Р
Е Ш Е
Н И Е №
15
гр. Кюстендил, 28.01.2019 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд – Кюстендил, в публичното
съдебно заседание на петнадесети януари две хиляди и деветнадесета година в
състав:
Административен съдия: ИВАН ДЕМИРЕВСКИ
при участието на секретаря И. С., като
разгледа докладваното от
съдията адм. дело № 448 по описа
за 2018 год., за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по реда на чл. 76 ал. 5 от Закона за здравното
осигуряване във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.
Производството по делото е образувано по
жалба на „С.б.з.р.– Н.к.“ ЕАД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление:***, представлявано от директора на филиал Кюстендил д-р Ж. Н., против Заповед за налагане на санкции №
РД-20-468-4 от 20.09.2018 г., издадена от директора на РЗОК – Кюстендил, с
която на дружеството са наложени санкции
общо в размер на 400.00 лв. на
основание чл. 400 ал. 3 и чл. 402 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2018
г. Излагат се доводи за незаконосъобразност на оспорения акт – отменителни
основания по чл. 146 т. 4 от АПК. Не се
сочат никакви конкретни доводи. Прави се искане за отмяна на оспорения
акт.
Ответникът
– Директорът на Районна здравноосигурителна каса -
Кюстендил, чрез процесуалния си
представител гл. юк Иванова, изразява
становище за неоснователност на жалбата, като счита оспорения
административен акт за законосъобразен – постановен от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и на
процесуалните правила, в съответствие с доказателствата по преписката и
приложимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване. Считат са за
доказани нарушенията на чл. 30 т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. и
чл. 373 ал. 1 и Приложение № 2А от НРД за медицинските дейности за 2018 г.
Представена е и писмена защита.
Административен съд – Кюстендил,
като прецени доказателствата по делото,
доводите и възраженията на страните, приема за установено от фактическа страна
следното:
С оспорената Заповед № РД-20-468-4
от 20.09.2018г., издадена от Директора на РЗОК – Кюстендил, на оспорващото
дружество „СБР - НК“ ЕАД гр. София, филиал Кюстендил, ул. „Цар Симеон“ № 28, са
наложени санкции на основание чл. 400 ал.
3 и чл. 402 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за цитираните по – горе
нарушения в изпълнение на договор № 100320/18.05.2018 г., сключен между НЗОК и
„СБР - НК“ ЕАД, както следва:
по т. 1 - нарушение на чл. 30 т. 2 от НРД - 2018, изразяващо се в това, че ЗОЛ Х.И.
Г.е била насочена с епикриза, в която е препоръчано да бъде насочена в болнично
заведение за долекуване. Същата е имала направена предварителна резервация на регистратурата
в СБР – НК – гр. Кюстендил, като в деня на постъпването й, при извършен
медицински преглед от дежурния лекар и представените документи за приема й, е
установено, че насочващата диагноза G50.1 „Атипична лицева болка“ липсва в КП № 262. Видно от епикризата, състоянието
при изписването, както и от извършените
образни изследвания по време на лечението по КП № 56, има данни за неврологични
нарушения и са били налице индикации за хоспитализация по КП в СБР, за което е
наложена санкция по чл. 400 ал. 3 от НРД - 2018 – финансова неустойка в размер
на 200 лв. ;
по т. 2 - нарушение на чл. 373 ал. 1 и Приложение № 2А
от НРД - 2018, изразяващо се, че направлението за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури, с което пациента Х. Г. е насочена за лечение по КП не е
изготвено, съгласно изискванията и реквизитите посочени в Приложение № 2А –
посоченият в жалбата на пациентката дежурен лекар, след преценката ,че
пациентката не отговаря на изискванията за хоспитализация по КП за физикална
терапия и рехабилитация, не е попълнил част ІІ на НХ /бланка МЗ – НЗОК № 7/, за
което е наложена санкция по чл. 402 ал. 3 от НРД - 2018 – финансова неустойка в
размер на 200лв.
Заповедта е връчена на
оспорващото дружество на 25.09.2018 г., а жалбата е подадена на 08.10.2018 г., т.е. в срока по чл. 149 ал.
1 от АПК вр. с чл. чл. 76 ал. 5 от ЗЗО.
Към административната преписка са
приложени писмени доказателства, от които се установяват следните фактически
обстоятелства:
Между НЗОК, представлявана от
директора на РЗОК – Кюстендил и „СБР
-НК“ ЕАД – филиал гр. Кюстендил, е сключен договор № 100320/18.05.2018 г.
за оказване на ЗОЛ, медицинска помощ по КП, посочени съответно в Приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД зе
медицинските дейности за 2018 г., за които РЗОК заплаща пълно или частично.
Административното производство,
приключило с издаване на оспорения административен акт, е започнало въз основа
на заповед № РД-20-468/20.08.2018 г. на директора на РЗОК – Кюстендил, с която
е наредено извършване на тематична, извън планова проверка на „СБР - НК“ ЕАД, филиал
гр.Кюстендил с ръководител д-р Ж. И.Н., със задача: проверка във връзка с
подадена в РЗОК гр. Кюстендил жалба от ЗОЛ с вх. № 35-00-1062/15.08.2018 г. Проверката е възложена на двама контрольори в
РЗОК, отдел ДКИИБМДПАИО.
За резултатите от извършената проверка и на осн. чл. 72 от ЗЗО,
длъжностните лица по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО са съставили Констативен протокол №
РД-20-468-1/21.08.2018г., в който са отразени констатации
за следните нарушения: неоснователен отказ от лечение по КП при наличие на
индикации за хоспитализация. Видно от оепикриза при изписването и от
извършените образни изследвания по време на лечението по КП № 56, има данни за
неврологични нарушения и са налице
индикации за хоспитализация по КП в СБР. Нарушени са изискванията за работа с
медицинска документация съгласно НРД за медицински дейности 2018 г.
Към констативния протокол са
приложени копие от НХ, епикриза и становище от директора но СБР – НК, филиал
гр. Кюстендил.
Съставения при проверката
Констативен протокол е връчен на директора д-р Ж. Н. на 22.08.2018 г.
Постъпило е възражение вх.№ РД-20-468-2/24.08.2018 г. срещу констативния протокол,
подадено пред директора на РЗОК – Кюстендил от „СБР - НК“ ЕАД, с което се оспорват
констатациите на длъжностните лица по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, отразени в Протокол
№ РД-20-468-1/21.08.2018 г.
Във връзка с възражението е
изготвен доклад от контрольорите в РЗОК – Кюстендил, който е извършил проверка.
Видно от съдържанието на доклада, се потвърждават изложените в констативния
протокол фактически констатации относно релевираните нарушения на договора,
които са установени въз основа на проверка на приложените документи.
На основание чл. 75 ал. 1 от ЗЗО, оспорването на констативния протокол е изпратено на арбитражна комисия. Същата се
произнася в решение № 11-Л-2/13.09.2018 г., прието единодушно от всички членове
на комисията /шест на нула гласа/, с което потвърждава изцяло констатациите на длъжностните лица по чл. 72
ал. 2 от ЗЗО, отразени в Констативен протокол № РД-20-468-1/21.08.2018 г. и отхвърля подаденото
възражение. Прието е, че описаните нарушения са извършени и доказани от
събраните при проверката доказателства. Констатира
се неоснователен отказ от лечение по КП при наличие на индикации за
хоспитализация. Видно от епикризата /обективно състояние при изписването/,
както и от извършените образни изследвания по време на лечението по КП № 56,
има данни за неврологични нарушения и са налице индикации за хоспитализация по
КП в СБР – НК. Нарушени са изискванията за работа с медицинска документация,
съгласно НРД за медицински дейности за 2018 г.
Решението на Арбитражна комисия
гр. Кюстендил е съобщено на директора на РЗОК – Кюстендил на осн. чл. 76 ал. 1
от ЗЗО, с писмо от 13.09.2018 г., което
е получено на същата дата, а заповедта е издадена на 20.09.2018 г., т.е. в
срока по чл. 76 ал. 2 от ЗЗО.
В съдебното производство са приети
като доказателства писмо изх. № 19-05-29/14.09.2018 г. на Управителя на НЗОК и
Констативен протокол за извършена проверка № КП-27-548/10.12.2018 г. на ИА
„Медицински одит“ гр. София.
Преценката
на събраните доказателствени средства, обосновава следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима - депозирана е в преклузивния срок по чл. 149 ал. 1 АПК вр. с чл. 76 ал. 5 от ЗЗО и от страна в административното производство, чийто
права и интереси се засягат пряко от
оспорения административен акт. Същата е редовна, като
изпълняваща изискванията на чл. 150 и чл. 151 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна поради
следното:
Предмет
на обжалване е Заповед за налагане на санкции № РД-20-468-4 от 20.09.2018 г.,
издадена от директора на РЗОК – Кюстендил,
с която на оспорващото дружество „СБР - НК“ ЕАД, филиал Кюстендил, с
адрес гр.Кюстендил, ул. „Цар Симеон І“ № 28, са наложени санкции в размер общо на 400 лв. на основание чл. 400 ал. 3 и чл. 402 ал. 3 НРД
за медицински дейности 2018 г., за нарушения на чл. 30 т. 2 /да предоставя медицинска помощ по вид,
обем и качество съответстваща на договорената/ и чл. 373 ал. 1 и Приложение №
2А от НРД за медицинските дейности за 2018 г. /направлението за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури – бланка МЗ – НЗОК № 7 се
изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в Приложение № 2А/.
Издателят на оспорения
административен акт притежава материална
и териториална компетентност съгласно чл. 76 ал. 2 от ЗЗО, а и страните не
спорят по компетентността.
Заповедта е издадена при спазване
на административнопроизводствените правила и е надлежно мотивирана, доколкото
съдържа конкретно и ясно посочване на
фактическото и правно основание за наложените санкции.
Заповедта е постановена въз основа на проверка,
проведена по реда и при условията на чл. 72 ал. 9 от ЗЗО от длъжностни лица по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО. Фактите и обстоятелствата, относими
към случая, са установени при извършена
проверка от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори, назначени със Заповед №
РД-20-468/20.08.2018 г. на Директора на РЗОК – Кюстендил. Налице е изпълнение
на задълженията по чл. 35 и чл. 36 от АПК за изясняване на фактите и
обстоятелствата от значение за случая
чрез събиране на всички допустими и относими доказателствени средства и
обсъждане на възраженията на проверяваното дружество. От друга страна, резултатите от проверката
са обективирани в Констативен протокол № РД-20-468-1/ 21.08.2018 г., който е
предявен на представляващия дружеството, с което е обезпечено правото на
участие на страната в административното производство по чл. 34 от АПК. Същата е
упражнила правото си на оспорване, във връзка с което е налице произнасяне от
арбитражна комисия, назначена от Директора на РЗОК – Кюстендил. Последната е
разгледала възражението на жалбоподателя
по реда на чл. 75 от ЗЗО и в срока по чл. 75 ал. 7 от ЗЗО е постановила
решение за потвърждаване на констативния протокол. В съдържанието на оспорената заповед са
възпроизведени фактите от констативния протокол, като са посочени основанията в
договора и ЗЗО за налагане на санкции на дружеството като изпълнител по
индивидуален договор за оказване на медицинска помощ на ЗОЛ.
Спазени са изискванията на чл. 59
ал. 2 т. 4 от АПК и на
административнопроизводствените правила.
Преценката по същество на оспорения административен акт
обосновава следните изводи:
Съдът счита за материалноправно
законосъобразна обжалваната заповед, с която на дружеството е наложена санкция
– финансова неустойка в размер на 200 лв. на осн. чл. 400 ал. 3 и финансова неустойка в радмер на
200 лв. на основание чл. 402 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2018 г.
За да наложи санкцията,
Директорът на РЗОК – Кюстендил е приел,
че Х. И. Г. е постъпила за хоспитализация в „СБР – НК“ ЕАД, филиал
Кюстендил, на 19.07.2018 г. с направление за хоспитализация бл. МЗ – НЗОК № 7,
с насочваща диагноза „Атипична лицева болка“ по КП 262, МКБ G 50.1 и Епикриза с вписана окончателна
диагноза „Атипична лицева болка“ МКБ G 50.1, издадени от „Многопрофилна транспортна болница“ гр.
Пловдив и насочена за долекуване в болнично заведение за рехабилитация. При извършения медицински преглед
от дежурния лекар и представените документи е установено, че насочващата
диагноза „Атипична лицева болка“ липсва в КП № 262. Съгласно изискванията на КП
№ 262 приемът и изготвяне на диагностично – лечебен план се осъществява от
специалиста по физикална и рахабилитационна медицина. При приемане на пациента,
специалистът прави подробен невро – кинезиологичен анализ и оценка на
рехабилитационния потенциал на пациента, на базата на които формулира задачите
на рехабилитацията и съставя конкретна индивидуално съобразена рехабилитационна
програма. В случая, дежурният лекар е приел, че пациентката не отговаря на
изискванията за хоспитализация по клинична пътека № 262 и съответно не е
попълнил част ІІ на НХ /бл. МЗ – НЗОК № 7/. Предложил е свободен прием на
пациентката при дехоспитализация и е отказал изготвянето на епикриза.
Описаните доказателствени
средства потвърждават истинността на констатациите в Констативен протокол № РД-20-468/21.08.2018 г., а и жалбоподателят не оспорва горните фактически
обстоятелства. Налице е неоснователен
отказ от лечение по КП при наличие на индикации за хоспитализация, което
произтича от епикризата при изписването на пациентката, вкл. и от извършените
изследвания по време на лечението по КП № 56, като са налице ясни данни за
неврологични нарушения и са налице индикации за хоспитализация по КП в СБР- НК
/лист 19 и 20 по делото/. Нарушени са и изискванията за работа с медицинска документация, съгласно
НРД за медицински дейности за 2018 г. Направлението за хоспитализация е
официален удостоверителен документ, като фактите, които са отразени в него се
считат за осъществени, до доказване на противното. В случая, видно от
приложеният документ, същият не е попълнен, съгласно изискванията на Приложение
№ 2А – липсва подпис и печат на лечебното заведение при направения отказ на
лечение, поради липса на индикации за хоспитализация.
Дружеството е нарушило
задълженията си по чл. 30 т. 2 и чл. 373
ал. 1 и Приложение № 2А от НРД за медицинските дейности за 2018 г., както и от
индивидуалния договор, сключен с НЗОК. От анализа на доказателствата към
административната преписка, съдът счита за доказани обстоятелствата, отразени в
констативния протокол и в оспорената заповед.
Жалбоподателят като изпълнител по
индивидуален договор за оказване на медицинска помощ по КП за здравноосигурени
лица, е реализирал горецитираните нарушения. Налице са фактическите и правни
предпоставки, обуславящи налагането на договорните санкции, определени по вид и
размер в НРД за медицинските дейности за 2018 г.
Спазена е целта на закона – да
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК.
От изложеното следва извод за
законосъобразност на оспорената заповед и отхвърляне на жалбата.
Водим от гореизложеното и на осн.
чл. 172 ал. 2 от АПК, вр. с чл. 76 ал. 5
от Закона за здравното осигуряване, Кюстендилският
административният съд
Р Е
Ш И:
ОХВЪРЛЯ
жалбата на „Специализирани болниза за рехабилитация – Национален комплекс“
ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление:***, представлявано от директора на филиал Кюстендил д-р Ж. И. Н.,
със съдебен адрес: филиал Кюстендил, гр. Кюстендил, ул. „Цар Симеон –„ № 28 против
Заповед № РД-20-468-4 от 20.09.2018 г., издадена от Директора на РЗОК –
Кюстендил.
Решението може да се обжалва пред ВАС в 14 - дневен
срок от съобщаването му на страните.
Решението
да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: