗОК – гр. Пловдив, с която е разпоредено възстановяване на сумата в общ размер
на 93 752лв., получени без правно основание.
ОСЪЖДА УМБАЛ „ПЪЛМЕД” ООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление: гр.
Пловдив, ул. „Перущица” № 1А, представлявано от управителя д-р Й.П., да заплати
на Районна здравноосигурителна каса–Пловдив разноски по делото за двете съдебни
инстанции в общ размер на 400 /четиристотин/лева.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен
съд в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му до страните по реда на
АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: